Assurance collective contre les maladies graves Définitions des affections couvertes Définition précédente Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011) Commentaires Accident vasculaire cérébral Destruction du tissu cérébral causée par une thrombose, une hémorragie ou une embolie et attestée par le diagnostic d’un neurologue certifié. Le diagnostic doit reposer sur tous les éléments suivants : •apparition soudaine de nouveaux symptômes neurologiques; •nouveaux déficits neurologiques objectifs, observés au cours d’un examen clinique, qui subsistent sans interruption pendant au moins 60 jours après le diagnostic de l’accident; •nouvelles données de tomodensitométrie (TDM) ou d’imagerie par résonance magnétique (IRM), le cas échéant, qui concordent avec le diagnostic clinique. Sont exclus de l’assurance les accidents ischémiques transitoires (AIT). Un accident vasculaire cérébral est défini comme le diagnostic formel d’un accident vasculaire aigu se produisant dans le cerveau et causé par une thrombose ou une hémorragie intracrânienne ou par une embolie de source extracrânienne, avec : •apparition aiguë de symptômes neurologiques, et •nouveaux déficits neurologiques objectifs qui sont constatés à l’examen clinique et •qui persistent pendant plus de 30 jours après la date du diagnostic. Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être confirmés par des tests d’imagerie diagnostique. Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral doit être confirmé par des tests d’imagerie diagnostique. Les symptômes et les déficits doivent persister pendant plus de 30 jours. Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions : Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants : •accident ischémique cérébral transitoire, •accident vasculaire intracérébral causé par un trauma, •infarctus lacunaire, lequel ne satisfait pas à la définition d’accident vasculaire cérébral donnée ci-dessus. Brûlures sévères Brûlures du troisième degré subies par l’assuré et couvrant au moins 20 % de la surface du corps et attestées par le diagnostic d’un chirurgien plasticien. Les brûlures sévères sont définies comme le diagnostic formel de brûlures au troisième degré sur au moins 20% de la surface du corps. Le diagnostic de brûlures sévères doit être posé par un médecin spécialiste. Le nom de cette affection a été changé pour Brûlures sévères. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date où elle a subi les brûlures sévères. Cancer Tumeur maligne caractérisée par la prolifération anarchique de cellules cancéreuses qui envahissent les tissus. Les affections suivantes sont exclues des maladies graves couvertes au titre de la présente définition : Le cancer est défini comme le diagnostic formel d’une tumeur caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l’invasion des tissus. •cancer précoce de la prostate, diagnostiqué au stade T1A N0 M0, T1B N0 M0 ou à un stade équivalent; Aucune prestation n’est payable en cas de récidive ou de métastase d’un cancer initial qui a été diagnostiqué avant la date d’effet de la couverture. •cancer in situ non invasif; •lésions précancéreuses, tumeurs bénignes ou polypes; •toute tumeur chez une personne porteuse du virus de l’immunodéficience humaine (VIH); •cancer de la peau, à l’exclusion du mélanome malin invasif de plus de 0,75 mm d’épaisseur. Le diagnostic de cancer doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions : Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour les types suivants de cancer ne mettant pas la vie en danger : •carcinome in situ, •mélanome malin au stade 1A (mélanome d’une épaisseur inférieure ou égale à 1,0 mm, non ulcéré et sans invasion de niveau de Clark IV ou V), •tout cancer de la peau, autre qu’un mélanome, en l’absence de métastases, •cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b). La définition standard prévoit une couverture pour une tumeur chez une personne porteuse du VIH. La profondeur du mélanome malin est accrue de 0,25 mm pour se situer à 1,0 mm. Les cancers in situ, les lésions prémalignes et les tumeurs bénignes ne sont pas couverts. Ces affections ne satisfont pas à la définition de cancer. Définition précédente Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011) Commentaires Cancer (suite) L’assuré ne bénéficie d’aucune couverture contre le cancer si, dans les 90 jours suivant la date d’effet de la couverture, un diagnostic de cancer est établi ou l’un des symptômes ou troubles médicaux ayant donné lieu à un examen débouchant sur un diagnostic de cancer s’est manifesté. Toutefois, la couverture relative à toutes les autres maladies couvertes au titre de l’assurance, à l’exclusion du cancer, demeure en vigueur. Période moratoire d’exclusion : Aucune prestation ne sera payable relativement au cancer et la couverture de la personne couverte en ce qui concerne le cancer prendra fin si dans les 90 jours qui suivent la plus tardive des dates suivantes : •la