Le programme de soutien COMPASS Formulaire d`inscription
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Le programme de soutien COMPASS Formulaire d’inscription RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT Le patient (sélectionnez une réponse) : Le patient est la personne à contacter en premier : ’a jamais reçu de traitement par n JuxtapidMC (lomitapide) en capsules Meilleur moment pour le contacter : reçoit actuellement un traitement par JuxtapidMC Laisser un message: Moyen de communication à privilégier : Date de naissance (jj/mm/aa) : ____ /____ / ____ Sexe : M F Oui Oui Téléphone Matin Non Courriel Après-midi Soir Non Coordonnées de l’autre personne à contacter au besoin : Coordonnées du patient : Prénom et nom :______________________________________________ Prénom et nom :_____________________________________________ No de téléphone :_____________________________________________ Adresse :___________________________________________________ Ville :_______________________________________________________ Province :_____________________ Code postal :_________________ No de téléphone au domicile :_________________________________ No de téléphone au travail :___________________________________ No de téléphone cellulaire :___________________________________ Courriel :______________________________________________________ Autre no de téléphone :________________________________________ J’accepte de recevoir des communications électroniques du programme de soutien COMPASS, de l’administrateur et du personnel du programme dans le but d’établir mon admissibilité au programme et aux fins de la conduite des activités et de la prestation des services liés au programme. Les communications par courriel peuvent être envoyées à l’adresse que j’ai fournie. Je sais que je peux retirer mon consentement en tout temps Non Oui ÉVALUATION MÉDICALE Diagnostic : ________________________________________________ Allergies: Aucune ou Taille : ________ po Précisez :________________________ Poids : _______ cm lbs Traitements actuels par des hypocholestérolémiants et dose : 3 Traitement kg Rosuvastatine Taux sérique d’ALAT*..................._______ UI/L Date: ________ Taux sérique d’ASAT*..................._______ UI/L Date: ________ Taux sérique de phosphatase alcaline .................._______ UI/L Date: ________ Chélateurs des acides biliaires Cholestérol LDL (traité)................_______ mmol/L Date: ________ Fibrates Cholestérol LDL (non traité)........._______ mmol/L Date: ________ Triglycérides.................................._______ mmol/L Date: ________ Bilirubine totale............................_______ mmol/L Date: ________ *Au cours de la première année, les paramètres de la fonction hépatique, en particulier les taux d’ALAT et d’ASAT, doivent être mesurés avant chaque augmentation de la dose ou chaque mois, selon la première éventualité à survenir. Ézétimibe Niacine Traitements/échecs antérieurs par des hypocholestérolémiants et dose : (incluant le traitement en cours le cas échéant) 3 Traitement Résultat négatif au test de grossesse chez les femmes en âge de procréer : Oui Non Atorvastatine Patient traité par aphérèse? : Rosuvastatine Non Ézétimibe Date de la première aphérèse :________________________________ Niacine Antécédents familiaux : Oui Oui Non Non Dose Durée du traitement Simvastatine Si oui, à quelle fréquence :___________________________________ Antécédents du patient : Durée du traitement Simvastatine Analyses de laboratoire (les plus récentes) : Oui Dose Atorvastatine Chélateurs des acides biliaires Fibrates Documents à l’appui ci-joints No de téléphone : 1-844-JUX-RITE (1-844-589-7483) Le programme de soutien COMPASS Support Program No de télécopieur : 1-844-888-3288 Page 1 de 3 Le programme de soutien COMPASS Formulaire d’inscription – suite RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN Nom du médecin :____________________________________________ Moyen de communication : No de permis d’exercice :______________________________________ Meilleur moment pour le contacter : Adresse :____________________________________________________ Personne-ressource au cabinet :________________________________ Ville :________________________________________________________ Veuillez prendre note que le programme de soutien COMPASS transmettra vos coordonnées à United Biosource Corporation (UBC) afin que celle-ci puisse communiquer avec vous et discuter de votre participation au registre mondial. Soyez assurés que le programme de soutien COMPASS ne transmettra à UBC aucun renseignement permettant d’identifier un patient. Province :_____________________ Code postal :__________________ No de téléphone :_____________________________________________ No de télécopieur :____________________________________________ Courriel :___________________________________________________ Téléphone Télécopieur Matin Après-midi Courriel Soir RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA PRESCRIPTION DE JUXTAPID JuxtapidMC (lomitapide) en capsules Première ordonnance Modification Renouvellement Directives : (La dose initiale recommandée est de 5 mg, une fois par jour) À prendre par voie orale, ___________ mg, une fois par jour, le soir Quantité à remettre : ___________ Renouvellements : ___________ Instructions particulières : Je suis le médecin prescripteur du patient mentionné ci-dessus et j’accepte qu’on communique avec moi au sujet de cette ordonnance dans le cadre du programme. • C ette ordonnance originale constitue une ordonnance officielle de JuxtapidMC (lomitapide) en capsules pour le patient. • L a pharmacie qui reçoit cette ordonnance est la seule à la recevoir pour remettre JuxtapidMC au patient. • L ’original de cette ordonnance sera conservé dans mes dossiers et ne sera pas réutilisé. ____________________________________________________________ Signature du médecin ____________________________________________________________ Date (/jj/mm/aa) RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES No de téléphone : 1-844-JUX-RITE (1-844-589-7483) Le programme de soutien COMPASS Support Program No de télécopieur : 1-844-888-3288 Page 2 de 3 Entente relative à la divulgation de renseignements sur la santé ENVOYEZ CE FORMULAIRE PAR TÉLÉCOPIEUR AU 1-844-888-3288 Le programme de soutien COMPASS (le « Programme ») est commandité par Aegerion Pharmaceuticals (Canada) ltée (« Aegerion »), le fabricant de JuxtapidMC (lomitapide) en capsules au Canada, afin d’aider les patients à avoir accès à JuxtapidMC. En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit : Le Programme est administré par Innomar Strategies Inc. (l’« Administrateur »), un tiers fournisseur de services d’Aegerion. Mes professionnels de la santé, l’Administrateur et le personnel du programme de soutien COMPASS (« Personnel du programme ») peuvent recueillir, utiliser, communiquer entre eux et conserver mes renseignements personnels, incluant les renseignements sur ma santé, afin d’établir mon admissibilité au programme ainsi que ma participation aux services fournis dans le cadre du Programme et aux activités du Programme; et Le Personnel du programme peut communiquer avec moi et me laisser des messages concernant mes renseignements personnels, incluant les renseignements sur ma santé, ou toute autre information pertinente ou requise dans le cadre de l’administration du Programme. Je comprends ce qui suit : Le Personnel du programme (i) ne recueillera, n’utilisera, ne divulguera ni ne conservera mes renseignements personnels pour aucune autre activité que celles décrites ci-dessus, ou (ii) ne les divulguera à aucune autre personne que mes professionnels de la santé, à moins que les données permettant de m’identifier ne soient supprimées (par exemple, mon nom et mon adresse). Le Personnel du programme peut communiquer avec mon professionnel de la santé ou avec moi si je manifeste un effet indésirable, et cette information pourra être divulguée à Santé Canada ou à d’autres organismes de réglementation. Je peux retirer mon consentement en tout temps en faisant parvenir une demande dûment signée par la poste ou par télécopieur à l’Administrateur, au numéro de télécopieur précisé ci-dessus ou à l’adresse de l’Administrateur indiquée ci-dessous; je comprends toutefois que si je retire mon consentement, dans la mesure où celui-ci est nécessaire pour fournir les services en vertu du Programme, ma participation au Programme pourra prendre fin et que je ne pourrai peut-être plus, entre autres, obtenir de l’aide pour le remboursement de JuxtapidMC (lomitapide) en capsules. Sauf là où la loi l’interdit, je peux obtenir une copie de mes renseignements personnels, incluant les renseignements sur ma santé, et corriger toute erreur et/ou poser toute question sur la collecte, l’utilisation, la divulgation et la conservation de ces renseignements à l’Administrateur à l’adresse indiquée ci-dessous; tout appel téléphonique destiné à l’Administrateur ou en provenance de ce dernier dans le cadre de l’administration du Programme peut être écouté ou enregistré aux fins de contrôle de la qualité et de formation. Mes renseignements personnels, incluant les renseignements sur ma santé, peuvent être recueillis, utilisés, divulgués et/ou conservés hors de ma province, de mon territoire ou de mon pays, et les lois de ces pays sur la protection des renseignements personnels peuvent être moins rigoureuses que celles du Canada et de ses provinces; je comprends que les lois à l’étranger peuvent ne pas garantir le même degré de protection des renseignements personnels que celui assuré au Canada. Aegerion peut, en tout temps, modifier ou mettre fin à l’intégralité ou à une partie du Programme sans m’en aviser. Les modalités de la présente entente, et je suis en droit de recevoir une copie du présent document. Aegerion peut changer de tiers fournisseurs de services, et je consens à ce que mes renseignements personnels soient transmis à ce tiers fournisseur de services au besoin. Aux fins du présent consentement : Le terme « Professionnels de la santé » inclut, sans s’y limiter, mes médecins, infirmières, pharmaciens et assureur(s) de soins médicaux. « Administrateur » fait référence à Innomar Strategies Inc. et à ses sociétés affiliées, au 3450 Harvester Road, Burlington (Ontario) Canada, L7N 3M7. Les renseignements personnels, y compris les renseignements sur ma santé, incluent sans s’y limiter mes renseignements personnels (nom, adresse, numéro de téléphone, date de naissance, renseignements financiers, etc.) et les renseignements sur ma santé (antécédents médicaux, problème(s) de santé, information relative à mon traitement, mon assurance-maladie, mes dossiers pharmaceutiques, etc.). _________________________________________________________ _________________________________________________________ Signature du patient ou de son représentant légal Lien entre le représentant légal et le patient _________________________________________________________ _________________________________________________________ Nom du patient ou du représentant légal en caractères d’imprimerie Date (jj/mm/aa) IMPORTANT. Si le consentement du patient n’a pu être obtenu par écrit, veuillez préciser à quel moment le consentement verbal du patient a été obtenu. Ainsi, le processus d’inscription au Programme ne sera pas interrompu. Le consentement écrit sera obtenu par un membre du Programme de soutien COMPASS. Consentement verbal obtenu Date (jj/mm/aa) :________________________ © 2014 Aegerion Pharmaceuticals (Canada) ltée. Tous droits réservés. Juxtapid est une marque de commerce d’Aegerion Pharmaceuticals, Inc. COMP/CA/411/03-14 Page 3 de 3
