CHAPITRE IV

PARTIE F
C o m p o rt e m e n t s e x u e l, m a ît ris e d e l a
re p r o d u c t io n
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Chez les Mammifères femelles, une gestation est possible en théorie dès la puberté.
Dans le groupe des Vertébrés, chez les Mammifères placentaires auxquels l’Homme
appartient, le développement de l’embryon a lieu dans l’utérus de la mère. La reproduction
sexuée exige, dans ce cas, une rencontre des gamètes dans les voies génitales de la femelle
précédée par le rapprochement de partenaires de sexes différents. Quelquefois, le couple
décide d’empêcher la rencontre des gamètes en utilisant divers moyens de contraception.
Chez d’autres, l’aide médicalisée à la procréation peut répondre aux problèmes
d’infertilité.
Problématique :
- Comment le comportement reproducteur est-il contrôlé ?
- Comment peut-on envisager un contrôle des naissances ?
- Comment l’aide médicalisée permet-elle de résoudre des problèmes d’infertilités ?
1. Aspect comportemental de la reproduction
a) Influence des hormones sur le comportement
On appelle comportement reproducteur l’ensemble d’attitudes qui aboutit à la réalisation
d’actes sexuels. Ce comportement reproducteur est inhibé chez les individus des deux sexes
en cas de castration, il est rétabli plus ou moins totalement par des injections d’hormones
sexuelles.
Chez la femelle, les oestrogènes jouent un rôle important alors que chez le mâle, c’est la
testostérone qui intervient dans le comportement sexuel.
Certains facteurs agissent sur le comportement sexuel.
b) Influence de l’environnement
La présence d’individus de sexe opposé stimule le comportement sexuel.
D’autres facteurs, comme la photopériode, déterminent des variations de comportement
saisonnier, en relation avec une modification de l’équilibre hormonal.
Remarques :
- chez tous les Mammifères, autres que les Primates, on observe, chez la femelle, une
période d’acceptation du mâle appelée oestrus. Cet état est lié à un équilibre
hormonal entre oestrogènes et progestérone qui dépend lui-même de l’évolution
folliculaire.
- pour l’espèce humaine, les hormones sexuelles interviennent mais d’autres agents
comme l’environnement socioculturel et un ensemble de facteurs psychologiques
(affectifs, moraux, …) sont déterminant.
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2. La maîtrise de la procréation
La maîtrise de la reproduction est une des particularités de l’Homme à l’heure actuelle.
Elle se situe aux 2 pôles d’un même mécanisme : ne permettre la transmission de la vie si
on le désire lors d’un rapport sexuel et d’autre part mettre en œuvre les connaissances de la
biologie moderne afin de pallier les problèmes de stérilité qui empêchent un couple d’avoir un
enfant.
a) La contraception non hormonale
La contraception est une méthode utilisée pour empêcher qu’un rapport sexuel ne
débouche sur une grossesse.
Des substances chimiques détruisent les spermatozoïdes (spermicides).
Le diaphragme et le préservatif sont deux moyens mécaniques qui s’opposent à la
progression des spermatozoïdes, le stérilet est un moyen mécanique qui s’oppose à la
nidation.
Le stérilet crée une inflammation chronique de la muqueuse utérine par délabrement du
cuivre et rend l’endomètre impropre à la nidation. Ce dispositif intra-utérin est installé chez
les femmes ayant déjà eu des enfants. Le stérilet ne protège pas, contrairement aux
préservatifs, des maladies sexuellement transmissibles (MST).
Les stérilisations (ligature des trompes et ligature du canal conduisant les
spermatozoïdes) s’avèrent efficaces à 100% mais sont irréversibles.
On peut citer également le slip chauffant, le coït interrompu et l’abstinence.
b) La contraception hormonale
Un contraceptif efficace inhibe réversiblement la capacité de reproduction.
a) Chez l’homme
La contraception hormonale masculine repose sur l’inhibition sélective de la fonction
exocrine des testicules (blocage spermatogenèse) sans perturber la fonction endocrine
(sécrétion de testostérone). Le blocage de la fonction exocrine doit rester transitoire. La
restauration de la spermatogenèse doit apparaître à la fin du traitement.
