Page 1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE
publicité
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ***** ANNEE 2007 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ***** Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (PARIS XII) ***** Par Monsieur Xavier Beaujouan Né le 20 Mars 1973 à Montfermeil ***** TITRE : SASPAS : ENQUETE SUR LE VECU DES PATIENTS AYANT CONSULTE UN INTERNE DE MEDECINE GENERALE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL EN AVRIL 2007 DIRECTEUR DE THESE : M. le Professeur ATTALI LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE (Signature) (Cachet) 2 REMERCIEMENTS : Au Pr Claude Attali pour avoir accepté d’être mon directeur de thèse, pour ses conseils, ses corrections, sa patience ainsi que pour tout le temps qu’il passe et l’énergie qu’il dépense au service des étudiants. Aux enseignants qui assurent la transmission du savoir à de jeunes gens pas toujours très disciplinés. Au personnel de la faculté de médecine de Créteil qui assure son bon fonctionnement chaque jour qui passe. Aux médecins, aux chirurgiens, au personnel hospitalier qui accueillent les étudiants tout au long de leur formation et qui font de l’apprentissage de la médecine un apprentissage de la vie. Aux patients qui malgré leurs douleurs acceptent la présence d’étudiants inexpérimentés à leur coté dans des situations parfois difficiles. A ma femme qui toujours m’aura soutenu. A mes enfants qui tous les jours me prouvent que le meilleur reste à venir. A toi, papa, pour ta confiance. A toi, maman, qui depuis trop longtemps déjà me manque chaque jour un peu plus et qui m’a enseigné la plus importante des leçons : la compassion. A mes grands-parents, eux aussi disparus, auxquels je dois tant et qui m’ont appris le vrai sens du mot « famille ». Au reste de ma famille, oncles, tantes, cousins, cousines qui tous les jours me prouvent qu’être entouré et aimé guérit du pire des maux : la solitude. 3 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION .......................................................................................................................................... 7 1. Pourquoi cette étude : ...........................................................................................….........8 2. Le SASPAS :...........................................................................................................….........9 2.1. Définition : ............................................................................................................…....9 2.2. Historique : ............ .....................................................................................................10 2.3. Des limites budgétaires : .............................................................................................13 METHODOLOGIE ......................................................................................................................................14 1. Description de l’expérimentation : ........................................................................….....15 2. Sélection des maitres de stage chez qui ont été distribués les questionnaires : ...…...15 3. Sélection des internes qui ont participé à l’étude : .................................................…..16 4. Sélection des patients qui ont participé à l’étude : .................................................…..17 5. Combien de patients participent à l’étude : ...........................................................…...18 6. Recueil des données : .......................................................................................................18 6.1. Description du questionnaire : ....................................................................................18 6.2. Distribution du questionnaire : ...................................................................................19 6.3. Récupération des questionnaires remplis : .................................................................20 7. Interprétation des résultats : ..........................................................................................20 RESULTATS....................................................................................................................................................21 1. Profil des patients selon l’âge et le sexe : .......................................................................22 Figure 1 : Age.....................................................................................................................22 Figure 2 : Sexe............................................................................................................…....22 2. Habitudes médicales des patients (questions 1, 2, 3, 4) : ...............................................23 Figure 3 : Depuis combien de temps consultez-vous votre médecin traitant habituel ? (Q1) .................................................................................................................…....23 Figure 4 : A quel rythme consultez-vous votre médecin habituellement ? (Q2) ...............23 Figure 5 : Avez-vous, au sein du même cabinet, l’habitude de consulter un autre médecin que votre médecin traitant (remplaçant, médecin associé, etc.) ? (Q3) ...................................24 Figure 6 : Combien de fois avez-vous consulté auparavant la personne que vous venez de voir ? (Q4) ........................................................................................................................…....24 4 3. Connaissances des patients du statut d’interne et de remplaçant (questions 5 et 6) :.25 Figure 7 : Savez-vous ce qu’est un interne en médecine générale ? (Q5) .........................25 Figure 8 : Pour vous, existe-t-il une différence entre un médecin remplaçant et un interne en stage ? (Q6) .................................................................................................................…....26 4. Les patients savaient-ils qu’ils verraient un interne ou en étaient-ils informés au moment de la consultation (questions 7, 9 et 10) : ...............................................................26 Figure 9 : Si vous avez pris rendez-vous, vous a t’on indiqué à cette occasion, que la consultation aurait lieu avec un interne et non avec votre médecin ? (Q7) .............................26 Figure 10 : Avez-vous vu en salle d’attente une affiche indiquant que c’est l’interne qui pourrait assurer les consultations ? (Q9) ..........................................................................…....27 Figure 11 : Au cours d’une de ses consultations, l’interne vous a t-il expliqué dans quel cadre s’inscrivait sa consultation ? (Q10) ........................................................................…....27 5. Impact de l’information prodiguée sur la qualité de la consultation (question 8, 11, 12, 13 ainsi que les questions 10’ et 10’’) :..............................................................................28 Figure 12 : Si vous aviez été informé de ce qu’est précisément un interne de médecine générale (à savoir un étudiant en fin de formation), seriez vous tout de même venu consulter ? (Q8) ..................................................................................................................................…....28 Figure 13 : Pensez-vous que l’information qui vous a été prodiguée sur le fait que c’est l’interne qui assurerait la consultation était suffisante ? (Q11) ...............................................28 Figure 14 : Dans le cas ou vous n’auriez pas été informé, d’une manière ou d’une autre, pensez-vous que cela ait nui à la qualité de la consultation ? (Q12) .......................................29 Figure 15 : Si vous estimez avoir été correctement informé, croyez-vous que cela ait contribué à la bonne qualité de la consultation ? (Q13) ...........................................................29 Figure 16 : Au cours d’une de ses consultations, l’interne vous a t-il expliqué dans quel cadre s’inscrivait sa consultation ? Si oui, croyez-vous que cela ait contribué à améliorer votre confiance envers l’interne ? (Q 10’) ................................................................................…....30 Figure 17 : Au cours d’une de ses consultations, l’interne vous a t-il expliqué dans quel cadre s’inscrivait sa consultation ? Si non, auriez-vous désiré qu’il le fasse ? (Q10’’) ..........30 6. Acceptation de la présence d’un interne chez leur médecin traitant et opinion sur ce nouveau mode de formation (questions 14 et 15) : ..............................................................31 Figure 18 : La présence d’un interne assurant des consultations chez votre médecin est pour vous ? (Q14) ............................................................................................................