Est-ce que mon patient est un donneur potentiel
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Est-ce que mon patient est un donneur potentiel ? Jean-François Lizé MD, FRCPC Pneumologue-Intensiviste, CHUM Directeur médical adjoint, Transplant Québec 35e congrès provincial Corporation des infirmières et infirmiers de salle d’opération du Québec Jeudi, 25 Septembre 2014 Conflits d’intérêts… ! Sincèrement convaincu de l’importance du don d’organes ! Signé ma carte …et inscrit aux registres ! Directeur Médical Adjoint TQ Transplant Québec Plan • Identification des besoins en transplantation • Détermination des types de donneurs cadavériques au Québec • Les déterminants du DDN • La pratique du DDC • Conclusion Portrait de la situation Nombre de donneurs d’organes décédés, de personnes transplantées et de personnes en attente, au Québec, 2004 à 2013 Portrait de la situation Personnes en attente et décès, au 31 décembre, 2006 à 2013 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Cœur 35 46 38 36 35 53 60 46 Cœur/poumon 3 3 3 3 5 3 2 1 Poumon 68 67 82 81 103 115 107 87 Foie 115 123 122 118 104 87 118 100 Pancréas 25 20 14 18 13 11 14 15 Pancréas/rein 26 35 28 20 13 13 17 11 Rein 764 804 866 921 963 975 923 782 8 8 6 5 5 7 9 5 1040 1106 1159 1202 1241 1264 1250 1047 38 37 44 58 46 59 69 38 Autres combinaisons Total Nombre de décès Portrait de la situation Taux de donneurs décédés par million d’habitants 2012 Canada 15,5 2013 20,2 165 2013 14,5 67 542 15,1 10,1 5,6 9,5 70 39 6 12 14,9 18,7 120 253 17,8 Source : Statistique Canada, Division de la démographie Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) 42 Portrait de la situation Taux de donneurs décédés par million d’habitants (DPMH), Québec, Canada, Espagne, États-Unis et France, en 2011 - 2012 Portrait de la situation Causes de décès des donneurs d’organes en 2013 Note : Les pourcentages sont arrondis à l'unité suivante. Portrait de la situation Nombre de donneurs d’organes, par groupe d’âge, en 2013 Moyenne d’âge: 50,8 ans Portrait de la situation Temps d’attente moyen des personnes transplantées par type ou combinaison d’organes, en 2013 335 jours 743 jours 193 jours 1175 jours 196 jours 359 jours Peut-on faire mieux 1. D’améliorer le taux d’identification des donneurs potentiels (objectif visé 100%) 2. D’améliorer le taux de consentement des familles (objectif visé 80%) 3. D’améliorer le nombre d’organes par donneurs (objectif visé 3.75) 4. Développer et élargir la pratique du DDC Transplant Québec Types de don d’organes • • Don après le constat du décès: • Diagnostic décès neurologique • Don d’organes après le décès cardiocirculatoire Don vivant • apparenté • non-apparenté Transplant Québec DDN Types de donneur cadavérique Donneur en décès neurologique(DDN) 91% des donneurs en 2013 Répond aux critères de DDN Fonctions vitales maintenues artificiellement (l’arrêt de la circulation sera provoqué lors du prélèvement) Prélèvement: 8 organes possibles et tissus Transplant Québec DDN « … nous recommandons que le patient soit déclaré mort une fois le décès neurologique confirmé… » Forum Canadien « De l’atteinte cérébrale grave au diagnostic du décès neurologique » CCDT, Vancouver 2003 Transplant Québec Transplant Québec Transplant Québec Critères de Harvard • Ne réagit pas • Ne bouge et ne respire pas • Réflexes du tronc cérébral absents • EEG isoélectrique …en l’absence d’hypothermie (< 32.2°) et d’intoxication par un dépresseur du SNC. Examen à répéter au moins 24h plus tard Transplant Québec Transplant Québec DDN ! 15 Rapport de la Commission de la réforme du droit du Canada, 1981 e ! 