PLACE DE L`IRM DANS LE BILAN DES CANCERS DU COL UTERIN

PLACE DE L’IRM DANS LE BILAN
DES CANCERS DU COL UTERIN
JFR 2008
M. Guesmi, J. Uzan-Augui, N. Chopin, P. Fayet,
M. Bienvenu-Perrard, E. Palangié, C. Chapron, P. Legmann
Radiologie A, hôpital Cochin, Paris
Cancer du col utérin
Rappels
Epidémiologie
► Incidence=
9,4/100000
► 3° cancer gynécologique le plus fréquent
► Femme d’âge moyen (entre 30 et 50 ans, 45 ans en moyenne)
► Taux de survie à 5 ans:
ƒ 92% pour les stades I FIGO
ƒ 17% pour les stades IV FIGO
► Nette
diminution de la mortalité au cours des 50
dernières années
ƒ grâce au dépistage par FCV avec test de Papanicolaou
(-> diagnostic + précoce)
► Rôle
prouvé du virus HPV dans l’étiopathogénie
Anatomo-pathologie
► Types
histologiques
ƒ +++ carcinome épidermoïde (90%)
ƒ adénocarcinome ADK (5-10%)
ƒ plus rares:
►carcinome
à petites cellules (tumeur neuro-endocrine très
agressive), carcinome adéno-squameux, mélanome,
lymphome
► Diagnostic
positif:
ƒ Frottis cervico-vaginal avec test de Papanicolaou
puis colposcopie-biopsie
Anatomo-pathologie
► Continum:
ƒ lésion précancéreuse: CIN (néoplasie cervicale intraépithéliale)
ƒ -> CIS (carcinome in situ)
ƒ -> cancer invasif (après une longue période de latence d’environ
10 ans)
► Point
de départ de la plupart des carcinomes
épidermoïdes et des ADK:
ƒ Zone de jonction pavimento-squameuse
► Développement
tumoral souvent:
ƒ Exophytique chez les femmes jeunes
ƒ Endophytique chez les femmes plus âgées
Radiographics 2003, Okamoto et al
Anatomie du col utérin
endocol
exocol
SCJ = zone de jonction pavimento-squameuse
Classification FIGO
►
►
Classiquement, le bilan d’extension et la stadification du
cancer du col utérin sont basés sur la classification FIGO.
Elle repose sur:
ƒ
ƒ
ƒ
►
les données de l’examen clinique gynécologique réalisé sous AG,
de la colposcopie-biopsie,
et de certains examens complémentaires (lavement, rectosigmoïdoscopie, cystoscopie, UIV, radiographie pulmonaire…).
MAIS, elle est source d’imprécisions et d’erreurs
comparativement au « staging » chirurgical.
ƒ Taux d’erreur: 17-32% pour les stades IB et entre 50 et 64% pour les
stades IIB et IIIB
ƒ Principales causes: erreur d’évaluation
► de
la taille tumorale (T volumineuse > 2 cm, T endocervicale),
► de l’extension paramétriale, à la paroi pelvienne, à la vessie ou au rectum
ƒ Absence de prise en compte de l’envahissement ganglionnaire, facteur
pronostique majeur!
Classification FIGO
(International Federation of Gynecology and Obstetrics)
0
Carcinoma in situ
I Tumor confined to the cervix
IA Microscopic invasive carcinoma, no more than 5 mm in depth and 7 mm wide
IA1 Stromal invasion is 3 mm or less in depth and 7 mm or less in width
IA2 Stromal invasion is between 3 mm and 5 mm in depth and 7 mm or less in width
IB Clinically visible invasive tumor larger than 5 mm deep and 7 mm wide
IB1 Visible tumor no greater than 4 cm
IB2 Visible tumor greater than 4 cm
II Tumor invades beyond the uterus but not to pelvic wall or lowest third of vagina
IIA Vaginal invasion (< upper 2/3)
IIB Parametrial invasion
III Tumor extends to pelvic wall and/or involves lowest third of vagina
IIIA Invasion of lowest third of vagina
IIIB Pelvic side wall invasion; hydronephrosis; nonfunctioning kidney
IV Tumor invades outside true pelvis and/or invades bladder or rectal mucosa
IVA Invasion of bladder or rectal mucosa
IVB Distant metastases
Options thérapeutiques des cancers
du col utérin*
FIGO
Stage
Treatments
IA1
IA2
IB1
IB2
II-IV
Conization or hysterectomy
Moderate radical hysterectomy + PLND (a)
Radical hysterectomy (*) + PLND or radiation
Radical hysterectomy (*) + PLND followed by radiation or chemoradiation (b)
Chemoradiation ± surgery (includes lymph node debulking)
(a) Pelvic lymph node dissection
(b) Some would recommend chemoradiation followed by hysterectomy
for selected cases.
(*) = intervention de Wertheim-Meigs : colpohystérectomie totale, résection du 1/3 sup du vagin, des
paramètres et des LUS, associée à des curages pelviens bilatéraux et lombo-aortiques
* Eur Radiol 2007, Koyama et al
IRM et cancer du col
utérin
Préambule
Enjeux de l’IRM
► Stadification
précise des cancers du col utérin
= essentielle dans la prise en charge thérapeutique
► IRM:
actuellement largement reconnue comme
LA technique d’imagerie la plus fiable dans le bilan
d’extension loco-régional des cancers du col utérin
ƒ Précision diagnostique globale
= 76 à 83% (versus 70% pour la stadification clinique)
(JMRI 1998, Togashi et al)
ƒ Précision diagnostique globale = 75 à 96%
(AJR 2007, Sala et al)
Enjeux de l’IRM
► L’IRM
permet:
ƒ d’éviter certaines procédures invasives (cystoscopie,
rectoscopie…) en l’absence de signe d’envahissement
local
ƒ d’identifier les principaux facteurs pronostiques qui
conditionnent le choix du traitement approprié
►elle influence la prise en charge thérapeutique chez la
moitié des patientes explorées
(Radiographics 2000, Nicolet et al)
ƒ d’optimiser un éventuel traitement par radiothérapie en
précisant la forme, le volume et l’orientation de la
croissance de la tumeur ciblée
IRM et situations particulières
► L’IRM
est particulièrement contributive dans
certaines situations*:
ƒ lésion mesurant plus de 2 cm à l’examen
clinique
ƒ lésion de siège endo-cervical
ƒ suspicion d’envahissement paramétrial
ƒ bilan d’extension chez la femme enceinte
* Eur Radiol 2006, Engin
Impacts de l’IRM
► Sur
l’évaluation pronostique:
ƒ Evaluation de la taille tumorale
(précision Dg= 70-90%; AJR 2007, Sala et al)
►si
T > 4 cm -> risque élevé d’envahissement
ganglionnaire
►facteur prédictif indépendant: de la réponse à la
radiothérapie, du contrôle local et de la survie
ƒ Evaluation de l’envahissement ganglionnaire
►mauvais
pronostic -> chute du taux de survie à 5 ans
de 90% à 55% si gg envahis dans stades IB et IIA
(AJR 2007, Sala et al)
prévalence augmente avec les stades FIGO:
de 5% au stade IA2 à 55% au stade IV
►sa
Impacts de l’IRM
► Sur
la prise en charge thérapeutique:
ƒ Stades précoces:
►bon
pronostic (I et IIA avec T < 4 cm)
►chirurgie
ƒ Stades avancés:
►mauvais
pronostic (IIB et au-delà, et T > 4 cm)
►radiothérapie isolée ou radio-chimiothérapie
(Radiographics 2000, Nicolet et al)
ƒ Envahissement paramétrial:
►évaluation
essentielle car il contre-indique la chirurgie!
