Chirurgie des cavités postérieures de l`oreille moyenne et

Chirurgie des cavités postérieures
de l’oreille moyenne et antroatticotomies
P Bordure
O Malard
Résumé. –La chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne a deux objectifs principaux. Le premier
est d’aborder directement et de traiter des lésions pathologiques localisées au niveau de ces cavités. Le
deuxième est d’aborder d’autres régions de l’oreille comme l’attique, la caisse du tympan, ou même l’oreille
interne. Les indications de cette chirurgie sont représentées principalement par le traitement de l’otite
chronique le plus souvent cholestéatomateuse. Deux types principaux d’interventions peuvent être proposés
dans ce cas : antroatticotomie ou mastoatticotomie dans lesquelles le conduit auditif est préservé, et la cavité
d’évidement où une partie du conduit auditif externe osseux est sacrifiée. Sa réalisation correcte nécessite un
abord adapté des tissus mous, en particulier la maîtrise du conduit osseux, en insistant particulièrement sur
l’alésage souvent nécessaire de ce dernier. Une méatoplastie est nécessaire lors de la réalisation des cavités
d’évidement pour assurer une bonne cicatrisation et une surveillance postopératoire dans de bonnes
conditions.
La chirurgie des cavités postérieures présente actuellement un regain d’intérêt depuis le développement des
implants cochléaires et d’oreille moyenne. Cette chirurgie implantatoire requiert une très bonne maîtrise de la
chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne.
©2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : mastoïdectomie, évidement d’oreille, tympanotomie postérieure, cholestéatome, implants,
méatoplastie.
Introduction
La chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne a deux
objectifs. Le premier est d’aborder directement et de traiter des
lésions pathologiques localisées au niveau de ces cavités.
Le deuxième objectif est d’aborder par ces cavités d’autres régions
de l’oreille moyenne, comme l’attique, grâce à une antroatticotomie,
ou la caisse du tympan par une tympanotomie postérieure. Les
indications de cette chirurgie sont dominées par l’otite chronique,
qu’elle soit cholestéatomateuse ou non cholestéatomateuse. Deux
principales interventions existent : l’antroatticotomie ou la
mastoatticotomie au cours desquelles le conduit osseux est conservé,
et la cavité d’évidement où le conduit osseux est sacrifié.
La chirurgie des cavités postérieures présente actuellement un regain
d’intérêt avec le développement des implants cochléaires et des
prothèses implantables d’oreille moyenne. La réalisation correcte de
cette chirurgie nécessite un abord adapté des tissus mous.
Enfin, une méatoplastie peut être nécessaire pour assurer une bonne
cicatrisation et permettre une surveillance clinique dans les
meilleures conditions.
Rappel anatomique
[1, 8]
L’oreille moyenne est divisée chirurgicalement en six régions.
CAISSE DU TYMPAN
Elle comprend le mésotympanum ou atrium, l’hypotympanum, le
protympanum qui est l’orifice tubaire, le rétrotympanum avec le
sinus tympani, et l’épitympanum ou attique.
Le mésotympanum se situe médialement par rapport à la membrane
tympanique, au-dessous du canal du muscle tenseur du marteau et
de la deuxième portion du nerf facial, et en avant de la troisième
portion du nerf facial. C’est la zone fonctionnelle de l’oreille. Elle
doit être préalablement explorée avant la chirurgie des cavités
postérieures pour otite chronique.
ATTIQUE
Il est situé juste au-dessus de l’atrium, c’est-à-dire au-dessus du
canal du muscle tenseur du marteau et de la deuxième portion du
nerf facial. C’est aussi une zone fonctionnelle qui comprend la tête
du marteau et le corps de l’enclume. L’enclume est un excellent
repère chirurgical qui permet de se situer par rapport au nerf facial
grâce à sa courte apophyse, et par rapport à l’étrier qui peut être
noyé dans des fongosités, grâce à sa longue apophyse. La partie
antérieure de cette région, l’attique antérieure, pose des difficultés
dans la chirurgie de l’oreille moyenne car elle est camouflée par une
cloison osseuse descendant du tegmen tympani ; à ce niveau, le nerf
facial est très proche de la paroi médiale de l’attique
[2]
.
