CAEN-SAMIR-IRM CANCER DE LA PROSTATE

IMAGERIE DU CANCER DE LA
PROSTATE
Le 27/02/2015
Dr SAMIR Samar
Radiologie CLCC François Baclesse - CAEN
GENERALITES
SUR LE CANCER DE LA PROSTATE

1er rang des cancers incidents et 3ème cause de décès par cancer chez l’homme

Bon pronostic: survie relative à 5 ans estimée à près de 80 %, formes indolentes
L’incidence augmente (vieillissement de
la population, diffusion du PSA)
2009 : 1ère étude randomisée du dépistage
du cancer de prostate (Fritz H. Schröder
NEJM Screening and prostate-cancer
Mortality in a randomized european study)
1410:48:1
La mortalité diminue (diagnostic à des stades plus précoces, amélioration des traitements)
SUR-DIAGNOSTIC ET SUR-TRAITEMENT
 Progrès thérapeutiques
 QUI, QUAND et COMMENT TRAITER?
 Développement de l’imagerie pour orienter la prise en charge
QU'ATTENDEZ-VOUS DE L’IRM?
 Réduire l'incertitude du diagnostic (localisation, gradation du risque)
 Evaluer la gravité de la maladie locale (Lésion Cliniquement Significative
(LCS), agressivité)
 Surveiller les résultats de la prise en charge (SA, ttt focaux)
NOTRE MISSION
Rechercher les LCS
Standardiser nos pratiques pour être
 Reproductible et garantir une qualité constante
 Compréhensible pour tous nos interlocuteurs
ANATOMIE ZONALE
70 % 

30 % 

ZP
ZC : autour canaux éjaculateurs jusqu'au veru montanum (régresse avec
l’âge)
ZT : 2 lobes (augmente avec l'âge => HBP)
SFMA
 Fréquence des cancers varie selon la zone
IMAGERIE
DU CANCER DE LA PROSTATE
ECHOGRAPHIE
ECHOGRAPHIE
Mode B
• Endorectale, sonde haute fréquence
• Cancer palpable: hypoéchogène dans 95%
• Cancer non palpable: hypoéchogène (si volumineux et PSA élevé) ou isoéchogène
(40%) => manque de sensibilité => développement de techniques complémentaires:
DOPPLER COULEUR
OU PUISSANCE
• Hypervasculaire
ECHOGRAPHIE
DE CONTRASTE
• Limité dans la ZT
hypervasculaire
• Sur une cible ou
balayage
permanent
ELASTOGRAPHIE
• Evalue élasticité
tissulaire
• Amélioration Se-Spé:
encore à évaluer
IMAGERIE
DU CANCER DE LA PROSTATE
IRM multiparamétrique
AIMANT
1,5 ou 3T
ANTENNE:
• de surface en réseau phasé
• endorectale
EXTENSION
IMAGERIE ANATOMIQUE
• T1
• T2
STADIFICATION
IMAGERIE FONCTIONNELLE
• diffusion
• perfusion
• spectroscopie
DETECTION
Devant la variabilité des protocoles et la multitudes d’indications de l’IRM, l’ESUR
propose des recommandations consensuelles pour standardiser les pratiques avec:
 un protocole d’acquisition pour la détection, la stadification et le bilan d’extension
ganglionnaire et osseux
 un schéma de localisation
 et un score d’évaluation (PI-RADS) avec compte-rendu standardisé
IRM multiparamétrique






ANTENNE
AIMANT
DE SURFACE EN RESEAU PHASE
1,5 T
Non invasive
Polyvalence
Reproductible
Pas de contre-indication propre
Pas de compression
Pas d’artéfact de codage de phase ni
distorsion
 Moins bonne résolution
ENDORECTALE
 Meilleure résolution spatiale




Inconfort, coût
Compression
Contre-indications propres
Artéfacts de codage de phase et
distorsion

En endorectal, la résolution est
équivalente à 3T en réseau phasé
3T

Meilleure résolution spatiale et/ou
temporelle qu’à 1,5T sans ER

Perfusion: meilleur compromis entre les
résolutions spatiales et/ou temporelles

Spectroscopie: meilleure intensité du
signal et résolution spectrale

Artéfacts (susceptibilité magnétique,
déplacement chimique, inhomogénéité
de champs, effet « diélectrique »)
IRM multiparamétrique
PROTOCOLE



Avant biopsies ou 6 sem après
(artéfacts hémorragiques)