►association à un risque significativement plus élevé
d’envahissement ganglionnaire
Impacts de l’IRM
► Sur
le coût:
ƒ D’après l’étude rétrospective d’Hricak et al
(Radiology 1988) portant sur 246 femmes atteintes
d’un cancer du col utérin histologiquement
prouvé, le coût total de la prise en charge, chez
les patientes ayant une tumeur d’au moins 2
cm, est inférieur si elles bénéficient d’une IRM
au bilan initial que si elles subissent différents
examens invasifs ou irradiant SANS IRM initiale
Objectifs
►
Définir un protocole IRM adapté au bilan d’extension des
cancers du col utérin
►
Illustrer les correspondances en IRM des stades de la
classification FIGO
►
Connaître les performances de l’IRM dans le bilan des
cancers du col utérin et notamment dans l’évaluation des
principaux facteurs pronostiques qui conditionnent
l’attitude thérapeutique
►
Montrer le rôle de l’IRM dans le suivi post-thérapeutique
des cancers du col utérin
Matériels et méthodes
► Analyse
rétrospective de 30 IRM pelviennes
réalisées dans le cadre du bilan initial et/ou au
cours du suivi post-thérapeutique d’un cancer du
col utérin, avec confrontation aux données
histologiques en cas de traitement chirurgical
des données de la littérature concernant
la place de l’IRM dans le bilan des cancers du col
utérin
► Analyse
Protocole IRM
IRM pelvienne: Préparation
►À
jeun (4-6h)
► Gel écho stérile intra-vaginal (« silhouette » le col)
► Antipéristaltique (IV ou IM, 1mg Glucagon) juste avant
le début de l’examen
ƒ -> limiter les artéfacts liés aux mouvements péristaltiques
► Bande
de pré-saturation antérieure et contention
abdominale
ƒ -> limiter les artéfacts liés aux mouvements respiratoires
► Antenne
phased-array
ƒ Meilleure résolution spatiale et réduction du temps
d’acquisition / antenne body, mais pas de différence
significative en terme de précision diagnostique du
« staging » (AJR 1998, Yu et al)
AJR 1998, Yu et al
AJR 1998, Yu et al
Evolution technique
Axial T2 SE avec antenne body
Axial T2 FSE avec antenne phased array
Gain en résolution spatiale avec les techniques modernes (FSE, antenne phased
array) par rapport aux techniques plus anciennes (SE, antenne body) MAIS pas de
différence significative dans la précision diagnostique (91% vs 89%, AJR 1998,Yu)
(ici: stade IB correctement « stadifié » dans les deux cas)
IRM pelvienne: Protocole
► +++
TSE T2 (sans saturation de la graisse)
ƒ Sur le pelvis, en coupes fines de 4 mm
►sagittale
►axiale
(-> extension au corps utérin, au vagin)
perpendiculaire à l’axe du col utérin
(++ -> extension aux paramètres)
ƒ Depuis les aires rénales jusqu’à la bifurcation
iliaque:
►axiale
en coupes de 5-6 mm (-> étude des chaînes
ganglionnaires lombo-aortiques et des cavités rénales)
► SE
T1
ƒ Sur le pelvis, en coupes axiales de 5 mm
IRM pelvienne: Protocole
► EG
T1 dynamique sans puis après injection de
gadolinium, avec saturation de la graisse
ƒ Sur le pelvis, dans le plan axial ou sagittal
ƒ Série de 6-10 coupes centrées sur la lésion, répétée
toutes les 15 s pendant 3 mn
► EG
T1 plus tardives après injection de
gadolinium, avec saturation de la graisse
ƒ Sur le pelvis, en coupes sagittales et axiales de 5mm
► +/-
uro-IRM type FISP 3D! (en cas d’urétéro-
hydronéphrose)
Aspects IRM de la tumeur
Axial T2
►
T2:
►
T1:
►
Séquences dynamiques:
ƒ Hypersignal modéré
contrastant avec l’hyposignal
du stroma cervical fibreux
ƒ Isosignal par rapport au col
utérin (souvent non visible)
ƒ Rehaussement plus précoce
des tumeurs de petite taille
par rapport au col utérin
normal
Axial T1 dyn gado
Sagittal T2
JMRI 1998, Togashi et al
Aspects IRM de la tumeur
Sagittal T2
Sagittal T1
Sag dyn T1 gado: début et fin
Lésion cervicale en hypersignal T2 modéré hétérogène, mal limitée en regard
de la lèvre antérieure, en isosignal T1, se rehaussant intensément et précocement
en périphérie sur les premières séquences dynamiques après injection, avec une
zone centrale en hypersignal T2 franc, non rehaussée, nécrotique. Sur les dernières
acquisitions dynamiques, il existe un début de « lavage » avec une lésion devenant
progressivement plus hypointense
Aspects IRM de la tumeur
Sagittal dynamique T1 gado précoce
Sagittal T1 gado tardif
Lésion cervicale, à centre nécrotique non rehaussé, se rehaussant en périphérie
précocement après injection sur les séquences dynamiques et devenant hypointense
par rapport au reste du col et du myomètre au temps tardif après injection
Aspects IRM de la tumeur
► Modes
de croissance*:
ƒ Exophytique
(chez la femme jeune)
ƒ Infitratif
ƒ Endophytique
(« en tonneau », chez la
femme plus âgée)
* Radiographics 2000, Nicolet et al
Détection tumorale en IRM
►
Habituellement, une tumeur n’est détectable en IRM
►
Elle est généralement bien visualisée en T2
ƒ qu’à partir du stade IB où elle devient cliniquement visible
ƒ 95% des tumeurs cervicales invasives sont détectées en T2
(Eur Radiol 2007, Koyama et al)
►
Certaines lésions micro-invasives (IA) sont visualisées
uniquement sur les séquences dynamiques injectées et
pas en T2 (plage de rehaussement focal intense et précoce)
(JMRI 1998, Togashi et al)
►
Selon Yamashita, sensibilité pour la détection tumorale:
ƒ
ƒ
ƒ
78% pour les séquences dynamiques injectées,
61% pour les séquences T2,
et 39% pour les séquences T1 tardives après injection
(Radiology 2000, Yamashita et al)
Détection tumorale en IRM
► Selon
Seki, précision diagnostique pour différencier
envahissement stromal profond versus
envahissement superficiel:
ƒ 76% sur les séquences T2,
ƒ 98% sur les séquences dynamiques,
ƒ et 63% sur les séquences T1 tardives après injection
(AJR 1997, Seki et al)
► Les
séquences dynamiques évaluent la microcirculation tumorale:
ƒ les tumeurs se rehaussant massivement sont celles qui
sont le mieux contrôlées localement par la radiothérapie
Détection tumorale en IRM
► Détection
de lésions tumorales piègeantes*:
ƒ Lésions difficiles d’accès à l’examen clinique et/ou
colposcopique:
► lésions
à développement purement endo-cervical ou infiltratives
ƒ Adenoma malignum (ADK très bien différencié):
► fréquent
retard Dg car manque de critère cytologique en faveur
de la malignité
► aspect IRM évocateur: masse en hypersignal T2 constituée de
plusieurs petits kystes
ƒ Lymphome :
► diagnostic
différentiel = carcinome peu différencié en histologie
► IRM en faveur si envahissement massif du corps utérin
* JMRI 1998, Togashi et al
Radiographics 2003, Okamoto et al
Diagnostic différentiel des lésions
carcinomateuses du col
Sagittal T2
Sagittal T1 gado
Lésion cervicale multikystique avec une composante
centrale solide se rehaussant après injection
= ADENOMA MALIGNUM
Radiographics 2003, Okamoto et al
Diagnostic différentiel des lésions
carcinomateuses du col
Sagittal T2
Sagittal T1
Sagittal T1 gado
Volumineuse lésion cervicale polylobée développée au dépens de la lèvre antérieure
du col, respectant le canal cervical, en hypersignal T2, hyposignal T1, se rehaussant
de façon hétérogène après injection
= LYMPHOME MALIN DU COL UTERIN
Illustration des stades
FIGO en IRM et
performances de l’IRM
Stade FIGO IB
► IB:
tumeur détectable cliniquement, localisée au
col utérin, mesurant plus de 5 mm
► Sémiologie
en IRM:
ƒ respect de l’anneau stromal fibreux cervical en
hyposignal T2 autour de la tumeur
ƒ => indicateur très fiable d’absence d’envahissement
paramétrial avec une VPN > 96% (BJR 2005, Reznek et al)
► Enjeu
de l’IRM: évaluation de la taille tumorale
ƒ IB1: T < 4 cm = chirurgie
ƒ IB2: T > 4 cm = radio-chimiothérapie première
Stade FIGO IB
►
Bonne corrélation entre la taille tumorale mesurée en IRM
et celle mesurée sur la pièce opératoire:
ƒ Dans 85,3% des T > 1 cm, la différence de taille IRM/histologie
était < 5 mm (Eur Radiol 2001, Sheu et al)
►
Meilleure évaluation de la taille tumorale en T2 que sur les
séquences injectées:
ƒ Surestimation plus fréquente de la taille tumorale sur les
séquences injectées en raison du rehaussement dû à l’œdème et à
l’inflammation du stroma péritumoral
(Abdom Imaging 2006, Kinkel et al)
►
Causes d’erreur d’évaluation de la taille tumorale en T2:
ƒ Surestimation: œdème tissulaire secondaire à une biopsie ou à
une conisation récente
ƒ Sous-estimation: rares tumeurs en iso-signal T2 ou faiblement
contrastée et à limites floues
(Abdom Imaging 2006, Kinkel et al)
Sous-estimation de la taille tumorale
Axial T2 perpendiculaire au col
Axial T1 gado
Sagittal T2
Lésion cervicale latéralisée
à gauche, peu contrastée en
T2 (iso à discret hyperS), de
même qu’en T1 gado dyn et
tardif: sa taille et son extension
avaient été sous-estimées lors
du bilan initial
Surestimation de la taille tumorale
Eur Radiol 2001, Sheu et al
Plage d’hypersignal T2 de la lèvre
postérieure du col chez une patiente
ayant eu récemment une biopsie
cervicale
Surestimation de la taille tumorale
(tumeur classée IB), la lésion corres-pondant en histologie à un foyer tumoral
microscopique (IA)
Majorité de l’hypersignal T2 = œdème
résiduel post-biopsie
Sagittal T2
Stade FIGO IB
attention aux pièges Dg de l’IRM!
