Rapport-PM-SSIAD-version modifiée

RAPPORT AU PREMIER MINISTRE
Le décret n° 2006-181 du 17 février 2006 (articles R. 314-137 et R. 314-138 du code de
l’action sociale et des familles) relatif au financement par dotation globale des services de
soins infirmiers à domicile (SSIAD) prévoit que les dépenses afférentes aux soins à domicile
dispensés par les services de soins à domicile sont pris en charge par l'assurance maladie dans
le cadre d’une dotation globale de soins qui tient compte des charges relatives à la
rémunération des infirmiers libéraux, à la rémunération des salariés du service (infirmier,
infirmier coordonnateur, aides-soignants, aides médico-psychologiques, autres auxiliaires
médicaux), aux frais de déplacement de ces personnels, aux charges relatives aux fournitures
et au petit matériel médical et autres frais généraux du service.
Les services de soins infirmiers à domicile sont toutefois confrontés à une mauvaise allocation
des ressources, notamment en ce qui concerne la prise en charge des personnes les plus
dépendantes. Il ressort d’une étude réalisée sous l’égide de la Direction générale de la
cohésion sociale que l’actuelle tarification n’est pas ajustée aux besoins des patients (variation
de 0,1 à 3,5 fois le coût moyen de prise en charge, soit de 1 136 à 36 659 euros) et qu’elle
n’incite ni à l’efficience, ni à la prise en charge des patients qui nécessitent le plus une prise
en charge coordonnée. Par ailleurs, l’absence de mesure de la charge en soins des patients ne
permet pas d’objectiver la réalité de l’activité du service en fonction de la patientèle.
Fort de ce constat, le gouvernement prévoit la mise en place d’un mode plus efficient
d‘allocation des ressources des SSIAD visant à garantir une prise en charge plus ajustée aux
besoins des patients sur le territoire. Ce nouveau modèle de tarification - modèle mixte per
capita - repose sur des indicateurs permettant d’évaluer la charge en soins exprimée en points
et d’assurer une meilleure allocation des ressources.
Le présent projet de décret modifie les articles portant sur le financement des SSIAD par
dotation globale et insère des dispositions relatives aux nouvelles modalités de tarification et
d’allocation de ressources des SSIAD (articles R. 314-139 à R. 314-139-4). Il comporte 4
articles.
L’article 1er remplace la dotation globale annuelle par un forfait global de soins et en précise
les modalités de calcul, de contrôle et le type de dépenses éligibles.
Aux articles R. 314-105 et R. 314-137, la référence à une dotation globale de fonctionnement
est remplacée par la référence au forfait global de soins puisqu’il s’agit désormais de tarifer
ces services non plus en fonction de la dépense mais en fonction de l’activité et des besoins en
soins des patients.
Les articles R. 314-139 et R. 314-139-1 fixent les modalités de calcul du forfait global de
soins. Le nombre de points de chaque service est égal à la somme des points de chaque patient
pris en charge par le service. Le nombre de points attribués à chaque patient constitue la
somme des points produits, d’une part, par la part forfaitaire structure modulée en fonction de
la taille des services, c'est-à-dire du nombre de patients pris en charge par le service à la date
de la coupe et d’autre part, par la cotation du patient, calculée à partir de variables
discriminantes comprenant les caractéristiques du patient (dépendance, maladie et aide reçue).
Ces caractéristiques ainsi que la part forfaitaire structure sont fixées par décret.
Le forfait global de soins du service est ensuite calculé en multipliant le nombre de points
attribués à chaque service par la valeur annuelle du point qui est fixée par arrêté des ministres
chargés de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées.
L’article R. 314-139-2 prévoit, afin d’établir la cotation en points des patients, que le service
de soins infirmiers à domicile procède au recueil des besoins en soins des patients. Ce recueil
est réalisé sur la base d’une grille nationale, arrêtée par les ministres et transmis à la Caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie après validation par l’agence régionale de santé
territorialement compétente. Les données recueillies font l’objet d’un traitement et d’une
cotation en points à partir d’un algorithme publié par arrêté. En l’absence de transmission de
ces données ou de données fausses ou insuffisantes, l’ARS applique une cotation d’office au
service de soins infirmiers à domicile.
L’article R. 314-139-3 précise les modalités de contrôle et de conservation des données. Le
contrôle est réalisé sur pièces, sur la base des éléments constitutifs du relevé des soins
infirmiers auxquels sont ajoutés des justificatifs relatifs à la nouvelle tarification tels que les
prescriptions des autres professionnels, le GIR, etc. Ces justificatifs sont conservés pour une
durée de 5 ans. Le contrôle peut être réalisé également sur place, notamment au domicile des
personnes afin de vérifier la concordance entre le recueil de données réalisé par le SSIAD et
l’état réel de la personne. Ces contrôles sont réalisés par un personnel médical (contrôle sur
pièces et sur place) ou paramédical (contrôle sur pièces), habilité par l’ARS.
L’article R. 314-139-4 indique que le forfait global de soins ne peut pas être utilisé à d’autres
fins que les dépenses qui relèvent de l’activité du SSIAD et dans la limite du forfait fixé à
celui-ci par le directeur de l’ARS.
L’article 2 prévoit une application du décret au 1er janvier 2012, mais des dispositions
transitoires pour les années 2012 à 2016. Ces dispositions transitoires portent, d’une part, sur
l’application et le calcul de la dotation globale pour les exercices budgétaires précédant la
mise en place du forfait global de soins et d’autre part, sur les modalités de calcul spécifiques
qui sont applicables pour la cotation patients des SSIAD accueillant des personnes
handicapées, et ce jusqu’à la publication de la liste des caractéristiques discriminantes
relatives aux personnes handicapées.
Il prévoit également une application progressive de la réforme pour passer d’une tarification
« historique » à une tarification en fonction des besoins en soins et ainsi permettre une
adaptation des SSIAD à leurs nouveaux moyens. Pour ce faire, le tarif de soins est calculé
pour partie en fonction de la dotation globale approuvée et augmentée d’un taux
d’actualisation et pour partie en fonction du forfait global de soins calculé selon les modalités
prévues par le présent décret selon un ratio et une périodicité déterminés par arrêté.
L’article 3 rappelle que les dispositions des articles R. 314-51 et R. 314-52 concernant
l’affectation du résultat s’appliquent permettant ainsi une reprise des déficits des SSIAD
pendant la période transitoire.
L’article 4 est l’article d’exécution.
Tel est l’objet du présent décret que nous avons l’honneur de soumettre à votre approbation.