LA LAME RÉTROPORTALE DROITE
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES LA LAME RÉTROPORTALE DROITE Par GUILLOTEAU Gwladys LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES LA LAME RÉTROPORTALE DROITE Par GUILLOTEAU Gwladys LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS Tout d’abord, je tiens à remercier Monsieur le Professeur LEBORGNE pour m’avoir proposé ce sujet passionnant, m’avoir guidée et conseillée tout au long de sa réalisation. Je remercie également l’ensemble des Professeurs d’anatomie pour la richesse et la qualité de leurs enseignements. Je souhaite aussi remercier Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leur savoir-faire et leur disponibilité. Enfin, je remercie le Docteur CASSAGNAU et le Professeur DUPAS pour le temps qu’ils m’ont consacré et les documents qu’ils m’ont donnés. SOMMAIRE INTRODUCTION__________________________________________________________ 5 II-RAPPELS ANATOMIQUES_______________________________________________ 7 A-Le pancréas _________________________________________________________________ 7 B-Les vaisseaux mésentériques supérieurs __________________________________________ 8 C-Le ganglion coeliaque droit_____________________________________________________ 9 D-Vues schématiques___________________________________________________________ 10 III-MATÉRIEL ET MÉTHODES____________________________________________ 12 A-Pièces anatomiques __________________________________________________________ 12 B-Matériel____________________________________________________________________ 12 C-Méthodes __________________________________________________________________ 13 1)Sujets 1, 2, 3_______________________________________________________________________ 13 2)Sujets 4, 5, 6_______________________________________________________________________ 14 IV-RÉSULTATS __________________________________________________________ 15 A-La lame rétroportale droite proprement dite _____________________________________ 15 B-Ses rapports ________________________________________________________________ 18 C-Composition ________________________________________________________________ 21 1)Eléments nerveux___________________________________________________________________ 21 2)Eléments vasculaires ________________________________________________________________ 24 D-Coupes ____________________________________________________________________ 28 E-Imagerie ___________________________________________________________________ 29 V-DISCUSSION __________________________________________________________ 34 A-Comparaison avec la littérature________________________________________________ 34 1)Variations dans la définition de la lame__________________________________________________ 34 2)Les éléments artériels________________________________________________________________ 34 3)Les éléments veineux________________________________________________________________ 34 B-Les éléments lymphatiques ____________________________________________________ 35 C-Les applications cliniques _____________________________________________________ 36 1)Les pathologies ____________________________________________________________________ 36 2)Technique d’exérèse de la lame rétroportale droite _________________________________________ 38 3)Conséquences pour la chirurgie ________________________________________________________ 38 CONCLUSION ___________________________________________________________ 39 BIBLIOGRAPHIE ________________________________________________________ 40 4 INTRODUCTION La lame rétroportale droite autrement appelée lame rétropancréatique droite ou plexus pancreaticus capitalis en anglais est considérée comme une attache postérieure du pancréas. Cette cloison verticale conjonctive dense unit l’uncus du pancréas au bord droit de l’artère mésentérique supérieure, en arrière de l’axe mésentérico-porte. Cette lame présente un intérêt particulier en pathologie notamment cancéreuse pancréatique. C’est pourquoi au cours de cette étude de la lame rétroportale droite, nous nous attacherons à préciser sa situation, ses rapports, sa composition et ainsi nous essaierons de voir son application dans certaines pathologies rencontrées. 