► Faux
IRM:
positifs d’envahissement paramétrial en
ƒ Faible VPP de l’interruption « isolée » du stroma
cervical fibreux (50%), qui traduit seulement un
envahissement de toute l’épaisseur du stroma
(Eur Radiol 2000, Boss et al)
ƒ « Pseudo-interruption » du stroma cervical fibreux, qui
est en fait très aminci, en cas de volumineuse lésion
élargissant le canal cervical (Eur Radiol 2000, Boss et al)
-> précision Dg = 70% vs 96% pour les petites tumeurs
(AJR 2007, Sala et al)
Stade FIGO IB
attention aux pièges Dg de l’IRM!
ƒ Plage d’hypersignal T2 débordant l’anneau stromal
fibreux cervical correspondant à un œdème
inflammatoire péritumoral ou à une hémorragie postbiopsie et non à un envahissement tumoral paramétrial
(Eur Radiol 2001, Sheu et al)
ƒ En cas de lésion cervicale exophytique développée vers
le vagin, l’interruption de l’anneau stromal fibreux ne
traduit pas un envahissement paramétrial quand la
tumeur reste entourée par une paroi du cul de sac
vaginal indemne (Eur Radiol, Koyama et al)
Stade FIGO IB
attention aux pièges Dg de l’IRM!
Tumeur cervicale élargissant l’endocol,
interrompant le stroma cervical fibreux
en antéro-latéral droit avec suspicion
d’envahissement paramétrial à droite
Eur Radiol 2001, Sheu et al
Eur Radiol 2000, Boss et al
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col utérin
chez deux patientes différentes SANS envahissement paramétrial en histologie
Tumeur cervicale latéralisée à droite avec
plage d’hypersignal T2 d’allure tumorale
interrompant le stroma cervical fibreux et
semblant envahir le paramètre droit
Stade FIGO IB
Eur Radiol 2007, Koyama et al
attention aux pièges Dg de l’IRM!
paroi vaginale
Sagittal T2
Axial T2 perpendiculaire au col utérin
Lésion cervicale exophytique en discret hypersignal T2 avec interruption focale en
postéro-latéral gauche de l’anneau stromal fibreux en hyposignal T2
MAIS toujours entourée d’une paroi vaginale indemne en hyposignal T2 normal
Stade FIGO IB1 (T<4cm)
Lésion endocervicale infiltrant plus de 5mm
d’épaisseur stromale, avec intégrité de
l’anneau stromal fibreux cervical hypointense
en T2
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col utérin
Sagittal T2
Lésion circonférentielle bourgeonnante,
développée à la partie supérieure de
l’endocol, en hypersignal T2 modéré
hétérogène, mesurant 15 mm de grand axe
Stade FIGO IB1
Radiographics 2000, Nicolet et al
Lésion endocervicale, chez une autre
patiente, élargissant le canal cervical et
amincissant, sans l’interrompre, l’anneau
stromal fibreux cervical en hyposignal T2
Sagittal T2
Lésion de la lèvre postérieure du col
utérin, en hypersignal T2 modéré,
contrastant avec l’hyposignal T2 du
stroma cervical fibreux
Radiographics 2000, Nicolet et al
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col utérin
Stade FIGO IB1
Eur Radiol 2000, Boss et al
Eur Radiol 2001, Sheu et al
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col utérin
chez deux patientes différentes
Persistance d’un fin liseré d’anneau stromal fibreux cervical
Stade FIGO IB2 (T>4cm)
T1
Hématométrie d’amont
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col
Coronal T2 parallèle à l’axe du col
Lésion endo-cervicale en hypersignal T2 modéré hétérogène, mesurant 4,5 cm de
grand axe, respectant sur toute sa circonférence l’anneau stromal fibreux cervical
en hyposignal T2
Stade FIGO IB2
Sagittal T2
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col
Sagittal T1 gado
Lésion endo-cervicale élargissant le canal cervical, mesurant 4,5 cm de grand axe
en hauteur, dépassant l’isthme utérin en infiltrant la partie inférieure de la cavité
utérine et amincissant discrètement l’anneau stromal fibreux cervical à droite sans
l’interrompre
Radiographics 2003, Okamoto et al
Stade FIGO IB2
Sagittal T2
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col
Lésion développée au dépens de la lèvre postérieure du col utérin, faisant saillie
dans le cul de sac vaginal postérieur sans l’envahir, amincissant sans l’interrompre
l’anneau stromal fibreux cervical
Stade FIGO IIA
► IIA:
extension tumorale au-delà du col avec
envahissement vaginal limité aux 2/3 supérieurs
► Repères
ƒ
ƒ
ƒ
anatomiques:
1/3 sup = culs de sac vaginaux
1/3 moyen = jusqu’au plancher vésical
1/3 inférieur = en regard de l’urètre
► Sémiologie
en IRM:
ƒ interruption localisée de l’hyposignal T2 de la paroi
vaginale +/- associée à un épaississement pariétal en
hypersignal T2
Stade FIGO IIA
► Performances
de l’IRM
ƒ dans la littérature, précision Dg = 83-100%
ƒ optimisation de l’évaluation grâce au gel intravaginal (Radiology 1999, Van Hoe et al)
► Enjeu
de l’IRM faible car très bonne
évaluation clinique de l’envahissement
vaginal
ƒ précision Dg du « staging » clinique = 93%
Stade FIGO IIA
► Causes d’erreurs diagnostiques
(Eur Radiol 2001, Sheu et al):
ƒ Faux-positifs (FP) de l’atteinte vaginale en cas
de volumineuse tumeur exophytique étirant les
culs de sac vaginaux
ƒ Faux-négatifs (FN) en cas de foyers tumoraux
microscopiques
Erreurs diagnostiques
FN
Eur Radiol, Sheu et al
Eur Radiol, Sheu et al
FP
Sagittal T2
Lésion cervicale bombante envahissant
les lèvres antérieure et postérieure,
comblant le cul de sac vaginal antérieur
en effacant la paroi vaginale:
classée IIA en IRM, IB en histologie
Sagittal T2
Volumineuse tumeur cervicale
endophytique semblant respecter les
culs de sac vaginaux:
classée IB2 en IRM, IIA microsc en
histologie
Radiographics 2000, Nicolet et al
Stade FIGO IIA
Sagittal T2
Axial T2 perpendiculaire au col
Lésion de la lèvre postérieure du col envahissant la paroi du cul de sac vaginal
postérieur qui apparaît en hypersignal T2 comme la tumeur
J Comput Assist Tomogr 2005, Choi et al
Stade FIGO IIA
Lésion cervicale en hypersignal T2
modéré envahissant les culs de sac
vaginaux antérieur et postérieur
Sagittal T2
Stade FIGO IIB
► IIB:
extension tumorale au-delà du col avec
envahissement paramétrial
► Limites
anatomiques des paramètres:
ƒ Tissu cellulo-adipeux délimité en dedans par le col et
les 2/3 sup du vagin, en bas par les muscles
releveurs de l’anus et en haut par la réflexion des
feuillets du ligament large
► Sémiologie
en IRM:
ƒ interruption complète de l’anneau stromal fibreux
cervical associée à une masse tumorale ou un signal
tumoral envahissant le paramètre
Stade FIGO IIB
► Performances
de l’IRM
ƒ dans la littérature, sensibilité = 39-86%
(Eur Radiol 2007, Koyama et al)
ƒ spécificité = 93% (AJR 2007, Sala et al)
ƒ précision Dg moyenne (sur 15 études) = 88%
taux moyen de FP = 8% et taux moyen de FN
(envahissement microsc) = 4% (Eur Radiol 2000, Boss et al)
Stade FIGO IIB
► Enjeux
de l’IRM:
ƒ Extension paramétriale = un des éléments les
plus difficiles à évaluer dans le bilan d’extension
ƒ Facteur pronostique majeur qui contre-indique
le traitement initial par chirurgie
-> atout essentiel de l’IRM: identifier de façon
fiable les candidats à la chirurgie en excluant
l’envahissement paramétrial (VPN élevée)
Stade FIGO IIB
► Difficulté
Dg quand interruption « isolée » de
l’anneau stromal fibreux cervical
ƒ = envahissement de toute l’épaisseur du stroma mais
pas forcément du paramètre en regard (envahissement
microsc?)
ƒ Dans la littérature: associé à un envahissement
paramétrial dans 30 à 73% des cas
► Rechercher
d’autres signes IRM évocateurs
d’envahissement paramétrial (AJR 2007, Sala et al):
ƒ
ƒ
interface tumeur-paramètre irrégulière
spicules linéaires dans la graisse paramétriale péritumorale (parfois seulement secondaire à une inflammation péri-
tumorale!)
