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RAPPORT DE CERTIFICATION
ASSISTANCE PUBLIQUE HÔPITAUX DE PARIS
HÔPITAL MARIN D'HENDAYE
Route la Corniche
64701 Hendaye
JUILLET 2016
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
8
1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8
2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
5. SUIVI DE LA DÉCISION
8
8
9
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
9
10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
11
DROITS DES PATIENTS
15
PARCOURS DU PATIENT
20
DOSSIER PATIENT
25
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
28
HOPITAL MARIN D'HENDAYE (AP-HP) / 640790150 / juillet 2016
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INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
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HOPITAL MARIN D'HENDAYE (AP-HP) / 640790150 / juillet 2016
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
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2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
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PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
HOPITAL MARIN D'HENDAYE (AP-HP)
Adresse
Route la corniche
64701 Hendaye
Département / région
PYRENEES-ATLANTIQUES / POITOU-CHARENTES/LIMOUSIN/AQUITAINE
Statut
Public
Type d'établissement
Centre Hospitalier Universitaire
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
Entité juridique
750712184
ASSISTANCE PUBLIQUEHOPITAUX DE PARIS
3 avenue victoria
75004 Paris
Etablissement de santé
640790150
HOPITAL MARIN D'HENDAYE
(AP-HP)
Route la corniche
Bp 40139
64701 Hendaye
Activités
Type de prise en charge
SSR
Activités
SSR
Nombre de lits d'hospitalisation
320
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e - Labellisation Centre de Maladies Rares (Centre de référence maladies
reconnaissance externe de la qualité rares neuromusculaires) - DGOS -2004
- Labellisation Centre de Maladies Rares (Centre de référence nationale
pour le Syndrome de Prader Willi) Coordonnateur : CHU Toulouse - 2004
Réorganisation de l'offre de soins
6
Coopération avec d'autres
établissements
- Externalisation de la stérilisation avec le Centre Hospitalier de la Côte
Basque
- Externalisation des analyses de biologie médicale par l'intermédiaire d'un
marché public. Le titulaire du marché public depuis le 1er août 2015 est
SEALAB
- Convention de coopération concernant la prise en charge de patients
atteints du Syndrome de Prader-Willi entre l’AP-HP (Hôpital Marin de
Hendaye) et le CHU de Toulouse
- Convention entre l’Hôpital Marin de Hendaye (AP-HP)
Regroupement / Fusion
/
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Arrêt et fermeture d'activité
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
/
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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la
certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).
2. Avis prononcés sur les thématiques
Recommandations d'amélioration
Droits des patients
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
La Commission de sécurité a émis en février 2014 un avis favorable pour l'ensemble des bâtiments à l'exception d'une
unité (Unité Trousseau). Un plan de maîtrise du risque a été mis en œuvre (formation, procédure d'intervention,
exercice) en attente du transfert de cette unité qui est planifié en juin 2017. Les dispositions nécessaires ont été prises
pour élever le niveau de sécurité en attendant le transfert des patients dans le nouveau bâtiment Colbert. Validation de
l’ensemble des axes d’améliorations mis en place par l’établissement. Seules deux prescriptions ne pourront être
levées (installation d’un SSI de catégorie A avec détection généralisée, installation d’un système de désenfumage
mécanique de la circulation horizontale). L’unité Trousseau concernée a vocation à ne plus accueillir de patient à
compter de juin 2017 dans le cadre d’une opération « Troisième tranche d’humanisation des 120 lits » dite « Projet
Colbert ». Les mesures transitoires mises en place sont les suivantes : - Amélioration de la procédure d’appel des
sapeurs-pompiers : article MS47 du règlement de sécurité - Installation de systèmes d’ouvertures (Carrés pompiers)
sur les grilles de façades - Formation trimestrielle de l’ensemble du personnel - Suppression de l’ensemble des
dispositifs de blocage des portes des locaux à risques - Pose de matériaux classés coupe-feu (murs et faux plafonds) Mise en place d’alarmes sonores supplémentaires - En collaboration avec le centre de secours de Hendaye : visite du
bâtiment et remise à jour des plans, marquage au sol de l’emplacement du véhicule support de l’Echelle Pivotante
Semi-Automatique - Doublement des moyens d’extinction (extincteurs à eau pulvérisée) - Mise en place du plan
d’intervention - Mise en place d’une signalétique adaptée pour l’unité Trousseau - Mise en place d’un système radio
(postes travailleurs isolés)
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de
management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.
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PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PT
Population
1
H ou F
2
H ou F
3
4
Secteurs
d'activité /
services
"Pôle 2 : Maladies
Rares et Troubles
Envahissants
"Pôle 1 : SSR
Handicaps lourds
& Maladies rares
ne
"H ou F
"Pôle 2 : Maladies
Personne âgée si Rares et Troubles
possible"
Envahissants
H ou F
Type de
parcours
Pathologie
Mode d'entrée
Troubles
autistiques et
TED
Hospitalisation
programmée
1 patient(e) pec
pour des troubles
envahissants du
SSR
Polyhandicap
Adultes
Hospitalisation
programmée
1 patient(e) pec
pour handicap
lourd
SSR
syndrome de
prader-willi et
maladies rares
apparen
"Pôle 1 : SSR Handicaps lourds
Handicaps lourds et maladies rares
& Maladies rares neurologiques
ne
PEC
Hospitalisation 1 patient(e) pec
programmée pour un syndrome
de prader-willi
SSR
1 patient(e) pec
pour une maladie
rare neurologiqu
SSR
Hospitalisation
programmée
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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Au regard des éléments stratégiques présentés par le siège de l'AP-HP, le management de la qualité et de la
gestion des risques intégré dans les différents volets du projet d’établissement est structuré en 4 axes principaux :
- Axe 1 : Mettre en œuvre un management de la qualité et sécurité des soins
- Axe 2 : Renforcer la sécurité des pratiques de soins
- Axe 3 : Primauté de l’expérience vécue par le patient
- Axe 4 : Pour une organisation performante, au service de la qualité-sécurité du soin.
Cette stratégie a été élaborée avec le concours de la Cellule qualité et sécurité des soins et des conditions d’accueil
de prise en charge des usagers de la CME et de la Commission centrale de concertation avec les usagers. Le projet
d’établissement 2015-2019 de l’Hôpital Marin de Hendaye décline le projet général de l’AP-HP dont il emprunte les
axes prioritaires correspondant à son activité de Soins de Suite et de Réadaptation. Sur la base du projet médical, le
projet d’établissement de l'Hôpital Marin intègre les priorités contenues dans le projet de soins, le projet social et
professionnel, le projet qualité et le projet de prise en charge : Dialogue, accueil et hospitalité.
Ce projet a été validé par les instances (Comité Technique Local d’établissement, Commission de surveillance,
Comité Consultatif Médical, Commission des Relations avec les Usagers et de la qualité de Prise en Charge et
Commission Locale Soins Infirmiers, Rééducation Médico-Technique) en mars 2015. Le volet qualité/gestion des
risques est structuré à partir de la démarche qualité/gestion des risques de l'AP-HP. « La Priorité à la qualité du
parcours patient » représente le premier axe de ce projet et installe ainsi la qualité et la sécurité des soins comme
une priorité de l’établissement, l'inscription de « l’esprit qualité » devant être une préoccupation permanente et
continue de ses personnels. Le projet qualité 2015-2019 de l'Hôpital Marin de Hendaye est fondé sur la
réglementation, les résultats de la certification HAS précédente, une analyse des risques a priori élaborée de façon
multiprofessionnelle et selon une méthodologie définie, d'une analyse des risques a posterirori ainsi que des
plaintes et réclamations.
Il définit 5 axes prioritaires :
- La qualité comme levier de transformation
- Le renforcement de la gestion des événements indésirables
- Le renforcement de la prise en charge médicamenteuse du patient
- Le renforcement de la politique d’évaluation des pratiques professionnelles
- L'impulsion de l’éducation thérapeutique.
Les objectifs sont précisément définis, associés à un pilote et à des indicateurs de suivi, et priorités. Le Compte
qualité reprend les objectifs prioritaires et précise l'échéancier. Ces documents sont validés par les instances. Un
plan de prévention des risques professionnels (PAPRIPACT) est en cours de déploiement.
