Vaccinations chez les prmaturs

Vaccinations : conduite à tenir pour les prématurés
et les enfants de faible poids de naissance
Dr Charlotte Casper
Unité de néonatologie
Hôpital des Enfants
Toulouse
[email protected]
Plan
Grande susceptibilité aux infections
La vaccination
1. Respect du calendrier des vaccinations
2. Dose
3. Site d’injection
4. Principaux vaccins
5. Durée de l’immunité postvaccinale
6. Tolérance des vaccinations
Immunoprophylaxie passive :
Immunisation contre le Virus Respiratoire Syncitiale (VRS)
Conclusion
Grande susceptibilité aux infections
La sévérité des infections acquises par les enfants nés prématurément est bien
établie.
L’enfant né prematuré ne bénéficie pas d’un passage transplacentaire complet
d’immunoglobulines G (IgG). En effet, les IgG maternelles traversent de façon active
le placenta, surtout à partir du troisième trimestre de grossesse. Ainsi, le nouveau-né à
terme possède des anticorps de type IgG antibactériens et antiviraux à taux égal ou
même légèrement supérieur. Ils ont un rôle protecteur dans les 6 à 9 premiers mois de
vie.
Par ailleurs, l’immaturité immunologique de ces enfants est d’autant plus
importante que la durée de gestation est courte. Cependant, la maturation postnatale
du système immunitaire dépend essentiellement de l’exposition postnatale à la flore
microbienne de l’environnement, et donc de l’âge chronologique et non de l’âge
postconceptionnel.
La présence de séquelles pulmonaires liées à la prématurité participe aussi à la
gravité des infections acquises dans les premiers mois de vie.
Parmi les autres facteurs de risque figurent l’accès à la vie en collectivité,
l’absence ou le sevrage de l’allaitement maternel, le tabagisme parental et la saison de
naissance.
La vaccination
1. Respect du calendrier des vaccinations
La prématurité et le poids de naissance ne constituent pas des facteurs limitant au
calendrier vaccinal. Les vaccins sont administrés selon l’âge chronologique et non
selon l’âge corrigé de l’enfant. Le calendrier de vaccination contre le virus de
l’hépatite B (VHB) est modifié pour les enfants de moins de 2 kg, si la mère n’est pas
porteuse chronique du virus.
2. Dose
La dose ne doit pas être modifiée ou réduite lorsque les vaccins sont administrés aux
enfants nés prématurés.
3. Site d’injection
La face antérolatérale de la cuisse est le site d’injection intramusculaire des vaccins.
4. Principaux vaccins
Vaccination BCG
Cette vaccination est obligatoire pour tous les enfants à l’âge de 6 ans, la vaccination
précoce étant réservée aux enfants vivant dans un milieu à risques ou en collectivité.
L’arrêté de 5/9/1996 relatif à la pratique du BCG ne mentionne pas la prématurité
parmi les contre-indications, à la différence du décrêt du 29/4/1968 où la prématurité
constituait une contre-indication tant que l’enfant pesait moins de 3 kg.
Vaccination contre diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite-infections à
haemophilus influenzae B
La première administration de vaccin contre ces cinq maladies est recommandée dès
l’âge de 2-3 mois d’âge chronologique. Pour le vaccin coquelucheux, le vaccin à
germes entiers ou le vaccin acellulaire peuvent être utilisés. Pour le vaccin
antipoliomyélite, seul le vaccin inactivé est recommandé.
Vaccination contre le virus de l’hépatite B (VHB)
La réponse au vaccin anti-VHB administré à la naissance est moindre chez les enfants
prématurés que chez ceux nés à terme, tant en pourcentage de réponse qu’en titre
d’anticorps. La différence est d’autant plus importante que le poids de naissance est
bas.
Pour les mères Ag HbS négatif, la vaccination peut être initiée lorsque l’enfant pèse 2
kg. La vaccination se fait en trois injections, le rappel un an après la 3ème dose est
capital.
Pour les mères Ag HbS positif, la vaccination associée aux immunoglobulines
spécifiques est indiquée à la naissance.
Vaccin contre la rougeole-rubéole-oreillons
Aucune recommandation spécifique n’a été formulée sur la vaccination ROR chez les
anciens prématurés. La vaccination s’effectue en 2 doses, la première à partir d’un an,
la seconde entre 3 et 6 ans.
Vaccin contre la grippe
L’Association Américaine de Pédiatrie (AAP) recommande ce vaccin pour tous les
prématurés atteints de bronchodysplasie pulmonaire à partir de l’âge de 6 mois, puis
tous les ans en automne. Elle conseille par ailleurs, la vaccination de l’entourage de
ces enfants afin de prévenir leur contamination. Aucune étude n’a encore été réalisée
chez les enfants de moins de 6 mois.
Vaccin contre le pneumocoque
Le vaccin anti-pneumococcique heptavalent conjugué est recommandé chez les
enfants prématurés de moins de 2 ans exposés à un ou des facteurs de risques
identifiés dans la littérature (enfant gardé plus de 4 heures / semaine avec plus de 2
enfants hors de la fratrie, enfant allaité moins de 2 mois, enfant appartenant à une
fratrie d’au moins 3 enfants d’âge préscolaire). Le schéma vaccinal est le même que
pour l’enfant né à terme
Vaccination contre la varicelle
Ce vaccin vivant attenué n’est pas recommandé chez les enfants nés prématurés.
5. Durée de l’immunité postvaccinale
Le prématuré est apte à s’immuniser dès le deuxième mois de vie. Il y a très peu
d’études sur la durée de l’immunité postvaccinale et les résultats ne sont pas
concordants. De façon générale, le calendrier vaccinal pour les enfants prématurés est
superposable à celui des enfants nés à terme.
6. Tolérance des vaccinations
La vaccination des prématurés est généralement bien tolérée. Quelques études ont
décrit une récidive transitoire des apnées dans les 72 heures après vaccination du
pentavalent. Les apnées surviennent essentiellement lors de la première injection chez
les prématurés de faible poids de naissance (< 1000g) ou atteints de bronchodysplasie
pulmonaire. Les réactions observées sont transitoires.
Immunoprophylaxie passive :
Immunisation contre le Virus Respiratoire Syncitiale (VRS)
L’administration intramusculaire mensuelle pendant la période hivernale d’anticorps
monoclonaux anti-VRS (Synagis™) réduit la fréquence et la sévérité des infections
respiratoires basses à VRS. Ses indications au début de l’épidémie saisonnière :
- Enfants bronchodysplasiques de moins de 2 ans
- Enfants prématurés nés avant 35 SA et de moins de 6 mois
Conclusion
Le prématuré est apte à s’immuniser dès l’âge de deux mois et doit être vacciné à
condition qu’il soit bien portant au moment de l’injection.
Quelques données bibliographiques
American Academy of Pediatrics. Immunization of preterm and low birth infants.
Pediatrics 2003;112;193-198
Saliou P et al. Efficacité et tolerance des vaccinations chez les prématurés: Arch
Pediatr. 2002;9;629-37.
Calendrier vaccinal 2004. Avis du Conseil supérieur d’hygiène de France. BEH
n°28/29, p 121-132