ƒ engainement des vaisseaux péri-utérins
Stade FIGO IIB
►
Moyens d’amélioration des performances Dg de l’IRM dans
l’évaluation de l’extension paramétriale:
ƒ Toujours réaliser des coupes axiales T2 perpendiculaires à
l’axe du col utérin pour analyser l’anneau stromal fibreux et sa
périphérie sur toute sa circonférence
ƒ Utilisation de coupes fines (3-5 mm) axiales T2 obliques
-> précision Dg = 89% versus 79% pour les coupes axiales T2
strictes de 8 mm (Abdominal imaging 1999, Shiraiwa et al)
ƒ Utilisation d’antenne endo-vaginale (sens = 80%, spéc =
91,3%) (Gynecol Oncol 2006, deSouza et al)
ƒ Diminution des surestimations grâce aux techniques haute
résolution avec antenne endo-rectale et phased-array
(Eur Radiol 2000, Boss et al)
Stade FIGO IIB
ƒ Séquences dynamiques T1 gado à utiliser en cas de difficulté Dg
avec les séquences T2 adaptées et d’envahissement stromal complet
-> précision Dg = 95,8% (Radiation Medicine 2002, Iwata et al)
ƒ Séquences dynamiques T1 gado FLASH à la phase précoce (30-60s)
évaluent plus fiablement l’extension paramétriale que les séquences
T2 (meilleur contraste) (Radiology 1992, Yamashita et al)
ƒ Meilleure précision Dg des séquences dynamiques T1 gado (81,2%)
que des séquences TSE T2 (71,8%) (Acta Radiol 1998, Yamashita et al)
ƒ Taille tumorale en T2 = indicateur fiable d’envahissement
paramétrial quand envahissement stromal complet
-> si diamètre tumoral crânio-caudal > 3 cm, précision Dg
d’envahissement paramétrial = 89% (J Comput Assist Tomogr 2002,
Okuno et al)
BJR 2005, Reznek et al
Coupes axiales T2 perpendiculaires à
l’axe du col utérin
Sagittal T2
Axial T2 perpendiculaire au col utérin
Volumineuse lésion cervicale en hypersignal T2 dont les rapports avec le stroma
cervical fibreux et les paramètres sont au mieux évalués sur les coupes axiales
perpendiculaires à l’axe du col utérin
Stade FIGO IIB
►
Techniques n’améliorant pas les performances de l’IRM
dans l’évaluation de l’extension paramétriale:
ƒ Saturation de la graisse: pas de différence significative de
précision Dg de T2 TSE par rapport à STIR et T1 gado FS
(Radiology 1998, Scheidler et al)
-> STIR: paramètres toujours hyperintenses (eau) et T1 gado FS:
absence d’anneau stromal et PDC tumeur + plexus veineux des
paramètres
ƒ Performances des séquences dynamiques T1 gado < à celles
des séquences STIR et TSE T2 (Clin Radiol 2000, Lam et al)
ƒ Séquences T2 supérieures aux séquences T1 avec injection de
gadolinium (Gynecol Oncol 2003, Bipat et al; J Comput Assist Tomogr
1998, Hawighorst et al; Radiology 1998, Scheidler et al)
ƒ Évaluation du volume tumoral: la meilleure précision Dg pour
l’envahissement paramétrial est faible quand on se réfère au
volume tumoral
-> 60,95% si volume tumoral > 36,39 cm3 (BJR 2005, Jena et al)
Stade FIGO IIB
Respect de l’anneau
stromal fibreux antérolatéral droit et interrup-tion en postéro-latéral
gauche avec densification
de la graisse et spicules
au sein du paramètre G
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col
Envahissement plus
marqué du paramètre G
et interruption du liseré
stromal en postéro-latéral
Sagittal T2
D avec irrégularité et
Lésion cervicale franchissant spicules à l’interface entre
l’isthme, infiltrant le tiers sup la lésion et le paramètre D
suspecte d’envahissement
du vagin
Stade FIGO IIB
Axial T2 perpendiculaire à l’axe du col
Lésion cervicale nodulaire latéralisée à droite
interrompant focalement l’anneau stromal
fibreux, associée à une spicule et une petite
extension tumorale nodulaire, de même signal
Coronal T2 parallèle à l’axe du col
que la lésion, au sein du paramètre droit
= envahissement paramétrial droit focal
Stade FIGO IIB
Eur Radiol 2007, Koyama et al
Interruption hémi-circonférencielle gauche
de l’anneau stromal fibreux cervical avec
tumeur bombant et envahissant le paramètre
gauche
Axial T2 perpendiculaire au col
Sagittal T2
Lésion cervicale en hypersignal T2 modéré
intéressant l’ensemble du col utérin
Stade FIGO IIB
AJR 2007, Sala et al
Interruption focale de l’anneau stromal
fibreux cervical en postéro-latéral gauche
sans anomalie de signal évidente au sein
du paramètre gauche
Histo: envahissement paramétrial de 2 mm
Axial T2 perpendiculaire au col
Sagittal T2
Lésion cervicale envahissant la lèvre
antérieure du col utérin
AJR 2007, Sala et al
Stade FIGO IIB
Sagittal T2
Axial T2 perpendiculaire au col Coronal T2 parallèle au col
Lésion cervicale envahissant les lèvres antérieure et postérieure du col utérin,
interrompant largement de façon bilatérale l’anneau stromal fibreux cervical, avec
présence de nodules tumoraux irréguliers au sein des deux paramètres, en rapport
avec un envahissement paramétrial bilatéral massif
Noter la présence d’adénomégalies rondes iliaques externes bilatérales suspectes
Stade FIGO IIIA
► IIIA:
envahissement tumoral du tiers
inférieur du vagin
► Sémiologie
en IRM:
ƒ interruption de l’hyposignal T2 de la paroi du
tiers inférieur du vagin remplacée par un
épaississement tissulaire pariétal en hyperT2
Stade FIGO IIIA
Radiographics 2003, Okamoto et al
Lésion cervicale interrompant
partiellement la paroi vaginale
antérieure en hyposignal T2
en regard du tiers inférieur du
vagin
Axial T2 perpendiculaire au col
Sagittal T2
Lésion cervicale exophytique
infiltrant la paroi vaginale
antérieure et atteignant le
tiers inférieur du vagin
J Comput Assist Tomogr 2004, Choi et al
Stade FIGO IIIA
Volumineuse lésion cervicale en hypersignal T2
hétérogène, franchissant l’isthme, avec bourgeon
tumoral bombant dans le vagin et envahissant le
tiers inférieur de celui-ci
Sagittal T2
Stade FIGO IIIB
► III
B: extension tumorale à la paroi pelvienne
► Muscles
de la paroi pelvienne:
ƒ Obturateur interne, piriforme et releveurs de l’anus
► Sémiologie
en IRM:
ƒ Signe direct:
► comblement
diffus du paramètre et extension tumorale directe
ou spicules arrivant à moins de 3 mm des muscles de la paroi
pelvienne et des vaisseaux iliaques (Eur Radiol 2006, Engin)
ƒ ou signe indirect:
► urétéro-hydronéphrose par engainement de l’uretère pelvien
► inconstant (absent chez 24,3% des stades IIIB d’après Am J Clin
Oncol 2003, Kodaira et al)
Stade FIGO IIIB
de l’IRM:
ƒ Séquence rapide (20s)
d’uro-IRM type FISP 3D
réalisée après injection
à la recherche d’une
urétéro-hydronéphrose
-> imagerie
morphologique et
fonctionnelle des voies
urinaires (remplace
l’UIV!)