ORGANISATION INTERNE
La coordination entre les instances locales et les instances centrales du siège est organisée : des représentants de
chaque instance locale impliquée dans la thématique qualité et gestion des risques (CME, COMEDIMS, COVIRIS,
CLUD, CLIN, Coordination des vigilances, CRU) participent aux instances institutionnelles correspondantes. Les
pilotes et l'ensemble des instances et groupes concernés par la qualité et la gestion des risques au niveau de
l'Hôpital Marin bénéficient de l'appui et du partage d'expérience avec leurs correspondants nationaux dans le cadre
d'interfaces organisées. L'organisation du management de la Qualité et des Risques est définie dans le Manuel
Qualité mis à jour en juillet 2015. Cette thématique est placée sous la responsabilité d'un Comité de pilotage présidé
par le Directeur et comprend le directeur qualité, le directeur des soins, le responsable des ressources humaines et
de la formation, le cadre expert qualité/gestion des risques, les présidents de chaque instance, les pilotes de
chaque thématique, les cadres médicaux et paramédicaux des pôles et des représentants des usagers. Un directeur
de la qualité-gestion des risques, secondé par un cadre de santé expert qualité/gestion des risques est chargé du
déploiement de la stratégie au sein des différents secteurs de l'établissement. Il s'appuie sur un Bureau Qualitégestion des risques auquel appartient notamment le vice-président du Comité Consultatif médical. Le coordonnateur
de la gestion des risques associés aux soins désigné par le Directeur est le médecin président du Comité Consultatif
Médical. Les responsables des vigilances sanitaires sont désignés et leur coordination est organisée. Les
ressources humaines nécessaires à l'atteinte des objectifs sont prévues : en particulier, deux cadres de santé sont
missionnés sur cette thématique : un cadre expert qualité/gestion des risques placé sous l'autorité du directeur
Qualité et un cadre expert en soins sous l'autorité de la coordinatrice générale des soins. Les missions de ces
personnels sont définies dans leurs fiches de poste. Les formations nécessaires sont identifiées et figurent dans les
plans de formation et d'actions. Le dispositif de gestion des événements indésirables est défini dans le manuel
Qualité-gestion des Risques, une procédure Gestion des Risques datée de décembre 2013 et une procédure
Conduite à tenir lors d'un événement indésirable grave lié aux soins (2011). Des gestionnaires d'événements
indésirables sont identifiés pour chaque type d'EI. Les outils
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nécessaires à la déclaration des événements indésirables (intranet) et à la diffusion des documents et des
procédures relatives à la qualité et la sécurité des soins (intranet, supports papier) sont prévus. Il existe une
procédure d'élaboration et de diffusion des procédures, complétée par un guide et un logigramme, et récemment en
décembre 2015 par un document général de présentation de l'organisation de la gestion documentaire. Une
informatisation de la gestion documentaire est prévue. Les besoins en locaux nécessaires pour atteindre les
objectifs de qualité et de sécurité des soins sont identifiés. Leur mise en conformité et leur adaptation à l'évolution
de la patientèle font l'objet de projets structurés. Les plans de gestion de crise sont établis : le plan blanc est en
cours de révision suite à l'intégration de l'Hôpital Marin dans le SROS Aquitaine, le plan canicule comporte un volet
pour les patients et un volet pour les professionnels. Les besoins en équipements, notamment en équipements
spécifiques appropriés aux patients pris en charge sont prévus. Les interfaces entre les ressources internes locales
en qualité-gestion des risques et les ressources centrales au niveau du siège sont organisées. Il en est de même
entre les ressources locales et les divers secteurs d'activité. Les interfaces avec la CRUQPC sont organisées. Les
interfaces avec les prestataires externes, en particulier pour les matériels biomédicaux, sont organisées.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les objectifs de l'établissement en matière de qualité et de sécurité des soins sont repris dans le contrat de chacun
des deux pôles en date de décembre 2015. Les spécificités relatives au déploiement de nouvelles activités (Projet
Marfan-Bretonneau - extension des séjours temporaires) ou modalités d'organisation (Harmonisation des rythmes
de travail pour les soignants) sont l'objet de lettres de cadrage déclinées dans chaque secteur concerné. La
Coordinatrice générale des soins réunit de façon bimestrielle l'ensemble des cadres soignants autour de sujets
relatifs à l'organisation des soins, à la qualité et la sécurité. La Coordinatrice générale des soins et la cadre expert
qualité-sécurité des soins participent périodiquement à des relèves dans chaque service. L'équipe de direction a
engagé une série de réunions dans les unités pour échanger avec chacune des équipes sur la thématique : à cette
occasion, un vade-mecum Qualité de la prise en charge et sécurité des soins a été remis à chaque professionnel en
2015. Une sensibilisation des professionnels à la déclaration des EI et à l'absence de sanction subséquente pour le
déclarant a été délivrée à plusieurs reprises en 2015 lors des réunions du CLHST. Les usagers sont également
invités à déclarer directement des événements indésirables. L'encadrement de proximité assure la sensibilisation
des professionnels et évalue régulièrement les pratiques. Les déclarants d'EI sont informés des suites, l'ensemble
des professionnels est informé par l’encadrement des résultats des évaluations. Les professionnels des secteurs
sont associés à la définition des mesures d'amélioration.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les membres du Bureau Qualité et gestion des risques sont formés dans le domaine de la qualité et de la gestion
des risques. Le Bureau qualité guide et accompagne les professionnels des secteurs dans le déploiement des
actions telles l'identification et la caractérisation des risques a priori, leur hiérarchisation, le suivi et les évaluations.
Des cadres sont formés aux audits. Les professionnels ont été formés à l'utilisation du logiciel de déclaration des EI.
Les gestionnaires d'événements sont opérationnels. Les effectifs et compétences nécessaires pour les travaux et la
maintenance sont en place. Les formations prévues dans le domaine de la sécurité et de la qualité sont effectives.
En particulier, les formations incendie et aux gestes d'urgence sont assurées en conformité avec la réglementation.
Les effectifs médicaux et soignants sont appropriés pour assurer la sécurité des soins.
La formation à l'utilisation des respirateurs est assurée par le prestataire, une IDE référente étant identifiée pour
relayer les consignes en direction des AS. Les matériels et équipements sont gérés. La maintenance des matériels
biomédicaux est coordonnée par la cadre de santé et assurée par les prestataires externes.
Toutefois, l'information et la formation structurée des nouveaux arrivants n'est pas mise en œuvre selon les
modalités définies depuis 2012. Un groupe de travail est constitué pour réviser le dispositif. Le nouvel arrivant est
cependant tutoré et évalué par l'encadrement de proximité avant de se voir confier une autonomie dans sa vacation.
Les documents nécessaires aux professionnels se trouvent actuellement dans des classeurs disponibles dans les
unités et sur l'intranet. La gestion documentaire en place ne garantit pas toujours la validité et un accès aisé pour
l'ensemble des documents : certains supports de traçabilité ne sont pas au format qualité (absence de date, de
version...) et il ne s'agit pas d'un système de gestion documentaire informatisé permettant un accès aisé au
document recherché.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les pratiques générales relatives à la sécurité et à la qualité des soins (identification, médicament...) définies au
sein de l'Hôpital Marin sont mises en œuvre par chacune des équipes soignantes. En sus du fonctionnement effectif
des instances (CLUD, COMEDIMS, CLIN...), des groupes de travail sont constitués pour améliorer tel ou tel aspect
de la vie du patient et de la qualité et sécurité des soins : information, éthique, mesures de sécurité pour prévenir les
chutes... Au sein de chaque secteur, la collaboration
HOPITAL MARIN D'HENDAYE (AP-HP) / 640790150 / juillet 2016
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interprofessionnelle pour garantir la qualité et la sécurité des soins délivrés à chaque patient est quotidienne, le
repérage et la gestion de la douleur, l'attention portée au confort et au bien-être et à la bientraitance du patient ont
été remarqués lors de toutes les investigations de terrain et pour chaque patient traceur. L'utilisation de l'outil de
déclaration informatique des événements indésirables est connue de tous les professionnels rencontrés. La
déclaration des EI est effective avec une augmentation significative depuis 2013, confirmée en 2015, dans les
différents registres de la vie hospitalière et des soins, dont le circuit du médicament. Le dispositif de gestion des EI
est opérationnel : suivi par la cadre expert qualité-gestion des risques, information par celle-ci des cadres des
secteurs et du gestionnaire d'EI concernés, accompagnement des enquêtes et analyses des causes, rapport
d'analyse. L'interface avec la DOMU (Direction de l'organisation médicale et des relations avec les universités ) pour
les EIG est effective. Les vigilances sont opérationnelles. Les plaintes et réclamations sont traitées avec les
professionnels concernés. Les représentants des usagers sont informés de la survenue des EIG et de la réception
des plaintes et réclamations, et associés à la réflexion sur les mesures d'amélioration. Plusieurs démarches d'EPP
ont été réalisées au cours des dernières années, sur différents thèmes (soins, hygiène, douleur, chutes, nutrition,
pertinence des prises en charge, des prescriptions...), deux démarches ont été engagées en 2015 sur l'hygiène des
mains et la mise en sécurité des patients et des personnels. Des audits ponctuels sont mis en oeuvre, ainsi que des
enquêtes de satisfaction ciblées.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'évaluation du processus "MQR" est assurée de façon régulière sur la base du suivi des indicateurs nationaux et
des indicateurs de pratiques issus des EPP, du suivi des EPP, des plaintes et réclamations, des enquêtes de
satisfaction des patients, du suivi du fonctionnement des instances. L'état d'avancement des actions d'amélioration
est suivi sur un tableau de bord. Le cadre expert qualité produit un rapport d'activité qualité-gestion des risques
annuel qui comprend le bilan des actions de sensibilisation, d'information et de formation, un état des lieux de
l'actualisation des procédures, et le bilan des déclarations d'EI avec ne analyse chronologique et par type. Ces
évaluations sont exploitées pour l'identification des actions correctives.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Le dispositif d'amélioration continue est opérationnel. Le bureau joue un rôle pivot dans l'analyse du fonctionnement
du dispositif, l'identification des actions d'amélioration, leur articulation avec le PAQ et l'actualisation du compte
qualité. La communication sur les résultats des évaluations et des actions d'amélioration est effectif en direction des
professionnels (intranet, journal interne Marloia, réunions) et des usagers (IQSS) ou de leurs représentants (EI,
plaintes et réclamations...).