date à laquelle la Sun Life a reçu les renseignements relatifs à l’adhésion de la personne, •la date d’effet de la couverture de la personne, la personne couverte •a présenté des signes ou symptômes de cancer ou subi des examens menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture), sans égard à la date du diagnostic, ou •a reçu un diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes de la présente couverture). Si la couverture de la personne couverte relative au cancer prend fin, la couverture prévue pour toutes les autres affections couvertes demeure toutefois en vigueur. Les renseignements susmentionnés doivent nous être transmis dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis, nous avons le droit de refuser toute demande de règlement pour un cancer ou pour toute maladie grave causée par un cancer ou par le traitement d’un cancer. Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la présente garantie, nous nous basons sur la date la plus récente de son admission lorsqu’il y a lieu d’appliquer la période moratoire d’exclusion. Cécité Perte définitive de la vision des deux yeux, qui est attestée par le diagnostic d’un ophtalmologiste certifié. L’acuité visuelle corrigée de chaque oeil doit être inférieure à 20/200 ou le champ visuel de chaque oeil doit être inférieur à 20 degrés. La cécité est définie comme un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la vision des deux yeux mise en évidence par : Aucun changement apporté à la définition. •une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins dans les deux yeux, ou •un champ visuel de moins de 20 degrés dans les deux yeux. Le diagnostic de cécité doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Chirurgie coronarienne Intervention chirurgicale visant à courtcircuiter le rétrécissement ou le blocage d’une ou de plusieurs artères coronaires au moyen de greffes. L’utilisation de techniques non chirurgicales, telles que l’angioplastie transcutanée, l’embolectomie au laser ou le recours à d’autres techniques intraartérielles, est exclue. La chirurgie coronarienne est définie comme une intervention chirurgicale au cœur visant à remédier par pontage aortocoronarien au rétrécissement ou à l’obstruction d’au moins une artère coronaire, à l’exclusion de toute intervention non chirurgicale ou utilisant un cathéter, comme l’angioplastie percutanée ou la désobstruction au laser. Seules les chirurgies effectuées par pontage aortocoronarien sont couvertes. Un médecin spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie. L’intervention chirurgicale doit être recommandée par un cardiologue qui pratique la médecine au Canada. Chirurgie de l’aorte Intervention chirurgicale consécutive à une affection de l’aorte et nécessitant la résection de l’aorte et son remplacement au moyen d’une greffe. Le terme «aorte» comprend l’aorte thoracique et l’aorte abdominale, mais exclut leurs branches. 2 La chirurgie de l’aorte est définie comme une intervention chirurgicale pour remédier à une affection de l’aorte et qui nécessite l’excision de l’aorte et son remplacement par greffon. Par «aorte», on entend l’aorte thoracique et abdominale, mais non ses ramifications. Un médecin spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie. La définition standard indique que la période de survie prévue après la chirurgie est de 30 jours. Définition précédente Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011) Commentaires Coma Perte totale de conscience caractérisée par une absence de réaction aux stimuli externes, subsistant sans interruption pendant au moins 96 heures et attestée par le diagnostic d’un neurologue certifié. Le coma est défini comme le diagnostic formel d’un état d’inconscience avec absence de réaction aux stimuli externes ou aux besoins internes pendant au moins 96 heures consécutives. L’échelle de coma de Glasgow doit indiquer 4 ou moins pendant ces 96 heures. •un diagnostic de mort cérébrale. L’échelle de coma de Glasgow est utilisée pour confirmer le degré de coma prévu pour que l’affection puisse faire l’objet d’une demande de règlement. L’échelle de coma de Glasgow est bien comprise, des professionnels de la santé, et son utilisation est répandue et reconnue. Destruction d’une partie du muscle cardiaque consécutive à l’obstruction d’une ou de plusieurs artères coronaires en raison d’une maladie cardiaque athéroscléreuse. La crise cardiaque (infarctus du myocarde) est définie comme le diagnostic formel de nécrose d’une partie du muscle cardiaque résultant d’une insuffisance de la circulation sanguine mise en évidence par l’élévation et la chute des marqueurs biochimiques cardiaques à des niveaux attestant le diagnostic d’infarctus, et présentant au moins un des éléments suivants : La définition standard ne requiert pas qu’il y ait des modifications de l’électrocardiogramme pour établir le diagnostic. Le diagnostic, qui doit être établi par un médecin, doit reposer sur tous les