± spasmolytiques (diminue les
mouvements rectaux)
Antenne pelvienne en réseau phasé
Repérage en T2 rapide sagittal =>
orientation coupes axiales obliques
perpendiculaires à la face postérieure
de la prostate => reproductibilité et
comparaison au plan
anatomopathologique

T2 TSE : 2-3 plans

Imagerie de diffusion (DWI)

Imagerie de perfusion (DCE)

± Spectroscopie

Séquences axiales T2 jusqu'aux hiles
rénaux: bilan locorégional
« ganglionnaire »
IRM multiparamétrique
SÉQUENCE AXIAL T1

1er temps de l’acquisition dynamique suffit

ZP-ZT-vésicules de signal intermédiaire
homogène, graisse péri-prostatique en
hyperT1
 Détecte les artéfacts hémorragiques
post-biopsies: hyperT1-hypoT2 => Délai
conseillé de 6-8 semaines

Détection des adénomégalies et
métastases osseuses (sans FS, n’est plus
fait à titre systématique)
IRM multiparamétrique
SÉQUENCES T2

Axial + Sagittal pour la détection et 3
plans pour la stadification

MORPHOLOGIQUE => anatomie
zonale avec:
 ZP hyper homogène, striations
hypoT2 normales
 ZT hétérogène (HBP)

Capsule, sphincter distal et SFMA:
hypoT2 franc
 Vésicules: hyperT2 avec cloisons hypoT2
fines
 Graisse péri-prostatique: hyperT2
IRM multiparamétrique
AXIAL DIFFUSION


Reflète cellularité tissulaire
Diffusion des protons de l’eau

Au moins 2 degrés de pondération:
b0 (+/- b50-100) et b élevé (≥ 1400)

Calcul Coefficient de Diffusion Apparent
(ADC) => Cartographie ADC

b élevé et ADC homogènes

Corrélée à l’agressivité: Plus le score de
Gleason est élevé, plus la diffusion est
sensible.
IRM multiparamétrique
PERFUSION

Acquisitions dynamiques axiales T1
EG 3D avec saturation de la graisse
après injection intra-veineuse de
gadolinium pendant 3 à 4 min

Rehaussement homogène ZP-ZT,
puis ZT hétérogène avec l’HBP
IRM multiparamétrique
SPECTROSCOPIE
 Détection non invasive de métabolites actifs par leur
fréquence de résonnance => spectres qui reflètent la
concentration:
 De la choline: augmente dans le cancer
 Du citrate: diminue dans le cancer
 En pratique: ratio Choline+Créatine augmente
Citrate
 Limites:
 Long, onéreux, non anatomique
 Artéfacts ++, dégradation spectrale post-biopsies
 FP (PC, HBP stromale)
 Développement en cours de techniques plus rapides
encore en évaluation, but = augmenter spécificité
notamment pour différencier prostatite ou nodule stromal
dans la ZT
IRM multi-paramétrique
SEMIOLOGIE DU CANCER
 T2 ZP:

Hyposignal focal, nodulaire,
homogène circonscrit
 T2 ZT:

Hyposignal homogène lenticulaire mal
limité et antérieur (1/3)
 SFMA: Hyposignal
intermédiaire (moins
marqué que le SFMA nl)
IRM multi-paramétrique
SEMIOLOGIE DU CANCER
 Diffusion:

Restriction focale de l'ADC
 Séquences à b élevé en iso
ou hypersignal
T2
ADC
Diffusion
IRM multi-paramétrique
SEMIOLOGIE DU CANCER
 Perfusion:

Le type de courbe 2-3 ne permet pas de différencier le cancer
 De la prostatite en ZP
 Du nodule stromal en ZT (chevauchement ++ des courbes de réhaussement)
=> peut faire des acquisitions plus courtes
On ne s'intéresse plus qu'aux prises de contraste concordant à un hyposignal T2 focal
(sauf HBP) =>
IRM multi-paramétrique
LIMITES: Diagnostics différentiels
T2
Diffusion
Faux positifs
Hémorragies
Atrophie, fibrose
Prostatite
PIN
Nodule stromal (HBP)
Fibrose
Nodule stromal
Faux négatifs
Kc infiltrants, non nodulaires Gleason < 6
Kc peu agressifs
Kc + prostatite
Perfusion
Prostatite
Atrophie
Nodule stromal
Gleason < 6
IRM multi-paramétrique
LIMITES: Critères d’interprétation