Après administration quotidienne (durant 6 mois) d’un progestatif : acétate de
médroxyprogestérone par voie buccale et de testostérone appliquée par voie cutanée sous
forme de crème ou de lotion, on obtient soit une azoospermie (absence de spermatozoïdes),
soit un taux réduit de spermatozoïdes dans le sperme (1 à 4 millions). Cependant, les
résultats sont fluctuants et la fiabiltié est aléatoire.
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b) Chez la femme (Documents 38, 39 et 40)
Les pilules contraceptives agissent en modificant l’équilibre hormonal contrôlant les
cycles sexuels féminins. Elles sont constituées d’hormones de stéroïdes de synthèse.
Actuellement, deux types de stéroides de synthèse sont utilisés :
· un œstrogène dérivé de l’oestradiol : l’éthinyloestradiol ;
· des progestatifs variés, ayant la même action que la progestérone naturelle.
On distingue plusieurs types de pilules.
ð les pilules combinées : elles sont les plus utilisées et les plus efficaces. Elles
comportent l’administration simultanée d’œstrogène et du progestatif pendant 21 jours sur
28. Un arrêt de 7 jours permet le retour des règles.
Elles agissent à deux niveaux
· au niveau du complexe hypothalamo-hypophysaire : les hormones ovariennes de
synthèse freinent, par rétroaction négative, la libération des gonadostimulines hypophysaires
FSH et LH. De ce fait, l’activité ovarienne est ralentie et l’ovulation est bloquée.
· au niveau de l’utérus : la glaire cervicale est rendue peu propice à l’ascension des
spermatozoïdes et le développement insuffisant de l’endomètre (conséquence d’une présence
précoce de progestatif) rend la nidation à peu près impossible.
Parmi les pilules combinées, on distingue les :
- pilules normo-dosées contiennent 50 µg d’oestrogènes associés à un progestatif (50
à 500 µg selon l’activité de ce dernier)
- pilules mini-dosées contiennent des doses plus faibles de stéroïdes.
ð les pilules séquentielles :
au début du cycle l’œstrogène est administré seul (pendant 7 à 15 j) puis il est associé à un
progestatif (pendant 6 à 15 j). Ce traitement agit essentiellement au niveau
hypothalamo-hypophysaire en bloquant l’ovulation ; il est actuellement peu utilisé.
ð les micropilules = les pilules microdosées : ces pilules ne contiennent qu’un dérivé
de la progestérone, à dose faible. La plus utilisée est la 19-Nortestostérone. La prise de
comprimé se fait tous les jours et à heure fixe. Cette pilule s’adresse aux femmes pour
lesquelles la pilule classique présente des contre-indications. Elle agit :
· surtout au niveau de la glaire cervicale dont elle augmente son épaississement ce
qui empêche le transit des gamètes mâles ;
· au niveau des trompes de Fallope où elle empêche la progression de l’ovocyte ;
· au niveau de l’endomètre où les progestatifs à forte dose empêche le
développement de la muqueuse utérine donc empêcher la nidation.
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ð la pilule du lendemain (connue commercialement sous le nom de Norlevo). Cette
pilule est utilisée de façon très exceptionnelle. Le Norlevo se présente sous forme de 2
comprimés. Ces derniers ne contiennent qu’un progestatif, en quantité plus importante que
dans une pilule microprogestative. L’efficacité de cette pilule dans la prévention de grossesse
est de 99% si le premier comprimé est pris dans les 24h qui suivent un rapport sexuel
supposé fécondant. Elle est encore de 85% entre 24 et 48 h mais n’est plus que de 58%
entre 48 et 72h. Le 2 nd comprimé doit être pris entre 12 et 24h après le 1er .
En France, le Norlevo est vendu sans ordonnance dans les pharmacies, il est gratuit pour
les mineures et peut être délivré par les infirmières scolaires (loi du 13/12/2000).
Le mode d’action de la « pilule du lendemain » est mal connu.
L’action des hormones contenues dans cette pilule porterait sur les sécrétions et les
contractions des trompes de Fallope et sur les caractéristiques de la muqueuse utérine. Cette
pilule empêche la nidation. Elle bloque également l’ovulation.
ð
Mieux que la pilule ?
· Depuis avril 2004, on peut trouver en France l’anneau vaginal, un produit de
contraception moins contraignante par diffusion. C’est une méthode moderne et beaucoup
moins contraignante que la pilule dont l’oubli est encore aujourd’hui à l’origine d’une
grossesse sur trois.