éléments suivants qui se manifestent en même temps : •symptômes de crise cardiaque, L’élévation des marqueurs biochimiques cardiaques résultant d’une angioplastie est expressément excluse, mais une crise cardiaque entraînant l’apparition de nouvelles ondes Q pourrait faire l’objet d’une demande de règlement même si cela survient à la suite d’une angioplastie. Le diagnostic de coma doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions : Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants : •un coma médicalement provoqué, •un coma résultant directement de l’usage d’alcool ou de drogue, ou Crise cardiaque •nouvel épisode de douleurs thoraciques typiques ou de symptômes équivalents; •nouvelles modifications de l’électrocardiogramme (ECG) établissant qu’il y a eu infarctus aigu du myocarde; •preuve biochimique de nécrose du myocarde (destruction du muscle cardiaque), notamment une élévation des enzymes cardiaques et/ou de la troponine. Sont exclus de l’assurance les syndromes coronariens moins sévères, notamment l’angine instable et l’insuffisance coronarienne aiguë. •modifications électrocardiographiques (ECG) indiquant un infarctus du myocarde, •apparition d’ondes Q pendant ou immédiatement après une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, entre autres, une angiographie coronarienne et une angioplastie coronarienne. Le diagnostic de crise cardiaque doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions : La crise cardiaque ne comprend pas : •l’élévation des marqueurs biochimiques cardiaques résultant d’une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, entre autres, l’angiographie coronarienne et l’angioplastie coronarienne en l’absence d’onde Q, ou •la découverte de changements à l’ECG indiquant un infarctus ancien du myocarde qui ne satisfait pas à la définition de crise cardiaque (infarctus du myocarde) donnée ci-dessus. Infection professionnelle par le VIH Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) résultant d’une blessure accidentelle que vous avez, vous-même ou votre conjoint, subie au Canada pendant l’exercice de vos fonctions habituelles respectives et après la date d’effet de votre assurance et qui vous a exposé à du sang ou à des liquides corporels infectés par le VIH. L’infection professionnelle par le VIH est définie comme un diagnostic formel d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) résultant d’une blessure accidentelle subie durant l’exercice normal de la profession de la personne couverte, et qui a exposé celle-ci à des fluides corporels contaminés par le VIH. Le paiement à l’égard de cette affection est assujetti à toutes les conditions suivantes qui doivent être remplies à notre satisfaction : •la date d’effet de la couverture de la personne. a. la blessure accidentelle doit être déclarée à la Compagnie dans les 14 jours suivant l’accident; La prestation relative à cette affection ne sera payable que si toutes les conditions suivantes sont respectées : b. u n test de détection du VIH doit être passé dans les 14 jours qui suivent la date de l’accident et le résultat du test doit être négatif; La blessure accidentelle causant l’infection doit avoir eu lieu après la plus tardive des dates suivantes : •la date à laquelle la Sun Life a reçu les renseignements relatifs à l’adhésion de la personne, L’infection doit résulter uniquement d’un accident (par opposition à une infection ne résultant pas d’un accident). L’incident doit avoir eu lieu après l’établissement du contrat. Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la présente garantie, nous nous basons sur la date la plus récente de son admission lorsqu’il y a lieu d’appliquer cette exigence. la blessure accidentelle doit nous être déclarée dans les 14 jours suivant cette blessure, •une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 14 jours suivant la blessure accidentelle et le résultat doit être négatif, •une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 90 à 180 jours suivant la blessure accidentelle et le résultat doit être positif, 3 Définition précédente Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011) Commentaires Infection professionnelle par le VIH (suite) c. u n test de détection du VIH doit être passé entre 90 et 180 jours après l’accident et le résultat du test doit être positif; •tous les tests du VIH doivent être effectués par un laboratoire approuvé du Canada, d. v ous devez exercer, vous ou votre conjoint, l’une des professions nécessitant que les blessures accidentelles susceptibles d’entraîner une infection par le VIH fassent l’objet d’une déclaration, d’une enquête et d’un dossier, conformément aux lois et aux règlements en vigueur dans la région où vous ou votre conjoint travaillez; Le diagnostic d’une infection professionnelle par le VIH doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date de la deuxième sérologie du VIH décrite ci-dessus. e. la blessure accidentelle doit avoir fait l’objet