ANTRE
C’est une des principales cavités postérieures constamment
présentes, même chez le nourrisson. Elle communique avec l’attique
Philippe Bordure : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Olivier Malard : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, place Alexis-Ricordeau, 44039 Nantes cedex 1,
France.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 46-080
46-08046-080
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bordure P et Malard O. Chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne et antroatticotomies. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-080, 2002, 12 p.

par l’aditus ad antrum. L’antre est limité en haut par le tegmen antri,
en arrière par le sinus latéral et médialement par le labyrinthe
osseux. L’aire triangulaire qui se situe en arrière de l’antre entre le
sinus latéral, le sinus pétreux supérieur et le labyrinthe osseux est
appelé triangle de Trautmann. Latéralement, l’antre est limité par
l’intermédiaire de la lame pétrosquameuse, par des cellules
superficielles qu’il ne faut pas confondre avec les cellules antrales
(cf fig 4D).
POINTE DE LA MASTOÏDE
Elle est occupée par deux groupes cellulaires d’importance variable,
séparés par la crête digastrique qui représente l’insertion
mastoïdienne du muscle digastrique. La crête digastrique marque
plus ou moins profondément le relief de la pointe mastoïdienne.
L’émergence du nerf facial au niveau du trou stylomastoïdien se
situe au niveau de l’extrémité antérieure de la crête digastrique. Le
groupe cellulaire profond de la pointe est en relation directe avec le
groupe cellulaire sous-facial.
TRAÎNÉE INTERSINUSOFACIALE
C’est le groupe cellulaire situé entre la troisième portion du nerf
facial et le sinus latéral.
RÉGION SOUS-FACIALE
Elle est située médialement par rapport à la troisième portion du
canal facial. Il s’agit du prolongement de la traînée
intersinusofaciale. Elle est d’un volume très variable.
Définitions
[5, 7, 9, 15]
La chirurgie des cavités postérieures correspond à plusieurs
interventions selon l’importance de l’ouverture.
Antrotomie superficielle
C’est l’ouverture des cellules périantrales superficielles, sans ouvrir
nécessairement l’antre.
Antrotomie (ou puit antral)
C’est l’ouverture mastoïdienne limitée à l’antre.
Mastoïdectomie
Elle consiste à mettre à plat toutes les cellules mastoïdiennes, y
compris l’antre, et la traînée intersinusofaciale, la pointe, les cellules
sous-faciales. En fait, la mastoïdectomie simple est rarement
indiquée. Il s’agit le plus souvent d’une mastoatticotomie car s’il
existe des lésions inflammatoires, l’attique doit souvent être exploré.
Mastoatticotomie
C’est la mise à plat des cellules mastoïdiennes complétée par
l’ouverture de l’attique.
Antroatticotomie
C’est l’ouverture de l’attique par voie mastoïdienne. L’atticotomie
par voie mastoïdienne doit être distinguée de l’atticotomie
transcanalaire qui comporte le sacrifice d’une partie ou de la totalité
du mur de la logette. L’atticotomie transcanalaire ne se conçoit que
pour traiter un cholestéatome attical antérieur ou externe dont les
limites ont été précisées par le scanner, ou bien encore pour aborder
une ankylose de la tête du marteau. Dans tous les cas, le mur de la
logette doit être reconstruit.
Tympanotomie postérieure
C’est l’ouverture de la caisse par voie mastoïdienne aux dépens du
récessus facial.
Évidement
Le terme d’évidement pétromastoïdien, ou plus simplement
évidement, est propre à la littérature médicale française. Sa
signification a été précisée depuis plus d’un siècle par Malherbe
dans sa thèse en 1895 : « une cavité d’évidement est définie par la
création d’une cavité unique, plus ou moins vaste, réunissant
l’ensemble des cavités atticales et mastoïdiennes avec le conduit
auditif externe, après suppression de la paroi postérieure et du mur
de la logette »
[9]
. L’évidement a été trop souvent assimilé à la radical
mastoidectomy décrite dans la littérature anglo-saxonne. Au contraire
de la radical mastoidectomy, la cavité d’évidement ne préjuge pas de
l’état du système tympano-ossiculaire qui peut être laissé en place,
ou reconstruit. Il s’agit dans ce dernier cas d’un évidement avec
tympanoplastie. Lorsque tous les reliquats tympano-ossiculaires sont
réséqués, il s’agit alors d’un évidement total.