5 I-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE La lame rétroportale droite est une sorte de feuillet connectif qui unit solidement le parenchyme pancréatique et la gaine de l’artère mésentérique supérieure. Elle est issue du contingent droit du mésodorsal primitif du pancréas. D’après les auteurs J-B Prioton et R Laux, embryologiquement cette lame résulte de la soudure des feuillets antérieur et postérieur qui tapissent le parenchyme pancréatique. Le feuillet antérieur est issu d’une condensation de la capsule glandulaire au contact de l’axe veineux. Il existe donc un plan de clivage entre capsule et axe veineux, parfois interrompu par la présence de veinules grêles et fragiles. Le feuillet postérieur, plus épais et seulement visible après décollement duodéno-pancréatique est une continuation de la lame viscérale du fascia de Treitz. Dans ce feuillet se développent des arcades vasculaires et un groupe lymphatique rétropancréatique. Ceci explique donc la présence d’éléments vasculaires dans la lame rétroportale qui peut alors être qualifiée de lame porte-vaisseaux. 6 II-RAPPELS ANATOMIQUES A-Le pancréas Le pancréas est une glande endocrine (îlots de languerans) et exocrine (canaux pancréatiques). C’est un organe rétropéritonéal, profondément situé, de couleur blanc rosé et d’aspect finement lobulé, ferme mais friable. Sa forme est légèrement triangulaire à base droite et sommet gauche. Il est oblique de bas en haut, de droite à gauche et se situe à hauteur des vertèbres L1-L2. Il est composé de plusieurs parties : -tête -uncus duodénopancréas -isthme -corps -queue splénopancréas L’uncus nous intéresse plus particulièrement car il est un rapport intime droit de la lame rétroportale droite. Il est aussi appelé petit pancréas de winslow et prolonge la tête pancréatique. Il est représenté comme un crochet recourbé sous le pédicule mésentérique. En réalité, c’est une lame parenchymateuse continue étendue sur toute la hauteur de la tête pancréatique depuis le pied du pédicule jusqu’au troisième duodénum. Certains auteurs, comme Calas F, identifient plusieurs parties à cette portion : -le segment rétromésentérique : portion glandulaire verticale située derrière la veine mésentérique supérieure -le segment rétroportal : portion glandulaire s’insinuant derrière la veine porte -le processus uncinatus : portion glandulaire inférieure du segment rétroveineux qui a un prolongement variable sur la gauche Le pancréas situé derrière l’axe veineux mésentérico-porte est donc rétroveineux. 7 aussi appelé pancréas D’après Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle, volume 4 : Schéma du pancréas en vue antérieure tête isthme corps queue uncus B-Les vaisseaux mésentériques supérieurs Une section de l’isthme pancréatique permet de faire apparaître les vaisseaux mésentériques supérieurs. L’artère mésentérique supérieure nous intéresse en tant que rapport intime gauche de la lame rétroportale. Elle naît de la face antérieure de l’aorte abdominale en arrière de l’isthme pancréatique, elle passe en avant de l’uncus et du troisième duodénum, puis pénètre dans la racine du mésentère. Elle donne sur son bord gauche des branches à destinée iléale et jéjunale et sur son bord droit des branches duodéno-pancréatiques inférieures, hépatique droite inconstante et coliques droites. La veine mésentérique supérieure rejoint la veine splénique pour donner la veine porte. Elle passe en avant du troisième duodénum et de l’uncus puis en arrière du pancréas. Son trajet est à droite de l’artère. L’axe veineux reçoit des branches duodéno-pancréatiques postérosupérieure et inférieure. 8 D’après Anatomie Clinique, le Tronc : Vue antérieure des vaisseaux mésentériques supérieurs C-Le ganglion coeliaque droit Le ganglion coeliaque droit ou semi-lunaire est un rapport intime supérieur de la lame rétroportale droite. Les fibres nerveuses autonomes responsables de l’innervation des viscères abdominaux passent à travers les ganglions coeliaques. On distingue quatre types de fibres nerveuses autonomes : -les nerfs grand et petit splanchniques -les nerfs issus de la partie basse des chaînes sympathique thoraciques et de la partie haute des chaîne sympathiques lombaires -beaucoup de branches des plexus périaortique -le nerf vague droit Le ganglion coeliaque droit envoie certaines de ses fibres postganglionnaires pour la lame rétroportale droite. 