1979, « Les critères de détermination de la mort » Commission de la réforme du droit du Canada Transplant Québec DDN Transplant Québec DDN © Éditeur officiel du Québec À jour au 1er septembre 2014 Ce document a valeur officielle. CODE CIVIL DU QUÉBECDISPOSITION PRÉLIMINAIRE 45. Le prélèvement ne peut être effectué avant que le décès du donneur n'ait été constaté par deux médecins qui ne participent ni au prélèvement ni à la transplantation.1991, c. 64, a. 45. Commentaire Ministre de la Justice sur l’article 45 Transplant Québec Transplant Québec DDN " Recommandation A1 : Critères cliniques de base pour le DDN CCDT 2003 Transplant Québec DDN Transplant Québec DDN Jour 1 Jour 3 Transplant Québec COMA PROFOND Wijdicks, NEJM 2001 Transplant Québec DDN " Recommandation A1 : Critères cliniques de base pour le DDN C. Absence d’activité du tronc cérébral définie par l’absence du réflexe de déglutition, du réflexe de la toux et l’absence bilatérale : - de tout mouvement, à l’exception des réflexes spinaux - du réflexe cornéen - du réflexe photomoteur avec des pupilles de taille moyenne ou en mydriase - de réflexes oculo-vestibulaires CCDT 2003 Transplant Québec Transplant Québec CERVEAU MÉSENCÉPHALE PROTUBÉRANCE BULBE Transplant Québec Transplant Québec ABSENCE RÉFLEXE DU TRONC CÉRÉBRAL Wijdicks, NEJM 2001 Transplant Québec Transplant Québec DDN " Recommandation A1 : Critères cliniques de base pour le DDN CCDT 2003 Transplant Québec TEST D’APNÉE Wijdicks, NEJM 2001 Transplant Québec TEST D’APNÉE Transplant Québec DDN Transplant Québec DDN Examen neurologique incomplet ou non concluant? Tests complémentaires : • Angiographie des 4 vaisseaux • Scintigraphie cérébrale Angiographie avec flot Angiographie sans flot Transplant Québec Angiographie conventionnelle Transplant Québec IMAGERIE ISOTOPIQUE (MD Nucléaire) Transplant Québec Que pouvons-nous transplanter? Organes • Cœur • Poumons • Reins • Foie • Pancréas • Intestins Tissus • • • • 2 cornées tendons Peau Valves cardiaques • Os • Veines/ligaments !Les donneurs d’organes peuvent aussi être des donneurs de tissus Transplant Québec DDN L’importance de la sensibilisation... Quel pourcentage répond aux critères de don d’organes? ≈ 1% de tous les décès en centre hospitalier Transplant Québec DDN Statistique Canada, 2009 Transplant Québec DDN SAAQ 2013 Transplant Québec CMQ 2009 Transplant Québec 1. D’améliorer le taux d’identification des donneurs potentiels (objectif visé 100%) 2. D’améliorer le taux de consentement des familles (objectif visé 80%) 3. D’améliorer le nombre d’organes par donneurs (objectif visé 3.75) 4. Développer et élargir la pratique du DDC Transplant Québec DDC Types de donneur cadavérique Donneur en décès cardiocirculatoire (DDC) 9% des donneurs en 2013 Pas de décès neurologique et retrait des traitements de maintien des fonctions vitales (TMFV) envisagé Arrêt des TMFV en environnement contrôlé (salle d’opération). Constat de décès fait 5 min. après l’arrêt cardiaque Prélèvement: poumons - foie – reins – pancréas et tissus Transplant Québec DDC Don après le Décès Cardiocirculatoire « …est envisageable lorsque le décès est appréhendé, mais n’est pas encore survenu. Ces cas peuvent se produire dans une unité de soins intensifs ou de soins spécialisés lorsqu’il a été décidé, par consentement mutuel, de cesser le traitement de maintient des fonctions vitales. Pour qu’un don puisse être considéré, le patient doit répondre aux critères suivant : - blessure ou maladie excluant toute possibilité de guérison - dépendance au traitement de maintient des fonctions vitales - Intention d’interrompre le TMFV - mort prévue peu après l’interruption du TMFV » Recommandations nationales pour le don après un décès d’origine cardiocirculatoire CMAJ, Vol 175, 8 (suppl.), 2006 Transplant Québec DDC DDC Don par Décès Cardiocirculatoire Préambule: 1) Patient atteint d’une dysfonction d’organe grave et irréversible de cause connue (terminale). 2) Dépendant TMFV 3) Décision de mettre fin au traitement de maintien des fonctions vitales (TMFV) par la famille et le médecin traitant Transplant Québec DDC • L’évaluation du donneur se fait par la suite • L’arrêt des mesures de support vital (respiratoire) est fait en salle d’opération*** – Le décès est constaté par 2 médecins – Une période d’attente de 5 minutes après l’arrêt cardiaque est maintenue et le prélèvement des organes abdominaux et thoraciques est fait rapidement. Transplant Québec DDC Un processus un peu différent DDN DDC Décès confirmé par critères neurologiques Arrêt des TMFV en salle d’opération ou dans une salle adjacente Maintien des fonctions vitales jusqu’au prélèvement Soutien à la famille durant l’arrêt des TMFV Soutien à la famille jusqu’à la salle d’opération Décès confirmé par critères cardiovasculaires Prélèvement et arrêt du cœur après le clampage aortique Arrêt du cœur