Quelques repères - FMC
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INTOLERANCES, ALLERGIES ALIMENTAIRES, TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX QUELQUES REPERES Dr Carine METZ-FAVRE, allergologue et Dr Bernard WILLEMIN, gastroentérologue CH Haguenau FMC Haguenau Décembre 2016 Plan 1. Physiologie : Motrice enzymatique absorptive 2. Physiopathologie 3. Intolérance : Gluten, lactose … mythes réalités 4. TFI / SII : définition démembrement exploration 5. Allergies alimentaires : 1. Définition 2. Clinique 3. Exploration 6. Quelques pistes thérapeutiques 7. Pour conclure FMC de Haguenau 07/12/2016 Introduction 1. Fréquent 2. Réhabilitation 3. Quelques repères FMC de Haguenau 07/12/2016 1.1. Physiologie 1. Objectifs : 1. Récupérer de nutriments énergétiques et constitutifs 2. Préserver d’autres activités 2. Description : 1. Motricité 1. Progression du bol : 1. 2. 3. 4. 5. Bouche – déglutition Œsophage Intestin grêle Colique et rectal Évacuation recto-anale 2. Régulation FMC de Haguenau 07/12/2016 1.2. Physiologie classique - Description 2. Lyse digestion 1. Enzymes et sels minéraux sécrétés tout au long du TD 1. 2. 3. 4. 5. Bouche Estomac Bile Pancréas Intestin 2. Substrat 1. 2. 3. FMC de Haguenau Protéines >>> oligopeptides Sucres : amylases, disaccharidases Lipides 07/12/2016 1.2. Physiologie classique - Description 3. Absorption : 1. 2. 3. 4. Protéines : duodénum et jéjunum Glucides : duodénum et jéjunum Lipides : jéjuno-iléon H2O 4. Régulation : 1. Neurologique 2. Hormonale et apparentée FMC de Haguenau 07/12/2016 1.3. Physiologie – Immunité 1. Les cellules doivent garder leur polarité et leur jonction, afin de maintenir d’une part la fonction absorptive efficace et d’autre part que celle-ci soit sélective 2. Le mucus contient des défensines : lactoferrine, lysozymes, phospholipase A2 sécrétoire 3. Immunité acquise : IgA spécifique, la production se fait par une chaine 4. Protection péritonéale et hépatique FMC de Haguenau 07/12/2016 1.4. Physiologie - Microbiote 1. Description : 1. 10x plus de cellules que celles composant l’organisme humain 2. 100x le génome humain D’après Arumugam FMC de Haguenau 07/12/2016 1.5. Physiologie 1. Microbiote 1. Partenariat avec l’hôte 1. Immunitaire 2. Maintien histologique 3. Métabolique 2. Probiotique 3. Métabiotique FMC de Haguenau 07/12/2016 Conclusion de la Physiologie 1. UN SYSTEME TRES INTERCONNECTE 1. Nutriments <> biotope <> immunité <> système nerveux <> intégrité histologique et fonctionnelle 2. UNE AUTONOMIE … ET DES RELATIONS INATTENDUES FMC de Haguenau 07/12/2016 2.1. Physiopathologie 1. Générale 1. Troubles 1. Motricité 2. Sensibilité 3. Immunité 1. 2. Activation de cellules immuno-compétentes et pro-inflammatoires Libération de produit 4. Microbiote 1. 2. 3. Activation immunitaire Fermentation Motif quantitatif / qualitatif 5. Anomalie enzymatique et problèmes de sucre FMC de Haguenau 1. 2. 3. 4. 5. Déficit en lactase Excès de fructose Déficits enzymatiques pancréatiques Lipase Élastase 07/12/2016 2.1. Physiopathologie 2. Quelques exemples : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. FMC de Haguenau Régime Grêle court Constipation Ischémie nutrition parentérale AINS Excès d’acides biliaires endoluminaux Pathogénicité de certains régimes Facteurs psychologiques et stress 07/12/2016 2.2. Physiopathologie D’après Konturek FMC de Haguenau 07/12/2016 3. TFI : troubles fonctionnels intestinaux 1. Définition : syndrome de l’intestin irritable, Critères de Rome : 1. douleurs ou inconfort 3 jours par mois 2. Amélioré par la défécation 3. Début associé à modif de fréquence et consistance des selles 2. Syndrome des douleurs intestinales fonctionnelles 3. SII post-infectieux FMC de Haguenau 07/12/2016 3. TFI : troubles fonctionnels intestinaux 4. Explorations : 1. Une approche clinique rigoureuse / interrogatoire 2. Des examens complémentaires gradues FMC de Haguenau 1. 2. 3. 4. 5. Endoscopie Radiologie Biologie Examens spécifiques Plus rares 07/12/2016 4. Intolérances alimentaires 1. Définition Clinique : 1. Mécanismes enzymatiques 2. Mécanismes pharmacologiques 3. ET PAS IgG 2. Gluten 1. Maladie coeliaque : entéropathie inflammatoire chronique autoimmune 2. Hypersensibilité au gluten ou intolérance au gluten 1. Réalité nosologique 1. 2. 