Le terme de tympanoplastie en technique ouverte est parfois utilisé
pour désigner une cavité d’évidement avec tympanoplastie.
Une autre source de confusion est le terme d’évidement partiel, jadis
utilisé, car on ne sait pas si le caractère partiel porte sur la cavité ou
bien sur le contenu tympano-ossiculaire.
Principes généraux
[7, 11, 12]
Le succès d’une intervention chirurgicale sur l’oreille moyenne
dépend non seulement de la bonne indication opératoire, de la voie
d’abord chirurgicale et de la qualité de la technique opératoire, mais
aussi de la préparation du patient au moment de l’intervention, ainsi
que du respect de certaines précautions pré- et peropératoires.
PRÉPARATION DU MALADE
L’installation en salle d’opération a un intérêt majeur, car une
mauvaise installation peut exposer à des gestes malencontreux du
fait d’un mauvais repérage anatomique.
Le plan mastoïdien doit être horizontal lorsque la tête est tournée en
position extrême à l’opposé de l’opérateur. Cela implique souvent
de mettre en place un coussin sous la tête du patient si celui-ci est
obèse, ou sous les épaules d’un sujet maigre ou d’un enfant.
Il vaut mieux ne pas attacher la tête, sauf en cas de difficultés de
rotation cervicale, afin de pouvoir tourner très facilement celle-ci et
obtenir un angle de vision adapté en fonction des besoins.
En cas de perforation tympanique, il faut veiller à ne pas mettre
directement de produits antiseptiques dans le conduit auditif, et
protéger la caisse par un fragment d’éponge avant de badigeonner
le champ opératoire. La plupart des antiseptiques utilisés en
chirurgie ont une ototoxicité potentielle (polyvidone, hexamidine).
La mise en place d’un système de monitorage du nerf facial est
recommandée, en particulier pour les opérateurs les moins
expérimentés, car un des risques majeurs de la chirurgie des cavités
postérieures est la lésion du nerf facial
[13]
. Comme tout système de
monitorage, son installation doit être particulièrement rigoureuse,
garante de sa fiabilité, et l’opérateur doit s’assurer tout au long de
l’intervention de son bon fonctionnement. Il n’a pas pour but de
remplacer la vigilance et l’expérience de l’opérateur, mais il constitue
un système d’alerte supplémentaire.
PRÉCAUTIONS PEROPÉRATOIRES
– L’opérateur doit veiller en permanence au respect des organes
nobles de l’oreille, c’est-à-dire l’oreille interne, le nerf facial, les
méninges et le sinus latéral.
– Pour parer le traumatisme cochléaire, il faut éviter tout contact
entre la fraise et la chaîne ossiculaire, en particulier avec l’enclume
lors d’une antroatticotomie ou d’une mastoatticotomie. Les fraises
coupantes sont plus nocives que les fraises diamantées.
– La durée du fraisage est aussi un élément important, et on a
intérêt à utiliser des fraises coupant très bien, avec un moteur
46-080 Chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne et antroatticotomies Techniques chirurgicales
2

puissant, pour diminuer la durée du fraisage. Il faut utiliser des
aspirateurs de diamètre le plus petit possible, car le bruit généré par
l’aspiration est proportionnel au calibre de celle-ci.
– Protection du lambeau tympanoméatal en cas d’alésage : elle se
fait, soit en plaçant une petite éponge dans le conduit lors du
fraisage de la partie latérale, soit en intercalant une languette de
papier d’emballage de fil de suture entre la fraise et le lambeau lors
du fraisage de la partie médiale du conduit.
– Respect de la muqueuse de la caisse.