Eur Radiol 2000, Boss et al
► Enjeu
Uro-IRM
absence d’obstruction urétérale
bassinet droit bifide
Radiographics 2003, Okamoto et al
Stade FIGO IIIB
Envahissement paramétrial
bilatéral et de la paroi
pelvienne avec lésion venant
au contact de la paroi postérolatérale gauche de la vessie
sans l’envahir
Axial T2 perpendiculaire au col
Sagittal T2
Volumineuse lésion cervicale
s’étendant à la partie inférieure
du corps utérin et au tiers inf
de la paroi vaginale antérieure
Uro-MR
Urétéro-hydronéphrose
gauche
Radiographics 2000, Nicolet et al
Stade FIGO IIIB
Lésion cervicale hétérogène
s’étendant en postéro-latéral
gauche, sous forme de spicules
tissulaires, à la paroi pelvienne
et notamment postérieurement
via le ligament utéro-sacré gauche
Axial T1 gado
Stade IVA
► IVA:
extension tumorale aux organes de voisinage
(vessie et/ou rectum)
► Incidence:
ƒ envahissement vésical (0,4% selon AJR 1997, Kim et al)
ƒ envahissement rectal rare (parfois via les ligaments utéro-sacrés)
► Sémiologie
ƒ Vessie:
en IRM:
► interruption de l’hyposignal T2 de la paroi postérieure de vessie
► et/ou épaississement irrégulier, nodulaire de la paroi vésicale
► et/ou
spicules au sein du cul de sac vésico-utérin entre la
tumeur et la paroi vésicale (= réaction desmoplastique)
► et/ou masse tissulaire faisant saillie dans la lumière vésicale
► +/- « œdème bulleux » (épaississement en hypersignal T2 modéré
de la muqueuse vésicale)
Stade IVA
► Sémiologie
ƒ Rectum:
en IRM:
► interruption
de l’hyposignal T2 de la paroi antérieure du
rectum
► et/ou épaississement irrégulier de la paroi rectale
► et/ou larges spicules dans le cul de sac de Douglas entre la
tumeur et la paroi rectale
► Performances
de l’IRM:
ƒ Précision Dg globale > 80% (Eur Radiol 2007, Koyama et al)
ƒ VPN proche de 100%
ƒ Sensibilité = 71-100%, spécificité = 88-91%
(AJR 2007, Sala et al)
Stade IVA
► Enjeux
de l’IRM:
ƒ Supériorité Dg de l’IRM par rapport au « staging » FIGO
clinique qui sous-estime souvent l’envahissement vésicorectal (Eur Radiol, Koyama et al)
ƒ VPN très élevée -> évite les examens invasifs (cystoscopie,
rectoscopie)
ƒ Mise en évidence d’éventuelles fistules notamment grâce
aux séquences dynamiques injectées (Radiographics 2000,
Nicolet et al)
Stade IVA
► Signe
fiable de non envahissement:
ƒ Persistance d’un liseré graisseux indemne entre la
tumeur et la paroi vésicale ou rectale
► Causes
d’erreurs diagnostiques:
ƒ Faux-positifs:
► L’«
œdème bulleux » de la paroi vésicale peut simplement
correspondre à une importante réaction inflammatoire pariétale
notamment en cas de volumineuse lésion cervicale
-> rechercher un épaississement nodulaire associé
► Plus fréquente surestimation de l’atteinte pariétale vésicorectale sur les séquences injectées car net rehaussement
pariétal d’une paroi purement inflammatoire mais non envahie
Radiographics 2000, Nicolet et al
Stade IVA
« Œdème bulleux »:
Épaississement « bulleux » en
hypersignal T2 de la paroi vésicale
postérieure pouvant correspondre
à une atteinte inflammatoire ou à
un envahissement tumoral micro-scopique
Sagittal T2
Abdom Imaging 2006, Kinkel et al
Stade IVA
Lésion cervicale en hypersignal T2 modéré
hétérogène avec infiltration spiculaire de la
graisse du cul de sac vésico-utérin sans
interruption de l’hyposignal T2 de la paroi
vésicale postérieure, correspondant néanmoins
à un envahissement vésical
Sagittal T2
BJR 2005, Reznek et al
Stade IVA
Lésion cervicale envahissant massivement
le col utérin, les paramètres, la paroi
pelvienne à gauche ainsi que la vessie avec
un bourgeon tumoral faisant saillie dans
la lumière vésicale à gauche
Axial T2
Stade IVA
hématométrie
Axial T2 sur les aires rénales
Urétéro-hydronéphrose gauche
Axial T2
perpendiculaire au col
Sagittal T2
Lésion cervicale, en hyper
signal T2 modéré, comblant
le cul de sac vésico-utérin et
infiltrant la paroi vésicale
postérieure
Interruption focale
de l’hyposignal T2 de
la paroi vésicale
postéro-latérale
gauche par la masse
tumorale en hyper
signal T2 modéré
Stade IVA
Uretère gauche dilaté en
amont de l’envahissement
de la paroi vésicale postérieure
qui est plus marqué à gauche
U
Sagittal T2
Axial T2
perpendiculaire au col
Sagittal T2
Volumineuse lésion cervicale
interrompant l’hyposignal T2
de la paroi vésicale postérieure
et bombant vers la vessie
Lésion cervicale
bourgeonnante
envahissant largement
la paroi vésicale
postérieure notamment
à gauche
Eur Radiol 2007, Koyama et al
Stade IVA
Axial T2
Sagittal T2
Lésion cervicale bourgeonnante infiltrant
la paroi vésicale postérieure et faisant
saillie dans la lumière vésicale
Lésion cervicale envahissant la paroi
vésicale postérieure, responsable d’une
dilatation urétérale bilatérale en amont
Stade IVA
AJR 2007, Sala et al
urètre
Sagittal T2
Axial T2 FS
Axial T2 FS
Lésion cervicale bourgeonnante développée au dépens de la lèvre antérieure
du col, envahissant la face antérieure du vagin sur toute sa hauteur, toute la
paroi vésicale postérieure ainsi que l’urètre
Radiographics 2000, Nicolet et al
Stade IVA
Axial T2
Sagittal T2
Lésion cervicale avec
épaississement irrégulier
de la paroi rectale antérieure
Axial T1 gado
Extension tumorale directe
à la paroi rectale postérieure
se rehaussant intensément
après injection
Stade IVA
BJR 2005, Reznek et al
Lésion cervicale infiltrante envahissant
la paroi pelvienne à gauche, le ligament
utéro-sacré gauche et la paroi rectale
antéro-latérale gauche
Axial T2
Eur Radiol 2006, Engin
Stade IVA
Axial T1
Axial T1 gado
Lésion cervicale bourgeonnante, à centre nécrotique en hyposignal T1 non rehaussé,
avec une extension postérieure et un envahissement de la paroi rectale antéro-latérale
gauche qui apparaît épaissie et rehaussée comme la tumeur après injection
Stade IVB
►
IVB: extension tumorale à distance
= métastases (principalement hépatiques)
Rare lors du bilan initial
►
La présence de ganglions lombo-aortiques, inguinaux ou
sus-claviculaires envahis, bien que n’étant pas prise en
considération dans la classification FIGO, équivaut à un
stade IVB (AJR 2007, Sala et al)
►
Intérêt du scanner thoraco-abdomino-pelvien dans le
bilan d’extension tumorale à distance (bilan exhaustif)
►
IRM: meilleure évaluation ganglionnaire en T2 car gg en
signal intermédiaire, bien différenciés des vaisseaux et
muscles en hyposignal (Radiographics 2000, Nicolet et al)
Radiographics 2003, Okamoto et al
Stade IV B
Multiples lésions
secondaires
hépatiques
TDM coupes axiales IV+
Sagittal T2
Lésion cervicale infiltrant
la face antérieure du vagin
Nombreuses
adénomégalies
lombo-aortiques
Radiographics 2003, Jeong et al
Relais ganglionnaires
Groupe des ganglions « primaires » (bleu): ordre de dissémination lymphatique
paracervical -> paramétrial -> obturateur -> iliaque externe -> iliaque interne
Groupe des ganglions « secondaires » (vert):
sacré -> iliaque primitif -> inguinal -> lombo-aortique
Importance du statut ganglionnaire
► Le
statut ganglionnaire conditionne:
ƒ Le pronostic
►Taux
de survie à 5 ans en cas de cancer localement
avancé = 57% si gg indemnes, 34% si gg pelviens
envahis et 12% si gg lombo-aortiques envahis
(Cancer 2006, Choi et al)
ƒ Le choix du traitement adjuvant (radiothérapie)
IRM et statut ganglionnaire
► Eléments
diagnostiques en IRM:
ƒ Critère le plus utilisé dans l’évaluation
ganglionnaire = taille
►Seuil
le plus utilisé: si > 10 mm de petit axe = gg
pathologique
ƒ Sens = 62,2%, Spéc = 97,9% et précision Dg = 93%
(Radiology 1994, Kim et al)
ƒ Sens = 60% (Gynécol Oncol 2003, Bipat et al)
ƒ Sens = 62-89%, Spéc = 88-91% (BJR 2005, Reznek et al)
►Augmentation
de la sensibilité au prix d’une faible
diminution de la spécificité si seuil abaissé à 8 mm:
ƒ Sens = 89%, Spéc = 92%, précision Dg = 91%
(Rofo 1997, Heuck et al)
J Comput Assist Tomogr 2004, Choi et al
IRM et ganglions
Axial T2
Axial T1
Ganglion iliaque externe sous-veineux droit
chez une femme de 50 ans suivie pour un
cancer du col utérin:
- ganglion envahi à l’examen histologique,
- mesurant plus de 10 mm de petit axe,
- bien visualisé en hypersignal T2 hétérogène,
contrastant avec l’hyposignal des vaisseaux et
des muscles,
- et en isosignal T1
IRM et statut ganglionnaire
► Autres
critères:
ƒ Forme:
► gg
arrondis plus suspects que gg ovales
(JMRI 1998, Togashi et al)
ƒ Contours:
► gg
à contours lobulés ou spiculés plus suspects que gg à
contours lisses (AJR 2006, Choi et al)
ƒ Signal:
► peu
contributif pour différencier gg bénin de gg malin
(JMRI 1998, Togashi et al; Eur Radiol 2001, Sheu et al)
ƒ Rehaussement:
► PDC
annulaire avec nécrose centrale = prédictif de métastases
(VPP = 100% selon AJR 2000, Yang et al)
► Rôle limité des séquences dynamiques avec injection dans la
caractérisation ganglionnaire (AJR 2000, Yang et al)
IRM et ganglions
Coronal T2
Axial T2
Multiples adénomégalies pelviennes
juxta ou supra-centimétriques de
taille et de signal variables, envahies
à l’examen histologique
Axial T2
AJR 2006, Choi et al
IRM et ganglions
Axial T2
Axial T1 gado FS
Ganglion iliaque externe sous-veineux gauche envahi, mesurant 11 mm de petit axe,
de contours spiculés, en discret hypersignal T2, se rehaussant de façon hétérogène
*AJR 2000, Yang et al
IRM et ganglions
TDM axial sans IV
IV artériel
IV portal
Adénomégalie pelvienne droite:
- envahie à l’examen histologique,
- à centre spontanément discrètement hypodense,
non rehaussé après injection, avec PDC annulaire,
- à centre en franc hypersignal T2 correspondant à
une zone de nécrose suspecte
Axial T2 FS
NB: 17-27% d’ADP nécrotiques et métastatiques
dans les cancers du col utérin dans l’étude de Yang*
IRM et ganglions
Axial T1 gado FS
Ganglions iliaques externes bilatéraux juxta-centimétriques, de contours spiculés
à droite, à centre nécrotique non rehaussé après injection, avec un rehaussement
annulaire, chez une patiente suivie pour un cancer du col utérin stade IIB
= ganglions envahis à l’examen histologique
IRM et ganglions
Eur Radiol 2006, Engin
Lésion cervicale avec envahissement
paramétrial bilatéral (IIB) et
adénomégalie inguinale gauche ronde
nécrotique en franc hypersignal T2
hétérogène
axial T2
IRM et statut ganglionnaire
► Rôles
des USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide):
ƒ Définition:
► produit
de contraste spécifique injecté par voie IV, passant vers
l’espace interstitiel où il est capté par les macrophages des gg
ƒ Principe:
► si
► si
gg indemne: chute de signal globale du gg en T2
gg envahi: absence de chute de signal ou chute de signal
hétérogène en T2
ƒ But:
► augmenter la sensibilité de l’IRM
► Sens = 93-100%, VPN = 96-100%
(J Clin Oncol 2005, Rockall et al)
ƒ Pas utilisés en pratique courante, en cours d’évaluation
► Avenir:
rôle de l’imagerie de diffusion?