…....31 Figure 19 : Pensez-vous qu’il est important pour sa formation qu’un interne assure des consultations au sein du cabinet médical de votre médecin ? (Q15) .......................................31 5 7. Satisfaction générale des patients (questions 16, 17 et 18) : ..........................................32 Figure 20 : Etes-vous globalement satisfait de la consultation effectuée par l’interne ? (Q16) ........................................................................................................................................32 Figure 21 : Seriez-vous prêt à revoir l’interne en consultation pour ce même problème ou pour un autre, voire pour un suivi plus long ? (Q17) ...............................................................32 Figure 22 : Pour finir, pensez-vous que si vous aviez consulté votre médecin habituel pour le même problème, votre satisfaction aurait été ? (Q18) .........................................................33 DISCUSSION ..................................................................................................................................................34 1. Rappel des résultats principaux : ...................................................................................35 1.1 Conditions de la consultation : ...................................................................................35 1.2 Connaissances des patients sur le statut de l’interne : ...............................................35 1.3 Information donnée aux patients : ..............................................................................35 1.4 Influence de l’information sur la satisfaction : ..........................................................35 1.5 Un interne chez son médecin, une bonne chose ? : ....................................................36 1.6 Satisfaits ? : .................................................................................................................36 2. Les limites de l’étude : .....................................................................................................36 2.1 Le questionnaire : ........................................................................................................36 2.1.1 Réponses induites : ..............................................................................................36 2.1.2 Structure et mise en forme de certaines questions majorant les risques d’erreurs dans les réponses :.........................................................................................................36 2.1.3 Questions trop longues et/ou trop complexes : ...................................................37 2.1.4 Trop de questions ? : ...........................................................................................37 2.2 La méthode : ...............................................................................................................37 2.2.1 Trop peu d’internes et de questionnaires récupérés : ..........................................37 2.2.2 Mode de distribution du questionnaire : .............................................................37 2.2.3 Durée de distribution du questionnaire : .............................................................38 2.2.4 Réticence des patients : .......................................................................................38 2.2.5 Exclusion d’une partie des malades : ..................................................................38 3. Intérêt de cette enquête : ..................................................................................................39 3.1 Un début : ...................................................................................................................39 3.2 Résultats très encourageant : ......................................................................................39 3.3 Des points pourraient êtres néanmoins probablement améliorés : .............................39 3.4 Une autre enquête ? : ..................................................................................................40 6 CONCLUSION .............................................................................................................................................41 ANNEXES ......................................................................................................................................................43 Annexe 1 : Le Questionnaire ............................................................................................44 Annexe 2 : Le protocole de distribution du questionnaire ................................................47 BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................................................48 7 INTRODUCTION 8 1. Pourquoi cette étude : L’arrêté du 19 octobre 2001 publié au Journal Officiel du 27 octobre 2001 modifie l’organisation du troisième cycle des études de médecine générale. Il redéfinit l’enseignement théorique, il impose une maquette pour chaque étudiant et va allonger la durée de leur formation, en rajoutant un semestre aux cinq déjà en place. Ce « sixième semestre » doit se faire préférentiellement en secteur ambulatoire. Les dispositions de cet arrêté sont applicables à compter de l’année universitaire 2001-2002. Le 1er novembre 2003, ce semestre « préférentiellement ambulatoire » est donc mis en place dans 17 facultés sur 26 alors qu’aucun texte officiel n’était paru avant avril 2004. Les différentes facultés se sont basées sur les conclusions du groupe de travail sur le sixième semestre, présidé par le Doyen NEMITZ, pour mettre en place ces stages où l’interne est en autonomie avec un concept pédagogique nouveau dans les études médicales : la supervision indirecte ou différée. Concrètement, dès novembre 2003, les internes de médecine générale qui ont eu la possibilité et qui ont choisi d’effectuer leur sixième semestre en ambulatoire se sont retrouvés à effectuer des consultations chez les praticiens de ville sans que ces derniers ne soient présents au moment de la consultation. Depuis, plusieurs thèses ont cherché à évaluer le vécu des internes qui ont participé à ce « stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée, (SASPAS) » afin de savoir si des modifications pouvaient être apportées pour améliorer la qualité formative du stage. Il n’existe cependant à ce jour aucun travail qui a évalué le vécu des patients qui ont consulté des internes totalement autonomes et seuls au moment de la consultation. Actuellement, le système de soins français favorise et encourage les patients à consulter en premier lieu leur médecin généraliste qui assure le diagnostic, le traitement, le suivi et qui, si nécessaire uniquement, redirige les malades vers d’autres intervenants ou d’autres structures plus spécialisées. Le médecin généraliste est donc le plus souvent le premier interlocuteur, le premier soignant, voire le seul. En créant ce sixième semestre ambulatoire, le législateur a certes modifié les habitudes des internes en médecine générale, mais a par là même introduit auprès des patients un nouveau type de « soignant », et ceci au tout début du parcours de soins. Pas encore médecin mais presque, toujours étudiant mais plus pour très longtemps, le patient à en face de lui un professionnel de santé qu’il ne peut pas encore légitimement 9 appeler « Docteur » puisque ce dernier n’a pas terminé sa formation médicale et n’a pas le plus souvent passé sa thèse de doctorat en médecine, et qui pourtant lui prodigue des soins lors d’une consultation à priori « classique », apparemment seul, comme le ferait tout médecin diplômé. Médecin diplômé installé, remplaçant thèsé, remplaçant non thèsé, interne en supervision directe (consultations effectuées en présence du praticien habituel) et maintenant interne en supervision indirecte, cela fait en pratique dans le système de soins français, beaucoup d’interlocuteurs potentiels différents susceptibles d’assurer un même acte médical. Une consultation de médecine générale réussie nécessite évidemment des compétences cliniques indispensables dans lesquelles l’établissement d’une relation médecin-malade satisfaisante, elle-même dépendante du vécu de la consultation par le « soignant » et par le « soigné » est fondamentale. C’est la raison pour laquelle il nous a semblé pertinent d’évaluer, à l’aide d’un auto questionnaire, le vécu de la consultation par le patient qui a vu un interne en autonomie supervisée et qui ne sait peut-être plus trop si il a en face de lui un jeune médecin ou un vieil étudiant... 