– Maîtrise du fraisage : il faut utiliser un matériel en parfait état,
des fraises coupant parfaitement. La pièce à main doit être tenue
comme un stylo en ayant de manière permanente des appuis sous
les avant-bras ou les mains. Le fraisage s’effectue avec le côté de la
fraise par des mouvements d’effleurement et dans un plan parallèle
à celui de l’organe sensible (fraisage parallèle au tegmen lors de sa
squelettisation). Il faut éviter de travailler en profondeur dans un
trou, et au contraire tenter toujours d’abaisser au maximum les
berges d’une cavité. Si on est obligé de travailler dans un trou, il est
plus prudent d’utiliser une curette.
– Nettoyage des cavités en fin d’intervention : il est important de ne
pas laisser dans les cavités postérieures, et surtout dans la caisse du
tympan, des fragments d’os ou de poudre d’os, car ils risquent
d’entraver le bon fonctionnement du système tympano-ossiculaire.
ABORD DES TISSUS MOUS ET FERMETURE
On a le choix entre deux voies d’abord : la voie rétroauriculaire et la
voie endaurale prolongée.
¶Voie rétroauriculaire
[7, 12]
Pour donner le meilleur champ opératoire sur la mastoïde et surtout
sur l’attique, cette incision doit être non seulement postérieure mais
aussi supérieure. L’incision peut être située dans le sillon
rétroauriculaire, ce qui entraîne une cicatrice habituellement
invisible mais qui limite parfois l’accès à la partie postérieure d’une
cavité mastoïdienne très pneumatisée. D’autre part, certains patients
sont gênés lors du port de lunettes au niveau de l’extrémité des
branches en contact avec la cicatrice. L’incision peut être au mieux
réalisée à distance du sillon rétroauriculaire dans le cuir chevelu, ce
qui donne un accès beaucoup plus large.
Il est très important de réamarrer le lambeau fibropériosté sous-
cutané pour éviter une sténose du conduit fibrocartilagineux par
collapsus de la conque. La suture cutanée est réalisée en deux plans
avec un plan sous-cutané au fil résorbable ou non résorbable et un
plan cutané avec un fil monobrin non résorbable.
Chez le nouveau-né et le nourrisson, la pointe mastoïdienne n’est
pas développée, et une incision rétroauriculaire classique risque de
léser le nerf facial. Chez le nourrisson jusqu’à 2 ans, l’incision doit
donc être la plus horizontale possible. Elle doit éviter la région du
sillon rétroauriculaire et la pointe mastoïdienne où le nerf facial est
très superficiel. En pratique, cette incision ne doit pas descendre
sous une ligne horizontale passant par le bord inférieur du méat
acoustique (fig 1).
¶Voie endaurale prolongée
[5, 7]
(fig 2)
Pour donner un meilleur champ sur la mastoïde, l’incision doit être
prolongée au-dessus du pavillon très en arrière, puis descendre
éventuellement dans le cuir chevelu. En fin d’intervention, il est
important d’assurer la reconstruction du ligament antérieur du
pavillon, en réamarrant le ligament antérieur du pavillon à l’épine
de l’hélix.
2Voie endaurale prolongée.
A. Incision cutanée. Pour avoir un bon accès à la pointe mastoïdienne, l’incision
peut être prolongée selon 1.
*
A*
B
*
C
B. 1. Résection du triangle graisseux supraméatique.
C. Vue de la paroi latérale de la mastoïde après la mise en place des écarteurs auto-
statiques.
1Voie rétroauriculaire
chez le nourrisson : la partie
inférieure de l’incision est
nettement à distance du
sillon rétroauriculaire et ne
doit pas dépasser l’horizon-
tale passant par le plancher
du méat auditif externe.
Techniques chirurgicales Chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne et antroatticotomies 46-080
3

Avantages de cette voie d’abord
Ils sont nombreux :
– un large accès à toute la région temporale et à l’aponévrose
temporale superficielle ;
– très bonne visibilité des différents éléments anatomiques du méat,
qui autorise une méatoplastie dans les meilleures conditions ;
– et enfin, c’est une voie qui peut être prolongée à la demande en
fonction des besoins d’accès aux cavités postérieures. En d’autres
termes, une intervention pour chirurgie d’otite chronique peut
débuter par une voie du conduit ou du spéculum ou bien une voie
endaurale a minima, et être élargie à une voie endaurale prolongée
s’il est nécessaire de réaliser un temps chirurgical sur les cavités
postérieures.