BJR 2005, Reznek et al
IRM et ganglions
Axial T2*
Axial T2* avec USPIO
Adénomégalie iliaque externe gauche centimétrique présentant une nette chute
de signal de sa partie centrale avec injection IV d’USPIO témoignant de la captation
du produit de contraste par les macrophages ganglionnaires au sein d’un ganglion
indemne de toute prolifération tumorale
IRM et statut ganglionnaire
►
Performances de l’IRM et comparaison aux autres
techniques d’imagerie:
ƒ Dans la littérature, la précision Dg de l’IRM et de la TDM dans la
détection des métastases gg est sensiblement équivalente
► 86-90%
pour l’IRM et 83-90% pour la TDM
(AJR 2007, Sala et al)
ƒ Les performances Dg du PET-FDG sont supérieures à celles de
l’IRM et du scanner (CMAJ 2008, Selman et al)
► Détection
de MTS gg lombo-aortiques en PET quand IRM négative:
sens = 83,3%, spéc = 96,7% et précision Dg = 92,9% (Oncol Rep
2002, Yeh et al)
ƒ PET-CT plus sensible que l’IRM
► Dans
la littérature: sens IRM = 36-71% versus sens PET-CT = 92-99%
(Cancer 2006, Choi et al)
IRM et statut ganglionnaire
► Causes
d’erreurs diagnostiques:
ƒ Faux-positifs:
►Hypertrophie
ganglionnaire par hyperplasie
lymphoïde réactionnelle à une inflammation
►Artefact de flux iliaque pris pour un ganglion
ƒ Faux-négatifs:
►Micro-métastases
ganglionnaires
Erreurs diagnostiques
Axial T2
Adénomégalies iliaques externes
bilatérales en hypersignal T2
suspectes en IRM, correspondant
en histologie à une hyperplasie
lymphoïde réactionnelle
Axial T1
Abdom imaging 2006, Kinkel et al
FN
Eur Radiol 2001, Sheu et al
FP
Deux ganglions iliaques externes
droits infra-centimétriques, non
suspects en IRM, sièges en histologie
de foyers tumoraux microscopiques
Radiographics 2000, Nicolet et al
IRM et ganglions
Adénomégalie iliaque primitive
gauche en discret hypersignal
T2 hétérogène, bien différenciée
des vaisseaux et muscles en
hyposignal T2
Axial T2
A ne pas confondre avec:
Artefact de flux au sein de la veine
iliaque primitive gauche avec halo
en discret hypersignal T2
Axial T2
Cas particulier: extension isthmique
►
Enjeu thérapeutique: traiter en préservant la fertilité chez les
femmes jeunes !
ƒ 30% des cancers du col concernent des femmes de moins de 35 ans
►
Développement récent d’une nouvelle technique chirurgicale
conservatrice et curatrice réalisable aux stades précoces
= trachélectomie élargie (Radiographics 2005, Sahdev et al)
ƒ Technique: résection radicale du col de l’utérus et des paramètres,
anastomose termino-terminale utéro-vaginale, +/- cerclage ET
curages ganglionnaires pelviens systématiques
ƒ Résultats:
► diminution
de la mortalité et de la morbidité par rapport à l’hystérectomie
classique, avec un taux de guérison comparable
► environ 40% des femmes traitées mènent une grossesse à terme, MAIS
grossesse à haut risque d’accouchement prématuré (50%)
Cas particulier
► Place
de l’IRM:
ƒ sélectionner le plus précisément possible les
patientes pouvant bénéficier d’une
trachélectomie et réaliser leur suivi postthérapeutique
ƒ candidates:
►stades
précoces < ou = IB1,
SANS EXTENSION ISTHMIQUE ou myométriale
-> préservation possible du corps utérin
ƒ performances pour évaluer l’extension
isthmique:
►sens = 100%, spéc
(BJR 2005, Reznek et al)
= 96% et VPP = 83%
Trachélectomie élargie*
curages pelviens
a
b
a. Résection du col et du dôme vaginal
b. Anastomose du corps utérin au reste du vagin
cerclage
* Radiographics 2005, Sahdev et al
Aspects post-thérapeutiques
des cancers du col
Aspects normaux
Conisation
►
Technique:
ƒ exérèse chirurgicale d’un fragment de col utérin en forme de cône à
base externe
►
Indications:
ƒ traitement chirurgical des dysplasies de haut grade, des carcinomes
in situ (CIS) ou des carcinomes micro-invasifs (IA) diagnostiqués
sur une biopsie réalisée sous colposcopie
ƒ évaluation diagnostique en cas de dysplasie découverte au FCV
avec impossibilité de réaliser une biopsie sous colposcopie
►
Difficulté diagnostique:
ƒ En cas d’envahissement tumoral des limites chirurgicales de la pièce
de conisation: indication d’une IRM pour faire le bilan d’extension
de la tumeur résiduelle
ƒ L’IRM, souvent réalisée peu de temps après la conisation, peut être
d’interprétation délicate, les remaniements inflammatoires postprocédure pouvant se traduire par un hypersignal T2 et induire une
surestimation de la lésion tumorale résiduelle
Radiographics 2003, Okamoto et al
Conisation
Modification morphologique du col utérin
post-conisation avec défect en hypersignal
T2 en regard de la lèvre antérieure
Sagittal T2
Radiographics 2003, Jeong et al
Hystérectomie élargie
Hyposignal T2
normal de la
musculeuse
de la paroi
vaginale
axial T1
Culs de sac
vaginaux
collabés,
sous forme
d’une bande
en hyposignal
T1
axial T2
sagittal T2
Seul persiste le vagin « tubulé »,
avec muqueuse en hypersignal et
musculeuse en hyposignal T2
* Radiographics 2005, Sahdev et al
Trachélectomie
Aspect normal post-résection cervicale
et anatomose utéro-vaginale (44%*)
sagittal T2
* Radiographics 2005, Sahdev et al
Trachélectomie
sagittal T2
Expansion postérieure de la paroi vaginale
formant un « néo-cul de sac vaginal »
= aspect post-opératoire classique (56%*)
axial T2
Masse en hyposignal T2 hétérogène
en arrière de l’anastomose = néo-CSV,
à ne pas confondre avec une récidive!