9 D’après l’article de H.Yoshioka et T.Wakabayashi : Schéma des fibres nerveuses autonomes innervant les viscères abdominaux et passant par le ganglion coeliaque. D-Vues schématiques Les schémas ci-dessous sont issus du cours du Professeur Leborgne sur le pancréas. Ils permettent de situer la lame rétroportale droite et montrent l’existence d’une formation à gauche de moindre importance qui va du bord gauche de l’artère mésentérique supérieure à la face postérieure du corps du pancréas appelée lame rétroportale gauche ou lame latéroportale gauche. 10 Schéma des lames rétroportales droite et gauche en vue antérieure haut droite pancréas sectionné lame rétroportale droite lame rétroportale gauche veine mésentérique supérieure artère mésentérique supérieure Schéma des lames rétroportales droite et gauche en coupe transversale passant par le deuxième duodénum artère mésentérique supérieure veine mésentérique supérieure lame rétroportale droite uncus lame rétroportale gauche fascia de treitz rein gauche avant gauche I veine cave inférieure ganglion coeliaque gauche aorte ganglion coeliaque droit 11 III-MATÉRIEL ET MÉTHODES A-Pièces anatomiques L’étude de la lame rétroportale droite a nécessité 6 sujets : Sujet Sexe Age Moyen de conservation technique d'étude 1 féminin 90 ans formolé in situ 2 féminin 90 ans frais in situ + injection latex 3 féminin 80 ans formolé in situ 4 masculin 79 ans frais coupes + injection gélatine 5 féminin 82 ans frais coupes 6 féminin 80 ans frais coupes B-Matériel Lors des dissections l’ensemble du matériel du laboratoire a été mis a notre disposition. Ainsi, pour les dissections ont été utilisés : -un manche de bistouri et une série de lames -une paire de ciseaux -des pinces à disséquer -des pinces à clamper -un porte-aiguille et du fil de suture -un écarteur -un sécateur -une scie 12 Les injections ont nécessité du matériel supplémentaire : -une seringue cathéter -du latex néoprène -de l’acide acétique pour catalyser -de la gélatine alimentaire Les photographies ont été prises grâce à un appareil photo numérique. C-Méthodes 1)Sujets 1, 2, 3 Ces sujets, placés en décubitus dorsal, ont été abordés par l’avant par une laparotomie médiane verticale allant de l’appendice xyphoide au pubis. Une incision horizontale bilatérale perpendiculaire à l’incision médiane et passant par l’appendice xyphoide est ensuite réalisée ainsi qu’une incision bilatérale longeant les crêtes iliaques. Ceci permet de soulever deux lambeaux et met à découvert l’ensemble de la cavité abdominale. Les anses grêles, colon et rectum sont prélevés après ligature des extrémités. Les petit et grand épiploon sont sectionnés et enlevés. Pour dégager la région à étudier, l’estomac est ligaturé au niveau du pylore et ensuite soulevé vers le haut. Le pancréas est alors sectionné au niveau de l’isthme, puis la veine mésentérique supérieure est soulevée vers le haut, faisant apparaître la lame rétroportale droite. Le sujet 1 : permet une mise en évidence globale de la lame rétroportale droite et de ses rapports. Le sujet 2 : permet une description plus détaillée de la lame rétroportale droite, sa composition et notamment l’identification des éléments artériels grâce à une injection au latex rouge. L’injection est réalisée au niveau de l’artère fémorale après avoir clampé l’aorte descendante susdiaphragmatique. Le sujet 3 : permet une étude de la lame rétroportale droite et une recherche d’éventuelles variations. 13 2)Sujets 4, 5, 6 Pour ces sujets, les troncs ont été prélevés puis congelés afin de faire des coupes passant par la lame rétroportale droite. Le but de ces coupes est de montrer les rapports de la lame rétroportale droite avec une approche qui se rapproche de la radiologie. Le sujet 4 : une injection à la gélatine bleu au niveau veineux et rouge au niveau artériel a été réalisée respectivement dans la veine fémorale et dans l’artère fémorale ; l’aorte descendante susdiaphragmatique et la veine cave inférieure dans sa portion sus-diaphragmatique ont préalablement été clampées. Des coupes transversales ont été réalisées. Le sujet 5 : des coupes sagittales ont été réalisées. Le sujet 6 : des coupes transversales ont été réalisées. 