3. Symptômes polymorphes digestifs Extra-digestifs Hypothèse 3. FODMAPs FMC de Haguenau 07/12/2016 5. Allergies alimentaires FMC de Haguenau 07/12/2016 6. Quelques options thérapeutiques 1. Traitement de base 2. Régimes 1. Exploration des régimes des patients souffrant de SII pas d’orientation 2. Intolérances alimentaires et régime d’éviction gluten 3. « FODMAPs » d’après Sherpherd 3. Immuno-nutrition FMC de Haguenau 07/12/2016 6. Quelques options thérapeutiques 4. Supplémentation enzymatique 1. 2. 3. 4. Supplémentation en enzymes pancréatiques Supplémentation en lactase Acides biliaires conjugués Maladie coeliaque 5. Constipation 6. Vomissements FMC de Haguenau 07/12/2016 6. Quelques options thérapeutiques 7. Traitement FMC de Haguenau 07/12/2016 7. Pour conclure 1. Décevant et prometteur 2. Et là aussi l’alliance thérapeutique FMC de Haguenau 07/12/2016 Glossaire 1. FODMAPs : fermentable oligo-di-and monosaccharides and polyols (mannitol sorbitol, lactitol) fermentables (fructose inuline, lactose) 2. Métabolomique : activité métabolique (du microbiote) 3. Microbiote : ensemble de la population microbienne intraintestinale 4. Prébiotique : nutriment qui profite à la poussée des probiotiques 5. Probiotique : microorganismes vivant (bactérie ou levures) qui ingérés en quantité suffisante provoquent une amélioration de la santé de l’hôte au-delà de l’effet nutritionnel 6. Symbiotique : partenariat pré ou probiotique FMC de Haguenau 07/12/2016 Bibliographie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. FMC de Haguenau Arumugam M & Al Enterotypes of the human microbiome Nature 2011 473 ( 7356) 174 – 180 Ducrotte P. Syndrome de l’intestin irritable post-infectieux Post-U Hépatogastro 2010 89-94 Ducrotte P. Physiopathologie de TFI et implications thérapeutiques Post’U Hépatogastro 2013 189-196 Ducrotte P. & Al Gastroparésie : quand et comment faire le diagnostic ? Quelle est la prise en charge actuelle ? Hépatogastro et oncologie digestive ; 2014/21, 7 482-492 Ducrotte P. Vomissements chroniques inexpliqués de l’adulte Post’U Hépatogastro 2014 137-142 Enders G. Le charme discret de l’intestin, Actes Sud, Arles 2015 Fukatsu K. Kudsk K.A. Nutrition and Gut Immunity Surg Clin North Am 2011, 91 (4) 755-770 Ionaro G. & Al Digestive enzyme supplementation in gastrointestinal diseases Curr Drug Metab 2016, 17 (2) 187193 Kabouridis P.S. Emerging rôles of gut microbiota and the immune system in the development of the enteric nervous system J Clin Invest 2015, 125 (3) : 956-964 Konturek P.C., Brzozowski T., S.J Konture S.J Stress and the gut : pathophysiology, clinical consequences, diagnostic approach and treatment options, Journal of physiology and pharmacology 2011, 62, 6, 591-599 Lee D. & Al Diet in the pathogenesis and treatmant of inflammatory bowel diseases Gastroenterology 2015 148 (6) ; 1087-1106 Nancey S. Boschetti G. Flourie B. Allergies et intolérances alimentaires chez l’adulte Post’U FMC Hepatogastro 2013, 165 – 176 Piche T. Constipation chronique : traitements et règles hygiénodiététiques, ce qui est prouvé, Post’U Hépatogastro 2014 75-79 Sabate J.M. Régimes et syndrome de l’intestin irritable Post’U FMC Hépatogastro 2015 ; 213-219 Song G.M. & Al Immunonutrition support for patients undergoing surgery fort gastrointestinal malignancy : preoperative, postoperative, op perioperative ? A bayensian network méta-analysis of randomized trials. Medecine 2015 ; 94 (29) 1225 Maladie coeliaque HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1498756/fr/recherche-d-autoanticorps-diagnostic-dela-maladie-coeliaque-et-suivi-de-l-observance-du-regime-sans-gluten Sherperd SJ, Lomer MCE et Gibson PR (2013) Short Chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders, The American Journal of Gastroentérology ; 108 :707-717, 07/12/2016 ALLERGIES ALIMENTAIRES, QUELQUES REPERES 1. 2. 