Le programme de soutien COMPASS Formulaire d`inscription

Le patient est la personne à contacter en premier : Oui Non
Moyen de communication à privilégier : Téléphone Courriel
Meilleur moment pour le contacter : Matin Après-midi Soir
Laisser un message: Oui Non
Coordonnées de l’autre personne à contacter au besoin :
Prénom et nom : _____________________________________________
N
o
de téléphone : ____________________________________________
Autre n
o
de téléphone : _______________________________________
J’accepte de recevoir des communications électroniques du
programme de soutien COMPASS, de l’administrateur et du
personnel du programme dans le but d’établir mon admissibilité au
programme et aux fins de la conduite des activités et de la prestation
des services liés au programme. Les communications par courriel
peuvent être envoyées à l’adresse que j’ai fournie. Je sais que je
peux retirer mon consentement en tout temps Oui Non
Traitements actuels par des hypocholestérolémiants et dose :
3Traitement Dose
Durée du traitement
Atorvastatine
Simvastatine
Rosuvastatine
Ézétimibe
Niacine
Chélateurs des acides biliaires
Fibrates
Traitements/échecs antérieurs par des
hypocholestérolémiants et dose :
(incluant le traitement en cours le cas échéant)
3Traitement Dose
Durée du traitement
Atorvastatine
Simvastatine
Rosuvastatine
Ézétimibe
Niacine
Chélateurs des acides biliaires
Fibrates
Le patient (sélectionnez une réponse) :
n’a jamais reçu de traitement par
Juxtapid
MC
(lomitapide) en capsules
reçoit actuellement un traitement par Juxtapid
MC
Date de naissance (jj/mm/aa) : ____ /____ / ____ Sexe : M F
Coordonnées du patient :
Prénom et nom : ____________________________________________
Adresse : __________________________________________________
Ville : ______________________________________________________
Province : ____________________ Code postal : ________________
N
o
de téléphone au domicile : ________________________________
N
o
de téléphone au travail : __________________________________
N
o
de téléphone cellulaire : __________________________________
Courriel : _____________________________________________________
Diagnostic : _______________________________________________
Allergies: Aucune ou Précisez : _______________________
Taille : ________ po cm Poids : _______ lbs kg
Analyses de laboratoire (les plus récentes) :
Taux sérique d’ALAT* .................. _______ UI/L Date: ________
Taux sérique d’ASAT* .................._______ UI/L Date: ________
Taux sérique de
phosphatase alcaline ................._______ UI/L Date: ________
Cholestérol LDL (traité) ..............._______ mmol/L Date: ________
Cholestérol LDL (non traité) ........ _______ mmol/L Date: ________
Triglycérides ................................._______ mmol/L Date: ________
Bilirubine totale ..........................._______ mmol/L Date: ________
* Au cours de la première année, les paramètres de la fonction hépatique, en
particulier les taux d’ALAT et d’ASAT, doivent être mesurés avant chaque aug-
mentation de la dose ou chaque mois, selon la première éventualité à survenir.
Résultat négatif au test de grossesse chez les femmes en âge de
procréer : Oui Non
Patient traité par aphérèse? : Oui Non
Si oui, à quelle fréquence : __________________________________
Date de la première aphérèse : _______________________________
Antécédents du patient : Oui Non
Antécédents familiaux : Oui Non
Documents à l’appui ci-joints
Le programme de soutien COMPASS
Formulaire d’inscription
No de téléphone : 1-844-JUX-RITE (1-844-589-7483) Le programme de soutien COMPASS Support Program No de télécopieur : 1-844-888-3288
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RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
ÉVALUATION MÉDICALE

Nom du médecin : ___________________________________________
N
o
de permis d’exercice : _____________________________________
Adresse : ___________________________________________________
Ville : _______________________________________________________
Province : ____________________ Code postal : _________________
N
o
de téléphone : ____________________________________________
N
o
de télécopieur : ___________________________________________
Courriel : __________________________________________________
Moyen de communication : Téléphone Télécopieur Courriel
Meilleur moment pour le contacter : Matin Après-midi Soir
Personne-ressource au cabinet : _______________________________
Veuillez prendre note que le programme de soutien COMPASS
transmettra vos coordonnées à United Biosource Corporation (UBC)
afin que celle-ci puisse communiquer avec vous et discuter de votre
participation au registre mondial. Soyez assurés que le programme
de soutien COMPASS ne transmettra à UBC aucun renseignement
permettant d’identifier un patient.
Juxtapid
MC
(lomitapide) en capsules
Première ordonnance Modification Renouvellement
Directives :
(La dose initiale recommandée est de 5 mg, une fois par jour)
À prendre par voie orale, ___________ mg, une fois par jour, le soir
Quantité à remettre : ___________
Renouvellements : ___________
Instructions particulières :
Je suis le médecin prescripteur du patient mentionné ci-dessus et
j’accepte qu’on communique avec moi au sujet de cette ordonnance
dans le cadre du programme.
• Cette ordonnance originale constitue une ordonnance officielle de
Juxtapid
MC
(lomitapide) en capsules pour le patient.
• La pharmacie qui reçoit cette ordonnance est la seule à la recevoir
pour remettre Juxtapid
MC
au patient.
•
L’original de cette ordonnance sera conservé dans mes dossiers et
ne sera pas réutilisé.