14 IV-RÉSULTATS A-La lame rétroportale droite proprement dite Cette lame conjonctive est constituée de tissu adipeux, d’éléments nerveux, vasculaires et lymphatiques. Elle mesure :▪ 6 à 8 cm de hauteur ▪ 2 à 3 cm de largeur, cette valeur dépend de l’expansion du parenchyme pancréatique vers la gauche. En effet cette expansion de pancréas rétroveineux est assez variable comme l’ont décrit les auteurs F Calas, Y Bouchet, R Martin et G Couppie. ▪ 4 à 5 mm d’épaisseur (surtout due à l’importance de son contingent nerveux) Elle est proche du plan frontal, son orientation suit la direction de l’artère mésentérique supérieure c’est à dire oblique en bas et en avant. Elle forme avec le pancréas rétroveineux une gouttière concave vers l’avant qui reçoit la veine mésentérique supérieure, puis la veine porte. Sa surface est d’un aspect lisse. Ses bords droit et gauche sont intimement collés respectivement à l’uncus du pancréas (ou pancréas rétroveineux) et à la gaine de l’artère mésentérique supérieure. D’ailleurs la limite entre la gaine et la lame ne présente aucune démarcation : en haut la soudure entre la lame et la gaine se fait directement au bord droit de la gaine, tandis que plus bas, comme l’artère passe en avant de l’uncus, la soudure se situe à la face postérieure de la gaine 15 haut Photo 1: Vue antérieure de la lame rétroportale droite artère liénale veine. mésentérique supérieure relevée vers le haut gaine de l’artère mésentérique supérieure uncus pancréatique lame rétroportale droite tête pancréatique repoussée vers la droite après section de l’isthme artère mésentérique supérieure 16 Photo 2: Vue postérieure de la lame rétroportale droite haut ( l’axe veineux mésentérico-porte a été enlevé ) gauche ganglion coeliaque droit lame rétroportale droite uncus artère mésentérique supérieure deuxième duodénum aorte abdominale 17 B-Ses rapports Ses rapports sont : A droite : ▪ l’uncus du pancréas ou pancréas rétroveineux A gauche : ▪ la gaine de l’artère mésentérique supérieure En bas : ▪ l’uncus du pancréas ▪ le troisième duodénum En haut : ▪ le ganglion coeliaque droit ▪ le pédicule hépatique ( voie biliaire principale, artères hépatiques, veine porte ) En avant : ▪ la veine mésentérique supérieure dans laquelle se termine la veine splénique ▪ plus en avant le pancréas notamment l’isthme En arrière :▪ L’aorte abdominale ▪ la veine cave inférieure et la veine rénale gauche ▪ plus en arrière encore les vertèbres L1-L2 18 photo 3: Vue des rapports de la lame rétroportale droite par basculement du bloc duodéno-pancréatique vers la gauche autour de l’axe mésentérique haut supérieur après section du pédicule hépatique droite veine pancréaticoduodénale postérosupérieure ganglion coeliaque droit lame rétroportale droite veine cave inférieure artère duodénopancréatique postéro-supérieure aorte artère mésentérique supérieure dans sa gaine uncus Artère duodéno-pancréatique postéro-inférieure 19 Photo 4: Vue antérieure des rapports de la lame rétroportale droite haut droite foie artère hépatique gauche artère gastrique gauche artères hépatiques moyennes tronc coeliaque veine porte gaine de l’artère mésentérique supérieure voie bilière principale pancréas sectionné au niveau de l’isthme artère gastroduodénale veine mésentérique supérieure artère duodénopancréatique antéro-supérieure troisième duodénum 20 C-Composition 1)Eléments nerveux Les fibres nerveuses qui constituent la lame rétroportale droite contribuent à son importance. Ce sont des fibres postganglionnaires venant des ganglions coeliaques et des fibres issues du plexus mésentérique supérieur et aortique. Ces fibres permettent d’identifier deux parties dans la lame de part leur disposition. En effet on distingue : -une première partie composée de fibres allant du ganglion coeliaque droit au bord gauche du pancréas rétroveineux. Elle est donc appelée lame unco-lunaire. Ses fibres sont légèrement oblique de bas en haut et de droite à gauche. -une deuxième partie composée de fibres allant de la gaine mésentérique supérieure au pancréas rétroveineux. Elle