Trachélectomie
* Radiographics 2005, Sahdev et al
Fréquents artéfacts en hyposignal
T2 franc dus aux sutures du cerclage
et de l’anastomose utéro-vaginale
Souvent mineurs, ne génant pas
l’interprétation
Epaississement diffus en hypersignal
T2 modéré des parois vaginales (
)
régressant progressivement sur
plusieurs mois (7%*)
-> biopsie parfois nécessaire pour
exclure une récidive tumorale
sagittal T2
* Radiographics 2005, Sahdev et al
Trachélectomie
sagittal T2
axial T1 FS
Collection ovalaire au sein de la paroi vaginale postérieure, en franc hypersignal T2,
hypersignal T1 FS, en faveur d’une collection hématique, ayant persisté jusqu’à un an
après la chirurgie sur les IRM de contrôle (4%*)
* Radiographics 2005, Sahdev et al
Trachélectomie
axial T2 pré-op
axial T2 post-op
Majoration des plexus veineux paramétriaux après trachélectomie (13%*)
avec augmentation de calibre des veines pelviennes asymptomatique et
persistant sur les contrôles post-opératoires à plus de 1 an et demi
Radiothérapie
► Plus
de remaniements inflammatoires pelviens
après un traitement par radiothérapie qu’après une
chirurgie seule
► En
cas de traitement par radio-(chimiothérapie)
première, intérêt d’un suivi par IRM pour évaluer la
réponse thérapeutique et envisager une éventuelle
chirurgie secondaire
ƒ Précision Dg globale de l’IRM = 78% (Radiology 1998, Manfredi
et al), elle est meilleure au delà des 6 1° mois après la
radiothérapie
ƒ IRM = meilleure technique d’imagerie pour l’évaluation
du pelvis post-radique
Radiothérapie
► Réponse
tumorale complète (absence de reliquat avec
VPN = 97%) si:
ƒ Reconstitution de l’anatomie zonale du col utérin
ƒ Reconstitution de l’anneau stromal cervical fibreux en
hyposignal T2 homogène (Eur Radiol 2006, Engin; Radiology
1993, Hricak et al)
► Bonne
réponse partielle si:
ƒ Diminution significative précoce (3 mois) du volume
tumoral et diminution de l’hypersignal T2 tumoral
(Radiographics 2003, Jeong et al)
► Parfois
réponse tardive:
ƒ avec régression de la tumeur 6 à 9 mois après le début
de la radiothérapie (JMRI 1998, Togashi et al)
Radiothérapie
► Enjeux
de l’IRM:
ƒ Différencier un reliquat ou une récidive
tumorale de remaniements fibreux ou
inflammatoires post-radiques
ƒ Faible sensibilité de l’examen cytologique
Papanicolaou dans les cols irradiés
2-51% (Radiology 1993, Hricak et al)
► Jamais réalisé avant 3 mois après le début de la
radiothérapie
►
Radiothérapie
►
Difficulté diagnostique durant la 1 année post-traitement,
surtout dans les 3 1° mois après la fin de la radiothérapie
(Eur Radiol 2006, Engin):
ƒ Hypersignal T2 non spécifique:
► de
la tumeur mais aussi des remaniements post-radiques précoces
(œdème, inflammation) -> possibles faux-positifs
► MAIS si hypersignal T2 + masse: VPP pour un reliquat = 87%
(JMRI 1998, Togashi) et al
ƒ Hyposignal T2:
► fiable pour affirmer la bénignité (Radiology1997, Kinkel et
► rare réaction desmoplastique tumorale en hyposignal T2
al)
(Radiology 1993, Hricak et al)
ƒ Rôle des séquences T1 dynamiques injectées dans la 1° année posttraitement:
► Rehaussement
précoce (45-90 s) suspect
► Précision Dg = 82-83% versus 64-68% pour les séquences T2
(JMRI 1998, Togashi et al)
ƒ Rôle de l’imagerie de diffusion (ADC)? (Eur Radiol 2005, Naganawa et al)
ƒ Parfois nécessité de réaliser des biopsies
Radiothérapie
► Au-delà
de la 1° année après la radiothérapie,
l’évaluation est généralement plus aisée:
ƒ Supériorité des séquences T2:
► Fibrose
en hyposignal T2
► Reliquat ou récidive tumorale en hypersignal T2 modéré
ƒ Rôle du gadolinium (Radiology 1993, Hricak et al):
► N’améliore
pas la précision Dg de l’IRM par rapport au T2
► Plus de FP qu’en T2 car persistance de modifications microcirculatoires à la phase chronique (au-delà de 18 mois après la
radiothérapie) avec rehaussement de tissus indemnes (comme
le stroma cervical même s’il est en hyposignal T2 normal)
► Utile pour détecter des complications type fistules, de la
nécrose tumorale (plutôt au sein de lésion périphérique avec atteinte de la
paroi pelvienne contrairement à la nécrose post-radique qui est plus centrale,
dans le champ d’irradiation!)
Radiology 1993, Hricak et al
Faux-positifs du T2
Sagittal T2
Sagittal T1 gado
Elargissement du canal cervical en hypersignal T2, rehaussé après injection,
chez une patiente 4 mois après une radiothérapie pour cancer du col
L’IRM conclue à un reliquat tumoral
L’examen histologique retrouve de simples remaniements inflammatoires
Radiology 1993, Hricak et al
Faux-positifs du T2
Sagittal T2
Sagittal T1 gado
Elargissement du col utérin en hypersignal T2, rehaussé après injection,
avec une plage de nécrose centrale, 4 mois après une radiothérapie
L’IRM conclue à un reliquat tumoral
L’histologie retrouve des remaniements inflammatoires et de la nécrose
Radiology 1998, Manfredi et al
Faux-positifs du T2
Sagittal T2 pré-RX
Sagittal T2 post-RX
Lésion cervicale en hypersignal T2 modéré, avec persistance d’une petite plage
d’hypersignal T2 de la lèvre antérieure sur le premier contrôle IRM après la
radiothérapie
L’IRM conclue à un reliquat tumoral
L’histologie retrouve un foyer d’hyperplasie glandulo-kystique inflammatoire
Radiothérapie
► Remaniements
post-radiques classiques de
la sphère génitale (indépendamment de la lésion tumorale):
ƒ Diminution de volume du col et du corps utérin
ƒ Adhérences vaginales, sténoses, atrophies
ƒ Fibrose paramétriale (surtout dans les territoires
initialement envahis)
Remaniements post-radiques
Eur Radiol 2006, Engin
Remaniements péri-cervical post-radiques
avec fibrose paramétriale bilatérale sous
forme de stries radiaires et épaississement
des LUS
Axial T1 gado post-RX
Axial T1 pré-RX
Lésion cervicale hétérogène
avec envahissement du
paramètre gauche
Axial T1 post-RX
Remaniements post-radiques
Eur Radiol 2006, Engin
Adhérence vaginale avec rétention
liquidienne en hypersignal T2 dans
le cul de sac vaginal postérieur
Sagittal T2
JMRI 1998, Togashi et al
Remaniements post-radiques
Axial T2 FS
Plage en hyposignal T2 à la partie postérieure et médiane
du pelvis, en rapport avec de la fibrose
Radiothérapie
► Remaniements
post-radiques précoces classiques
des structures pelviennes:
ƒ Epaississements de la paroi vésicale et/ou rectale +/en hypersignal T2
ƒ Epaississement symétriques des ligaments utéro-sacrés
ƒ Elargissement de l’espace pré-sacré de signal T1 et T2
modifié
ƒ Diminution hétérogène du signal T1 de la graisse
pelvienne
ƒ Remaniements inflammatoires en hypersignal T2 ou
dégénérescence graisseuse en hypersignal T1 des
muscles du bassin
ƒ Transformation graisseuse de la moelle osseuse
apparaissant en net hypersignal T1
Eur Radiol 2006, Engin
Remaniements post-radiques précoces
a
b
Axial T1
c
Sagittal T2
a. Epaississement de la paroi rectale et des LUS
b. Epaississement de la paroi vésicale
c. Elargissement de l’espace pré-sacré de signal
graisseux hétérogène
d. Dégénérescence graisseuse des muscles fessiers
Sagittal T2
d
Axial T1
Aspects post-thérapeutiques
des cancers du col
Suivi post-thérapeutique et
aspects pathologiques
Conisation
Kystes de Naboth
Sagittal T2
Sagittal T1 gado FS
Remaniements du col en rapport avec la conisation, celle-ci ayant révélé un
carcinome épidermoïde invasif
Persistance d’une plage d’hypersignal T2 au sein de l’endocol, apparaissant
hypointense au temps tardif après injection comparativement au reste du col,
et correspondant à une infiltration tumorale résiduelle à l’examen histologique
Conisation
Sagittal T2
Sagittal T1 gado FS
Remaniements post-conisation avec col résiduel court aux berges irrégulières
et persistance d’une plage d’infiltration grossièrement triangulaire en regard de
la lèvre antérieure, mal limitée, en hypersignal T2 modéré hétérogène, mieux
visualisée en hyposignal T1 au temps tardif après injection, correspondant à une
infiltration tumorale résiduelle
Complications post-opératoires
► Elles
sont peu fréquentes (< 4%):
(Radiographics 2003, Jeong et al)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
lymphocèles
plaie urétérale
infection pelvienne
hémorragie
Radiographics 2005, Sahdev et al
Lymphocèles
axial T2
axial T1
Formations iliaques externes bilatérales ovalaires, en franc hypersignal T2, hyposignal T1
correspondant à des lymphocèles post-curages pelviens
La lymphocèle droite contient des débris hétérogènes en isosignal T2
Lymphocèles
axial T2
Les lymphocèles se développent préférentiellement le long des chaînes iliaques externes,
sont le plus souvent de petite taille, asymptomatiques et régressent généralement
spontanément mais peuvent persister plusieurs années.