C’est un anneau souple, transparent, de 5 cm de diamètre que l’utilisatrice insère ellemême au fond de son vagin comme un tampon pour une durée de 3 semaines.
Il diffuse un progestatif et un œstrogène à travers la membrane de l’anneau et à
faible dose. Comme toutes les méthodes contraceptives chimiques, elle présente des contreindications (tabagisme, hypertension). L’inconvénient majeur reste son prix élevé non
remboursé (15 euros environ).
· L’implant contraceptif sous-cutané est un réservoir en matière plastique souple
aussi long mais plus fin qu’une allumette. Cet implant contient un progestatif. Il est efficace
sous la peau pendant trois ans. Son prix est élevé et remboursé à 65% (environ 138 euros).
· Le stérilet hormonal contrairement aux stérilets en cuivre est un dispositif intrautérin en T qui possède un réservoir qui libère en permanence une très faible quantité de
progestatif et qui stoppe progressivement le développement de l’endomètre. Du coup, les
règles sont moins abondantes et moins douloureuses. Installé pour 5 ans, il n’est pas
remboursé et coûte environ 220 euros.
· Le patch est un timbre de 4,5 cm2 à poser chaque semaine pendant trois semaines sur
les fesses, les cuisses, les hanches ou le ventre. Cette méthode est fiable mais son coût reste
élevé (15 euros non remboursé).
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c) La contragestion (=contragestation)
La contragestion est une méthode qui a pour but d’interrompre la nidation et donc de
mettre un terme à l’existence de l’embryon.
a) IVG, ITG (=IMG)
L’IVG (Interruption Volontaire de Grossesse) est autorisée en France depuis 1975. En
avril 2001, la loi autorise l’IVG jusqu’à la 12ème semaine de grossesse ou la 14ème semaine
d’aménorrhée (= absence des règles).
Si l’interruption de grossesse est rendue nécessaire pour des raisons médicales (ITG =
Interruption Thérapeutique de Grossesse, IMG = Interruption Médicale de Grossesse), il n’y a
pas de date limite. Cette ITG est réalisée quand la mère est en danger, quand l’enfant est
malade.
Outre l’interruption chirurgicale, par aspiration de la masse embryonnaire, l’interruption
d’une grossesse débutante peut être réalisée par un traitement chimique.
b) Le RU486 (Document 41)
Le RU486 (Mifépristone) est une pilule abortive mise au point en 1989 par le
professeur Beaulieu (et fabriquée par le laboratoire Roussel Uclaf).
Le RU486 est une substance dont la structure chimique est proche de celle de la
progestérone et qui a une plus grande affinité pour les récepteurs à la progestérone des
cellules de la muqueuse utérine avec lesquels elle établit des liaisons plus stables.
Bien que fixant sur les mêmes récepteurs, le RU486 n’a pas les propriétés de la
progestérone il n’induit aucune réponse biologique. C’est un antagoniste de la
progestérone par compétition, c’est une anti-hormone.
Le RU486 empêche la sécrétion par l’endomètre de facteurs nécessaires au
développement de l’embryon, il stimule les contractions utérines et dilate le col de l’utérus.
Ceci conduit à un délabrement de la dentelle utérine et une rupture des liens entre la
mère et l’embryon. Ceci conduit à l’expulsion de l’embryon.
Cette pilule peut être prise jusqu’à 6 semaines au maximum après la fécondation. Son
utilisation sous surveillance médicale obligatoire ne peut être qu’exceptionnelle car elle
peut entraîner des hémorragies importantes.
Remarques :
- le RU486 est administré par voie orale (3 comprimés de 200 mg en une prise).
36 à 72 h plus tard, la femme reçoit une petite dose de prostaglandines qui stimule les
contractions utérines. Ceci facilite l’expulsion de l’embryon.
- le taux d’échec de cette méthode chimique par le RU 486 est très faible.
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d) La vaccination contraceptive
A l’heure actuelle, les chercheurs mettent au point des vaccins contraceptifs. Ils sont
conçus à partir d’un fragment synthétique d’une chaîne polypeptidique de l’hCG.