à la suite de l’arrêt des TMFV et constat de décès après 5 minutes d’arrêt cardiaque Prélèvement Transplant Québec DDC Différents types de DDC Catégorie de Maastrich Non contrôlés Catégorie 1 Mort à l’arrivée à l’urgence Réanimation infructueuse Contrôlés Non Contrôlés Catégorie 4 ACR chez patient DDN DDC Le DDC… pourquoi? • Première source d’organes pour la transplantation avant l’établissement des critères du décès neurologique (DDN) • Demandes répétées des familles de pouvoir donner des organes de leur proche mourant aux soins intensifs • Diminution du nombre de patients déclarés en DDN • Demande grandissante en organes Transplant Québec DDC Quelques faits…! " Année 70-80, pratique du RCR est le standard médical et appliqué de façon « agressive »! " Plus de 80% des mortalité aux SI: un « non-succès »! Blackhall LJ, NEJM 1987! post RCR avec Nyman DJ et all., ICM 2000! " Post RCR: survie avec congé hospitalier < 25%! " Beaucoup de frustration… changement pratique…! " Fin des années 90 < 10% des décès post RCR AHA! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 90% des décès absence ! d’amorce/retrait TMFV ! Prendergast TJ et all., AJRCCM 1997! Transplant Québec DDC Déroulement de l’arrêt des TMFV Préparer une ambiance agréable en salle • Tamiser les lumières, musique, affiche sur la porte « famille en salle d’opération » Préparer le patient selon entente avec équipe de chirurgie • Le patient peut être déjà badigeonné et recouvert de draps stériles L’infirmière des SI, le médecin et l’inhalo. doivent être présents durant l’arrêt des TMFV. • L’agent de pastorale ou l’infirmière-ressource peut aussi être présent(e) au besoin Un 2e médecin doit être disponible pour le 2e diagnostic • Dans les 5 minutes suivant l’arrêt cardiocirculatoire La famille doit être habillée avec gants, jaquette, et masque • Les aider pour l’habillement Transplant Québec DDC Le prélèvement Le délai toléré entre l’arrêt des TMFV et le décès dépend de l’état des signes vitaux (maximum 120 minutes) Il ne doit pas y avoir de contact entre l’équipe de prélèvement et la famille L’équipe de prélèvement doit être brossée et gantée dans une salle adjacente et entrer seulement après les 5 minutes obligatoires Préparer le personnel à un prélèvement très rapide pour limiter l’ischémie chaude La glace et les boîtes isothermiques doivent être prêtes avant le début du prélèvement Transplant Québec Que pouvons-nous transplanter? Organes • Cœur • Poumons • Reins • Foie • Pancréas • Intestins Tissus • • • • 2 cornées tendons Peau Valves cardiaques • Os • Veines/ligaments !Les donneurs d’organes peuvent aussi être des donneurs de tissus Transplant Québec DDC Don d’organes après décès 3,5% 4,6% 3,6% 5,8% 9,5% 9,1% * 2013 Incluant 49 organes (transplantés chez 42 personnes de l’extérieur du Québec ) et incluant 31 organes provenant de 14 donneurs DDC. ** 2013 Incluant 18 organes provenant de l’extérieur du Québec (transplantés chez 18 Québécois) et incluant 3 biparNNons hépaNques provenant d’un donneur du Québec 8,5% 165 DDC 2 5 4 1 7 1 5 3 8 4 13 11 14 7 3 3 Transplant Québec DDC Objectifs visés avec le DDC Respecter la volonté des familles qui veulent faire le don Augmenter jusqu’à 10% annuellement le nombre des donneurs Diminuer le nombre de patients en attente d’organe(s)* DDC Le DDC au Québec en 2014 " 70 DDC (8 DDC en 2014) (Ontario 67 DDC de 2006-09 (36 mois) et 121 DDC en 56 mois1) " DDC réalisé dans 12 hôpitaux " DDC identifié dans 20 hôpitaux (11 donneurs potentiels transférés) " 148 organes prélevés et transplantés (2 poumons en Ontario) (14 reins, 6 poumons, 1 foie, 1 pancréas transplantés en 2014) 114 reins (128) 6 foies (7) 1 . R Hernadez-Alejandro et al., J Can Anesth, 2011 1 pancréas 6 poumons (12) Transplant Québec Procédure type pour le don d’organes Transplant Québec Identification Procédure type pour le don d’organes Transplant Québec C’est grand la mort,! c’est plein de vie dedans! Félix Leclerc Merci Transplant Québec DDC DDN Ischémie froide Circulation rétablie Perfusion/refroidissement Organes transplantés Circulation normale SOP jusqu’au clampage Arrêt TMFV jusqu’à la canulation Diminution progressive Ischémie chaude de la circulation Ischémie froide DDC Circulation rétablie