contient des fibres venant des deux ganglions coeliaques et du plexus aortique qui descendent le long de la gaine de l’artère mésentérique supérieure. Elle est donc appelée lame unco-mésentérique. Ses fibres sont très obliques de bas en haut et de droite à gauche. D’après l’article de H Yoshioka et T Wakabayashi : 21 Photo 5 : Vue antérieure des deux parties composant la lame rétroportale haut droite droite ganglion coeliaque droit lame unco-lunaire lame uncomésentérique pancréas artère mésentérique supérieure troisième duodénum 22 Grossissement : Vue antérieure des fibres de la lame unco-lunaire tronc coeliaque ganglion coeliaque droit fibres uncolunaires gaine de l’artère mésentérique supérieure Pancréas rétroveineux D’après l’article de H.Yoshioka et T.Wakabayashi : 23 2)Eléments vasculaires ►Au niveau artériel : Les dissections des vaisseaux de la lame rétroportale ont permis de mettre en évidence le passage d’artères duodéno-pancréatiques inférieures. Celles-ci partent de l’artère mésentérique supérieure par plusieurs troncs, traversent la lame rétroportale droite tout en se divisant en de plus petites branches, se dirigent vers le duodénopancréas pour l’irriguer et à sa face postérieure rejoignent l’arcade duodéno-pancréatique postérieure. Elles ont une direction plutôt horizontale. Leur insertion sur l’artère mésentérique supérieure suit celle de la lame rétroportale droite : en effet en haut l’insertion se fait sur le bord droit de l’artère tandis qu’en descendant l’insertion se décale progressivement sur le bord postérieur. La photo 6 ci-dessous met en évidence cette insertion, l’artère mésentérique ayant été tournée sur elle-même d’un demi-tour dans sa partie distale pour montrer le départ assez postérieur du tronc inférieur de l’artère duodénopancréatique inférieure. On peut aussi voir le départ d’une branche issue du tronc inférieur des artères duodénopancréatiques inférieures, cette branche se dirige à la face postérieure du duodénopancréas pour rejoindre l’artère duodéno-pancréatique supérieure et former une arcade postérieure. De plus il peut exister une artère pour le pancréas rétroveineux qui part de la première artère jéjunale. Cette artère se divise sur son trajet en de plus petites branches. La photo 7 met en évidence la possibilité d’anastomoses entre les différents troncs d’artères duodéno-pancréatiques inférieures. On peut également visualiser les artères dudénopancréatiques inférieures qui rejoignent une branche de l’artère pancréatique dorsale qui nait de l’artère splénique. 24 Photo 6 : Vue antérieure de la vascularisation de la lame rétroportale droite haut droite veine mésentérique supérieure relevée tronc coeliaque tête pancréatique lame rétroportale droite artères duodénopancréatiques inférieures artère gastroépiploique droite artère pour le pancréas rétroveineux artère duodénopancréatique inférieure qui part derrière le pancréas pour rejoindre son homologue supérieure première artère jéjunale artère mésentérique supérieure 25 Photo 7 : Vue antérieure montrant les anastomoses entre les artères haut duodéno-pancréatiques inférieures droite artère gastroduodénale Artère splénique artère pour le pancréas rétroveineux artère pancréatique dorsale artère mésentérique supérieure emplacement des fibres de la lame rétroportale qui ont été réséquées artères duodénopancréatiques inférieures anastomoses entre les artères duodénopancréatiques inférieures 26 ►Au niveau veineux : Une veine pancréatico duodénale postéro-supérieure a pu être mise en évidence lors des dissections. Elle irrigue le duodéno-pancréas ( photo 3 ) et traverse la lame rétroportale droite à sa partie supérieure, pour ensuite rejoindre la face postérieure de la veine porte. Photo 8 : Vue antérieure montrant la terminaison de la veine duodénohaut pancréatique postéro-supérieure dans la veine porte droite veine porte veine pancréaticoduodénale postérosupérieure veine splénique pancréas sectionné à l’isthme lame rétroportale droite veine mésentérique supérieure 27 D-Coupes Cette coupe transversale met en évidence la lame rétroportale droite située en arrière de la veine mésentérique supérieure, entre le pancréas et l’artère mésentérique supérieure. La limite postérieure n’est pas précisément identifiable. Photo 9 : Coupe transversale passant par la lame rétroportale droite en L2 avant uncus veine mésentérique supérieure droite lame rétroportale droite aorte abdominale artère mésentérique supérieure Les coupes sagittales réalisées n’ont pas permis de mettre en évidence la lame à cause du tissu graisseux qui est autour et qui se confond avec le tissu graisseux qu’elle contient. C’est pourquoi il est nécessaire de la visualiser en à l’aide du scanner. 