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HOPITAL MARIN D'HENDAYE (AP-HP) / 640790150 / juillet 2016
DROITS DES PATIENTS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La stratégie en matière de droits des patients est définie dans divers volets du plan stratégique 2015-2019 de l’APHP et du programme de la CME centrale :
- Projet de prise en charge des patients : dialogue, accueil, hospitalité.
- Projet de soins : promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance.
- Qualité et gestion des risques : humanisation, signalements, dynamique d'amélioration continue, transparence
envers les usagers.
- Logistique : restauration.
Il existe un plan d'actions central spécialement dédié à la promotion et à la diffusion des droits des patients et à
l’amélioration de la qualité de leur prise en charge, notamment non médicale.
La stratégie institutionnelle a été déclinée localement dans le projet d'établissement 2015/2019 de l'Hôpital Marin.
Un volet est consacré à ce thème dans le projet qualité sécurité des risques, dans le projet de soins infirmiers (axe
fort sur la promotion de la bientraitance, basé sur le savoir être des professionnels et le développement des actions
de formation sur ce thème ), ainsi que dans les contrats des deux pôles d'activité.
La stratégie concernant les droits des patients a été élaborée sur la base d'une identification des risques et des
missions de l'hôpital. L'identification des risques a été réalisée sur la base des IQSS, des EPP, des enquêtes de
satisfaction, des résultats de la certification V2010 et des événements indésirables. La hiérarchisation et la
priorisation des risques ont été réalisées selon la grille de la HAS. Le plan d'actions est présenté régulièrement à la
CRUQPC. Le Compte qualité représente la stratégie opérationnelle. Des objectifs d'amélioration et un plan d'actions
sont formalisés. Les professionnels et les représentants des usagers ont été associés à l'analyse des besoins et des
risques ainsi qu'au plan d'actions. La stratégie et le plan d'actions ont été validés par les différentes instances
concernées de l'Hôpital Marin.
ORGANISATION INTERNE
La Direction des patients, des usagers et des associations (DPUA) établie au niveau central coordonne le pilotage
de la stratégie institutionnelle relative aux droits des patients auquel contribuent les directions de l’organisation
médicale et des relations avec les universités (DOMU), des soins et des activités paramédicales (DSAP) et des
affaires juridiques (DAJ). Les missions de ces structures sont définies. La DPUA comprend un Département des
relations avec les usagers (respect et promotion des droits, suivi des CRUQPC, gestion des réclamations et
médiation...), un Département Qualité de vie à l’Hôpital (pilotage de la démarche Qualité-hospitalité, études, audits
ponctuels, recueil de la satisfaction, enquête e-satis, démarche d’innovation en matière de services aux patients et
de bien-être) et une Mission Vulnérabilités (coordination des services sociaux hospitaliers, accès aux soins et aux
droits des publics vulnérables, développement de l’interprétariat professionnel et de la médiation culturelle,
protection de l’enfance et des majeurs vulnérables, ...). Elle est chargée de déployer des outils de communication et
d’information, des actions de formation des professionnels et d'offrir aux hôpitaux un aide pour le traitement des
réclamations. La DAJ, qui exerce la fonction d'assureur, est chargée de traiter les réclamations indemnitaires audelà d'un seuil défini. La DSAP centrale est chargée d’accompagner les hôpitaux dans le déploiement d’une culture
de prévention de la maltraitance et de promotion de la bientraitance en structurant la démarche de mobilisation de
l’ensemble des managers et en assurant une mission de conseil. Ces missions s'appuient sur la production et la
diffusion de documents techniques et de formations. Des procédures institutionnelles organisent divers aspects
spécifiques de la thématique, tel le signalement par les professionnels et par les usagers et le traitement des
suspicions de maltraitance.
Plusieurs groupes de travail et réseaux sont constitués afin d'assurer les échanges et relais nécessaires entre le
niveau central et les hôpitaux : comité du management de la qualité, club des chargés des relations avec les
usagers et les associations, groupe de travail avec les représentants des usagers, réseaux des médiateurs
médicaux et non médicaux, des services sociaux, des mandataires judiciaires , des référents des cultes).
L'Hôpital Marin a mise en place une organisation pour piloter la thématique Droit des patients. Un pilote a été
identifié : le directeur qualité. Son rôle et ses responsabilités sont définies dans une lettre de mission. Le COPIL
Qualité où siègent des représentants des usagers est associé au pilotage.
Les besoins en formations des professionnels ont été identifiés : bientraitance, analyse des pratiques
professionnelles, dignité, intimité, libertés individuelles...
Les rôles et responsabilités des professionnels en charge de la mise en œuvre de la politique Droits du patient sont
définis et précisés dans les fiches de postes.
Les ressources nécessaires en effectifs et compétences sont identifiés en fonction des besoins, des risques, de la
réglementation et des profils des patients. En particulier, l'établissement a positionné un mandataire judiciaire à
temps plein pour assurer la tutelle des majeurs protégés sous le contrôle du juge, et une aide soignante dédiée et
formée aux soins esthétiques. Les modalités de recrutement et
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HOPITAL MARIN D'HENDAYE (AP-HP) / 640790150 / juillet 2016
d'intégration des nouveaux arrivants sont définies. La direction des ressources humaines, en lien avec la direction
des soins et les pôles d'activité, est chargée d'assurer les recrutements en fonction des besoins et des activités des
secteurs.
Les modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entourage sont identifiées et formalisées, une, le logement des
familles sur place est organisé. Une organisation relative à l'information donnée au patient, le recueil du
consentement éclairé, du refus de soins, l'information du patient en cas de dommage lié aux soins, et de l’accès du
patient à son dossier, est définie. Les modalités de recueil de la volonté du patient et, le cas échéant, des directives
anticipées sont définies. Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients non communicants sont prévus,
des professionnels, des échelles spécifiques ont été élaborées.
Les modalités de signalement en cas de maltraitance sont formalisées. Les professionnels et les représentants des
usagers participent à l’élaboration des divers documents relatifs aux droits des patients. La diffusion de ces
documents est organisée (version papier, intranet). Le livret d'accueil comporte un chapitre sur les droits des
patients, il présente la CRUQPC et indique la façon de procéder pour contacter les représentants des usagers. Des
documents d'information spécifiques pour certaines pathologies ont été élaborés.
L'Hôpital Marin a adapté ses locaux, son équipement et sa signalisation pour répondre aux besoins et attentes des
usagers. Plusieurs opérations d'amélioration de rénovation ou de reconstruction des locaux sont aboutis ou en cours
de réalisation depuis la précédente certification : projet Colbert, bâtiments Bretonneau et Marfan. Un projet
spécifique visant à améliorer les conditions d'accueil et de prise en charge pour ces patients est validé et en
instance de financement. Un espace multi sensoriel a été ouvert. Il existe une maison des usagers, un kit de
présentation de cette maison aux familles a été élaboré. Des moyens spécifiques sont prévus au sein de
l'établissement pour des activités d'extérieur physiques, ludiques et de confort : plage adaptée (Handi-plage) avec
des tire-à-l'eau (fauteuil roulant conçu être immergé), équitation. Les interfaces entre l'ensemble des professionnels,
des processus et des secteurs concernés sont organisées.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
La mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles autour de la mise œuvre du programme
d'amélioration de la bientraitance et de la promotion des droits des patients est assurée. Dans le cadre de chaque
pôle, dont le contrat reprend les objectifs institutionnels, la mise en œuvre du respect des libertés individuelles fait
l'objet d'une réflexion pluriprofessionnelle. Les situations nécessitant une restriction de liberté et en particulier de la
liberté d'aller et venir sont identifiées. Une EPP sur les bonnes pratiques de mise en sécurité est en cours depuis
2015. La Direction des soins, et les cadres médicaux et paramédicaux de pôle communiquent auprès des équipes
sur la politique de bientraitance, la mise en œuvre des droits des patients, le programme d'action du processus droit
des patients, lors des réunions inter-équipe ou lors des rencontres dites 14/15 tous les deux mois.