d’une déclaration, d’une enquête et d’un dossier conformément aux lois et aux règlements en vigueur dans la région où vous ou votre conjoint travaillez. Aucun paiement n’est effectué dans l’un ou l’autre des cas suivants : •la blessure accidentelle doit être déclarée, faire l’objet d’une enquête et être documentée selon les normes de santé et de sécurité au travail en vigueur au Canada. Exclusions : Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas suivants : •la personne couverte a refusé d’utiliser tout vaccin approuvé et disponible offrant une protection contre le VIH, •un traitement curatif approuvé pour l’infection au VIH est devenu disponible avant la blessure accidentelle, •l’infection au VIH n’est pas attribuable à une blessure accidentelle mais a été contractée, par exemple, au cours de relations sexuelles ou à l’occasion de l’usage de drogues intraveineuses. a. v ous ou votre conjoint avez refusé de vous soumettre à toute vaccination disponible et autorisée contre le VIH; b. il existe une cure autorisée pour lutter contre les infections par le VIH qui était disponible avant la blessure accidentelle; c. l’infection par le VIH a été transmise sexuellement ou par l’injection intraveineuse de drogues. Insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d’attente Défaillance irréversible des fonctions du coeur, du foie, de la moelle osseuse, des deux poumons ou des deux reins qui nécessite une transplantation d’organe et en raison de laquelle l’assuré a été admis à un programme de transplantation d’organes reconnu au Canada. L’assuré doit survivre au moins 30 jours après la date de son inscription au programme de transplantation. L’insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d’attente est définie comme le diagnostic formel d’une défaillance irréversible des fonctions du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse, qui rend une transplantation médicalement nécessaire. Pour avoir droit à la prestation relative à l’insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d’attente, la personne couverte doit être inscrite comme receveuse dans un centre de transplantation reconnu au Canada ou aux États Unis et où s’effectue la forme de transplantation requise. La date du diagnostic est la date d’inscription de la personne couverte à un tel centre de transplantation. La personne atteinte d’une insuffisance d’un organe doit être inscrite sur la liste d’attente d’un programme de transplantation d’organes reconnu au Canada ou aux États-Unis. Le diagnostic de défaillance d’un organe vital doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Insuffisance rénale Défaillance irréversible des fonctions des deux reins (attribuable à quelque cause que ce soit) attestée par le diagnostic d’un médecin et nécessitant des traitements réguliers de dialyse ou une transplantation rénale. 4 L’insuffisance rénale est définie comme le diagnostic formel d’une défaillance chronique et irréversible des deux reins qui nécessite des traitements réguliers d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, ou une greffe rénale. Le diagnostic d’insuffisance rénale doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Les traitements réguliers de dialyse peuvent être des traitements par hémodialyse ou des traitements par dialyse péritonéale. Définition précédente Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011) Commentaires La maladie d’Alzheimer est définie comme le diagnostic formel d’une affection dégénérative progressive du cerveau. La personne couverte doit présenter des signes de détérioration intellectuelle affectant la mémoire et le jugement, entraînant une réduction marquée du fonctionnement mental et social, et nécessitant une surveillance journalière de 8 heures au minimum. La définition standard précise la période de temps minimale durant laquelle la personne couverte doit nécessiter une surveillance journalière. Cette période doit être de 8 h au minimum. Maladie d’Alzheimer Le diagnostic, qui doit être établi par un neurologue certifié, doit révéler chez l’assuré une altération intellectuelle irréversible accompagnée de troubles de la mémoire et du comportement aboutissant à un état démentiel nécessitant une surveillance particulière de l’assuré dans ses activités quotidiennes. La démence résultant de maladies neurodégénératives consécutives à un affaiblissement organique du cerveau ou de troubles d’origine psychiatrique est exclue. Le diagnostic de maladie d’Alzheimer doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusion : Aucune prestation ne sera payable pour tous les autres désordres organiques du cerveau de type démentiel ni pour des maladies psychiatriques. Maladie de Parkinson Maladie idiopathique primaire de Parkinson attestée par le diagnostic d’un neurologue certifié et caractérisée par la présence d’au moins deux des trois signes suivants : rigidité, tremblements ou bradykinésie. Tous les autres syndromes parkinsoniens