28 E-Imagerie Les images qui vont suivre ont été réalisées par le Professeur Dupas, radiologue au CHU de Nantes. Sur le scanner la lame rétroportale apparaît en noir car elle contient beaucoup de tissu adipeux. Les vaisseaux ont été opacifiés au produit de contraste. La coupe frontale 1 est située plus en arrière que la coupe frontale 2. Elle montre la lame rétroportale limitée à gauche par l’artère mésentérique supérieure et à droite par l’uncus. La veine porte est visible dans un plan plus antérieur en tant que limite supérieure. Ses limites inférieures pancréas et troisième duodénum sont visibles. La coupe frontale 2 montre la veine mésentérique supérieure qui recouvre en avant la lame. Coupe frontale 1 veine porte artère mésentérique supérieure lame rétroportale droite troisième duodénum pancréas haut Coupe frontale 2 droite veine mésentérique supérieure lame rétroportale droite 29 Les coupes transversales 1, 2, 3 et 4 passent par la lame limitée en avant par la veine porte puis la veine mésentérique supérieure plus bas, en arrière par la veine cave inférieure et la veine rénale gauche, à droite par l’uncus et à gauche par l’artère mésentérique supérieure. Il est donc possible de suivre la lame du haut vers le bas. Coupe transversale 1 veine porte avant droite artère mésentérique supérieure uncus veine cave inférieure lame rétroportale droite aorte Coupe transversale 2 veine mésentérique supérieure artère mésentérique supérieure lame rétroportale droite 30 Coupe transversale 3 uncus lame rétroportale droite Coupe transversale 4 lame rétroportale droite 31 La coupe sagittale 1 est située plus à droite que la coupe sagittale 2. Elles permettent de mettre en évidence la place de la lame rétroportale en arrière de la veine porte puis de l’artère mésentérique supérieure plus bas et sa limite en bas par le troisième duodénum. Coupe sagittale 1 pancréas emplacement de la lame veine porte troisième duodénum haut avant Coupe sagittale 2 pancréas artère mésentérique supérieure veine porte lame rétroportale droite troisième duodénum 32 Cette image est une reconstruction en trois dimensions. Elle met en évidence une artère hépatique droite née de l’artère mésentérique supérieure dans sa partie proximale et de son bord droit. On peut l’imaginer passant dans la lame rétroportale qui apparaît toujours en noir. Une artère duodéno-pancréatique inférieure est aussi visible. Reconstruction 3D mettant en évidence la vascularisation artérielle passant dans la lame rétroportale haut droite artère hépatique droite artère duodénopancréatique inférieure artère mésentérique supérieure emplacement de la lame 33 V-DISCUSSION A-Comparaison avec la littérature 1)Variations dans la définition de la lame Lors de cette étude, la lame rétroportale droite a été décrite comme une lame conjonctivo-vasculo-nerveuse tout comme H.Yoshioka et T.Wakabayashi l’ont décrit. Cependant d’autres auteurs comme J-B.Prioton et R.Laux considèrent le pancréas rétroveineux comme appartenant à la lame. J’ai choisi la première définition car il me paraît plus approprié de considérer que la lame rétroportale droite est une lame porte-vaisseaux et qu’elle ne contient pas de parenchyme pancréatique. Le pancréas rétroveineux quant à lui est de nature glandulaire. Cette distinction doit être faite même si parfois la limite entre les deux est difficile à identifier. 