Les cadres de santé s'assurent de la conformité des pratiques régulièrement par le biais d'observations, d'audits de
pratique (respect des protocoles de contention, traçabilité de l'information donné au patient, l'accueil des
proches...). En cas de besoin des actions correctives sont mises en place. Les équipes s'impliquent dans les actions
d'amélioration définies au sein de leur secteur. Les professionnels constituent une force de proposition reconnue au
regard de leur expérience et de leur connaissance de longue date de nombreux patients hospitalisés.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
L'encadrement s'assure au quotidien que les ressources et les compétences sont adaptées aux risques et aux
besoins en lien avec l'activité des unités de soins. Les ressources en compétences spécifiques sont mobilisables
afin de répondre aux besoins des patients : assistante sociale, diététicienne, psychologue, aide soignante
esthéticienne, mandataire de justice... Les professionnels en poste sont sensibilisés et formés au respect de la
confidentialité des informations relatives au patient, au respect des libertés individuelles. Ils sont informés des
dispositifs légaux concernant les patients en fin de vie, en 2015, une journée a été consacrée sur la loi Léonetti. Des
actions sur la bientraitance et la prévention de la maltraitance sont mises en œuvre régulièrement. Dans les
secteurs, les procédures sont disponibles, accessibles et à jour. Le livret d'accueil et les supports d'information
spécifiques destinés aux patients et à leurs proches sont disponibles. Les conditions matérielles prévues pour
l'accueil des proches sont réalisées : lieu de convivialité, maison des parents. Les outils d'évaluation de la douleur
pour les patients non communicants sont disponibles et connus. Les conditions d’hébergement sont pour la plupart
appropriées au respect de la dignité et de l’intimité des patients. Au moment de la visite, les conditions
d'hébergement de certains patients ne permettent pas toujours le respect de la dignité et de l'intimité des patients
(dortoirs à 4, 8, 9 et 12 lits avec des sanitaires communs, vétustes) malgré les efforts et la vigilance des
professionnels. Un projet de restructuration de ces locaux a été validé par l'AP-HP en Avril 2014 et il est prévu
d'arrêter son financement lors de la prochaine conférence budgétaire du 25 mars 2016.
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DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les dispositions prévues pour assurer au mieux le respect les droits des patients sont mises en œuvre au quotidien
par les professionnels dont l'investissement est permanent pour placer la vie du patient dans sa globalité au centre
de tout soin et de tout échange. Les soins, en particulier les soins d'hygiène, font l'objet d'une attention particulière,
pour pallier au mieux quand cela est nécessaire les contraintes architecturales (chambres communes). Une EPP sur
ce sujet est en cours. Des mesures visant la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre : ainsi les fauteuils
des patients sont moulés, adaptés à leur morphologie et à leur handicap afin d'avoir le plus de confort possible. Les
professionnels sont formés à l'aromathérapie, ils peuvent ainsi effectuer des massages apaisant avec des solutions
à base d'huiles essentiels. L'espace multi sensoriel est disponible pour 'éveil et le confort s patients. L’organisation
des repas est pensée pour aider les personnes en difficulté : installation individualisée, ergonomie des couverts,
assistance chaque fois que nécessaire. Chaque patient est pris en charge de manière individuelle et le soin repas
est adapté. La réflexion bénéfice-risque est intégrée dans le projet de soins. La participation du patient et, s’il y a
lieu, de son entourage dans la construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins est favorisée par les
équipes paramédicales et médicales. Dans le cas de refus de soins, des interventions visant la recherche
d’adhésion du patient sont mises en œuvre. Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicale écrite
et réévaluée à périodicité définie. Au sein des secteurs d'activité, les équipes mettent en place l'éducation
thérapeutique à la prise en charge de la douleur en fonction de l'état cognitif du patient. Les activités Handi-plage
représentent un atout pour le confort des patients pendant la période estivale. Des combinaisons spécifiques ont été
crées pour certains patients qui se dévêtaient régulièrement. L'équithérapie est proposé aux patients en fonction de
la météo.
L’organisation et les pratiques de l’établissement permettent généralement le respect de la confidentialité des
informations relatives au patient : le partage des informations entre les professionnels respecte cette confidentialité,
les salles de soins sont fermées systématiquement, le transport des dossiers en-dehors des unités se fait à l'aide de
pochettes de transport anonymisées. Cependant, la confidentialité des dossiers médicaux rangés au sein des unités
dans les chariots de transport n'est pas toujours assurée dans toutes les unités visitées.
L’accès aux secteurs d’hospitalisation est facilité pour l’entourage. L’entourage des patients bénéficie d’un accueil
personnalisé et de soutien dans les situations qui le nécessitent, le personnel reste à l'écoute en permanence.
Les patients sont informés de la possibilité de désigner une personne de confiance par le biais du livret d'accueil. En
cas de dommage lié aux soins, les médecins, les infirmières, les cadres de santé informent le patient et/ou ses
proches et tracent cette information dans le dossier en application de la procédure en place. La traçabilité des
évaluations de la douleur dans le dossier du patient est effective. Les professionnels de santé s’assurent du
soulagement de la douleur tout au long de la journée. Le livret d'accueil du patient et les divers documents
d'information spécifiques sont remis au patient et/ou ses proches, et commentés par les professionnels.
Les représentants des usagers ont accès à l'ensemble des lettres d'éloge, des plaintes et des réclamations. Le
fonctionnement des interfaces entre les structures et instances centrales et locales est effectif. Au niveau de
l'Hôpital Marin, le fonctionnement du pilotage de la thématique et de la CRUQPC est conforme aux dispositions
prévues.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
La qualité et l’efficacité du processus « Bientraitance et promotion/mise en œuvre des droits des patients » sont
conduites sous l'autorité du pilote du processus et suivies suivies en COPIL Qualité. Plusieurs indicateurs sont en
place sur cette thématique, les IQSS, le nombre de plaintes et d'éloges, audits... Plusieurs indicateurs sont
disponibles (enquête de satisfaction, suivi des plaintes et réclamations, EPP...) afin d'évaluer le processus, mais
cette évaluation est réalisée actuellement au cas par cas. Le dispositif d'évaluation de l'ensemble du processus n'est
pas complètement structuré, la périodicité de l'évaluation n'est pas en place et il n'existe pas de bilan global.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
L'établissement met en œuvre un dispositif d'amélioration continue de l'ensemble du processus "Droits des patients"
avec l'identification d'actions d'amélioration en lien avec les résultats des évaluations, par exemple la confection de
combinaisons individualisées pour certains patients. Ces actions sont définies et intégrées dans le PAQSS. La
communication sur les actions d'amélioration et leurs résultats est réalisée lors des réunions d'équipe et mise sur le
site intranet de l'hôpital. La communication envers les usagers est effective dans le cadre de la CRUQPC et du
COPIL Qualité.
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PARCOURS DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
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Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L’AP-HP a défini une stratégie générale pour le parcours patient intitulée « Penser le parcours patient de demain »,
elle constitue l'une des 4 thématiques prioritaires du projet de l’établissement. Cette thématique est structurée en 3
axes : les points transversaux des différents types de parcours du patient, l’approche du parcours du patient par
groupe de population et l’approche par maladie chronique. La notion de parcours patient est intégrée dans l'identité
de l'Hôpital Marin. Celui-ci a engagé depuis plusieurs années une recomposition de son offre de soins en cohérence
et en déclinaison de la stratégie générale de l'établissement AP-HP, au regard notamment des thématiques
prioritaires générales pour lesquelles l'Hôpital Marin est particulièrement concerné : éducation thérapeutique du
patient, gestion des séjours, repérage et prise en charge des besoins nutritionnels, prise en charge sanitaire des
personnes placées sous main de justice, d’optimisation du parcours des personnes présentant une obésité sévère.
