faisabilité d`une évaluation des dispositifs d`amélioration de l`accès

CENTRE DE RECHERCHE D’ÉTUDE ET DE DOCUMENTATION EN ÉCONOMIE DE LA SANTÉ
Étude « faisabilité d’une évaluation
des dispositifs d’amélioration
de l’accès aux soins
et à la prévention »
Michel Grignon
Florence Naudin
avec la collaboration de Marie Odile Safon (recherche bibliographique)
Les noms d’auteurs apparaissent par ordre alphabétique
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Sommaire
INTRODUCTION GÉNÉRALE ............................................................................................................... 5
PREMIÈRE PARTIE : MÉTHODES........................................................................................................ 7
1. LES CONCEPTIONS DE L’ACCÈS AUX SOINS.................................................................. 9
1.1. Le modèle Andersen Aday : l’accès comme mesure de qualité
dans une approche comportementaliste....................................................................... 9
1.2. Les critiques adressées à l’approche Andersen Aday : de l’accès au système
à l’accès à la santé ................................................................................................. 10
2. LES MESURES EMPIRIQUES DE L’ACCÈS AUX SOINS ET DE SES FACTEURS......... 17
2.1. Les enquêtes en population générale : apports et limites méthodologiques . 17
2.2. Les enquêtes auprès des médecins et la problématique de refus
des soins lié au tarif ............................................................................................... 28
2.3. L’approche par les résultats cliniques................................................................. 32
3. CONCLUSION SUR LES MÉTHODES DE MESURE DE L’ACCÈS AUX SOINS.............. 33
BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................. 35
ANNEXE : LES PRINCIPALES ENQUÊTES US SUR L’ACCÈS AUX SOINS .................. 37
DEUXIÈME PARTIE : ÉLÉMENTS DE LA LITTÉRATURE PUBLIÉE EN FRANCE ET DONNÉES
DISPONIBLES. ..................................................................................................................................... 39
4. CINQ ÉVALUATIONS DE DISPOSITIFS SPÉCIFIQUES ISSUES DE LA LITTÉRATURE
« PUBLIÉE » ......................................................................................................................... 41
4.1. Une application du modèle Andersen-Aday : la carte-santé en Haute-Vienne 41
4.2. L’approche comportementaliste : programme de dépistage des cancers
féminins ................................................................................................................... 42
4.3. Étude comportementaliste en « avant-après » : programme de prévention
bucco-dentaire en Seine-Saint-Denis................................................................... 43
4.4. Étude comportementaliste en « cas-témoins » : la prise en charge gratuite
des substituts nicotiniques dans le sevrage tabagique dans les centres
d’examen de santé ................................................................................................. 44
4.5. L’approche de l’Institute of Medicine : campagne de dépistage du cancer
du col de l’utérus en Martinique ........................................................................... 45

5. PANORAMA DES DISPOSITIFS ET TYPES DE POPULATIONS MENTIONNÉS
DANS LA LITTÉRATURE « PUBLIÉE ».............................................................................. 47
5.1. Les dispositifs de prévention ............................................................................... 47
5.2. Les dispositifs d’amélioration de l’accès aux soins .......................................... 51
5.3. Bilan : quels sujet traités et à l’aide de quel type de données ? ...................... 54
6. LES ENQUÊTES ET BASES DE DONNÉES POTENTIELLEMENT EXPLOITABLES...... 55
6.1. l’approche comportementaliste sur l’« accès aux soins » : les enquêtes
sur la satisfaction des usagers et la « réactivité » du système......................... 55
6.2. l’approche IOM ....................................................................................................... 56
6.3. L’approche Andersen Aday par les différences de consommation ................. 62
7. CONCLUSION SUR LES DONNÉES DISPONIBLES ......................................................... 79
BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................. 83
CONCLUSION DU RAPPORT COMMUN CREDES - LAPSS : RECOMMANDATIONS POUR DES
ANALYSES SUR DONNÉES EXISTANTES ET PROPOSITIONS D’ÉLABORATION DE DONNÉES
NOUVELLES......................................................................................................................................... 85
ANNEXE : FICHES DE LECTURE DES DIFFÉRENTES ÉTUDES ANALYSÉES ET ISSUES
DE LA LITTÉRATURE PUBLIÉE......................................................................................................... 89
RÉFÉRENCES RELATIVES AU CONSTAT D’INÉGALITÉS D’ÉTAT DE SANTÉ OU D’ACCÈS
AUX SOINS......................................................................................................................................... 119

5
Introduction générale
La question posée, « est il possible, compte tenu des études et données existantes, de mesurer
l’impact des politiques publiques sur l’accès aux soins et à la prévention, et si oui, pour quels types de
soins ou quelles populations ? », se décompose naturellement en deux sous questions :
• quel matériel permet de décrire les politiques mises en place et leur degré d’implémentation local
ou pour une population donnée ?
• quel matériel permet de mesurer leur impact, c’est-à-dire : de mesurer des variations dans l’accès
aux soins d’une population, voire de rapporter ces variations à l’effet propre d’un dispositif particu-
lier ?
Le matériel concerné par la première question est d’ordre descriptif, monographique quantitatif et
qualitatif : on cherche les programmes d’action et les enquêtes locales qui les accompagnent, des
récits ou bilans, des éléments biographiques recueillis auprès de bénéficiaires ou de personnes con-
naissant des difficultés d’accès aux soins. Outre les aspects purement descriptifs, ces approches
peuvent aussi fournir des éléments d’approche « compréhensive », dans laquelle les acteurs (pro-
moteurs des politiques, agents les mettant en place, membres d’association) rendent compte de leur
logique et de leur contradictions.
Le matériel concerné par la deuxième question est d’ordre quantitatif et inférentiel. Il s’agit de recueillir
des études ou données quantitatives permettant de mesurer des difficultés dans l’accès aux soins
pour diverses populations.
Une première sous-partie s’attachera aux définitions de ce qui est mesuré (comment mesurer l’accès
aux soins et ses variations) et de l’inférence qu’on peut tirer de l’observation sur l’impact d’une politi-
que ou d’un dispositif sur cet accès aux soins. Cette partie vise en fait à élaborer un cahier des char-
ges de l’approche « idéale » de la mesure de l’accès aux soins d’une part, de la mesure d’impact des
politiques publiques sur la variation de l’accès aux soins d’autre part. Ce cahier des charges nous
servira d’étude de référence, à l’aune de laquelle on évaluera le matériel existant en France (études
publiées ou littérature grise), ou les données permettant de mener des études.
L’évaluation de ce matériel fera l’objet de la deuxième sous-partie consacrée aux approches quantita-
tives. On présentera d’abord les dispositifs précis ayant donné lieu à évaluation du point de vue de
l’accès aux soins, puis on élargira le propos aux données permettant de comparer, pour une même
population à des dates différentes, ou pour des populations soumises à des environnements différents
(en termes de politique publique d’accès, mais aussi d’offre de soins ou d’autres caractéristiques), les
obstacles dans l’accès aux soins.