Taille : limite de résolution de l’IRM

ZP : 6 mm  0,2 cc

ZT : 10 mm  0,5 cc (déjà très hétérogène sur toutes les séquences)
Lésions peu agressives
=> LCS = Lésions > 0,5 cc et/ou Grade de Gleason ≥ 4

Interprétation subjective :

De la topographie et de l'étendue

Du caractère pathologique de l’hyposignal T2 ou d'une PDC

Sémiologie non concordante ++
IRM multiparamétrique
STADIFICATION
 T3a:

Hyposignal T2 dans la graisse
péri-prostatique

Comblement des angles rectoprostatiques
Asymétrie des PVN


Contact capsulaire >12mm,
déformation ou irrégularité

!! Au moins dans 2 plans!!
 T3b:

HypoT2 de la portion extraprostatique des VS comblant
l’angle vésiculo-prostatique (T3a
d’abord dans 94%)
RECOMMANDATIONS ESUR
PROTOCOLES ESUR
=> TOUT EST STANDARDISÉ
DETECTION
<30 min
PLAN
T2
Axial +
Sagittal
4mm
DIFFUSION
Axial
PERFUSION
Axial
STADIFICATION
45 min
PLAN
T2
3 plans
EPAISSEUR DE COUPE
1,5T
3T
RESOLUTION
1,5T
3T
3mm
0,5x0,5 à 0,7x0,7 mm
0,5x0,5 à 0,7x0,7 mm
5mm
4mm
1,5x1,5 à 2x2 mm
1x1 à 1,5x1,5 mm
4mm
4mm
1x1 mm
0,7x0,7 mm
EPAISSEUR DE COUPE
1,5T
3T
3mm
3mm
RESOLUTION
1,5T
3T
0,3x0,3 à 0,7x0,7 mm
COMMENTAIRES
1,5T et antenne de surface de 8 à 16
canaux suffit
3 valeurs de b:
0, 100 et ≥ 1400 s/mm²
- Etude (semi-)quantitative non nécessaire
- Résolution temporelle maximale de 15s
- Durée de 5 min => Réduit avec la v2
- 3ml/s
COMMENTAIRES
0,3x0,3 à 0,5x0,5 mm Antenne endorectale et anti-péristaltiques
DIFFUSION et PERFUSION : même protocole que pour la détection
EXTENSION GANGLIONNAIRE ET METASTATIQUE OSSEUSE
<30 min
RACHIS LOMBAIRE ET PELVIS
RACHIS CERVICO-DORSAL
PLANS et SEQUENCES
Coronal T1
Coronal T2 (3D)
Coronal Diffusion
Sagittal T1
Sagittal STIR ou diffusion
PARAMETRES TECHNIQUES
3mm d’épaisseur de coupe
en isovolume
3- d’épaisseur de coupe
b 0 et b 600
SCHEMAS DE LOCALISATION ESUR

Limite antéro-postérieure = ligne à
17mm de la paroi postérieure
(longueur des biopsies).

12 secteurs postérieurs = schéma
étendu de biopsies

3 étages (Muller-Lisse 2005):
 BASE: plancher vésical au plus grand
diamètre
 MOYEN: plus grand diamètre au veru
montanum
 APEX: sous le veru montanum
Faciliter la communication entre:

Radiologues

Cliniciens

Anatomopathologiques
SCORE PI-RADS v1
DETECTION
Score de la zone périphérique en T2
1. Hypersignal homogène
2. Hyposignal mal limité
3. Intermédiaire (ni 1, 2, 4 ou 5)
4. Hyposignal homogène nodulaire
5. Idem 4 + Extension extra-capsulaire
Bombement capsulaire
Contact > 15mm
Score de la zone transitionnelle en T2
1. Adénome nodulaire hétérogène bien limité
Nodule en hyposignal homogène entouré de kystes, à contours nets, capsule
continue
2. Hyposignal nodulaire homogène bien limité
3. Intermédiaire (ni 1, 2, 4 ou 5)
4. Hyposignal homogène nodulaire mal limité sans capsule
5. Idem 4 + Atteinte stroma fibro-musculaire antérieur
Atteinte ZT antérieure
Forme lenticulaire/goutte
Score de la diffusion
b 1000
1. Normal
2. Hypersignal
3. Intermédiaire (ni 1, 2, 4 ou 5)
4. Normal
5. Hypersignal
Score de la perfusion
ADC
Normal
Diminué, diffus
Diminué, focal
Diminué, focal
1.Courbe de type 1
2.Courbe de type 2
3.Courbe de type 3
+ 1point si rehaussement focal de type 2-3
+ 1point si asymétrie ou localisation inhabituelle
STADIFICATION
EXTENSION EXTRA-CAPSULAIRE
1= Contact simple
3= Irrégularité
4= Epaississement du pédicule vasculo-nerveux
4= Bombement, interruption capsulaire
5= Pathologie extra-capsulaire mesurable
Selon la position de la lésion, préciser l’extension au :
COL VESICAL
2= Adjacent à la tumeur
3= Perte de l'hyposignal T2 du muscle vésical
4= Réhaussement anormal
ENVAHISSEMENT DES VS
1= Distension sur obstacle tumoral
2= Hyosignal T2
3= Comblement de l'angle vésiculo-prostatique
4= Restriction de la diffusion et réhaussement
SPHINCTER DISTAL
3= Adjacent à la tumeur
3= Perte de l'hyposignal T2 musculaire
4= Réhaussement anormal
SCORE PI-RADS