2. Le SASPAS 2.1 Définition SASPAS signifie « Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée », ce stage n’étant accessible qu’aux internes en médecine générale de 5ème ou 6ème semestre. Le terme de stage ambulatoire fait référence au fait que le stage a lieu dans l’environnement professionnel du médecin généraliste, à savoir au sein d’un ou plusieurs cabinets médicaux. L’étudiant assure donc les consultations, soit au cabinet médical, soit en visite chez les patients, tout comme le ferait le praticien habituel. L’interne en médecine générale assure ainsi seul les consultations auprès des patients des différents médecins chez qui il effectue son SASPAS, tout en étant supervisé à distance de l’acte médical dans le but d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale. C’est ce montage qui constitue la principale différence avec le remplacement. Le terme de soins primaires fait appel à une des fonctions essentielles de la médecine générale, c’est-à-dire celle du premier recours, dans une approche globale, en respectant la continuité et la coordination des soins tout en assurant son rôle d’acteur de santé publique. Le terme d’autonomie supervisée indique que l’étudiant se retrouve seul avec le patient durant la consultation et qu’il la gère donc comme il l’entend, 10 sans intervention directe du ou des praticiens chez qui il exerce. Néanmoins, il a la possibilité de recourir à tout moment à une supervision directe si il l’estime nécessaire (par exemple joindre un des médecins du SASPAS) et/ou, quoiqu’il arrive, à une supervision indirecte (sous la forme de révisions de dossiers, de réunions hebdomadaires, etc.). 2.2 Historique En 1987, la réforme BARZACH (7) met fin à l’internat pour tous, avec la création du résidanat, et ce, malgré de nombreuses manifestations étudiantes de l’époque. Ces dernières dénonçaient la mise en place d’une hiérarchie avec d’un côté les « internes » bénéficiant d’une formation longue et ciblée sur leur spécialité et de l’autre les « résidents » recevant une formation plus courte et ne comprenant aucun stage pratique de médecine générale. La découverte de la difficulté et de la spécificité de la médecine générale se faisait habituellement lors des premiers remplacements, ce qui a fait dire au Pr Milliez que c’est sur le « dos des malades » que les jeunes médecins faisaient en fait leur apprentissage. En 1997, le Stage chez le Praticien est instauré dans le troisième cycle des études de médecine générale d’après l’ordonnance du 24 avril 1996 (13) et son décret d’application du 16 mai 1997 (12), permettant ainsi aux futurs généralistes de réaliser un stage au plus près de leur exercice futur. En mai 1999, le Premier Ministre (M. Lionel Jospin), dans le cadre du projet de loi de modernisation sociale (6), annonce une réforme des études médicales ayant pour but la revalorisation de la médecine générale : « La médecine générale sera reconnue comme spécialité au même titre que les autres ». Cette réforme prévoit la création d’un internat pour tous et l’allongement de la durée du troisième cycle des études de médecine générale à trois ans. Le 24 mai 2000, ce projet est présenté au Conseil des Ministres (2). En novembre 2000, lors d’un communiqué de presse, l’ISNAR (Inter Syndicale Nationale Autonome des Résidents) annonce l’acceptation de cet allongement à condition qu’une maquette de stage soit mise en place. En effet, la plupart des résidents sont opposés à l’idée d’effectuer de nouveau un stage hospitalier lors du sixième semestre. 11 Le 11 janvier 2001 est adopté en première lecture à l’Assemblée Nationale le texte concernant la réforme de l’internat joint à la loi de modernisation sociale (3). La médecine générale est ainsi reconnue comme une spécialité à part entière. Le 26 janvier 2001 paraît le décret du 19 janvier 2001 (9) allongeant à trois ans le troisième cycle de médecine générale à compter du 1er novembre de cette même année. En avril 2001 est organisée au Ministère une réunion de travail sur le nouveau troisième cycle (futur DES). A cette réunion participent les deux conseillers techniques des Ministères de la Santé et de l’Education (Pr Lévy et Lauret), l’ISNAR, l’ANEMF (Association Nationale des Etudiants en Médecine de France), le CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) et les Doyens de Facultés de médecine. Il en résulte un projet d’arrêté réorganisant le troisième cycle comme suit : ► 4 stages obligatoires : - Un en médecine d’urgences. - Un en médecine adulte. - Un en gynécologie et /ou pédiatrie. - Un stage chez le praticien. ►2 stages libres : - Un stage hospitalier. - Un stage ambulatoire. Cependant, quelques mois plus tard, les représentants des étudiants et des enseignants généralistes protestent au sujet de la rédaction du projet d’arrêté cité ci-dessus (arrêté du 19 octobre 2001) (8). En effet, le texte prévoit deux semestres au choix, dont l’un sera réalisé « préférentiellement » en « ambulatoire ». Les représentants des étudiants et des enseignants généralistes contestent l’expression « préférentiellement ambulatoire » et craignent qu’elle ne se transforme en « essentiellement hospitalier ». De nombreuses lettres sont alors adressées au Ministre pour réviser le texte mais l’expression « préférentiellement ambulatoire » sera maintenue. En octobre 2001, l’ISNAR propose une maquette de stage du futur DES de médecine générale (5). 12 Dans celle-ci apparaît la notion de SUMGA (Service Universitaire de Médecine Générale Ambulatoire), lieu où les étudiants pourront réaliser leur stage ambulatoire. Le SUMGA est un ensemble de cabinets de médecins généralistes organisé soit en cabinet de groupe soit en groupes de cabinets (il est à noter que cet acronyme n’est pas accepté par les autorités de tutelle). La fin de l’année 2001 est marquée par les grèves des internes reléguant la réflexion sur le sixième semestre et le futur DES de médecine générale au second plan. En mai 2003 est formé un groupe de travail sur le sixième semestre à la demande du Ministère de la Santé. Ce groupe, dirigé par le Pr. NEMITZ (Doyen de la Faculté de Médecine d’AMIENS) réunit des représentants de la conférence des Doyens, du CNGE, de la coordination DMG (Département de Médecine Générale), de l’ISNAR, de l’UNOF/CSMF et de MG France. Un rapport (4) sera rendu quelques mois plus tard (en juillet 2003), fixant les principes généraux d’application du sixième semestre avec l’apparition de la notion de SASPAS. En octobre 2003 (c’est-à-dire un mois avant le début des premiers SASPAS), aucun texte de loi n’était encore paru. C’est donc dans ce contexte incertain qu’ont débuté dans certaines facultés, et en particulier à Créteil, les premiers sixièmes semestres et les premiers stages ambulatoires. Le 16 janvier 2004 apparaît un décret (10) du Ministère de la Jeunesse, de l’Education Nationale et de la Recherche modifiant les conditions d’entrée du troisième cycle des études médicales. En effet, tous les étudiants doivent maintenant réussir aux Epreuves Nationales Classantes (ENC) pour accéder au troisième cycle. C’est l’internat pour tous et donc la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité à part entière. Le 26 avril 2004, une circulaire officielle est publiée (1). Cette circulaire donne un cadre officiel au sixième semestre. Elle reprend les objectifs pédagogiques proposés dans le rapport de travail dirigé par le PR. NEMITZ en précisant notamment que les SASPAS doivent constituer la forme préférentielle du sixième semestre. L’arrêté du 22 septembre 2004 (11) complète le dispositif en indiquant pour la première fois que ce stage doit s’effectuer en dernière année d’internat. Il définit le 6ème semestre comme le projet professionnel de l’interne de médecine générale et en précise le lieu : soit en médecine 13 générale ambulatoire sous la forme d’un SASPAS, soit dans une structure médicale agréée dans le cadre d’un projet personnel validé par le coordonnateur de médecine générale. 2.3 Des limites budgétaires Il faut noter que pour le moment, pour des raisons budgétaires et malgré les promesses faites par les conseillers ministériels, seulement 30% des internes de médecine générale peuvent faire un SASPAS. Ce semestre pourtant potentiellement très formateur pour l’exercice futur de la pratique de la médecine générale de ville mériterait une accessibilité accrue. 