2)Les éléments artériels ►Les sujets étudiés lors des dissections n’ont pas permis de mettre en évidence une artère hépatique droite partant de l’artère mésentérique supérieure et traversant la lame rétroportale pour rejoindre le pédicule hépatique en tant qu’élément le plus postérieur. Cependant celle-ci existe dans environ 20% des cas. Comme l’ont décrit L-P Doutre, P Ducasse et J Kamuti dans leur article, cette artère est importante pour les interventions chirurgicales notamment l’exérèse céphalique du pancréas. Elle est parfois responsable de toute la vascularisation hépatique quand elle est la seule artère hépatique ou bien d’une partie de la vascularisation hépatique. C’est pourquoi sa section pourrait avoir des conséquences catastrophiques. Ce type d’intervention impose donc la réalisation d’une artériographie sélective préalable en précaution. ►La photo 8 met en évidence une variation : les artères duodéno-pancréatiques inférieures se terminent dans une branche de l’artère pancréatique dorsale. Dans la plupart des cas elles vont vers l’artère gastro-duodénale. 3)Les éléments veineux Certains auteurs comme J-B Prioton et R Laux décrivent le passage des veines pancréatico-duodénales inférieures et les veines du pancréas rétroveineux. Cependant sur les sujets disséqués lors de cette étude, elle n’ont pas pu être mises en évidence, elles ont été sectionnées. 34 B-Les éléments lymphatiques Par manque de temps, il ne m’a pas été possible d’étudier les lymphatiques lors des dissections. L’étude des vaisseaux lymphatiques contenus dans la lame rétroportale nécessite une injection préalable, à l’encre de chine, dans le canal thoracique. Ces canaux sont fragiles et la pression ne doit pas être trop forte lors de l’injection. La circulation lymphatique du pancréas a été étudiée par A Pissas, elle a un rôle de soupape de sécurité qui protège de l’évolution vers la nécrose du pancréas. Il existe deux courants lymphatiques de part et d’autre de l’artère mésentérique supérieure et qui permettent de diviser le pancréas en portions droite et gauche. La lame rétroportale droite contient le grand courant lymphatique droit et la lame rétroportale gauche, le grand courant lymphatique gauche. Les collecteurs de la face postérieure de la lame rétroportale droite sont visibles après décollement rétro-duodéno-pancréatique. Les collecteurs de la face antérieure sont visibles après section isthmique. Les vaisseaux lymphatiques sont légèrement oblique en bas, en arrière et en dedans. Leur terminaison est sous le tiers distal de la veine rénale gauche, à quelques centimètres de son abouchement dans la veine cave inférieure. La lame rétroportale droite est le drainage préférentiel de l’uncus et de la face postérieure de la tête du pancréas, de plus elle est un relais dans le drainage de la face antérieure de la tête. La proximité de ces canaux par rapport au canal thoracique est un facteur de dissémination précoce des métastases. D’après l’article de A.Pissas : 35 C-Les applications cliniques 1)Les pathologies ►La lame rétroportale droite a une application importante dans la douleur induite par les pancréatites chroniques. Sa section a montré d’excellents résultats. En effet elle contient la majorité des fibres nerveuses autonomes qui innervent le pancréas, mais sa section respecte l’innervation des autres organes abdominaux. ►La section de la lame rétroportale droite est aussi pratiquée lors des duodénopancréatectomie céphalique. Elle constitue la phase critique de l’intervention. Cette section permet un curage plus carcinologique car elle emporte les collecteurs lymphatiques afférents de la tête du pancréas et facilite l’exérèse des ganglions interaortico-caves. Les coupes histologiques qui suivent ont été réalisées par le Docteur Cassagnau au laboratoire d’Anatomie Pathologique A du CHU de Nantes. Elles sont issues d’une pièce de duodéno-pancréatectomie céphalique pour un adénocarcinome de type excrétopancréatique de la tête du pancréas. La lame rétroportale a été encrée en vert le long de la ligne de résection au cours de l’examen macroscopique de la pièce. La première image est une coupe montée où il est possible de visualiser le parenchyme pancréatique envahit par le processus tumoral. La lame rétroportale infiltrée par le processus tumoral est caractérisée par du tissu adipeux renfermant des vaisseaux et des nerfs. Un ganglion métastatique est aussi visible. La deuxième image est un grossissement en microscopie x 40, qui met en évidence la tumeur au voisinage de volumineux troncs nerveux. La coloration est de l’hématoxyline-phloxine-safran. 