Pas de modification pour la stadification

Pour la détection: La 2è version définit une séquence dominante (T2 => ZP,
Diffusion => ZT, Perfusion => moins importante)

Score 1-2 = Normal ou bénin
 Score 4 = Suspect
 Score 5 = Suspect ET
 Invasif: Extension extra-prostatique, ZP-SFMA (si ZT)
 Ou > 15 mm
 Score 3 = Anomalie focale ne pouvant être classé ni 1-2, ni 4-5 => peut être
affiné par la perfusion ou la diffusion
PLACE DE L’IRM
Anomalie au toucher rectal (cTNM),
Elévation du PSA sérique total (>4ng/ml)
BIOPSIES PROSTATIQUES
Schéma étendu à 12 biopsies minimum recommandé
IRM
DIAGNOSTIC POSITIF
CLASSIFICATION HISTOPRONOSTIQUE
DÉTECTION DE LÉSIONS
PRÉCANCÉREUSES
CLASSIFICATION DE D’AMICO
Stade clinique
Score de Gleason
PSA sérique total
Faible Risque
≤T2a
Et ≤6
Et <10
Risque Intermédiaire
T2b
Ou 7
Ou entre 10 et 20
Haut Risque
T2c-T3a
Ou ≥8
Ou >20
IRM
TRAITEMENTS
RADICAUX
TRAITEMENTS
FOCAUX
TRAITEMENTS
DIFFERES
TRAITEMENTS
MEDICAUX
Prostatectomie radicale
HIFU
Surveillance active
Hormonothérapie
Radiothérapie externe
Cryothérapie
Abstention surveillance clinique
Chimiothérapie
PLACE DE L’IRM
 Détection et guidage des biopsies
•
•
Plus sensible que l’échographie et les biopsies étendues
Permet de cibler au-delà des limites de détection des biopsies (zones
antérieures, apicales et très latérales)
• Oriente le secteur à biopsier, possibilité de fusionner les images IRM-écho
 Evaluation pronostique: agressivité, volume et stadification
• Cancer hétérogène et multifocal => Lésion cliniquement significative
•
•
Biopsies: Mauvaise estimation du grade et volume donc du risque avant ttt
Corrélation négative de l’ADC et du grade de Gleason, meilleure estimation du
volume tumoral
 Guidage des traitements: détection (cartographie), stadification (bilan
d’extension)
•
•
Développement de traitements focaux et différés
Stade intermédiaire hétérogène, limites cliniques pour définir les stades
localisés et le volume tumoral
• Limites de résolution (max 0,5 cc ZT)  LCS => permet orienter biopsies lors
SA, guider ttt focaux selon localisation et volume
PLACE DE L’IRM
L’indication et le protocole d’imagerie dépendra du but de la prise en charge et du
risque pronostique de D’Amico:
 Risque faible:
 détection de lésion index pour la surveillance active,
 stadification pour le choix et le guidage des traitements (radicaux ou focaux)
 Risque intermédiaire: stadification avant traitement radical
 Risque élevé: extension ganglionnaire et à distance
CONCLUSION
●
Multiparamétrique avec T2+DWI+DCE complémentaires
=> Rechercher Lésions Cliniquement Significatives
●
●
Recommandations ESUR => standardisation
●
Protocole,
●
Schéma de localisation,
●
Vocabulaire et CR commun,
●
Score Pi-RADS (récent et évolue encore sur le modèle du Bi-RADS en sénologie)
=> Plus reproductible et facilite la communication entre les multiples intervenants
Utile à tous les stades
●
Détection et guidage des biopsies,
●
Stadification,
●
Surveillance active,
●
Récidive
FIN