14 METHODOLOGIE 15 1. Description de l’expérimentation Cette étude descriptive s’est étendue sur une période de 3 semaines, du lundi 9 avril 2007 au lundi 30 avril 2007. Elle a été réalisée à l’aide d’un questionnaire comportant 20 questions (18+2 sous questions) et distribué à des patients qui venaient de voir en consultation un des 9 internes effectuant leur SASPAS chez un des 12 maitres de stage de la faculté de médecine de Créteil. Au total, nous avons obtenu 89 questionnaires exploitables. 2. Sélection des maitres de stage chez qui ont été distribués les questionnaires Seuls les maitres de stage de Créteil qui accueillaient dans leurs cabinets au moins un étudiant effectuant son SASPAS, au moment de la distribution du questionnaire, pouvaient participer à cette étude. En effet, il semblait préférable pour cette étude de conserver une homogénéité maximale dans la façon dont le SASPAS était perçu et mis en place par les médecins au sein de leurs différents cabinets, homogénéité directement liée à la formation et aux consignes qui leurs étaient transmises par le département de médecine générale, consignes éventuellement susceptibles de varier d’un département de médecine générale à l’autre. De plus, de façon plus pragmatique, ce choix facilitait la mise en place de la distribution et du recueil des questionnaires. Il a aussi été décidé que seuls les maitres de stage qui avaient déjà accueilli au moins un interne en SASPAS (donc pour un semestre au minimum) seraient retenus, ce choix s’appuyant sur le fait que l’intégration d’un interne en SASPAS dans un cabinet médical nécessite un certain temps de « rodage », temps durant lequel les possibles problèmes liés à la mise en place du stage pouvaient influer sur les réponses au questionnaire. Choisir de n’inclure que les maîtres de stage ayant déjà au minimum un semestre de SASPAS d’ancienneté permettait de limiter ce biais. Ainsi, les critères d’inclusion des maîtres de stage chez qui seraient distribués les questionnaires étaient les suivants : - être maître de stage en médecine générale à la faculté de médecine de Créteil - avoir déjà effectué au moins un semestre avec un interne en SASPAS au sein du cabinet médical - superviser au moment de l’étude au moins un interne effectuant son SASPAS 16 Les seuls critères d’exclusion des maitres de stage étaient donc, soit de ne pas répondre aux critères d’inclusion, soit bien entendu de refuser de participer à l’étude. Ainsi, après obtention de la liste des maitres de stage accueillant un interne en SASPAS auprès de l’administration de la faculté de médecine de Créteil, 14 d’entres eux étaient susceptibles de participer à cette étude. Tous ont été contactés téléphoniquement fin marsdébut avril 2007 pour savoir s’ils répondaient aux critères de sélection et si ils acceptaient de participer à l’étude. Tous ont accepté de contribuer à ce travail. Seuls 2 d’entre eux n’ont finalement pas pu participer, le premier parce que l’interne qu’il supervisait était, au moment de ma sollicitation, en congé maternité, le second parce qu’il fut hospitalisé avant que son interne n’ait pu commencer à distribuer le questionnaire. Au final, le questionnaire fut donc distribué chez 12 médecins maitres de stage à des patients ayant vu en consultation un interne effectuant son SASPAS. Ces 12 maitres de stage se répartissaient au sein de 7 cabinets médicaux individuels et de 2 cabinets de groupe composés pour l’un de 3 médecins et pour l’autre de 2 médecins. Sur ces 12 médecins, 6 exerçaient dans le département du Val de marne (94), 4 dans le département de l’Essonne, 1 dans le département de la Seine Saint Denis et 1 à Paris dans le 13ème arrondissement. 3. Sélection des internes qui ont participé à l’étude Cette thèse ayant pour objectif d’évaluer le vécu par le patient d’une consultation effectuée par un interne en SASPAS, seuls les internes qui effectuaient leur SASPAS chez l’un des praticiens cités ci-dessus ont participé à l’étude. Le seul critère d’exclusion était un éventuel refus de participer à l’enquête. Initialement, 9 internes effectuaient leur SASPAS au moment de la distribution du questionnaire, répartis chez les 14 maîtres de stage susceptibles de participer à cette étude. Comme déjà indiqué préalablement, une interne était à ce moment indisponible pour cause de congé maternité, seuls 8 internes ont donc eu la possibilité de participer à l’étude. Sur les 8 internes, 7 ont pu être joints téléphoniquement afin d’obtenir leur accord et pour leur expliquer les objectifs et modalités de l’enquête. Tous ont accepté de participer. Malgré de nombreuses tentatives, le 8ème interne n’a jamais pu être contacté directement mais les questionnaires lui sont malgré tout parvenus par l’intermédiaire d’une de ses collègues. 17 Au final, 8 internes ont donc été retenus pour distribuer le questionnaire. Un interne pouvant effectuer des consultations chez plusieurs maîtres de stage (2 au maximum), leur répartition était la suivante : 1 interne / 1 MdS ; 1 interne / 2 MdS ; 1 interne / 2 MdS ; 1 interne / 2 MdS ; 2 internes / 3 MdS ; 1 interne / 2 MdS (dont 1 MdS malade) ; 1 interne / 2 MdS (dont 1 MdS malade). 4. Sélection des patients qui ont participé à l’étude Evidemment, seuls des patients appartenant au groupe des médecins retenus étaient susceptibles de répondre au questionnaire. Puisque le principal objectif de cette thèse était d’évaluer l’indice de satisfaction des patients ayant consulté avec un interne en SASPAS, seuls les patients ayant vu en consultation au moins une fois l’interne pouvaient participer à l’étude. La question s’est posée de savoir si il fallait inclure les patients qui venaient consulter pour la première fois dans le cabinet médical, quelqu’en soit la raison, et qui voyaient l’interne lors de cette première consultation. Le principal argument pour ne pas les retenir dans cette étude consistait à penser qu’un pourcentage important de ces patients risquait de ne pas avoir de praticien « habituel », ce qui pouvait entrainer l’absence de point de comparaison pour évaluer la satisfaction de la consultation avec l’interne. Cela pouvait aussi entrainer certaines difficultés à répondre à quelques questions du questionnaire. Cependant, après réflexion, il nous a semblé qu’après tout, ces patients constituaient une part non négligeable de la clientèle d’un cabinet médical, que ces patients pouvaient aussi éventuellement avoir un médecin régulier dans un autre cabinet, absent ce jour là pour une raison ou pour une autre, et surtout qu’une certaine « itinérance » dans un parcours de soin (absence de médecin régulier) n’interdisait pas d’avoir une opinion, un ressenti sur une consultation médicale. Il a donc finalement été décidé d’inclure ces patients dans l’étude et de modifier quelque peu le questionnaire. Répondre à ce questionnaire n’avait bien sûr aucun caractère obligatoire. Seuls les patients ayant volontairement accepté de participer faisaient partie de l’étude. Pour ce qui est des critères d’exclusion retenus, certains semblaient incontournables. En effet, seules les personnes capables de lire le questionnaire pouvaient participer, ce qui a exclu d’emblé les patients illettrés, non voyants, ne parlant pas ou ne lisant pas le français, ne pouvant écrire, ainsi que les enfants ne sachant pas lire. 18 Le questionnaire étant individuel, afin d’éviter tout biais de réponses groupées (émanant de plusieurs personnes) sur un même questionnaire, il a été décidé de ne le distribuer qu’à des personnes ayant consulté seules. De même, afin que les participants puissent bénéficier d’un minimum « d’expérience médicale » susceptible d’étayer leurs réponses aux questions, il a été choisi d’exclure les moins de 16 ans. On notera que ce critère recoupe au moins en partie certains des critères d’exclusion précédemment cités comme l’incapacité à lire (pour les enfants en bas âge) et la nécessité de consulter seul (de nombreux enfants de moins de 16 ans sont accompagnés lors d’une consultation). Pour résumer, les critères d’inclusion des patients étaient : - avoir vu en consultation un interne effectuant son SASPAS - avoir accepté de répondre au questionnaire à la fin de la consultation Les critères d’exclusion étaient : - Incapacité à lire (illettrisme, non voyance, ne pas savoir lire le français) - consultations en présence d’un tiers - patients de moins de 16 ans 5. Combien de patients ont participé à l’étude L’objectif était d’obtenir une centaine de questionnaires remplis. Pour ce faire, il a été décidé de donner une vingtaine de questionnaires à chaque interne participant à l’étude. Ces derniers étant au nombre de 8, le nombre total de questionnaires susceptibles d’être remplis était de 160 (8*20). 