L'analyse des besoins a pris en compte les liaisons fonctionnelles internes à l'AP-HP (besoins de lits d'aval des
établissements franciliens pour certaines pathologies), et les besoins nationaux pour certaines pathologies graves
dans lesquelles l'Hôpital Marin apporte une offre de soins spécialisés très spécifique : syndrome de Prader-Willi,
syndromes neuromusculaires graves, maladies de Huntington, de Charcot, traumatismes médullaires hauts, locking
syndromes, notamment. Le rattachement récent à l'ARS Aquitaine s'est concrétisée par
l'autorisation pour ses deux pôles : Pôle 1 SSR Spécialisé "Maladies rares neurologiques - Handicaps Lourds" et
SSR Polyvalent "Polyhandicaps" et Pôle 2 SSR Spécialisé "Maladies rares endocriniennes" et SSR Polyvalent
"Troubles Envahissants du Développement".
Le projet d'établissement et le projet médical 2015-2019 formalisent cette stratégie. La place du patient et de ses
proches ainsi que des représentants des usagers est privilégiée. L'établissement a identifié les risques a priori
susceptibles d'obérer la qualité des prises en charge tant en amont qu'en aval du séjour et au décours de celui-ci. Il
s'est appuyé sur le recueil de bonnes pratiques professionnelles de la HAS et la réalisation de chemins cliniques
avec une attention particulière sur les interfaces. Les risques ont été identifiés et hiérarchisés par les cadres de
santé, les soignants, la direction qualité et la direction de soins. Ils concernent la pré-admission, l'admission, la prise
en charge sociale, l'accueil de l'entourage, suivi médical et paramédical, troubles nutritionnels, l'éducation
thérapeutique, prise en charge socio-éducative et la rééducation. Un programme d'actions structuré (risque
concerné, responsable, objectif, définition de l'action, calendrier), formalisé et priorisé, a été élaboré et validé par les
instances appropriées. Ce programme d'actions est en cohérence avec le Compte qualité. Un projet d'éducation
thérapeutique pour les patients atteints de troubles respiratoires a été élaboré et soumis à l'ARS Aquitaine. Le
PAQSS figure dans le Compte qualité.
ORGANISATION INTERNE
La stratégie est pilotée au niveau de l'établissement par le Comité de direction du directeur général (CODIR DG) en
lien avec la CME et les directions fonctionnelles en charge des projets (Direction de l’organisation médicale et des
relations avec les universités - DOMU, Direction des soins et des activités paramédicales - DSAP, Secrétariat
général, Direction du pilotage de la transformation - DPT…). Des groupes de travail transversaux associant
directeurs et médecins en assurent le déploiement. Les travaux ont associé les collégiales de spécialités et les
associations d’usagers. L'articulation entre les instances et directions centrales d'une part, et les pilotes de la
thématique et instances concernées au niveau de l'Hôpital Marin d'autre part, sont organisées et les rôles respectifs
établis. Le pilotage de la thématique parcours du patient est confié à l'Hôpital Marin au Directeur le la Qualité et à la
Directrice des Soins. Leurs rôles sont formalisés par une lettre de mission. Des groupes de travail pluridisciplinaires
spécifiques (éducation thérapeutique, patients cérébrolésés, patients polyhandicapés paucirelationnels,
cérébrolésés, atteints de syndrome de Prader Willi...) sont constitués afin de proposer des améliorations pour les
prises en charge correspondantes. Les ressources humaines en effectifs et compétences nécessaires pour l'atteinte
des objectifs sont prévues, tant en personnel médical que paramédical (soignants, kinésithérapeutes), techniciens
(psychologue, psychomotricien, ergothérapeute, orthophoniste, diététicien…), éducatif, social, technique et
administratif. Le recours à des compétences spécialisées est organisé soit sur place(vacations de soins dentaires...)
soit par convention avec des structures extérieures (radiologie, convention avec le Centre hospitalier de la Côte
Basque...). Les formations nécessaires pour l'entretien des compétences des professionnels en poste et l'intégration
des nouveaux arrivants sont prévues.
Les procédures nécessaires à l'atteinte des objectifs, dans les différents registres de la programmation, de l'accueil,
des prises en charge médicale, soignante, éducative et sociale sont identifiées et formalisées. Des fiches
complémentaires visant à faciliter les interfaces ont été élaborées : fiche et procédure de pré-admission sociale,
activités paramédicales, rééducation, prise en charge socio-éducative, en psychomotricité, en ergothérapie, séjour
temporaire…). Les matériels nécessaires (chariots d'urgence, équipements de posture…) sont prévus, leur entretien
est organisé. Les interfaces sont organisées en
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HOPITAL MARIN D'HENDAYE (AP-HP) / 640790150 / juillet 2016
interne, entre les différents secteurs médicaux, médico-techniques et administratif, et en externe avec les structures
sanitaires extérieures (autres services de l'AP-HP, réseaux de santé, autres établissements hospitaliers) et les
prestataires (imagerie, biologie…). La participation des usagers à l'amélioration de la qualité du Parcours du patient
est organisée.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
La stratégie est déclinée par secteur pour les différents volets de la thématique. Les contrats de pôle définissent en
sus les objectifs opérationnels spécifiques à leur patiente. Lors des réunions de service et de pôle les professionnels
sont sensibilisés aux divers aspects de la thématique par l'encadrement médical et/ou paramédical. Des réunions
ciblées sont également organisées par la Direction des Soins et la Direction Qualité (préparation de l’entrée en
coordination avec les structures d'amont d’un patient cérébrolésé ou atteint de syndrome de Prader Willi, transfert
d'un patient dans un centre hospitalier de proximité pour complication ou pathologie intercurrente...). Les groupes de
travail spécifiques représentent un élément important pour la sensibilisation et l'implication des professionnels des
unités. Certains volets de la thématique sont régulièrement évalués (alimentation, nutrition, escarres...). Les actions
d'évaluation en cours sont évaluées par l'encadrement et la RAQ. Les professionnels sont informés des résultats et
associés à la définition des actions d'amélioration.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les effectifs et compétences nécessaires pour assurer la prise en charge et la permanence des soins appropriés
aux différentes étapes du parcours patient y compris la nuit et à l'activité. Les tableaux de gardes et astreintes
permettent d'assurer la permanence des soins. Un travail sur la charte des plannings avec l'élaboration des grilles
de suppléance est en cours. Les formations prévues sont mises en œuvre et tracées : accueil, approche socioéducative, éducation thérapeutique, urgence vitale, prise en charge des troubles nutritionnels, approche
comportementale … Les ressources documentaires (procédures, mémentos, formulaires d'interface, documents
d'information des patients et de leurs proches) sont actualisées et disponibles. Les locaux sont adaptés aux prises
en charge et aux différentes étapes du parcours patient (salon d'accueil du patient et de ses accompagnants,
maison d'accueil des familles sur le site, cabinets médicaux et zones de soins, plateaux d'activité éducative et de
rééducation en intérieur et en extérieur). Les équipements sont appropriés à la typologie des patients : mobilier, rails
de transfert… Les chariots d'urgence sont en place dans les unités. La disponibilité des équipements médicaux
nécessaires à la sécurité et au confort est effective, ces derniers sont ajustés ou confectionnés si nécessaire pour
chaque patient (fauteuils électriques, coques de mousse pour le coucher, lits adaptés).
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les modalités prévues de pré-admission sont mises en œuvre : suite à la réception d'une demande, les
renseignements communiqués par le correspondant sont complétés par un recueil systématique de données
médicales, soignantes et sociales permettant une évaluation précise. Les admissions sont souvent facilitées par les
relations professionnelles établies par les médecins de l'Hôpital Marin avec les services et centre de référence
d'amont franciliens de l'AP-HP et d'autres centres hospitaliers (blessés médullaires, syndrome de Prader-Willi,
sclérose latérale amyotrophique, locked-in syndrom…).
Des commissions d'admission se tiennent périodiquement dans chaque secteur, chaque semaine pour les séjours
de courte durée. Les décisions s'appuient sur des critères validés, elles s'attachent à planifier au mieux les
admissions en fonction des caractéristiques du patient, de son souhait et des capacités d'accueil de l'hôpital. Les
décisions sont tracées, notamment dans le logiciel ViaTrajectoire.
Le patient et ses accompagnants peuvent être accueillis à la maison des familles la veille de l'admission. La famille
peut rester dans cette maison les quelques jours nécessaires à l'intégration du patient, ou y être accueillir pour venir
le visiter pour les longs séjours. L'arrivée programmée du patient est préparée sur la base du dossier de préadmission : hébergement, équipements, traitement. L'accueil en unité de soins est réalisé par le médecin et l'IDE
référente qui renseignent le dossier et établissent prescriptions et plan de soins. Le projet thérapeutique est établi et
validé en équipe multidisciplinaire, présenté et soumis au patient qui est alors invité à l'approuver lorsque ses
capacités cognitives le permettent. La continuité de la prise en charge médicale et paramédicale est effective.