sont exclus. La maladie de Parkinson est définie comme le diagnostic formel de la maladie de Parkinson primitive idiopathique, laquelle se caractérise par un minimum de deux des manifestations cliniques suivantes : rigidité musculaire, tremblements ou bradykinésie (lenteur anormale des mouvements, ralentissement des réactions physiques et mentales). La définition comprend une explication de la rigidité et de la bradykinésie. Le diagnostic de maladie de Parkinson doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit remplir les conditions énoncées ci-dessus et survivre pendant 30 jours après la date où toutes ces conditions sont remplies. Exclusion : Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour tout autre type de parkinsonisme. Paralysie Perte complète et définitive de l’usage de deux membres ou plus attribuable à une paralysie d’origine organique, subsistant sans interruption depuis 180 jours (période de survie pour cette affection) et attestée par le diagnostic d’un médecin. La paralysie est définie comme le diagnostic formel de la perte complète des fonctions musculaires de deux membres ou plus résultant d’une blessure ou d’une maladie affectant l’innervation de ces membres, pendant une période d’au moins 90 jours après l’événement déclencheur. Le diagnostic de paralysie doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant au moins 90 jours après la date de l’événement déclencheur. La paralysie doit résulter d’un traumatisme ou d’une maladie affectant l’innervation d’au moins deux membres. La période d’attente est de 90 jours consécutifs et coïncide avec la période de survie de 30 jours. Les prestations peuvent être versées à la fin de la période de 90 jours si la définition de paralysie s’applique, que cette dernière soit permanente ou non. 5 Définition précédente Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011) Commentaires Perte d’autonomie Perte d’autonomie : •être incapable de façon permanente d’effectuer soi-même au moins deux activités de la vie courante, sans une aide substantielle d’une autre personne; •ou avoir un trouble cognitif. Les activités de la vie courante sont : •Prendre un bain : se laver soi-même par une toilette à l’éponge, ou dans un bain ou une douche, incluant l’action d’entrer et de sortir du bain ou de la douche. •S’habiller : s’habiller soi-même même en ayant recours à une thérapie appropriée, une médication et des instruments. Cela inclut l’action de mettre et d’enlever les orthèses, les attaches, les membres artificiels ou les appareils chirurgicaux qui sont requis. •Se nourrir : consommer de la nourriture déjà préparée et rendue disponible en ayant recours ou non à une thérapie appropriée, une médication ou des instruments. •Être continent : contrôler les fonctions intestinales ou urinaires, même en ayant recours à une thérapie appropriée, une médication ou des instruments, incluant la capacité de faire son hygiène personnelle y compris l’utilisation d’un cathéter ou d’une poche pour colostomie. •d’une incapacité totale d’effectuer par soi-même au moins 2 des 6 activités suivantes de la vie courante, ou L’exigence d’une surveillance journalière d’un minimum de 8 heures par jour permet d’harmoniser cette définition avec celle de la maladie d’Alzheimer. •d’une déficience cognitive telle que définie ci-après, pour une période continue d’au moins 90 jours sans espoir raisonnable de rétablissement. La personne ayant une déficience ne doit présenter aucune chance raisonnable de rétablissement. Les activités de la vie courante sont : En l’absence de cause organique, il est difficile d’affirmer qu’il n’existe aucune chance raisonnable de rétablissement. •Prendre son bain : capacité de se laver dans une baignoire, sous la douche ou au gant de toilette, avec ou sans l’aide d’accessoires. •Se vêtir : capacité de mettre ou de retirer les vêtements nécessaires, y compris orthèses, membres artificiels ou autres appareils. •Faire sa toilette : capacité de s’asseoir sur le siège des toilettes et de s’en relever ainsi que d’assurer son hygiène personnelle. •Être continent : capacité de maîtriser les fonctions intestinale et urinaire avec ou sans sous-vêtements protecteurs ou appareils de façon à conserver un niveau d’hygiène personnelle acceptable. •Se mouvoir : capacité de se mettre au lit et d’en sortir, de s’asseoir sur une chaise ou dans un fauteuil roulant et de s’en relever, avec ou sans l’aide d’équipement d’appoint. •Faire sa toilette : se rendre ou sortir de la chambre de bain, s’asseoir ou se lever de la toilette et maintenir un niveau adéquat d’hygiène personnelle. •Se nourrir : capacité de consommer de la nourriture ou des boissons qui ont été préparées et servies, avec ou sans l’aide d’ustensiles adaptés. •Se déplacer : s’asseoir ou se lever d’un fauteuil, d’un fauteuil roulant ou d’un lit. La déficience cognitive est définie comme la détérioration mentale et la perte de l’aptitude intellectuelle, se manifestant