¶Fermeture et méchage du conduit auditif
Le méchage du conduit auditif externe s’impose dès qu’il existe une
incision au niveau du méat. La membrane tympanique est couverte
par des fragments d’éponge résorbable. Un tampon expansible est
mis en place dans le conduit auditif externe. Une mèche imbibée de
pommade antibiotique est placée un niveau du méat, l’oreille
protégée par un pansement. Le déméchage a lieu entre le cinquième
et le huitième jour postopératoire.
Antrotomie ou puits antral
[1, 5, 7]
PRINCIPE
Toutes les interventions chirurgicales sur les cavités postérieures ont
en commun la réalisation d’une antrotomie qui consiste à ouvrir la
principale cellule mastoïdienne. On peut distinguer l’antrotomie
superficielle où les cellules périantrales superficielles sont ouvertes
sans aller jusqu’à l’antre, de l’antrotomie complète.
RÉALISATION PRATIQUE
La zone d’attaque initiale de l’antrotomie est la région sus- et
rétroméatique, située juste en arrière de l’épine de Henle (fig 3A).
L’antrotomie ne doit être réalisée qu’après avoir alésé la paroi
postérosupérieure du conduit (fig 3B). Cette notion est fondamentale
car si l’alésage est entrepris après l’antrotomie, sa réalisation peut
nécessiter d’entamer la partie latérale du conduit osseux. Il vaut
donc mieux réaliser l’alésage postérosupérieur en premier, pour
pouvoir amincir et rendre parfaitement rectiligne le conduit osseux.
Ceci facilitera le repérage du nerf facial et de l’enclume, ainsi que la
réalisation d’une éventuelle tympanotomie postérieure.
Lors de la réalisation d’une antrotomie, il faut penser à :
– respecter le sinus sigmoïde qui est parfois très procident et très
superficiel, et qui peut être lésé dès les premiers tours de fraise ;
– éviter de léser la dure-mère temporale, en la squelettisant avec
une fraise non agressive, et des mouvements parallèles au tegmen ;
– respecter le coude du nerf facial et le labyrinthe postérieur. Pour
cela, il faut au moindre doute se repérer en profondeur par rapport
au sillon tympanique. Ce plan du sillon tympanique ne doit jamais
être dépassé sans prendre d’autres repères tels que la courte
apophyse de l’enclume. Le fraisage doit être réalisé avec des fraises
mordantes mais non agressives vis-à-vis de la dure-mère ou du sinus
latéral. Pour cela, l’utilisation de fraise conique paraît parfaitement
adaptée. Il faut éviter de réaliser un forage à l’aveugle par un orifice
étroit, mais au contraire élargir d’emblée les cavités, en dessinant un
triangle dont les côtés sont représentés par :
– la paroi antérieure parallèle au conduit osseux ;
– la paroi postérieure parallèle au trajet du sinus latéral ;
– la paroi supérieure parallèle au tegmen.
INDICATIONS
¶Antrotomie superficielle
Elle permet de vérifier la perméabilité antroatriale lorsque la
mastoïde est très pneumatisée. De plus, elle constitue une prise d’air
neutralisant l’hyperpression induite par la diffusion du protoxyde
d’azote dans l’oreille moyenne au cours de l’anesthésie générale.
Cette hyperpression est parfois très gênante lors de la réalisation
d’une myringoplastie, car elle provoque souvent un bombement
majeur de la greffe.
¶Antrotomie ou puits antral
Elle permet de vérifier la perméabilité antroatriale lorsque
l’ouverture des cellules superficielles est insuffisante. C’est un temps
préalable à l’exploration des cavités postérieures à la recherche
d’éventuelles lésions inflammatoires mastoïdiennes, et en précisant
l’état de la muqueuse de la région antrale.
