Les cas cliniques de formation médicale

ANNALES
MédiS
14
Aout
2008
LES ANNALES
Les cas cliniques de formation médicale continue des Laboratoires
CARDIO-VASCULAIRE
Editorial
Cher confrère,
C’est avec plaisir que je présente ce quatorzième numéro des annales MédiS sur un thème qui touche à la
Cardiovasculaire.
Je profite pour remercier tous les médecins qui ont collaboré et participé à la réussite de cette formation médicale
continue orientée vers le quotidien du praticien sur les lieux de son exercice.
Pr Habib HAOUALA chef de service de Cardiologie
Hôpital Militaire Tunis
Président de la Société Tunisienne de Cardiologie
et de Chirurgie cardiovasculaire
Données Cliniques
Monsieur Noureddine, 46 ans, vous consulte parce qu'il
« ne se sent pas très bien » depuis un petit moment. En
effet, depuis environ un mois, Mr noureddine se plaint
de maux de tête.
Antécédents du patient :
Tabagisme : plus que 20 paquets année
Surcharge pondérale
HTA chez son père, décédé d'un infarctus du myocarde
Mode de vie : Sédentaire
Travaille dans une fabrique ( se couche tard + bruit et
stress)
A l'examen : TA: 170/100 mmHg
Poids : 90 kgs
Taille : 1.70 m
Examen cardiaque et vasculaire normal
Quelle est votre conduite ?
Bienvenue sur notre site
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ANNALES
MédiS
14
Aout 2008
LES ANNALES
CARDIO-VASCULAIRE
1- Quel est le BMI de Mr Noureddine ?
Réponse : BMI = poids (kg) / taille ²( m²) = 90 / 1.7 ²= 31 Kg / m²
2- Où placez vous Mr Noureddine ?
A- Maigreur à dénutrition, B- Normal, C- Surpoids, D- Obésité
Réponse : D : Obésité car BMI > 30 Kg / m²
3- Quels sont les éléments du dossier de Monsieur Noureddine
que vous retenez d'emblée comme facteurs de risque en
suivant la grille de La HAS*, pour l'évaluation du risque global
de l'HTA ?
A - L'âge
B - Le stress professionnel
C - La surcharge pondérale
D - L'existence d'une céphalée
E - Les antécédents familiaux d'HTA
Réponse : C
4- Sans rien savoir d'autre sur ce patient et en suivant la grille
de la HAS, comment le considerez vous ?
A - Faible risque cardiovasculaire
B - risque cardiovasculaire moyen
C - Haut risque cardiovasculaire
D - Très haut risque cardiovasculaire
E - Je ne peux pas répondre car je n'ai pas tous les éléments
nécessaires pour quantifier le risque de Mr Noureddine
Réponse : E
6- Pouvez-vous compléter la liste des FDR** de la HAS (2005) ?
Réponses :
Pour quantifier le risque de Mr Nourredine, il vous manquait ainsi
quelques éléments essentiels
1- L'âge de l'IDM du père de Mr Nourredine. En effet, si les
antécédents familiaux comptent comme facteurs de risque, il faut
que ceux-ci soient survenus avant un certain âge (< 55 ans pour le
père, avant 65 ans pour la mère). Si le père de Mr Nourredine est
décédé à 88 ans, il est évident que cela ne sera pas considéré
comme un FDR
2- Vous ne savez rien sur le plan métabolique, en particulier si votre
patient a une dyslipidémie ou un diabète.
3- En théorie, il vous faut également au moins un ECG pour intégrer
une éventuelle hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
4- Enfin, vous ne devez pas omettre de rechercher une éventuelle
consommation d'alcool. Il vous faudra donc compléter votre bilan
avant de classer ce patient.
Vous revoyez Mr Nourredine 3 jours plus tard. Il n'a pas de diabète,
son ionogramme et sa créatinine sont normaux. Ses taux d'HDLCholestérol, LDL-Cholestérol et Triglycérides sont normaux. L'ECG
est normal.
6-Quel est le risque cardiovasculaire de Mr Nourredine?
Réponse : Selon la stratification de la HAS 2005 ce patient est à
risque élevé
* HAS : Haute autorité de Santé
** FDR : Facteurs de Risque
*** JNC7 : The Seventh Report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation and treatment of High Blood Pressure
Bien évidemment, votre premier réflexe a été la mise en route des
règles hygiéno-diététiques: arrêt du tabac, régime hypocalorique et
réduction des apports salés. Vous lui aviez également prescrit un
analgésique simple pour ses céphalées.
Un mois plus tard, la situation est la suivante :
Les céphalées ont totalement disparu
Perte de poids de 2 Kg
Diminution du tabagisme et de la consommation de sel
Mais la Tension artérielle reste élevée: 166 /96 mm-Hg
Une première monothérapie (Amlodipine 5 mg) est alors instaurée.
Après 2 mois de traitement, la situation est la suivante : TA = 162/94
mmHg
8-Quelle conduite thérapeutique privilégiez-vous?
A - Maintien du même traitement
B - Doublement de la dose d'inhibiteur calcique
C - Remplacement de l'inhibiteur calcique par un Bétabloquant
D - Ajout d'un diurétique (Furosemide)
E - Remplacement de la monothérapie par une association fixe
telque Co-losar (Losartan/HCTZ)
Réponses :
Ce patient est à risque élevé: vous devez le ramener le plus vite
possible aux normes. Les cofacteurs de risque ayant déjà été
diminués, il sera difficile de gagner davantage à ce niveau. Après 2
mois de traitement, la TA n'a que trop peu baissé: vous devez plutôt
chercher une autre solution plutôt que de maintenir le traitement.
Un doublement de la posologie est possible, mais le gain obtenu
sur les chiffres dans la littérature n'est pas énorme. De plus, vous
exposez davantage votre patient aux risques d'effets indésirables
des inhibiteurs calciques (œdèmes, bouffées de chaleur, etc.).
Changer de monothérapie pour un Bétabloquant est également
envisageable, mais la stratégie séquentielle en monothérapie ne
fait passer le nombre de patients normalisés que de 40 à 60% dans
la littérature. D'où de nombreuses limites: peu de gain d'efficacité et
de nombreux effets indésirables pour les Bétabloquants.
D'après le JNC7***, lorsque la PA est supérieure à 20 / 10 mmHg de
la valeur cible, il doit être envisagé de mettre en place un traitement
avec 2 molécules, dont l'une sera généralement un diurétique
thiazidique.
Une association fixe Co-losar (Losartan/HCTZ) permettrait
d'associer un bloqueur complet du SRAA avec un diurétique
thiazidique, d'où une amélioration de l'efficacité, sans compromis
sur la tolérance. Cette association fixe aurait également l'avantage
de maintenir le confort du patient, simplifier le traitement et
maximiser son observance, avec une seule prise par jour.
Dr Nedia BARAKETT Pr Agrégé en Cardiologie
Service de Cardiologie, Hôpital Militaire de Tunis
TN - RE - Losar-Co-Losar - 10 - 08
Solutions et commentaires
7-Quel(s) autre(s) facteur(s) à votre avis devez-vous
rechercher chez Mr Nourredine avant de le traiter ?
A-La prise d'un AINS, B- Un syndrome d'apnée du sommeil, C- Une
consommation salée excessive
Réponses : A,B et C