Elles compliquent jusqu’à 30% des curages ganglionnaires et si elles deviennent
symptomatiques elles sont traitées par ponction-aspiration ou drainage per-cutané plus
souvent que chirurgicalement.
Complications post-radiques
► Elles
sont le plus souvent tardives:
ƒ Fistules (vésico-vaginale, recto-vaginale, vésico-rectale)
-> sensibilité élevée de l’IRM dans le diagnostic des fistules
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Sigmoïdite post-radique
Sténose rectale
Sténose urétérale
Fracture sacrée à limites floues (pouvant mimer des
lésions secondaires)
BJR 2005, Reznek et al
Complications post-radiques
Sagittal T2 pré-RX
Volumineuse lésion cervicale envahissant
la paroi postérieure de vessie
Sagittal T2 post-RX
Après radiothérapie, large fistule vésicovaginale avec épaississement « bulleux »
de la paroi vésicale, sans récidive tumorale
sur les biopsies
Radiographics 2003, Jeong et al
Complications post-radiques
Récidive tumorale
vaginale sous-jacente
TDM axial IV +
TDM axial IV +
Lavement
Fistule recto-vésicale après hystérectomie et
radiothérapie pour cancer du col utérin
Radiographics 2003, Jeong et al
Complications post-radiques
TDM axial IV+
Epaississement pariétal circonférentiel
régulier avec œdème sous-muqueux
du sigmoïde associé à une infiltration
de la graisse du méso-rectum due à
une inflammation post-radique
Lavement
Sténose régulière du sigmoïde
d’origine post-radique
Réponse tumorale complète
Sag T2
Sag T2
Régression complète post-radique
de la lésion cervicale tumorale en
hypersignal T2, avec atteinte
initiale du paramètre gauche
-> reconstitution de l’anatomie
zonale du col, de l’anneau stromal
fibreux en hyposignal T2
Ax T2
Ax T2
Radiographics 2003, Jeong et al
Réponse tumorale complète
Sagittal T2 pré-RX
Sagittal T2 post-RX
Volumineuse lésion cervicale en hypersignal T2 ayant complètement
régressé 4 mois après la radiothérapie avec reconstitution de l’anatomie
zonale du col utérin
Bonne réponse tumorale partielle
Sag T2
Coronal T2
Très nette régression
post-radique de la
volumineuse lésion
cervicale avec petit
reliquat nodulaire en
hypersignal T2 modéré
latéralisé à droite
Ax T2
Ax T2
Radiographics 2003, Jeong et al
Reliquat tumoral
Sagittal T2 pré-RX
Sagittal T2 post-RX
Volumineuse lésion cervicale en hypersignal T2 hétérogène, ayant très
discrètement diminuée de volume 4 mois après la radiothérapie et dont
le signal T2 reste inchangé
Récidive tumorale
►
Définition:
ƒ réapparition d’une masse tumorale locale ou d’une métastase à
distance au-delà de 6 mois après la régression tumorale complète
(Radiographics 2003, Jeong et al)
►
►
30% des patientes atteintes d’un cancer invasif du col
utérin meurent en raison d’une persistance ou d’une
récidive tumorale
FDR:
ƒ Type histologique (ADK, sarcome, lymphome), taille tumorale
initiale (> 4 cm) , profondeur d’extension stromale, statut
ganglionnaire initial
►
Enjeu de l’IRM:
ƒ Diagnostic précoce des récidives car une radio-chimiothérapie
complémentaire adaptée peut améliorer le pronostic
ƒ Taux de survie à 5 ans = 82% si traitement précoce (BJR 2005,
Reznek et al)
Récidive tumorale
►
Récidive locale pelvienne + fréquente (50%):
ƒ Cul de sac vaginal, col restant, paramètre, paroi pelvienne
ƒ Parfois, en limite de champ de radiothérapie
►
Aspect IRM (Korean J Radiol 2000, Choi et al):
ƒ Masse centro-pelvienne en hypersignal T2 hétérogène avec
rehaussement hétérogène et nécrose variable, +/- associée à un
envahissement recto-vésical avec ou sans fistule
ƒ Masse périphérique atteignant la paroi pelvienne avec parfois
atteinte osseuse ostéolytique secondaire à un envahissement par
contiguité
ƒ +/- urétéro-hydronéphrose d’amont
►
Traitement:
ƒ Par radiothérapie si chirurgie initiale
ƒ Par exentération pelvienne si radiothérapie initiale (et absence
d’atteinte de la paroi pelvienne)
Autres types de récidives
► Récidive
ganglionnaire:
ƒ Adénomégalies isolées de petite taille ou lage
conglomérat de masses ganglionnaires
ƒ Pelvienne
ƒ Extra-pelvienne = métastases
►ADP
inguinale, lombo-aortique, sus-claviculaire
►Atteinte plus fréquente chez les patients traités par
radiothérapie que chez ceux traités par chirurgie
(Radiographics 2003, Jeong et al)
Autres types de récidives
► Métastases
à distance (Radiographics 2003, Jeong et al; Korean J
Radiol 2000, Choi et al):
ƒ 1) Abdomen:
► Carcinose
péritonéale (ascite, nodules péritonéaux, scalloping
sur le foie)
► > métastases hépatiques (nodules multiples)
► + rares: atteinte surrénalienne, intestinale
ƒ 2) Thorax (30-35%):
► Mutiples
nodules pulmonaires > adénomégalies médiastinales et
hilaires > atteinte pleurale
► Très rares: lymphangite carcinomateuse, obstruction endobronchique
ƒ 3) Os:
► Rachis lombaire > bassin > côtes
► Extension directe à partir d’ADP lombo-aortiques
► Lésion lytique associée à une masse tissulaire (à différencier
l’ostéonécrose post-radique SANS masse)
de
Récidive tumorale (1) Axial T2
Sagittal T2
Infiltration tumorale centrée
sur le cul de sac vaginal droit,
s’étendant au paramètre
Infiltration tumorale de la
paroi vaginale antérieure
avec envahissement de la
paroi vésicale postérieure
Coronal T2
chez une patiente aux ATCD
de cancer du col traité par Urétéro-hydronéphrose
droite en amont de la lésion
hystérectomie totale et
tumorale
curiethérapie
Axial T1 gado FS
Récidive tumorale (2)
Axial T2
Axial T1 gado FS
Bilan à 5 mois du début du traitement par radio-chimiothérapie de la récidive
vaginale: régression de l’infiltration tumorale avec persistance d’une infiltration non
bombante, rétractile en hyposignal T2, rehaussée après injection, correspondant en
histologie à une réponse tumorale complète (= simples remaniements fibreux postradiques)
AJR 2007, Sala et al
Récidive tumorale
Sagittal T2
Axial T2 FS
Lésion tissulaire nodulaire développée au dépens du moignon vaginal, en
hypersignal T2 modéré, chez une patiente aux ATCD d’hystérectomie pour
cancer du col = récidive tumorale
Radiographics 2003, Jeong et al
Récidive tumorale
Sagittal T2
Axial T1 gado FS
Volumineuse masse centro-pelvienne, mal limitée, en discret hypersignal T2
hétérogène, se rehaussant de façon hétérogène, envahissant la paroi vésicale
postérieure et la paroi pelvienne à droite, chez une patiente traitée chirurgica-lement pour un cancer du col = récidive tumorale
Récidive tumorale
BJR 2005, Reznek et al
Lésion tissulaire périnéale bombante
en hypersignal T2 modéré, développée
en dehors du champ d’irradiation, chez
une patiente traitée par radiothérapie
pour un cancer du col = récidive tumorale
Atrophie cervico-utérine en rapport avec
les remaniements post-radiques
Sagittal T2
BJR 2005, Reznek et al
Récidive tumorale
Infiltration tissulaire vaginale avec
fistule vésico-vaginale en rapport avec
une récidive tumorale d’un cancer du
col
Sagittal T2
Conclusion (1)
► L’IRM
ne fait pas partie intégrante du système de
« staging » clinique FIGO
► MAIS
elle est largement reconnue comme la
technique d’imagerie la plus fiable dans la
détection et le bilan d’extension loco-régional des
cancers du col
► Rôle
essentiel des séquences T2!
Conclusion (2)
► Elle
doit faire partie de tout bilan initial d’un
cancer du col car elle joue un rôle « clé » en:
ƒ guidant les choix thérapeutiques:
► notamment
en identifiant, avec une forte VPN, les patients
SANS envahissement paramétrial, candidats à la chirurgie
► en sélectionnant les patientes à un stade précoce pouvant
bénéficier d’une chirurgie conservatrice préservant la fertilité
(trachélectomie)
► en donnant des repères pour la radiothérapie
ƒ identifiant les facteurs pronostiques essentiels
► évaluation
précise de la taille tumorale, évaluation des
extensions ganglionnaire et paramétriale
Conclusion (3)
► Elle
est essentielle dans le suivi postthérapeutique car elle est la meilleure
technique:
ƒ
ƒ
ƒ
d’évaluation de la réponse thérapeutique
de détection des récidives tumorales
de détection des complications liées à la tumeur
ou aux traitements
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