Certificat médical incapacité de travail

Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances sur la Vie SA, Bâle
Certificat médical concernant l’incapacité de travail
établi à l’intention du médecin-conseil de
Helvetia Société suisse
d’assurance sur la vie
Service médical
Case postale
4002 Bâle
par:
Personne assurée
Nom:
Prénom:
Rue / No:
NPA / Lieu:
N° Police:
Date de naissance:
Formation prof.: Profession exercée:
Extrait du dossier médical dès
dès:
1.
Cause de l’incapacité de travail:
Diagnostic et / ou code ICD?
Quand sont apparus les premiers symptômes?
En cas d’accident: date de l’accident et genre d’accident?
2.
Traitement ambulatoire: par vous-même
Date du dernier contrôle:
Maladie
Accident
du:
au:
Avant vous, par le:
Dr.
à:
dès:
Après vous, par le:
Dr.
à:
dès:
3.
Traitement stationnaire / réhabilitation: où?
Date d‘entrée:
Date de sortie:
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4.
Anamnèse (évolution chronologique / thérapie suivie à ce jour):
Depuis quand la personne assurée a-t-elle connaissance de son atteinte à la santé?
Symptômes actuels / état actuel:
Prognostic:
5.
Maladies ou accidents antérieurs éventuels?
6.
Genre et nature du traitement actuel:
Médication actuelle (y compris les doses)?
Si oui, laquelle?
Recommandation de thérapie(s) ultérieure(s):
7. Taux et durée d’incapacité de travail en rapport avec l’activité
professionnelle exercée avant l’incapacité de travail:
aucune
oui
%du: au:
%du: au:
%du: au:
%du: au:
8. L’incapacité de travail peut-elle être imputable non
à une cause autre qu’une atteinte à la santé?
(par ex. rapports de travail, perte d’emploi, facteurs sociaux, …etc)
Si oui, laquelle?
A quel facteur l’incapacité de travail est-elle concrètement imputable?
oui
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9.
Est-ce qu’une autre activité peut raisonnablement
être exigée?
Si oui, laquelle et dans quelle mesure?
Une nouvelle activité est-elle déjà exercée?
Si oui, laquelle et dans quelle mesure?
Restrictions dans la nouvelle activité:
Faut-il s’attendre à des séquelles permanentes?
Si oui, de quel genre?
10. Peut-on prévoir une reprise de l’activité profession-
nelle ou une amélioration de la capacité de travail?
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
Si oui, à partir de quelle date et dans quelle mesure?
%Dès:
Des mesure sont-elles indiquées sur le plan professionnel?
Si oui, lesquelles et par qui?
%Dès:
non
oui
11. AI / AM / Assureur accident / Indemnités journalières:
Une annonce a-t-elle été faite?
Assurance accident
non
oui
laquelle?
Indemnités journalières
non
oui
laquelle?
Assurance militaire
non
oui
quand?
Assurance invalidité non
oui
quand?
12. Informations complémentaires, observations et propositions:
Honoraires (Joindre s.v.p. la note d’honoraires):
Rapport succinct: CHF 60.00
Rapport plus détaillé: CHF 80.00
Rapport particulièrement complexe: CHF 140.00
Lieu et date
Timbre et signature
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Définition de l’incapacité de travail
Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession
ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à
sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée
de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité.
L’incapacité de travail est évaluée sur la base de constatations médicales. Il incombe donc au médecin traitant de décrire de
manière compréhensible dans quelle mesure les possibilités du patient sont restreintes en raison de ses problèmes de santé.
Il est de la compétence de l’assureur d’évaluer dans quelle mesure les possibilités de gain sont affectées par le handicap
(à savoir la possibilité de continuer de percevoir un gain malgré le handicap). L’assureur détermine quelles sont les répercussions économiques de la baisse de rendement subie en raison des problèmes médicaux, physiques, mentaux et / ou psychi­ques constatés. Pour pouvoir le faire, il est donc tributaire des renseignements médicaux qui démontrent quelles sont encore
les activités que la personne assurée peut encore exercer malgré la baisse de son rendement.
12-9725 04.15
Exemple: Eun maçon accomplit normalement un travail physiquement très éprouvant. S’il est atteint d’un problème au dos, il
est possible que, pour des raisons médicales, on lui atteste une incapacité de travail de 100 % et éventuellement même qu’il
ne soit plus du tout en mesure d’exercer sa profession. Mais cela ne dit encore rien sur les répercussions de cette incapacité
de travail sur son revenu futur. Il est possible que, après des mesures de recyclage adéquates, il touche dans le cadre d’une
activité physiquement moins épouvante un revenu qui ne soit pas inférieur à celui de maçon. Les organes de l’assurance sont
chargés d’évaluer si ce recyclage est possible et si des mesures correspondantes d’ordre professionnel sont judicieuses. Pour
ce faire, ils se basent sur les constatations des médecins concernant les restrictions, resp. les possibilités offertes.
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