La procédure de la conduite à tenir en cas d'urgence vitale est affichée dans les unités et connue des
professionnels. Les chariots d'urgence sont en place et vérifiés par le personnel infirmier sous le contrôle de la
pharmacie.
Tous les patients pris en charge à l'Hôpital Marin sont vulnérables, pour des raisons médicales (polyhandicap,
addiction alimentaire) et/ou sociales (incapables mineurs ou majeurs). L'ensemble des prises en charge, par tous les
professionnels, sont appropriées à ces vulnérabilités.
Les troubles de l'état nutritionnel sont identifiés soit dès la pré-admission soit lors du bilan d'entrée, soit dans le
cours des longs séjours, quand ils ne sont pas consubstantiels avec la pathologie (syndrome de Prader-Willi). Dans
ces cas, les apports sont ajustés par les diététiciennes et régulièrement tracés. Le recours à un endocrinologue
correspondant est effectif en cas de besoin.
La complémentarité et l'intégration des différentes prises en charge médico-soignantes, de rééducation
HOPITAL MARIN D'HENDAYE (AP-HP) / 640790150 / juillet 2016
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et socio-éducatives (artistiques, sorties, équithérapie, activités balnéaires) au service du patient est effective.
Les dispositifs d'éducation thérapeutique élaborés dans certaines filières spécifiques (Prader Willi, troubles
neuromusculaires, grands blessés médullaires…) sont mis en œuvre.
Cette éducation couvre les divers aspects du traitement, de la qualité de vie (autonomie, utilisation des fauteuils et
respirateurs) et des comportements (alimentation, vie sociale). L'entourage du patient est impliqué dans cette
éducation aussi souvent que possible. Des recommandations sont si besoin adressées aux structures d'aval. La
sortie du patient est anticipée chaque fois que cela est possible, organisée par l'équipe médico-soignante et sociale,
en accord avec le patient et en relation avec son entourage et les structures d'aval. Les professionnels connaissent
et utilisent l’outil informatique de signalement institution des évènements indésirables. L'ensemble de ces constats
est issu des investigations terrain et par les patients traceurs. Le fonctionnement des structures et groupes de travail
concernés par la thématique est effectif et tracé. Le recours de l'Hôpital Marin aux compétences centrales de
l'institution pour expertiser un risque identifié est opérationnel et effectif.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Des évaluations sont réalisées pour certains volets de la thématique, dans le cadre du suivi des indicateurs
nationaux (IQSS nutrition, escarres, dossier, sortie) ou spécifiques (événements indésirables, délais, éducation
thérapeutique, suivi des prescriptions des actes de kinésithérapie, traçabilité des actions socio-éducatives, des
critères d'autonomie dans le recueil des données actualisé, sortie des séjours temporaires…). L'impact des actions
d'amélioration est évalué. Cependant, la structuration du dipositif ne permet pas une évaluation exhaustive de
l'ensemble des volets de la thématique ni la production d'un bilan périodique.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Des actions d'amélioration sont identifiées et définies sur la base des résultats d'évaluations. Ces actions sont
articulées et intégrées dans le PAQSS. Les résultats des évaluations et les actions d'amélioration sont
communiquées aux professionnels de l'Hôpital Marin par des articles dans le journal interne Marloia et par
l'encadrement lors des réunions de service. L'ensemble des usagers sont informés par la publication des IQSS en
conformité avec la règlementation en vigueur. Les représentants des usagers sont informés par une présentation en
CRUQPC des résultats et de la mise en oeuvre des actions d'amélioration.
24
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DOSSIER PATIENT
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La stratégie institutionnelle de déploiement du système d'information au service du patient figure dans le plan
stratégique 2015-2019 de l'AP-HP. Il a été validé par la CME et comporte notamment une informatisation du dossier
du patient sur la base d'uns solution logicielle commune pour tous les établissements. Un nouveau schéma directeur
général est en cours d'élaboration au moment de la visite. Il a pour objectif la mise en place d'un dossier patient
unique et partagé en privilégiant une approche cohérente par hôpital/groupe hospitalier. L'Hôpital Marin a inscrit
cette informatisation dans son projet d'établissement. Il a élaboré, en cohérence avec la stratégie institutionnelle et
en accord avec la réglementation, un plan d'actions structuré en trois thématiques :assurer l'homogénéité du
contenu et du recueil des informations, renforcer la lisibilité, garantir l'exhaustivité de la traçabilité des antécédents
et des actions. L'identification de ces thématiques prioritaires s'appuie sur les résultats des IQSS, sur le contrôle
interne de dossiers réalisé en novembre 2014 et sur l'identification et la hiérarchisation des risques. Ce travail a été
produit par un groupe pluridisciplinaire médical, soignant et qualiticien. Les actions de déploiement du dossier
informatisé sont en cours de préparation avec les services centraux. Ce plan d'actions est intégré dans le Compte
Qualité.
ORGANISATION INTERNE
L'informatisation du dossier du patient est placée au niveau institutionnel sous la responsabilité de la Direction de
l'informatique et des systèmes d'information (DISIC), laquelle est en relation pour le déploiement local avec la DSI
de l'Hôpital Marin. Le pilotage à l'Hôpital Marin a été défini en comité médical. Il est confié à un groupe processus
animé par le DIM et une CS, avec l’appui méthodologique de la RAQ. Des IDE référentes et le gestionnaire des
archives font partie de ce groupe. Des référents médecins, cadres de santé et infirmières sont identifiés dans les
secteurs. Le dossier du patient est sur un support papier pour la prise en charge par les divers acteurs du soin
(médecins, paramédicaux, autres intervenants), et informatique pour la partie administrative et la prise en charge
médicamenteuse. La composition des différents volets est conçue pour recevoir les informations issues des divers
acteurs concernés. Elle est organisée et son évolution est encadrée. Les besoins en ressources matérielles pour
l'utilisation du dossier papier sont identifiés (supports, classeurs...). La constitution du dossier papier est organisée
et commune pour l'ensemble des unités de soins. L'organisation pour la gestion, la tenue, le transport, l'archivage et
la communication du dossier du patient a été identifiée et formalisée sous la forme de mémentos et de procédures
incluses dans la gestion documentaire. Les circuits du dossier patient sont identifiés, de l’entrée au transfert interne
et à la sortie. Une procédure de détention du dossier actif et du dossier archivé est établie. Les interfaces internes
entre les secteurs administratifs, techniques et de soins sont organisées. Les interfaces externes, avec les services
centraux de l'AP-HP et avec les établissements hospitaliers correspondants sont organisées.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les objectifs du plan d'actions pour le dossier patient sont déclinés par service. Une expérimentation de dossier
commun médical et soignant est en cours. Les cadres et référents de service, avec l'appui du DIM, des chefs de
service et des directions des soins et de la qualité sensibilisent les professionnels à ces objectifs et animent des
groupes de travail sur l'amélioration des dossiers. La tenue du dossier patient est régulièrement évaluée. En sus du
recueil relatif à l'IQSS, les dossiers sont évalués sur des échantillons aléatoires trimestriels. Les professionnels sont
informés des résultats par l'encadrement et les référents, et participent à l'identification des actions d'amélioration,
en particulier dans le cadre de l'expérimentation en cours.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en effectifs et compétences nécessaires à la gestion du dossier du patient sont en place, tant sur le
plan administratif que soignant et technique. Les cadres et référents des services concernés sont formés aux
exigences de tenue et de gestion du dossier patient. Les supports (papier et informatique) prévus sont en place, les
matériels de rangement des dossiers dans les unités et les lieux de stockage sont disponibles.
Cependant, les procédures de tenue du dossier patient et d'archivage n'ont pas été actualisées depuis 2011. En
particulier, la mise en place d'un nouveau support pour le dossier de soins infirmiers dans deux secteurs ne s'est
pas accompagnée concomitamment de la mise à disposition d'une procédure actualisée. Les locaux d'archivage
sont appropriés. Les procédures existantes de gestion et tenue du dossier sont à la disposition des professionnels
concernés.
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DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L'organisation et les règles de gestion et tenue du dossier du patient définies au niveau de l'Hôpital Marin sont
connues des professionnels concernés et mises en œuvre. Les dossiers des patients présents dans les unités sont
constitués d'un dossier médical et d'un dossier paramédical constitués en classeurs, contenant les diverses fiches et
documents relatifs aux interventions de chaque acteur de la prise en charge et tracés en temps utile
(renseignements administratifs, bilans à l'admission et réévaluations, réunions de synthèse pluridisciplinaire,
résultats biologiques, échanges avec la famille et les correspondants, transmissions ciblées, diagramme de soins).