Injecté, ce fragment déclenche la formation d’anticorps et la fabrication de lymphocytes
contre l’hCG ce qui empêche la nidation de l’embryon. Ce vaccin est efficace et sans danger
chez le babouin. Les résultats ne sont pas connus chez la femme.
e) La procréation médicalement assistée (PMA)
Ensemble des techniques mises en œuvre pour pallier l’infertilité (difficulté, voire
l'impossibilité, à donner la vie) d’un couple. En fonction des causes de l’infertilité, les moyens
utilisés ne sont pas les mêmes (Document 42).
a) L’insémination artificielle (IA) (Document 43)
Le taux de réussite de l’IA est de 10 à 15 %.
Elle est connue depuis longtemps et consiste à déposer du sperme au niveau de la glaire
cervicale ou dans la cavité utérine si la glaire est anormale.
Cette technique permet de contrôler la qualité biologique du sperme recueilli et de
choisir la période la plus favorable à une éventuelle fécondation.
Le sperme est conditionné dans des paillettes placées dans de l’azote liquide à -196°C
dans des centres spécialisés : les CECOS (Centre d’Etude et de COnservation du Sperme).
Cette IA peut se faire avec le sperme du conjoint (IAC : Insémination Articifielle avec le
sperme du Conjoint) ou avec le sperme d’un donneur anonyme (IAD : Insémination
Artificielle avec le sperme d’un Donneur). Le don de sperme est bénévole et anonyme. Le
donneur doit déjà avoir un enfant et l’accord du conjoint est nécessaire.
b) La fécondation in vitro et transfert d’embryons (FIVETE) (Document 44)
Le taux de réussite est de 20 à 25 %.
Utilisée en cas de stérilité féminine (trompes obstruées le plus souvent), la FIVETE est
une méthode complexe nécessitant l’intervention d’hormones.
Elle comprend plusieurs étapes :
· L’obtention d’ovocytes II a pour objectif de recueillir plusieurs ovocytes arrivés à
maturité donc fécondables.
Pour cela :
- on injecte un analogue de GnRH qui, par son action continue, a pour effet de
bloquer la sécrétion de gonadostimulines hypophysaires afin de maîtriser le cycle ovarien ;
- on injecte alors des HMG (gonadotrophines extraites de l’urine de femmes
ménopausées) qui contiennent des doses supraphysiologiques de FSH et de LH. Il en résulte
que plusieurs follicules recrutés arrivent à maturité et non un seul ;
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- l’évolution folliculaire est suivie par des dosages réguliers de la concentration
d’oestradiol ;
- lorsque le pic d’oestradiol est repéré, on injecte l’hCG qui, ayant les mêmes effets que
LH (pic), déclenche 36 heures après, l’ovulation ;
- juste avant le moment prévu pour l’ovulation, on effectue un prélèvement, par
ponction, des ovocytes dans l’ovaire ;
· chez l’homme, la préparation du sperme vise à isoler les spermatozoïdes et à
concentrer les plus mobiles
· la fécondation in vitro : les ovocytes récoltés sont placés dans un milieu de survie
puis en présence d’une suspension de spermatozoïde (un ovocyte pour environ 100 000
spermatozoïdes). Après la fécondation qui dure une quinzaine d’heures, les œufs puis les
embryons sont maintenus en culture pendant environ 30 heures (stade 4 cellules). Les
embryons sont alors soigneusement examinés au microscope.
· le transfert d’embryons : au moyen d’un fin tube en plastique, les embryons sont
déposés dans la cavité utérine de la future mère. Le nombre d’embryons transférés est, en
moyenne, de 3 ; cela augmente les chances d’avoir au moins l’un d’entre eux qui poursuivra
son développement. Mais cette pratique peut aussi entraîner un risque de grossesse multiple.
Les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue de transferts différés.
g) Les autres techniques de fécondation artificielle.
GIFT : Gamete Intra Fallopian Transfer => on introduit les spermatozoides dans les trompes
de Fallope.
ZIFT : Zygote Intra Fallopian Transfer => l’œuf fécondé (issu d’une FIV) est placé dans les
trompes de Fallope
SUZI : Subzonal Insemination => les spermatozoïdes sont placés dans l’espace qui sépare
l’ovocyte et sa membrane pellucide (risque de polyspermie).
ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection => le noyau du spermatozoïde est inséré dans le
cytoplasme de l’ovocyte (on évite la polyspermie).
d) La surveillance de la grossesse
Le médecin qui suit une grossesse dispose de plusieurs indicateurs :
ð Les examens echographiques
3 examens echographiques sont préconisés au cours de la grossesse
* le 1er , réalisé pendant la 11ème semaine de grossesse (13ième semaine d’aménorrhée)
détecte une éventuelle grossesse multiple et permet de mesurer l’embryon. L’examen
morphologique de la tête, du tronc et des membres a pour but de s’assurer qu’il n’y a pas de
malformation. Cette première échographie est importante dans le dépistage de la trisomie
21 car elle permet de mettre en évidence un épaississement anormal de tissus mous en
regard de la nuque : la clarté nucale. Si celle-ci dépasse 3 mm, il y a un risque de trisomie
21.
* le second bilan échographique est réalisé entre la 19ème et la 21ème semaine de grossesse
(21 à 23 semaines d’aménorrhée). On cherche à dépister d’éventuelles malformations et
à déceler des signes révlateurs d’anomalies chromosomiques. On pourra constater le
sexe du fœtus.
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* le troisième bilan échographique est réalisé entre la 29ème et la 31ème semaine de grossesse
(31 à 33 semaines d’aménorrhée). Elle permet de préciser la présentation du fœtus et la
localisation du placenta. On vérifie le bon développement des organes tels que les reins, le
cœur et le cerveau.
ð les examens de sang maternel
L’examen sanguin de la mère permet de connaître :
· le phénotype immunitaire de la mère pouvant avoir des conséquences sur l’embryon et
son développement :
- présence ou non d’Ac contre les agents pathogènes (rubéole, toxoplasmose)
susceptibles d’entraîner des malformations de l’embryon ;
- présence d’Ac anti-VIH indiquant un risque de transmission du virus à l’enfant ;
- le groupe sanguin maternel, en particulier en ce qui concerne le facteur Rhésus.
· des paramètres physiologiques comme la glycémie, l’albuminurie …
· l’état de l’embryon à travers des caractères maternels : la concentration de certains
marqueurs sanguins comme l’hCG renseigne sur certaines pathologies de l’embryon comme
la trisomie 21, la spina bifida (malformation de la colonne vertébrale)…
ð le diagnostic prénatal : si le risque le justifie (âge maternel, antécédents, analyse
sanguine …), un diagnostic prénatal est effectué (Document 45).
· amniocentèse : elle est réalisée entre la 16ème et la 18ème semaine de grossesse et
consiste à prélever du liquide amniotique qui entoure le fœtus. Une seringue est introduite à
travers la paroi abdominale et l’utérus jusque dans le sac amniotique. Les cellules fœtales
prélevées sont mises en culture puis analysées afin de réaliser un caryotype. Le risque de
déclencher un avortement prématuré lors du prélévement est d’environ 1%.
· choriocentèse : elle consiste en un prélévement de cellules embryonnaires des
villosités choriales. Elle peut être pratiquée dès la 9ème semaine de grossesse et ne nécessite
pas de mise en culture des cellules prélevées. Elle permet donc un diagnostic plus rapide
mais les risques d’avortement accidentel sont relativement élevés (5%).
· cordocentère : des cellules sanguines du fœtus sont prélevées dans le cordon
ombilical. Elle est pratiquée à partir de la 18ème semaine d’aménorrhée.
Remarque : Si une anomalie grave et incurrable est décelée le recours à l’interruption de
grossesse est possible. Dans certains cas particuliers, on peut recouvrir au DPI = diagnostic
pré-implantatoire.
Cette technique permet de choisir le développement d’un embryon ne portant pas
l’anomalie génétiue dépistée. Le DPI nécessite de recouvrir à une FIV.
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Conclusion : La contragestion, les méthodes de PMA ainsi que le DPI posent des problèmes
éthiques et ont vu naître le terme de bioéthique.
La bioéthique est une morale médicale qui essaie de limiter et de prévenir les excès que
peuvent engendrer les possibilités qu’à l’homme d’intervenir sur son patrimoine génétique et
plus particulièrement sur sa reproduction.
Problèmes éthiques :
- devenir des embryons non implantés qui sont congelés et conservés pendant 2 ans en
France actuellement ;
- possibilité de sélectionner les embryons créés avant de les implanter.
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