6. Recueil des données 6.1 Description du questionnaire Un questionnaire (annexe 1) à réponses fermées et à choix multiples composé de 20 questions (18 questions numérotées auxquelles il faut ajouter 2 « sous » questions à la question 10) a été élaboré afin de répondre aux principaux objectifs de cette enquête. En plus des 20 questions, les patients devaient indiquer leur âge, sexe et profession. Le questionnaire a été testé au préalable auprès de 10 personnes, homme ou femme, non médecins, pour évaluer la compréhension et la facilité de réponse des questions posées. 19 Quand les questions posaient problème, elles étaient soient modifiées soient supprimées. A chaque nouvelle modification, le questionnaire était à nouveau testé. Le questionnaire devait tenir sur une feuille, recto verso, et ne pas demander plus de 5 minutes pour être rempli, ce qui fût le cas. Les quatre premières questions (1, 2, 3, 4) ont permis de recueillir des informations sur les habitudes médicales des patients interrogés : ancienneté du médecin choisi, rythme habituel des consultations, facilité à consulter un autre médecin, existence de consultations préalables avec l’interne. Les deux questions suivantes (5, 6) ont cherché à savoir si les patients savaient ce qu’est un interne et s’ils faisaient une différence entre les statuts de remplaçant et d’interne. Les questions 7, 9 et 10 avaient pour but de savoir si les patients avaient été informés à un moment ou à un autre qu’ils verraient un interne en consultation : lors de la prise de rendezvous, par une affiche dans la salle d’attente, par l’interne lui-même au cours de la consultation. Les questions 8 (dépendante de la réponse donnée à la question 7), 11, 12, 13 ainsi que les deux « sous » questions de la 10 (10’ et 10’’) cherchaient à estimer la qualité de l’information prodiguée et si cela avait eu une influence sur la qualité de la consultation. Les deux questions suivantes (14, 15) avaient pour but d’apprécier l’éventuelle gêne que pouvait représenter la présence d’internes au sein du cabinet médical de leur médecin ainsi que de ce qu’ils pensaient de l’importance d’un tel mode de formation. Enfin, les trois dernières questions (16, 17, 18) cherchaient à évaluer la satisfaction globale de la consultation : satisfait ou non, prêt à revoir l’interne ou non, comparaison avec le médecin traitant habituel). 6.2 Distribution du questionnaire Chaque lot de 20 questionnaires a été remis en main propre aux maîtres de stage sur leurs lieux d’exercice afin qu’ils les remettent aux internes concernés. Les questionnaires étaient accompagnés d’un « protocole de distribution » (annexe 2) destiné à récapituler précisément les critères d’inclusion et d’exclusion des patients décris ci-dessus, quand et comment le questionnaire devait être remis au patient, à quel moment ce dernier devait le remplir et enfin quel était le nombre de retours souhaité. 20 Ainsi, il était demandé aux internes de remettre le questionnaire en fin de consultation après avoir brièvement expliqué le but de cette enquête, en insistant sur le respect de l’anonymat et sur le peu de temps nécessaire pour répondre aux questions. Il était aussi demandé aux patients de le remplir en salle d’attente et de le déposer dans un endroit prévu à cet effet (variable selon les cabinets : secrétariat, boite aux lettres, voire glissé sous la porte dans une enveloppe fournie). Il était aussi précisé à l’interne sur la fiche de protocole que le délai pour récupérer 20 questionnaires remplis devait être d’une semaine. Nous verrons plus loin dans la partie « Discussion » que ce délai d’une semaine a dû être étendu pour plusieurs raisons. 6.3 Récupération des questionnaires remplis Dans la totalité des cas, excepté deux, le recueil s'est effectué sur les différents lieux d’exercice des maîtres de stage qui ont remis les questionnaires remplis. Pour un cas, c’est l’interne qui les a rendus à la faculté de Créteil et pour l’autre cas je les ai récupérés au département de médecine générale de la faculté. Au final, la répartition des 89 questionnaires remplis était la suivante : 12 pour l interne, 10 pour un autre, 26 pour 2 internes qui travaillaient chez les mêmes médecins, 41 pour 2 internes qui travaillaient chez les mêmes médecins, 0 pour un interne et 0 pour un autre interne. Cela signifie donc que les 89 questionnaires récupérés étaient répartis sur 6 internes au total. 7. Interprétation des résultats Une fois présentés les résultats par des graphiques et des tableaux réalisés à l’aide du logiciel Excel (Microsoft Office), les questions et leurs réponses seront discutées dans le cadre d’une analyse descriptive, soient regroupées par thèmes, soient individuellement. De même, la méthode, ses limites et ses éventuels biais seront eux aussi discutés. 21 RESULTATS 22 Les résultats sont présentés sous forme de graphiques, regroupés par thèmes comme indiqué dans le chapitre 6.1 de la méthodologie. 1. Profil des patients selon l’âge et le sexe. Figure 1 : Age Le graphique ci-dessus (Figure 1) montre la répartition des 89 patients selon leur âge, les points situés sur la valeur 0 de l’axe des ordonnés correspondent aux patients qui n’ont pas répondu. Figure 2 : Sexe Ici (Figure 2), 47 femmes, 36 hommes et 6 patients qui n’ont pas répondu. 23 2. Habitudes médicales des patients (questions 1, 2, 3, 4). Figure 3 : Depuis combien de temps consultez-vous votre médecin traitant habituel ? (Q1) On constate ici (Figure 3) que presque la moitié des patients consulte leur médecin depuis plus de 10 ans et que plus d’un tiers d’entre eux depuis au moins 1 an. On notera que la relation médecin malade s’inscrit le plus souvent dans la durée. Figure 4 : A quel rythme consultez-vous votre médecin habituellement ? (Q2) Plus de la moitié des patients ne consulte qu’en cas de besoin uniquement, les autres bénéficient d’un suivi longitudinal plus régulier (Figure 4). 24 Figure 5 : Avez-vous, au sein du même cabinet, l’habitude de consulter un autre médecin que votre médecin traitant (remplaçant, médecin associé, etc.) ? (Q3) Près de 82% des patients ont l’habitude de voir un autre médecin que le leur même si 38% d’entre eux ne le font que lorsqu’ils n’ont pas le choix (Figure 5). Figure 6 : Combien de fois avez-vous consulté auparavant la personne que vous venez de voir ? (Q4) 57% des patients interrogés (Figure 6) voyaient l’interne pour la première fois au moment de la distribution du questionnaire. Cependant, plus de 40% d’entre eux l’avaient déjà vu au moins une fois. 25 3. Connaissances des patients du statut d’interne et de remplaçant (questions 5 et 6). Figure 7 : Savez-vous ce qu’est un interne en médecine générale ? (Q5) Plus de 77% des personnes interrogées (Figure 7) ont donné la réponse exacte mais il est probable que la réponse à cette question était fortement induite par le libellé de la question. 26 Figure 8 : Pour vous, existe-t-il une différence entre un médecin remplaçant et un interne en stage ? (Q6) Presque 2/3 des patients (Figure 8) semblent faire correctement la différence entre un interne et un remplaçant, mais de même que pour la question précédente, il est probable que la réponse à la question était fortement induite. 4. Les patients savaient-ils qu’ils verraient un interne ou en étaient-ils informés au moment de la consultation (questions 7, 9 et 10). Figure 9 : Si vous avez pris rendez-vous, vous a t’on indiqué à cette occasion, que la consultation aurait lieu avec un interne et non avec votre médecin ? (Q7) Une majorité de patients (Figure 9) ayant pris rendez-vous semble avoir été prévenue. Toutefois près de 20% des patients se sont retrouvés devant l’interne sans avoir été avertis. 27 Figure 10 : Avez-vous vu en salle d’attente une affiche indiquant que c’est l’interne qui pourrait assurer les consultations ? (Q9) Les 2/3 des patients n’ont pas vu l’affiche (obligatoirement apposée) dans la salle d’attente mais rien n’indique pour autant qu’elle ne s’y trouvait pas (Figure 10). Figure 11 : Au cours d’une de ses consultations, l’interne vous a t-il expliqué dans quel cadre s’inscrivait sa consultation ? (Q10) Dans un peu plus de la moitié des cas (Figure 11) l’interne n’a pas informé le patient du cadre dans lequel s’inscrivait sa consultation. 