36 Coupe histologique de la lame rétroportale droite tissu adipeux ganglion métastatique Grossissement x 40 de la zone encadrée ci-dessus : volumineux troncs nerveux métastase 37 ►Dans les ampullomes vatériens et les petits cancers péri-ampullaires, la section n’est peut-être pas indispensable mais elle conserve cependant des indications. ►La section partielle de la lame rétroportale peut être nécessaire lors de certaines anastomoses porto-caves atypiques. La lame représente une barrière transversale entre le segment rétro-pancréatique de l’axe portal et la veine cave inférieure. Ce segment est parfois le seul utilisable en cas de thrombose. 2)Technique d’exérèse de la lame rétroportale droite D’après H Yoshioka et T Wakabayashi, cette technique se divise en deux temps : - section de la lame unco-lunaire : L’approche est postérieure. Elle consiste en un décollement du bloc duodéno-pancréatique et une rotation vers la gauche jusqu’à ce que les fibres du ganglion coeliaque empêche la libération. L’artère mésentérique supérieure peut être identifiée grâce à sa pulsation. Dans l’angle formé par la veine cave inférieure et la veine rénale gauche se trouve le ganglion coeliaque. Il faut alors sectionner les fibres joignant le ganglion à l’uncus pancréatique. - section de la lame unco-mésentérique : Deux approches sont possibles. Approche potérieure : après la section de la première partie de la lame, la section de la deuxième partie est plus facile. Il faut sectionner les fibres allant de l’uncus à l’artère mésentérique supérieure, petit à petit entre les branches artérielle clampées. Approche antérieure : il faut identifier l’artère mésentérique supérieure par l’avant. Puis il faut déplacer la veine mésentérique supérieure sur la droite. Enfin la section des fibres est réalisée entre les branches artérielles clampées. 3)Conséquences pour la chirurgie D’une part, lors des chirurgies de résection de la lame, il est important de ligaturer les éléments vasculaires passant dans la lame : les artères duodéno-pancréatiques inférieures et une éventuelle artère hépatique droite. Il faut aussi faire attention à ne pas sectionner des éléments veineux comme la veine duodénopancréatique supérieure car une telle déchirure entraîne une plaie du tronc difficile à contrôler. D’autre part, lors de la résection des fibres nerveuses de la lame, la section des fibres allant du ganglion coeliaque droit à l’artère mésentérique supérieure peuvent provoquer des diarrhées chez les patients par perte d’une partie de l’innervation sympathique intestinale. 38 CONCLUSION La lame rétroportale droite, lame porte-vaisseaux conjonctivo-vasculo-nerveuse, présente de nombreux intérêts. Sa situation anatomique ─ en continuité de l’uncus ─ la rend vulnérable aux processus pathologiques du pancréas. Ainsi, elle est impliquée dans la douleur lors des pancréatites chroniques ou dans l’envahissement métatastatique au cours des cancers de la tête du pancréas. De plus, sa description anatomique précise, ses rapports et la connaissance de son contenu permettent d’aborder sa section chirurgicale avec un maximum de sécurité. Enfin, il est aussi possible de situer la lame rétroportale droite à l’aide de techniques radiologiques comme le scanner. Ainsi se termine cette étude de la lame rétroportale droite. 39 BIBLIOGRAPHIE 1-BOUCHET A, CUILLERET J . Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle, tome 4, 1975 2-CALAS F, BOUCHET Y, MARTIN R, COUPPIE G . Segment rétroveineux de la tête du pancréas, Compte-rendu de l’association des anatomistes, 1957 ; 98 : 211-217 3-CHEVREL JP . Anatomie Clinique le Tronc, 1994 4-DEBEYRE J . Nerfs du pancréas, Compte-rendu de l’association des anatomistes,1933 ; 32 : 251-263 5-DOUTRE LP, DUCASSE PH, KAMUTI J . Artère hépatique droite et duodénopancréatectomie, Bordeaux médical, 1979 ; 12 : 9-11 6-KAYAHARA M, NAGAKAWA T . Surgical stratgy for carcinoma of the pancreas head area based on clinicopathologic analysis of nodal involvement and plexus invasion, Surgery, 1995 ; 117 : 616-623 7-NETTER FH . Atlas Anatomie Humaine, troisième édition, 2004 ; MASSON 8-PISSAS A . 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