par une détérioration de la mémoire, de l’orientation et de la faculté de raisonner, lesquelles sont mesurables et qui résultent d’une cause organique objective diagnostiquée par un médecin spécialiste. Le degré de déficience cognitive doit être suffisamment grave pour nécessiter une surveillance journalière continue d’un minimum de 8 heures par jour. L’aide substantielle est une aide comportant des soins directs ou une aide comportant une surveillance. Une aide directe signifie une aide physique d’une autre personne sans laquelle l’assuré serait incapable d’exécuter les activités de la vie courante. Une aide comportant une surveillance signifie la présence d’une autre personne, à portée de main, qui est nécessaire pour intervenir physiquement afin d’éviter une blessure à l’assuré lorsque l’assuré exécute les activités de la vie courante. L’établissement de la déficience cognitive sera fondé sur des données cliniques et des évaluations normalisées et valides des déficiences. Trouble cognitif signifie la confusion ou la désorientation causée par une détérioration permanente ou une perte des capacités intellectuelles qui est mesurée par une évaluation clinique et des examens standardisés qui mesurent de façon fiable une incapacité dans : Le diagnostic de perte d’autonomie doit être posé par un médecin spécialiste. Il n’y a aucune autre période de survie à satisfaire une fois que les conditions énoncées ci-dessus sont satisfaites. •la mémoire à court terme ou à long terme; Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable pour tout trouble mental ou nerveux non imputable à une cause organique. •l’orientation au niveau des gens, de l’espace et du temps; •et le raisonnement abstrait ou par déduction. L’assuré atteint d’un trouble cognitif est incapable d’accomplir les fonctions mentales nécessaires dans la vie de tous les jours, même avec une aide substantielle, une thérapie appropriée, une médication, des instruments spéciaux ou autres appareils. Les fonctions mentales de tous les jours incluent sans être limitées à : fonctionnement adapté, mémoire, résolution de problèmes, établissement d’objectifs et jugement. 6 La perte d’autonomie est définie comme le diagnostic formel : Exclusion : Définition précédente Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011) Commentaires Perte de la parole Perte totale et définitive de l’usage de la parole subsistant depuis une période de six mois consécutifs et résultant d’une blessure ou d’une maladie physique. Le diagnostic doit être établi par un médecin spécialiste. La perte de la parole est définie comme le diagnostic formel de la perte totale et irréversible de l’usage de la parole à la suite d’une blessure ou d’une maladie physique pendant une période d’au moins 180 jours. Le diagnostic de perte de la parole doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 180 jours après la date du diagnostic. Exclusion : Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable si la perte de la parole est due à une cause psychiatrique. La paralysie doit résulter d’un traumatisme ou d’une maladie affectant l’innervation d’au moins deux membres. La période d’attente est de 90 jours consécutifs et coïncide avec la période de survie de 30 jours. Les prestations peuvent être versées à la fin de la période de 90 jours si la définition de paralysie s’applique, que cette dernière soit permanente ou non. Sclérose en plaques Affection dont l’existence est attestée par le diagnostic catégorique d’un neurologue certifié et qui se manifeste par au moins deux épisodes d’anomalies neurologiques bien définies ayant subsisté sans interruption pendant au moins six mois. Le diagnostic doit s’appuyer sur des techniques d’imagerie moderne. La sclérose en plaques est définie comme le diagnostic formel d’au moins un des troubles suivants : •au moins deux poussées distinctes, confirmées par une résonnance magnétique du système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation, Le diagnostic doit être confirmé par une résonnance magnétique du système nerveux (IRM). •des anomalies neurologiques bien définies persistant pendant au moins 6 mois, confirmées par une résonnance magnétique du système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation, ou •une seule poussée confirmée par plusieurs résonnances magnétiques du système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation s’étant développées à des intervalles d’au moins un mois. Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Surdité Perte définitive de l’audition des deux oreilles, caractérisée par un seuil d’audition supérieur à 90 décibels et attestée par le diagnostic d’un oto-rhinolaryngologiste certifié. La surdité est définie comme le diagnostic formel de la perte totale et irréversible de l’ouïe des deux oreilles avec un seuil d’audition de 90 décibels ou plus à l’intérieur d’un seuil d’intensité vocale de 500 à 3 000 hertz. Le diagnostic de surdité doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. La définition fait référence à la fréquence des sons produits par la parole humaine, soit de 500 à 3 000 hertz. Si une personne est incapable d’entendre des sons de moins de 90 décibels, elle présente une perte auditive profonde à un point tel qu’un appareil de correction auditive ne peut corriger la situation. Transplantation d’organe vital Intervention chirurgicale pratiquée sur l’assuré receveur dans le but d’effectuer la greffe de l’un ou l’autre des organes ou tissus suivants : coeur, foie, poumon, rein ou moelle osseuse. La transplantation d’un organe vital est définie comme un diagnostic formel de défaillance irréversible des fonctions du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse, qui rend une transplantation médicalement nécessaire. Pour avoir droit à la prestation relative à une transplantation d’organe vital, la personne couverte doit subir une chirurgie pour recevoir par transplantation un cœur, un poumon, un foie, un rein ou de la moelle osseuse, et la transplantation doit se limiter à ces organes. Le diagnostic de défaillance d’un organe vital doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date de la transplantation. La personne atteinte d’insuffisance d’un organe vital doit subir une chirurgie pour recevoir par transplantation un des organes vitaux indiqués dans la définition. 7 Définition précédente Définition standard (en vigueur le 4 juillet 2011) Commentaires Tumeur cérébrale bénigne Tumeur cérébrale bénigne (c.-à-d. non cancéreuse) dont l’existence est attestée par un diagnostic. Les kystes, les granulomes, les méningiomes, les malformations des artères ou des veines intracrâniennes et les tumeurs des nerfs crâniens, de l’hypophyse ou de la moelle épinière sont exclus. La tumeur cérébrale bénigne est définie comme le diagnostic formel d’une tumeur non maligne située dans la voûte crânienne limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l’hypophyse. La tumeur doit nécessiter un traitement chirurgical ou radiologique ou provoquer des déficits neurologiques objectifs et irréversibles. Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par un médecin spécialiste. La personne couverte doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions : Aucune prestation relative à cette affection ne sera payable dans les cas de microadénomes pituitaires de moins de 10 mm. Aucune prestation n’est payable en cas de récidive ou de métastase d’une première tumeur qui a été diagnostiquée avant la date d’effet de la couverture : Période moratoire d’exclusion : Aucune prestation ne sera payable relativement à la tumeur cérébrale bénigne et la couverture de la personne couverte en ce qui concerne la tumeur cérébrale bénigne prendra fin si dans les 90 jours qui suivent la plus tardive des dates suivantes : •la date à laquelle la Sun Life a reçu les renseignements relatifs à l’adhésion de la personne, •la date d’effet de la couverture de la personne, la personne couverte •a présenté des signes ou symptômes de tumeur cérébrale bénigne ou subi des examens menant à un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue aux termes de la présente couverture), sans égard à la date du diagnostic, ou •a reçu un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue aux termes de la présente couverture). Si la couverture de la personne couverte relative à la tumeur cérébrale bénigne prend fin, la couverture prévue pour toutes les autres affections couvertes demeure toutefois en vigueur. Les renseignements susmentionnés doivent nous être transmis dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis, nous avons le droit de refuser toute demande de règlement pour une tumeur cérébrale bénigne ou pour toute maladie grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou par le traitement d’une tumeur cérébrale bénigne. Si, après la cessation de sa couverture Maladies graves, la personne est réadmise à la présente garantie, nous nous basons sur la date la plus récente de son admission lorsqu’il y a lieu d’appliquer la période moratoire d’exclusion. La vie est plus radieuse sous le soleil. © Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2011. Seules les tumeurs nécessitant un traitement sont couvertes. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique permettent aujourd’hui de découvrir un plus grand nombre de tumeurs cérébrales bénignes, qui ne progressent pas et qui ne causent aucun symptôme. Ces petites tumeurs ne nécessitent pas de traitements et ne répondent pas à la définition. Elles ne sont pas considérées comme une maladie grave. Tous les méningiomes (tumeurs des méninges), les tumeurs pituitaires dont la taille est supérieure à 10 mm et les tumeurs des nerfs crâniens (qui sont principalement des neuromes acoustiques) sont couverts. Les microadénomes pituitaires de moins de 10 mm ne sont pas couverts. La majorité des «tumeurs cérébrales bénignes» se situent dans une de ces catégories.