28 5. Impacte de l’information prodiguée sur la qualité de la consultation (questions 8, 11, 12, 13 et les question 10’ et 10’’ qui sont des sous questions à la 10). Figure 12 : Si vous aviez été informé de ce qu’est précisément un interne de médecine générale (à savoir un étudiant en fin de formation), seriez vous tout de même venu consulter ? (Q8) Ici (Figure 12), seuls les patients qui avaient pris rendez-vous et qui n’avaient pas été informés qu’ils verraient l’interne en consultation (question 7) devaient répondre à cette question. Le pourcentage élevé de réponses erronées vient du fait qu’un nombre important de patients ont tout de même répondu a cette question alors qu’ils étaient informés. Il n’était donc pas possible de tenir compte de leurs réponses. On remarque tout de même que plus de 60% des patients déclarent que le fait de savoir qu’ils verraient un interne n’aurait pas constitué un obstacle. Figure 13 : Pensez-vous que l’information qui vous a été prodiguée sur le fait que c’est l’interne qui assurerait la consultation était suffisante ? (Q11) Presque ¼ des patients ne savait pas qu’il verrait un interne en lieu et place de leur médecin traitant. Néanmoins, une large majorité de ceux qui avaient été informés estime l’avoir été suffisament (Figure 13). 29 Figure 14 : Dans le cas ou vous n’auriez pas été informé, d’une manière ou d’une autre, pensez-vous que cela ait nui à la qualité de la consultation ? (Q12) On constate (Figure 14) que l’absence d’information au sujet de la consultation avec un interne ne parait pas constituer un facteur négatif sur sa qualité ressentie. Cependant, 15.73% des patients seulement déclarent qu’ils savaient qu’ils verraient un interne alors que dans la question précédente (question 11) ils étaient 23.59% à déclarer qu’ils n’avaient pas été informés. Il semble donc qu’un nombre important des gens interrogés n’ait pas rempli correctement le questionnaire pour des raisons que nous essaierons de comprendre dans le chapitre « Discussion ». Figure 15 : Si vous estimez avoir été correctement informé, croyez-vous que cela ait contribué à la bonne qualité de la consultation ? (Q13) Presque 60% des patients (Figure 15) déclarent que le fait d’avoir été correctement informé à contribué à améliorer la qualité de la consultation, ce qui peut sembler constituer un 30 paradoxe avec le fait que 76.40% d’entre eux (question 12) avaient estimé que la qualité de la consultation n’avait pas été altérée par le fait de ne pas savoir qu’ils verraient un interne. 7.86% des patients pensent ne pas avoir été suffisamment informés ce qui est cohérent avec les 8.98% qui déclaraient la même chose à la question 11. Figure 16 : Au cours d’une de ses consultations, l’interne vous a t-il expliqué dans quel cadre s’inscrivait sa consultation ? Si oui (41.57%), croyez-vous que cela ait contribué à améliorer votre confiance envers l’interne ? (Q 10’) Figure 17 : Au cours d’une de ses consultations, l’interne vous a t-il expliqué dans quel cadre s’inscrivait sa consultation ? Si non (53.93%), auriez-vous désiré qu’il le fasse ? (Q10’’) Ces deux questions (Figures 16 et 17) étaient rattachées à la question 10 dont les résultats ont été déjà présentés (Figure 11). On découvre que presque 90% des gens qui ont bénéficié d’une explication dispensée par l’interne lors de la consultation estiment que cela à contribué à augmenter leur confiance. De plus, un peu plus de la moitié des patients qui n’ont pas bénéficié de ces explications le regrette. 31 6. Acceptation de la présence d’un interne chez leur médecin traitant et opinion sur ce mode de formation (questions 14 et 15). Figure 18 : La présence d’un interne assurant des consultations chez votre médecin est pour vous ? (Q14) Pas un seul patient (Figure 18) n’a ressenti la présence de l’interne comme une gêne. 1/5 ème est indifférent. Figure 19 : Pensez-vous qu’il est important pour sa formation qu’un interne assure des consultations au sein du cabinet médical de votre médecin ? (Q15) Une très large majorité de patient estime que ce mode de formation est bénéfique à l’interne (Figure 19). 32 7. Satisfaction générale des patients (questions 16, 17 et 18). Figure 20 : Etes-vous globalement satisfait de la consultation effectuée par l’interne ? (Q16) Ce graphique (Figure 20) se passe de commentaire puisque tout le monde semble satisfait. Figure 21 : Seriez-vous prêt à revoir l’interne en consultation pour ce même problème ou pour un autre, voire pour un suivi plus long ? (Q17) De même, plus de 96% des gens interrogés (Figure 21) seraient d’accord pour revoir l’interne lors d’une prochaine consultation. 33 Figure 22 : Pour finir, pensez-vous que si vous aviez consulté votre médecin habituel pour le même problème, votre satisfaction aurait été ? (Q18) Un peu moins de 8% seulement des patients interrogés semblent penser que si la consultation avait eu lieu avec leur médecin habituel, leur satisfaction aurait été meilleure (Figure 22). 34 DISCUSSION 35 1. Rappel des résultats principaux 1.1 Conditions de la consultation Pour plus de la moitié des patients (Figure 6), c’était la première fois qu’ils voyaient l’interne en consultation alors que le questionnaire a été distribué en toute fin de stage. 1.2 Connaissances des patients sur le statut de l’interne La majorité des patients semblaient savoir ce qu’est un interne (Figure 7) et faire la différence entre remplaçant et interne (Figure 8) même si ce résultat doit être pondéré par le fait qu’une partie des réponses était peut être induite par le libellé des questions. 1.3 Information donnée aux patients Lorsqu’ils avaient pris rendez-vous, seulement la moitié des malades interrogés avaient été avertis qu’ils verraient un interne en lieu et place de leur médecin habituel (Figure 9) et les 2/3 des patients n’avaient pas vu l’affiche informative en salle d’attente (Figure 10). Dans plus de la moitié des cas (54%), l’interne n’avait pas expliqué le cadre dans lequel s’inscrivait la consultation (Figure 11) alors que 52% des patients auraient souhaité qu’il le fasse (Figure 17) et que la très grande majorité (89%) de ceux qui ont bénéficié de ces explications a estimé que cela a contribué à améliorer leur confiance (Figure 16). 1.4 Influence de l’information sur la satisfaction Un peu moins des 2/3 (62.5%) des patients qui n’avaient pas été informés, lors de la prise de rendez-vous, que la consultation aurait lieu avec un interne, n’aurait pas refusé de le voir à condition d’avoir été bien renseigné (Figure 12). De plus, plus des ¾ des patients non avertis estimaient que cela n’avait pas nuit à la qualité de la consultation (Figure 14). 66% de l’ensemble des patients (avec ou sans prise de rendez-vous) pensaient avoir été suffisamment informés de la présence de l’interne (Figure 13) et près de 60% des patients satisfaits de l’information estimaient que cela avait contribué à la bonne qualité de la consultation (Figure 15). 36 1.5 Un interne chez son médecin, une bonne chose ? La présence d’un interne chez leur médecin ne semblait pas être ressentie comme une gêne (Figure 18) et la très grande majorité des patients interrogés pensait au contraire que cette formation était importante pour l’interne (Figure 19). 1.6 Satisfaits ? Enfin, les patients étaient dans leur immense majorité satisfaits des consultations avec l’interne et estimaient même ces dernières équivalentes à celles réalisées avec leur médecin habituel (Figures 20, 21 et 22). 2. Les limites de l’étude 2.1 Le questionnaire L’élaboration du questionnaire a nécessité de nombreuses modifications au fil des différentes versions. L’objectif était d’obtenir un questionnaire renseignant sur le niveau de satisfaction, tenant sur une page recto-verso, et susceptible d’être rempli en 5 minutes maximum. Chaque nouvelle version était donc testée par des patients d’autres régions que dans celle de l’étude et bien souvent le problème de la trop grande complexité des questions était posé. Il a fallu les simplifier au maximum, supprimer purement et simplement des items, parfois au prix d’une perte de recueil de données. On perçoit d’ailleurs au travers de certaines réponses les limites de ce travail. 2.1.1 Réponses induites Les résultats des questions 5 et 6 laissaient craindre que le contenu des réponses proposées conduise peut-être à augmenter artificiellement le nombre de réponses exactes. En effet, il était probablement trop facile de déduire au travers du libellé des réponses celles qui étaient exactes. Il faut donc sans doute pondérer à la baisse les très bons résultats de ces deux questions. 