Des résumés périodiques sont élaborés pour les patients en long séjour. Un manque d'exhaustivité ou une
hétérogénéité de la traçabilité de toutes les actions contribuant à la prise en charge a cependant été constaté lors
des investigations de terrain et par patients traceurs. Ce risque a été identifié par l'Hôpital Marin et fait l'objet
d'actions de remédiation. Les classeurs et chaque élément les composant sont identifiés, et rangés dans des
chariots pouvant être fermés. Le dossier de chaque patient hospitalisé est accessible en permanence aux
professionnels contribuant à sa prise en charge pluridisciplinaire. Les dossiers archivés sont rangés dans une
pochette cartonnée réunissant l'ensemble des éléments du dossier de chaque patient. Des chemises de transport
permettent la confidentialité requise par la réglementation. L'utilisation des outils informatiques pour la prise en
charge médicamenteuse est conforme à l'organisation prévue. Des éditions sont insérées dans le dossier papier du
patient. L'organisation de l'accès du patient à son dossier est opérationnelle, connue des professionnels et
communiquée au patient ou à son représentant. La seule demande en 2014 a fait l'objet d'un suivi dans le respect
de la réglementation. La collaboration entre l'Hôpital Marin et les services centraux pour le déploiement du dossier
informatisé institutionnel est effective.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Le groupe processus met en œuvre de façon périodique une évaluation de la tenue du dossier patient grâce à des
audits permettant notamment le suivi d'indicateurs nationaux (IQSS) et particuliers (audits trimestriels hors protocole
par tirage au sort de dossiers par service, statistiques administratives...). Un tableau de bord est renseigné. Les
résultats sont régulièrement restitués en commission qualité.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Des actions d’amélioration sont identifiées par le groupe processus sur la base des résultats des évaluations et du
suivi des indicateurs. Ces actions sont intégrées dans le PAQSS et le compte qualité. La communication des
résultats des évaluations et des plans d'actions est assurée auprès des professionnels par l'encadrement et les
référents des unités. L'ensemble des usagers sont informés par la publication des IQSS en conformité avec la
règlementation en vigueur. Les représentants des usagers sont informés par une présentation en CRUQPC des
résultats et de la mise en œuvre des actions d'amélioration.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le management de la PECM constitue un axe majeur du programme qualité sécurité des soins dans le projet
d'établissement 2015-2019 de l'AP-HP. Il répond à l'identification des besoins de l'établissement regard de ses
missions, des orientations régionales et nationales et de ses spécificités. La stratégie de la structure transversale
(Agence Générale des Équipements et Produits de Santé - AGEPS) est basée notamment sur une analyse des
risques et leur hiérarchisation selon une méthodologie définie, et déclinée dans un programme d'actions. Il existe un
CBUS central. A l'Hôpital Marin de Hendaye, le management de la prise en charge médicamenteuse constitue un
axe majeur du programme qualité sécurité des soins dans le projet d'établissement 2015-2016. L'hôpital a identifié
ses besoins et analysé ses risques en concertation avec les professionnels, lors des réunions de la COMEDIMS et
de la rencontre des acteurs au sein d'un groupe de travail "médicament". L'identification et l'analyse des besoins ont
été réalisées en fonction des recommandations de la précédente itération de la certification, du bilan des F.EI, à
partir d'un état des lieux étudiant toutes les étapes du circuit du médicament réalisé au regard du guide de la DGOS
"Qualité de la prise en charge médicamenteuse". Les IQSSS, les audits internes, les travaux du groupe de travail
"médicament" et les données du CBUS ont également été pris en compte. Les risques ont été hiérarchisés et
priorisés selon la grille HAS. Ils sont en cohérence avec le Compte Qualité (CQ) de l'Hôpital Marin. Le CQ
représente à ce jour la stratégie de prise en charge médicamenteuse. La mise en œuvre de cette stratégie est
déclinée dans un programme d'amélioration qui précise pour chaque action les modalités, les responsables, le suivi
et le calendrier de réalisation. Ce programme d'amélioration a été validé par la COMEDIMS et les instances
concernées : CCM, CSIRMT, CEL et CHSCT.
ORGANISATION INTERNE
L'AP-HP a mis en place au niveau central l'organisation définie par l'arrêté du 06/04/2011. Il existe une COMEDIMS
et un RSMQPECM centraux en lien avec la cellule Qualité Sécurité des Soins et Commission d'Accueil Prise en
Charge des Usagers (QSS-CAPCU) mise en place par la CME et qui assure la coordination de tous les acteurs
impliqués dans la PECM. Le RSMQPECM et la COMEDIMS centraux portent les axes d'amélioration généraux
(informatisation, juste prescription : axe BUM et Antibiotiques, et organisent un accompagnement des sites
GH/H/HAD, en particulier :
- Gestion des risques : évaluations ARCHIMED, appui CREX/RMM, adaptation de la FEI générique OSIRIS,
articulation EI médicament et vigilances…
- Formations au CREX des RSMQPECM, modules (nouveaux arrivants, internes, paramédicaux, préparateurs…),
supports, journée annuelle des professionnels
- Communication : site internet et lettre COMEDIMS…
- Gestion documentaire : guides, livrets
- Continuité médicamenteuse, notamment lors des transitions ville-hôpital.
Le pôle Pharmacie hospitalière de l'AGEPS, qui a le statut de PUI, assure une partie centralisée et transversale du
circuit du médicament pour chaque site hospitalier de l'AP-HP, dont l'hôpital Marin (achats de médicaments et
dispositifs médicaux, approvisionnement, distribution, études médico-économiques, essais hospitaliers, notamment).
Cette organisation est formalisée.
L'Hôpital Marin de Hendaye a mis en place l'organisation définie par l'arrêté du 06/04/2011. Le président de la
COMEDIMS assure le rôle de pilote du processus de la PECM, en lien avec le RSMQPECM. Son rôle et ses
responsabilités ont été définis dans une lettre de mission. Le président de la COMEDIMS de l'Hôpital Marin est
membre de la COMEDIMS centrale. Une rencontre avec le RSMQPECM central est organisée 3 fois par an afin
d'assurer une déclinaison descendante des axes d'amélioration généraux (informatisation, juste prescription...) et de
permettre un partage d'expérience et une remontée d'information. Les correspondants de matériovigilance et de
pharmacovigilance sont identifiés. Les ressources humaines nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie de
PECM sont définies. Des cadres de santé participent à la COMEDIMS, ils sont les référents pour la PECM dans les
secteurs de soins. La permanence pharmaceutique n'est pas formellement organisée en dehors des jours ouvrables
et lors des absences de la pharmacienne. La pharmacienne accepte d'être jointe à son domicile les week-ends et
jours fériés et de ses congés pour répondre à un besoin. Cette situation est rare (une fois en 2015). Cette
organisation est informelle et lacunaire (éloignement de la pharmacienne pendant son congé) et ne répond pas à la
nécessité d'une organisation de la permanence pharmaceutique prévue par l'arrêté du 30 avril 2003.
Les besoins en formation sont identifiés par la pharmacie et les cadres de santé. Plusieurs documents nécessaires
pour le processus de la PECM existent, ils sont actualisées et leur diffusion auprès des professionnels est organisée
: gestion documentaire intranet et classeur au sein des unités de soins.
Des outils d'aide à la prescription sont élaborés, le livret thérapeutique est sur le site intranet spécifique au circuit du
médicament. Cependant, l’Hôpital Marin n'a pas encore finalisé son manuel qualité de la PECM. Le siège de l'APHP a proposé une trame de manuel qualité de la prise charge médicamenteuse à l'établissement. Ce manuel qualité
est en cours de déclinaison dans un document formalisé spécifique à l'Hôpital Marin. Actuellement, tout le circuit de
la prise en charge médicamenteuse, l'organisation, le
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fonctionnement du circuit, bien que connu et mise en œuvre par les professionnels, reste informelle.
Des supports d'information des patients sont identifiés pour certaines situations (AVK, diabète...). La déclaration et
l'analyse des événements indésirables, au sein de l'Hôpital Marin ainsi qu'entre l'Hôpital Marin et la PUI centrale,
sont organisés. Les ressources matérielles nécessaires sont identifiées. L'achat de postes informatiques
supplémentaires pour les IDE devant faciliter la traçabilité de l'administration des médicaments en temps réel est
programmé. L'approvisionnement de la PUI de l'Hôpital Marin par l'intermédiaire de l'AGEPS est organisé, sur la
base d'une livraison hebdomadaire et d'une livraison mensuelle, selon le type de produits. Les secteurs d'activité
sont en dotation globale, sauf un secteur qui est en dispensation nominative hebdomadaire.