____________________________________________________________
Signature du médecin
____________________________________________________________
Date (/jj/mm/aa)
RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA PRESCRIPTION DE JUXTAPID
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Le programme de soutien COMPASS Formulaire d’inscription – suite
No de téléphone : 1-844-JUX-RITE (1-844-589-7483) Le programme de soutien COMPASS Support Program No de télécopieur : 1-844-888-3288
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© 2014 Aegerion Pharmaceuticals (Canada) ltée. Tous droits réservés.
Juxtapid est une marque de commerce d’Aegerion Pharmaceuticals, Inc. COMP/CA/411/03-14 Page 3 de 3
Entente relative à la divulgation de renseignements sur la santé
ENVOYEZ CE FORMULAIRE PAR TÉLÉCOPIEUR AU 1-844-888-3288
Le programme de soutien COMPASS (le « Programme ») est commandité par Aegerion Pharmaceuticals (Canada) ltée (« Aegerion »),
le fabricant de JuxtapidMC (lomitapide) en capsules au Canada, afin d’aider les patients à avoir accès à Juxtapid
MC
.
En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit :
Le Programme est administré par Innomar Strategies Inc. (l’« Administrateur »), un tiers fournisseur de services d’Aegerion. Mes professionnels
de la santé, l’Administrateur et le personnel du programme de soutien COMPASS (« Personnel du programme ») peuvent recueillir, utiliser,
communiquer entre eux et conserver mes renseignements personnels, incluant les renseignements sur ma santé, afin d’établir mon admissi-
bilité au programme ainsi que ma participation aux services fournis dans le cadre du Programme et aux activités du Programme; et
Le Personnel du programme peut communiquer avec moi et me laisser des messages concernant mes renseignements personnels, incluant
les renseignements sur ma santé, ou toute autre information pertinente ou requise dans le cadre de l’administration du Programme.
Je comprends ce qui suit :
Le Personnel du programme (i) ne recueillera, n’utilisera, ne divulguera ni ne conservera mes renseignements personnels pour aucune
autre activité que celles décrites ci-dessus, ou (ii) ne les divulguera à aucune autre personne que mes professionnels de la santé, à
moins que les données permettant de m’identifier ne soient supprimées (par exemple, mon nom et mon adresse).
Le Personnel du programme peut communiquer avec mon professionnel de la santé ou avec moi si je manifeste un effet indésirable,
et cette information pourra être divulguée à Santé Canada ou à d’autres organismes de réglementation.
Je peux retirer mon consentement en tout temps en faisant parvenir une demande dûment signée par la poste ou par télécopieur
à l’Administrateur, au numéro de télécopieur précisé ci-dessus ou à l’adresse de l’Administrateur indiquée ci-dessous; je comprends
toutefois que si je retire mon consentement, dans la mesure où celui-ci est nécessaire pour fournir les services en vertu du Programme,
ma participation au Programme pourra prendre fin et que je ne pourrai peut-être plus, entre autres, obtenir de l’aide pour le
remboursement de JuxtapidMC (lomitapide) en capsules.
Sauf là où la loi l’interdit, je peux obtenir une copie de mes renseignements personnels, incluant les renseignements sur ma santé, et
corriger toute erreur et/ou poser toute question sur la collecte, l’utilisation, la divulgation et la conservation de ces renseignements à
l’Administrateur à l’adresse indiquée ci-dessous; tout appel téléphonique destiné à l’Administrateur ou en provenance de ce dernier
dans le cadre de l’administration du Programme peut être écouté ou enregistré aux fins de contrôle de la qualité et de formation.
Mes renseignements personnels, incluant les renseignements sur ma santé, peuvent être recueillis, utilisés, divulgués et/ou conservés
hors de ma province, de mon territoire ou de mon pays, et les lois de ces pays sur la protection des renseignements personnels
peuvent être moins rigoureuses que celles du Canada et de ses provinces; je comprends que les lois à l’étranger peuvent ne pas
garantir le même degré de protection des renseignements personnels que celui assuré au Canada.
Aegerion peut, en tout temps, modifier ou mettre fin à l’intégralité ou à une partie du Programme sans m’en aviser.
Les modalités de la présente entente, et je suis en droit de recevoir une copie du présent document.
Aegerion peut changer de tiers fournisseurs de services, et je consens à ce que mes renseignements personnels soient transmis à ce tiers
fournisseur de services au besoin.
Aux fins du présent consentement :
Le terme « Professionnels de la santé » inclut, sans s’y limiter, mes médecins, infirmières, pharmaciens et assureur(s) de soins médicaux.
« Administrateur » fait référence à Innomar Strategies Inc. et à ses sociétés affiliées, au 3450 Harvester Road, Burlington (Ontario) Canada, L7N 3M7.
Les renseignements personnels, y compris les renseignements sur ma santé, incluent sans s’y limiter mes renseignements personnels
(nom, adresse, numéro de téléphone, date de naissance, renseignements financiers, etc.) et les renseignements sur ma santé (antécédents
médicaux, problème(s) de santé, information relative à mon traitement, mon assurance-maladie, mes dossiers pharmaceutiques, etc.).
_________________________________________________________
Signature du patient ou de son représentant légal
_________________________________________________________
Nom du patient ou du représentant légal en caractères d’imprimerie
_________________________________________________________
Lien entre le représentant légal et le patient
_________________________________________________________
Date (jj/mm/aa)
IMPORTANT. Si le consentement du patient n’a pu être obtenu par écrit, veuillez préciser à quel moment le consentement verbal du
patient a été obtenu. Ainsi, le processus d’inscription au Programme ne sera pas interrompu. Le consentement écrit sera obtenu par
un membre du Programme de soutien COMPASS.
Consentement verbal obtenu Date (jj/mm/aa) : _______________________