2.1.2 Structure et mise en forme de certaines questions majorant les risques d’erreurs dans les réponses De même, certaines questions à « tiroir », à savoir les questions 8, 10’ et 10’’ qui à priori ne me semblaient pas poser de problème particulier ont trop souvent conduit à des 37 réponses erronées (plusieurs réponses cochées parfois contradictoires, réponses données à tort, absence de réponse). 2.1.3 Questions trop longues et/ou trop complexes Pour d’autres questions, principalement les questions 11,12 et 13, lorsque que l’on recoupait les réponses données, on objectivait certaines incohérences dans les résultats, ce qui laissait supposer que certains patients n’avaient pas toujours tenu compte de la totalité des énoncés des questions ou des réponses possibles. Ce phénomène était vraisemblablement lié à une longueur excessive ainsi qu’à une probable trop grande complexité de certains énoncés. Ces incohérences obligent donc à relativiser les résultats des questions concernées. 2.1.4 Trop de questions ? Tout cela conduit à penser que la version finale du questionnaire était encore imparfaite et qu’au-delà des problèmes déjà cités, le nombre de questions était peut-être trop important. Ce qui a sans doute parfois conduit les patients à une certaine lassitude sur les questions plus ardues. 2.2 La méthode 2.2.1 Trop peu d’internes et de questionnaires récupérés L’écueil principal vient du nombre d’internes disponibles au moment de la mise en place de l’enquête, problème majoré par le fait que 2 internes n’ont visiblement distribué aucun questionnaire. Ainsi, en plus de limiter le nombre de retours (89), la répartition de ces 89 questionnaires s’effectuait sur seulement 6 internes et de manière non homogène (cf. paragraphe 6.3 du chapitre méthodologie) puisque 2 internes ont récupéré à eux seuls 41 questionnaires en travaillant dans le même cabinet de groupe constitué de 3 médecins. 2.2.2 Mode de distribution du questionnaire Un autre biais important vient probablement de la distribution du questionnaire par les internes eux mêmes. En effet, les internes connaissant le thème de l’enquête, ils pouvaient être tentés, volontairement ou non, de ne proposer le questionnaire qu’aux patients avec lesquels ils considéraient que la consultation s’était bien déroulée et d’écarter de ce fait les patients potentiellement mécontents. Dans la fiche de protocole de distribution du questionnaire remise aux internes était spécifié que ce dernier devait être remis en fin de consultation afin d’éviter que le patient ne le remplisse rapidement durant la consultation tout 38 en étant directement soumis à l’influence de l’interne. De plus, une requête (présentation du questionnaire) du soignant intervenant en début de consultation pouvait altérer ou interférer avec la relation médecin-malade qui allait s’établir lors de la consultation. Néanmoins, si le choix retenu avait été de distribuer le questionnaire en début de consultation, il est probable que le biais du tri des patients par l’interne cité plus haut aurait été moindre. Au final, on peut donc supposer que le nombre de questionnaires susceptibles d’exprimer un avis négatif peut être artificiellement minoré. 2.2.3 Durée de distribution du questionnaire Il était initialement prévu d’étaler la distribution des questionnaires sur une période d’une semaine afin d’éviter un éventuel phénomène de lassitude de la part des internes et des patients et pour ne pas trop interférer sur le déroulement des consultations. Aux vues du nombre trop faible de retour une fois la première semaine écoulée, il a été décidé de prolonger la distribution jusqu’à la fin du semestre. Au total, l’enquête aura donc été menée sur une durée de 3 semaines. A postériori, sans doute aurait-il été préférable de la faire sur une période plus longue afin d’obtenir un nombre plus conséquent et donc plus significatif de réponses aux questionnaires. 2.2.4 Réticence des patients De même, malgré la garantie de l’anonymat, les patients ont peut être eu une certaine réticence à exprimer une opinion négative puisque le questionnaire, une fois rempli, était déposé au cabinet, de peur que l’interne ou leur médecin ne prennent connaissance de leurs réponses alors qu’ils seraient peut-être amenés à revoir l’un ou l’autre prochainement. Une des solutions éventuelle pour éviter ce biais aurait été de demander aux patients de remplir les questionnaires chez eux et de les poster eux-mêmes à destination du doctorant en leur fournissant une enveloppe pré-remplie. Néanmoins, si l’on avait procédé de la sorte, il est vraisemblable que le nombre de questionnaires retournés aurait été plus faible. 2.2.5 Exclusion d’une partie des malades L’impossibilité d’inclure les patients non capables de remplir un questionnaire (illettrés, non-voyants, enfants) représentait aussi un biais de sélection des malades, patients que voyait pourtant l’interne en consultation et qui constituaient dans certains cabinets une part importante de la patientelle. 39 3. Intérêt de cette enquête 3.1 Un début Alors que de nombreux travaux avaient été effectués pour évaluer le « SASPAS » du point de vue de l’interne ou du maitre de stage enseignant, à notre connaissance, aucune enquête n’avait cherché à l’évaluer du point de vue du patient. Il semblait donc intéressant d’avoir un premier aperçu de ce qui se passait du coté des malades. Pour tout dire, cette unilatéralité des travaux cherchant à évaluer la satisfaction des médecins par des médecins sans prendre l’avis du patient laisse un peu songeur ! 3.2 Résultats très encourageant Tout en tenant compte des limites de l’étude déjà énumérées, liées à la fois au questionnaire et à la méthodologie, on peut tout de même se féliciter des résultats très positifs recueillis. Ce semestre dédié spécifiquement à la formation des futurs médecins généralistes, qui pour la plupart exerceront en milieu ambulatoire, semble ne pas poser de difficulté particulière aux malades. L’intégration d’un interne assurant des consultations seul au sein d’un cabinet médical n’était pas à priori une chose allant forcément de soi. Autant il semblait que, du point de vue des malades, l’interne avait bien trouvé sa place au sein des structures hospitalières, autant on pouvait craindre que l’arrivée de l’interne chez le médecin de famille puisse poser de nouveaux problèmes. Il semble bien heureusement que ce ne soit pas le cas. 3.3 Des points pourraient êtres néanmoins probablement améliorés Il semble cependant anormal que seule la moitié des patients déclarait avoir été informée, au moment de la prise de rendez-vous, que la consultation n’aurait pas lieu avec leur médecin habituel. Un effort tout particulier devrait être fait à ce sujet, tant au niveau des secrétariats que des médecins eux-mêmes. L’affiche sensée informer les patients de la présence de l’interne n’a été repérée que dans 1/3 des cas. Au-delà du fait que sa présence permet au médecin d’affirmer, sur le plan théorique, que le patient était averti, peut-être faudrait-il réfléchir à une méthode plus efficace ou à une meilleure mise en évidence de l’information. 40 Les patients paraissaient apprécier, lorsqu’ils découvraient l’interne, que ce dernier explique en quelques mots le cadre dans lequel s’effectuait la consultation, la très grande majorité d’entre eux déclarant même que cela avait contribué à améliorer leur confiance envers ce nouvel interlocuteur. Peut-être pourrait-on demander aux futurs internes de SASPAS de généraliser systématiquement cette information. 3.4 Une autre enquête ? Il serait sans doute intéressant d’effectuer de nouveau un travail de ce type en essayant de corriger les biais et limites de cette enquête et surtout en incluant plus de patients et plus d’internes. Si les résultats venaient alors confirmer ceux décris ici, on pourrait alors conclure de façon plus certaine encore que l’intégration des internes dans le système de soin de ville est une vraie réussite, tant pour les étudiants que pour les patients. 41 CONCLUSION 42 Ce travail confirme la très bonne acceptation par les patients des internes en médecine de ville. Intégrer au système de soin primaire un interne, donc un étudiant, consultant seul et en lieu et place du médecin habituel ne semblait pas aller forcement de soi. Pourtant, les patients se déclaraient parfaitement satisfaits des consultations et se disaient prêts à revoir l’interne si besoin. Tout en se félicitant de ces résultats, il est toutefois possible d’améliorer encore la satisfaction des malades en informant encore mieux sur la place et le rôle de celle ou de celui qui prend temporairement la place du médecin de famille. Les résultats de cette enquête rendent encore plus regrettables que si peu d’internes aient encore aujourd’hui accès au SASPAS dans leur cursus de formation à la médecine générale. 