Le circuit du médicament est entièrement informatisé, depuis la prescription jusqu'à la distribution auprès du patient.
L'intervention du service informatique en cas de dysfonctionnement ou de panne informatique est organisée.
La disponibilité et l'entretien du matériel nécessaire à la PECM (chariot de distribution, armoire à pharmacie, chariot
d'urgence...) sont organisés. Les interfaces entre la PUI centrale et la PUI du site, et entre la PUI du site et les
secteurs de soins est organisée.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les cadres de santé organisent régulièrement des réunions d'équipes dans les secteurs afin de mobiliser les
professionnels sur le programme qualité de la PECM, sur les résultats des analyses des erreurs concernant le circuit
du médicament. La Direction des soins met en place tous les deux mois des réunions "14/15h" pour tout le
personnel et sensibilise les soignants sur les risques, les EPP, les audits menés sur le circuit du médicament,
notamment. L'affiche des "5 B" est apposée dans tous les secteurs de soins. Des démarches d'EPP sont mises en
œuvre : administration médicamenteuse (2013), stockage des médicaments dans les unités de soins (2015). Le
management favorise la participation des professionnels aux actions d'amélioration. La pharmacienne et les cadres
des secteurs organisent autant que de besoin des séances de formation/sensibilisation aux procédures de prise en
charge, à l'utilisation du logiciel de prescription/administration et à la déclaration des erreurs médicamenteuses.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les effectifs et les compétences des professionnels répondent aux besoins, ils sont présents dans les secteurs de
soins et à la pharmacie. En particulier, suite aux recommandations issues de la précédente certification, le
personnel infirmier de nuit a été renforcé : une IDE est positionnée sur chaque pole d'activité afin de sécuriser
l'administration des médicaments. Les professionnels en poste sont formés régulièrement à la prise en charge
médicamenteuse et à la prévention des erreurs. Tout nouvel arrivant reçoit une sensibilisation/formation aux
procédures de prise en charge, à l'utilisation du logiciel de prescription/administration et à la déclaration des erreurs
médicamenteuses. Les professionnels ont accès aux documents utiles à leur fonction dans la PECM (procédures
d’administration des médicaments, de gestion des stupéfiants, de gestion du traitement personnel du patient, livret
thérapeutique...). Les comptes-rendus des réunions des instances sont à la disposition des professionnels sur
l'intranet de l'hôpital. Les documents d'information pour les patients sont disponibles dans les secteurs de soins. Le
matériel nécessaire à la prise en charge médicamenteuse est disponible pour la réalisation de cette activité : chariot
de distribution des médicaments, chariot d'urgence, armoire à pharmacie, poste informatique...
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Dans les secteurs des soins et la pharmacie, les professionnels connaissent et mettent en œuvre les organisations
prévues. Les règles, les protocoles et les procédures du circuit du médicament de la prescription jusqu'à
l'administration sont respectés par les professionnels. Toutes les prescriptions sont informatisées. La réévaluation
de l'antibiothérapie est réalisée systématiquement, la pharmacienne envoyant une alerte par voie informatique pour
attirer l'attention des prescripteurs. La pharmacienne réalise l'analyse pharmaceutique du traitement complet du
patient y compris le traitement personnel du patient (593 analyses en 2014). La traçabilité de l'administration des
médicaments est effective. Elle n'est cependant pas réalisée en temps réel dans le dossier informatisé du patient,
cette mention étant portée a posteriori sur le poste informatique fixe qui est positionné dans le "PC soins".
La continuité du traitement médicamenteux depuis l'admission jusqu'à la sortie est effective pour chaque patient. La
distribution des médicaments est conforme aux bonnes pratiques : les médicaments per os solides sont utilisés en
conditionnement unitaire, les solutés buvables sont apportés au chevet du patient dans un flacon dûment étiqueté.
Les règles de gestion, de stockage, de rangement, de transport des médicaments sont connues et mises en œuvre
par les professionnels. Les armoires à pharmacie des unités sont toutes fermées à clef, chaque IDE possédant une
clef. Les péremptions sont recherchées chaque mois et tracées sur une fiche prévue à cet effet.
Les circuits définis pour la gestion des produits de santé sont respectés. Le transport des médicaments depuis la
PUI vers les unités est réalisé dans des coffres fermés et scellés. Les interfaces entre les secteurs et la pharmacie
sont opérationnelles. Il en est de même pour l'interface entre la PUI de l'Hôpital
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Marin et la PUI centrale.
Les règles d’administration des médicaments, sauf pour la traçabilité en temps réel, sont mise en œuvre. En effet, la
traçabilité de l'administration des médicaments n'est pas réalisée en temps réel. Les IDE ne disposent pas encore
d'ordinateur portable pour se rendre auprès de chaque patient. Lors de l'entretien avec l'équipe pour le PT n°2, en
SSR pôle 1, il a été précisé que la traçabilité de l’administration des médicaments est réalisée en différée de la prise
par le patient. L'IDE, administre le médicament au patient en fonction de l'ordonnancier (rangés dans un classeur et
regroupant les ordonnances de chaque patient). Elle a en charge 40 patients, quand l' IDE a fini son tour pour
l'administration, elle retourne dans le PC soins faire la traçabilité dans un logiciel spécifique P.H.E.D.R.A, une demiheure voire plus après avoir réalisé l'administration. L'IDE, retourne le pilulier quand elle a donné le médicament au
patient, c'est la preuve que le médicament a été administré. Si refus ou problème lors du passage de l' IDE, celle-ci
note sur sa feuille de transmission et le relève ensuite dans le dossier soins. Dans le dossier du patient traceur n°3
(Syndrome de Prader Willi), la traçabilité de l'administration est réalisée sur le dossier informatisé de façon différée
sauf pour le traitement injectable par insuline qui est d'abord tracé en temps réel sur une fiche papier du dossier de
soins infirmiers. Un plan d’équipement, pour la mise en ouvre d'ordinateur portable, est planifié dans l'établissement
pour l'année 2016.
Lorsque les capacités cognitives du patient le permettent, le patient est informé par les professionnels du secteur
sur le bon usage de ses médicaments, au fil de l'eau et tout au long de son séjour. Le recueil des évènements
indésirables, dont les erreurs médicamenteuses, est réalisé sur un logiciel spécifique, connu des professionnels. Les
efforts déployés au cours des dernières années ont augmenté substantiellement le nombre de ces déclarations.
L'analyse de ces événements est réalisée dans le cadre de la COMEDIMS, réunie si besoin en session
extraordinaire. Les EI graves sont gérés et analysés lien avec la COMEDIMS centrale. Les dysfonctionnements
relatifs à l'interface entre la PUI de l'Hôpital Marin et la PUI centrale sont signalés par messagerie électronique,
gérés et analysés par la PUI centrale. Le fonctionnement de la COMEDIMS est effectif, les réunions font l'objet de
comptes-rendus.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Un dispositif structuré est en place afin d'évaluer le processus du management de la prise en charge
médicamenteuse à l'hôpital Marin. Le pilote du processus et la COMEDIMS qu'il préside mettent en œuvre ce
dispositif. Plusieurs indicateurs sont recueillis de façon périodique et suivis sur des tableaux de bord : erreurs
médicamenteuses, consommations et dépenses pharmaceutiques, nombre d'analyses pharmaceutiques, traçabilité
des antibiotiques... Le suivi du programme d'amélioration de la qualité et de traitement des risques est réalisé par
l'extraction des risques et des actions du Compte Qualité. Le suivi du PAQSS est réalisé régulièrement par la
COMEDIMS et le groupe médicament, avec une attention particulière sur le suivi des points critiques. Un audit sur la
traçabilité de l'administration des médicaments est réalisé tous les mois par la pharmacienne en lien avec la
DSIRMT. Un bilan annuel est produit.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
L'établissement met en œuvre un dispositif d’amélioration continue du processus management de la prise en charge
médicamenteuse. Les actions d'amélioration sont en lien avec les évaluations et cohérentes avec le dispositif
institutionnel général de l'AP-HP. Ainsi, suite à l'audit sur la traçabilité de l'administration des médicaments, des
actions de resensibilisation des équipes soignantes ont été décidées et leur mise en œuvre a été suivie. Les
professionnels sont associés et participent à l'élaboration et à la révision du plan d'action. Ils sont informés des
résultats et actions d'amélioration générales de l'AP-HP par le bulletin de la COMEDIMS centrale et le site internet
dédié, et des résultats et actions propres à l'Hôpital Marin lors des réunions réalisées par l'encadrement.
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