3. Définition Clinique Exploration 4. Quelques pièges 1. Allergie potentialisée : AINS, effort, stress, alcool, majoration de la perméabilité intestinale 2. Allergènes cachés 3. Anaphylaxie retardée aux viandes 5. Quelques pistes thérapeutiques 1. Eviction 2. Trousse d’urgence 3. Désensibilisation : vois épicutanée, vois sublinguale, voie orale, injectable via des allergènes modifiés FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire : définition FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire : définition Réaction immunitaire sensibilisation préalable Aliment déjà consommé : lui même ou de la même famille (allergie croisée) Réactions cliniques effets des médiateurs cellulaires libérés FMC de Haguenau Réaction immunitaire faisant intervenir les IgE Basophiles Mastocytes cutanés, conjonctive, VAS et VAB, TD, cœur, Immédiate (+++ <1h) 07/12/2016 Allergie alimentaire immédiate, IgE : clinique Apparition rapide qq min à 2h après l’ingestion Progression rapide : tableau complet <1h Régression rapide <12h Clinique : RC, urticaire de contact, syndrome oral anaphylaxie : classification de Müller FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire immédiate exploration Bilan sanguin ? Bilan spécialisé Tryptase : signe l’activation mastocytaire Aigu : état de choc (1h-1h30) Adapté à l’interrogatoire Diagnostic allergologique est clinique Tests cutanés (Extraits commerciaux et/ou aliments natifs) IgE spécifiques (si doute) IgE spécifiques d’aliments si aliment suspecté à l’interrogatoire Inutile IgE totales IgG anti-aliments FMC de Haguenau d’aliments d’allergènes moléculaires contenus dans ces aliments TPO Doute Connaitre la dose réactogène 07/12/2016 Pour information on fait passer dans le numéro d'OPA pratique d'octobre une mise au point d'Habib sur la non-utilité des dosages d'IgG anti-aliments Et nous avons eu dans le cadre d'un réunion téléphonique du bureau du CICBAA un échange avec Laurence Guilloux qui s'inquiétait pour les biologistes du nombre croissant des demandes de ces dosages ( ne venant pas de la communauté allergologique). Elle souhaitait nous alerter et peut être l'a t-elle du reste fait et on se posait la question au CICBAA d'une prise de position interdisciplinaire des sociétés savantes (Sociétés d'allergologie, nutrition, biologistes médicaux...gastro?) sous forme de rédaction d'un consensus ou de recommandations. Il faut surement repréciser les frontières entre allergie alimentaire-intolérances-pathologies liées au gluten notamment en raison des nouvelles entités récemment décrites. Ce n'est pas clair dans la tête du grand public ni dans les médias. Et il faut surement préciser qui fait quoi, qui s'occupe de quoi et avec quelle qualification ou domaine de référence Amitiés François FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire immédiate: Quelques pièges Allergènes cachés Anaphylaxie retardée aux viandes FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire immédiate: Quelques pièges Allergie potentialisée : AINS, effort, stress, alcool, majoration de la perméabilité intestinale FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire immédiate Quelques pistes thérapeutiques Eviction première de l’aliment suspecté Eviction des aliments phylogénétiquement proche : allergie croisée évictions abusives prolongées avis spécialisé Faire face à une nouvelle exposition : ETP Reconnaitre les signes cliniques Adapter les traitements en cas de nouvelle expositions accidentelles FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire immédiate Quelques pistes thérapeutiques Éviter une nouvelle exposition : ETP Lire les étiquettes Connaitre les principaux allergènes cachés Savoir parler de son allergie Désensibilisation alimentaire Recherche : voie épicutanée, voie sublinguale, voie injectable avec allergènes modifiés hypoallergénique Pratique actuelle, non validée Désensibilisation par voie orale FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire retardée : cellulaire ou mixte Apparition décalée par rapport à l’ingestion Après des ingestions répétées aliment courant du régime alimentaire Mécanisme peu clair… Hypothèse: réaction type IV selon Gell et Coombs lymphocytes T spécifiques à l’antigène production de cytokines inflammatoires altérant la perméabilité de la barrière TD et cutanée Inflammation locale 1-prise en charge par cellules de Langerhans 2-Activation lymphocytaire T 3-Infiltration cellulaire cellules mononuclées: lymphocytes T et macrophages action pro-inflammatoire de cytokines inflammatoires sécrétés par T sensibilisés et macrophages FMC de Haguenau 07/12/2016 Allergie alimentaire retardée: clinique Formes mixtes Œsophagite et gastro-entérite à PNE Dermatite atopique Formes cellulaires Syndrome d’entérocolite induite par des protéines alimentaires : SEIPA Proctocolite induite par des protéines alimentaires Entéropathie induite par des protéines alimentaires ++ NRS Dermite de contact enfant Syndrome de Heiner : hémosidérose pulmonaire par AA Dermatite herpétiforme. FMC de Haguenau 07/12/2016