43 ANNEXES 44 ANNEXE 1 : Le Questionnaire Questionnaire Votre âge : Sexe (H ou F) : Profession : Veuillez ne donner qu’une seule réponse par question, sauf indication contraire dans la question. 1°) Depuis combien de temps consultez-vous votre médecin traitant habituel ? C’est la 1ère fois Moins de 1 an De 1 à 10 ans Plus de 10 ans 2°) A quel rythme consultez-vous votre médecin habituellement ? Plus d’une fois par mois Une fois par mois Une fois tous les 3 à 6 mois En cas de besoin uniquement 3°) Avez vous, au sein du même cabinet, l’habitude de consulter un autre médecin que votre médecin traitant (remplaçant, médecin associé, etc.)? Oui, sans problème Oui, uniquement lorsque je n’ai pas d’autre choix Non 4°) Combien de fois avez-vous consulté auparavant la personne que vous venez de voir ? Jamais 1 fois 2 à 5 fois 5 à 10 fois Plus de 10 fois 5°) Savez-vous ce qu’est un interne en médecine générale ? C’est un médecin qui a complètement terminé sa formation C’est un étudiant en fin d’étude qui peut exercer la médecine dans le cadre de sa formation sous la responsabilité d’un médecin enseignant C’est exactement comme un remplaçant Je ne sais pas bien 6°) Pour vous, existe t-il une différence entre un médecin remplaçant et un interne en stage ? Oui, un interne en stage est un médecin en fin d’étude dont la pratique est contrôlée par votre médecin traitant, ce qui n’est pas le cas du remplaçant. Non, ces deux médecins ont la même fonction et sont soumis au même contrôle Je ne sais pas bien 45 7°) Si vous avez pris rendez-vous, vous a t’on indiqué à cette occasion, que la consultation aurait lieu avec un interne et non avec votre médecin ? Oui Non Je n’ai pas pris de rendez-vous 8°) Ne répondez à cette question que si vous avez répondu Non à la question n°7, si ce n’est pas le cas, passez directement à la question 9 : Si vous aviez été informé de ce qu’est précisément un interne de médecine générale (à savoir un étudiant en fin de formation), seriez vous tout de même venu consulter ? Oui Non 9°) Avez vous vu en salle d’attente une affiche indiquant que c’est l’interne qui pourrait assurer les consultations? Oui Non 10°) Au cours d’une de ses consultations, l’interne vous a t-il expliqué dans quel cadre s’inscrivait sa consultation ? Oui Non, il ne l’a jamais fait Si oui, croyez-vous que cela ait contribué à améliorer votre confiance envers l’interne ? Oui Non Si non, auriez-vous désiré qu’il le fasse ? Oui Non 11°) Pensez-vous que l’information qui vous a été prodiguée sur le fait que c’est l’interne qui assurerait la consultation était suffisante ? Oui Non Je ne savais pas que je verrais l’interne en consultation 12°) Dans le cas ou vous n’auriez pas été informé, d’une manière ou d’une autre, pensez-vous que cela ait nui à la qualité de la consultation ? Oui Non Je savais que je verrais l’interne en consultation 13°) Si vous estimez avoir été correctement informé, croyez-vous que cela ait contribué à la bonne qualité de la consultation ? Oui Non Je pense ne pas avoir été suffisamment informé 46 14°) La présence d’un interne assurant des consultations chez votre médecin est pour vous ? Une bonne chose Une gêne Vous indiffère 15°) Pensez-vous qu’il est important pour sa formation qu’un interne assure des consultations au sein du cabinet médical de votre médecin ? Oui Non 16°) Etes-vous globalement satisfait de la consultation effectuée par l’interne ? Oui Non 17°) Seriez-vous prêt à revoir l’interne en consultation pour ce même problème ou pour un autre, voire pour un suivi plus long ? Oui Non 18°) Pour finir, pensez-vous que si vous aviez consulté votre médecin habituel pour le même problème, votre satisfaction aurait été : Identique Supérieure Inférieure Je n’ai pas de médecin habituel Merci d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. Xavier Beaujouan 47 ANNEXE 2 : Le protocole de distribution du questionnaire Protocole de distribution du questionnaire Dans le cadre de ma thèse, je fais une enquête de satisfaction auprès des patients qui ont vu un interne « SASPAS » en consultation. Vous avez accepté de distribuer ce questionnaire et je vous en remercie très sincèrement. Voici comment distribuer ce questionnaire. A qui le distribuer (Critères d’inclusion) : - Uniquement aux patients de plus de 16 ans qui vous consultent et qui acceptent de participer à cette enquête. A qui ne pas le distribuer (Critères d’exclusion) : - Aux patients qui, pour une raison ou pour une autre, ne peuvent pas répondre par écrit au questionnaire (illettrisme, malvoyance, etc.) ou qui refusent de participer à cette étude. Comment le distribuer : Remettre SVP ce questionnaire au patient en toute fin de consultation, après lui avoir brièvement expliqué l’objectif de cette enquête. Il est important de lui rappeler que le questionnaire est anonyme et que répondre aux questions ne demande qu’environ 5 minutes. Quand le remplir : Il faut demander au patient de le remplir après la consultation, dans la salle d’attente et de le déposer dans un endroit prévu à cet effet. Combien de questionnaires à remplir : Si je pouvais obtenir une vingtaine de questionnaires distribués dans chaque cabinet « Saspas » et ce sur une période d’une semaine, tout serait parfait. Conscient du surcroit de travail que je vous demande, je tiens donc encore une fois à vous remercier de votre participation sans laquelle ce travail ne serait pas possible. Merci. Xavier Beaujouan PS : Si vous avez des questions, vous pouvez me joindre au __ __ __ __ __. 48 BIBLIOGRAPHIE 49 1. Circulaire DGS/DES/2004/n°192 du 26 avril 2004 relative à l’organisation du stage autonome en soins primaires ambulatoire supervisée [consulté le 06/08/2007] Disponible à partir de l’URL : http://www.sante.univ-nantes.fr/med/medgen/3eme_cycle/circulaireSASPAS.pdf 2. Compte rendu du dernier conseil des ministres du 24 mai 2000 [consulté le 24/05/2007] Disponible à partir de l’URL : http://www.archives.premier-ministre.gouv.fr/jospin_version2/GOUV/240500.HTM 3. FORNI Raymond Texte numéro 608 du projet de loi de modernisation sociale adoptée en première lecture par l’assemblée nationale le 11 janvier 2001 [consulté le 06/08/2007] Disponible à partir de l’URL : http://www.senat.fr/leg/taan00-608.html 4. Groupe de travail sur le 6ème semestre du 3ème cycle de médecine générale [consulté le 06/08/2007] Disponible à partir de l’URL : http://www.snjmg.org/doc_pdf/rapGT6.pdf 5. ISNAR (Inter Syndicale Nationale Autonome des Résidents) XVIIIe Congrès Trimestriel de l’ISNAR-MONTPELLIER, Bureau 5 et 6 octobre 2001, CA-6 et 7 octobre 2001 Maquette de stage du futur DES de médecine générale 6. JOSPIN Lionel Discours en clôture des Etats généraux de la santé du 30/06/1999 [consulté le 24/05/2007] Disponible à partir de l’URL : http://www.archives.premier-ministre.gouv.fr/jospin_version3/fr/ie4/contenu/5762.htm 7. Loi n°87-588 du 30 juillet 1987, portant sur diverses mesures d’ordre social [consulté le 24/05/2007] Disponible à partir de l’URL : http://www.legifrance.gouv.fr 50 8. République française. Ministère de l’Education National Arrêté du 19 octobre 2001 modifiant l’arrêté du 29 avril 1988 modifié relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales. J O Loi et décrets 2001, 250, 16963 9. République française. Ministère de l’Education Nationale Décret n°2001-64 du 19 janvier 2001 modifiant le décret n°88-321 du 7 avril 1988 fixant l’organisation du troisième cycle des études médicales. J O Loi et décrets 2001, 22, 1371 10. République française. Ministère de la Jeunesse, de l’Education Nationale et de le Recherche. Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales J O Loi et décrets 2004, 15, 1394. 11. République française. Ministère de la Santé, de l’Education Nationale, de l’Enseignement Supérieur et de le Recherche. Arrêté du 22 septembre 2004 relatif à l'organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en troisième cycle des études médicales appelés internes ou résidents J O Loi et décrets 2004, 27, 17511 12. République française. Ministère du travail et des affaires sociales. Décret n° 97-494 du 16 mai 1997 modifiant le décret n°88-321 du 7 avril 1988 fixant l’organisation du troisième cycle des études médicales