Mastoïdectomie
PRINCIPE
C’est la mise à plat de toutes les cellules mastoïdiennes. Le plus
souvent, le chirurgien est amené à réaliser une mastoatticotomie car
les lésions inflammatoires n’épargnent que rarement l’attique. Le
temps initial de la mastoïdectomie est l’antrotomie.
La mastoïdectomie impose la squelettisation du tegmen et du sinus
latéral situés respectivement en haut et en arrière ; puis en avant,
l’amincissement du conduit osseux aux dépens de sa paroi
postérieure. Il est important de rester toujours latéral par rapport à
la courte apophyse de l’enclume et au relief du canal semi-circulaire
latéral.
RÉALISATION PRATIQUE
– L’incision doit être prudente en cas d’abcès sous-périosté pour
éviter de léser la méninge ou le sinus sigmoïde qui pourraient être
dénudés. La même prudence est de mise lors d’une reprise
chirurgicale.
3 Antrotomie. Ce schéma
montre l’alésage de la paroi
postérosupérieure du con-
duit.
A. Vue opératoire.
B. Coupe axiale oblique
passant par le conduit
auditif externe et le
puits antral.
*
A
*
B
46-080 Chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne et antroatticotomies Techniques chirurgicales
4

– Une antrotomie est réalisée (fig 4A).
– L’intervention se poursuit par la mise à plat des cellules
intersinusofaciales (fig 4B).
– Évidement de la région de la pointe : l’évidement complet de la
pointe nécessite d’effondrer entièrement la corticale externe. La crête
digastrique doit être rapidement repérée pour contrôler le danger
principal représenté par le nerf facial qui émerge de la mastoïde au
trou stylomastoïdien. Pour maîtriser ce danger, il faut d’abord
parachever la squelettisation du sinus latéral dans sa partie
inférieure, en sachant que le point le plus déclive du bord antérieur
du sinus se trouve à une distance de4à9mmenarrière du nerf
facial. La crête digastrique est ensuite squelettisée d’arrière en avant.
Son identification est parfois difficile, et on peut créer facilement une
fausse crête digastrique. Pour éviter cela, on a intérêt à dénuder le
muscle digastrique dans sa partie postérieure, et à poursuivre la
squelettisation vers l’avant.
– Évidement de la région sous-faciale (fig 4C) :cette région apparaît
comme le prolongement de la traînée intersinusofaciale. Elle est
située médialement par rapport à la troisième portion du nerf facial,
et sous le canal semi-circulaire postérieur. La mise à plat de cette
région nécessite d’avoir squelettisé parfaitement le sinus latéral, et
surtout d’avoir identifié la moitié inférieure de la troisième portion
du canal facial.
Le canal semi-circulaire postérieur doit être respecté en évitant de
dépasser vers le haut une ligne passant par l’axe de la courte
apophyse de l’enclume. D’autre part, le golfe de la jugulaire peut
4Mastoïdectomie. CL : canal semi-circulaire latéral ; CP : canal semi-circulaire pos-
térieur ; SL : sinus latéral ; VII : canal facial.
A. Antrotomie et mise à plat des cellules superficielles : le tegmen antri est sque-
lettisé dans sa partie latérale.
B. L’antre a été largement ouvert et la squelettisation a été menée au niveau du teg-
men, du sinus latéral, de l’angle sinusodural postérieur ainsi qu’au niveau de la
paroi postérosupérieure du conduit osseux : les traînées intersinusofaciales et ré-
trosinusiennes ont été mises à plat, et le sinus latéral a été squelettisé ;
*
A*
B
*
C*
D
évidement de la pointe de la mastoïde ; repérage de la troisième portion du nerf fa-
cial.
C. Ouverture de la traînée cellulaire sous-faciale en maîtrisant le danger du canal
semi-circulaire postérieur et après avoir repéré impérativement la troisième por-
tion du nerf facial dans la partie inférieure.
D. Coupe axiale du rocher droit montrant la lame pétrosquameuse (flèche) sépa-
rant médialement l’antre des cellules superficielles latérales.
Techniques chirurgicales Chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne et antroatticotomies 46-080
5