n°27 de La Revue de Respir

Janvier 2010 ; N°27
Editeur / GERI-Communication
4 voie romaine - Bât. G - 33610 Canéjan
[email protected]
http://www.geri-communication.com
DOSSIER
La Grippe
Pr. M. DUPON
Service des maladies infectieuses, CHU Bordeaux
Décembre 2009

CONTINUITE DU TRAITEMENT
Assistance Respiratoire - Oxygénothérapie - Ventilation Assistée - Aérosolthérapie - Apnées du Sommeil (PPC)
Nutrition - Perfusion - Insulinothérapie

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Epidémiologie virale
Les virus de la grippe (Myxovirus inuenzae à ARN) comprennent
trois types majeurs : A (le plus virulent) B et C. Seuls les types
A et B causent des épidémies humaines à large échelle sans
immunogénicité croisée. Le réservoir du virus grippal A est
constitué par les oiseaux aquatiques qui peuvent contaminer les
oiseaux domestiques et les mammifères en particulier le porc
et l’homme par l’intermédiaire de leurs déjections. Le porc est
infectable par les souches aviaire et humaine, permettant par
réassortiment l’adaptation à l’homme. L’enveloppe des virus de la
grippe porte à sa surface des glycoprotéines antigéniques :
- les hémagglutinines (H)qui xentlevirussurlesrécepteurs
cellulaires de l’épithélium respiratoire (résidus d’acide sialique) et
permettent l’infection des cellules.
- les neuraminidases (N) qui permettent la libération des particules
virales néo synthétisées et leur dissémination dans l’épithélium
respiratoire.
Il existe un grand polymorphisme du virus grippal A (H1 à H15
et N1 à 9) :
- avec l’acquisition progressive de mutations responsables
d’épidémies hivernales annuelles (grippe saisonnière par
glissement antigénique - shift - touchant 1 à 3 millions de
personnes)
- et avec de possibles échanges par réassortiment à l’origine de
pandémie humaine (cassure antigénique –drift-). Chaque nouveau
virus A se répand alors avec une augmentation de la morbidité et
de la mortalité, puis au fur et à mesure que la population acquiert
une immunité, le nombre de cas diminue.
Chez l’homme H1, H2, H3 et N1, N2 sont retrouvées. Dans le
passé, il y a eu une pandémie à virus A(H1N1) en 1918 (« grippe
espagnole »), à virus A(H2N2) en 1957 (grippe asiatique), à virus
A(H3N2) en 1968 (grippe de Hong-Kong) et depuis mars 2009
à virus A(H1N1)v. Ce dernier virus résulte d’un réassortiment de
génomes viraux provenant de quatre origines (humain H3N2, porc
américain, porc européen H1N1, aviaire). Le virus A(H5N1) de la
grippe aviaire ne se transmet pas facilement d’homme à homme
et n’a pas donné lieu à une pandémie jusqu’alors.
DOSSIER : La Grippe
Pr. M. DUPON, Service des maladies infectieuses, CHU Bordeaux, décembre 2009.
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http://www.respir.com/doc/abonne/base/Grippe2.asp
Mode de contamination
Essentiellement par projection de sécrétions respiratoires lors
de la toux (contamination de type gouttelettes de 1 à 3 mm -
contact de type rapproché).
Mais aussi par contact direct (mains souillées par sécrétions
des muqueuses respiratoires) et possiblement indirect par
surface souillée, le virus pouvant survivre dans l’environne-
ment.
Contamination aérienne possible mais rare (aérosol à distance
du patient).
La grippe est une maladie très contagieuse, une personne
contamine en moyenne 2 personnes.
Physiopathologie
L’hémagglutinine du virus grippal se xe au récepteur spé-
ciqueàlasurfacedescellulesdesvoiesrespiratoires(acide
sialique) puis il y a une réplication virale qui aboutit à la des-
truction cellulaire. Parfois, le virus entraine une desquama-
tion hémorragique des cellules alvéolaires avec un œdème,
une thrombose (alvéolite hémorragique avec syndrome de dé-
tresse respiratoire aiguë). L’atteinte du revêtement épithélial
peut être à l’origine de surinfection secondaire par des bac-
téries comme le Pneumocoque ou le Staphylocoque. Le virus
A(H5N1)(grippeaviaire)auraitlapossibilitédesexersur
l’épithélium des cavités nasales mais aussi sur les pneumocy-
tes de type II et sur les macrophages alvéolaires, à l’origine
d’atteinte pulmonaire. Pour la grippe A(H1N1)v il y a éga-
lementunepossibilitédexationsurlesalvéolesàl’origine
d’une alvéolite hémorragique avec sécrétion cytokinique in-
tense (rôle possible de la mutation H222).

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Contagiosité
La contagiosité due à l’excrétion virale respiratoire commence 24
heures avant les manifestations cliniques et se prolonge jusqu’à 5
à 7 jours après le début des signes. Classiquement, la contagiosité
cesse24hà48haprèslandelaèvre.L’excrétionviraleestplus
prolongée chez l’enfant, chez l’immunodéprimé, ainsi que dans la
grippe A(H1N1)v.
Incubation
2 à 4 jours (en moyenne 2 jours).
Clinique
Forme habituelle
- Débutbrutalavecmalaisegénéral,frissonsintenses,èvreéle-
vée d’emblée, céphalées et myalgies.
- Phased’état:signesgénérauxèvre,tachycardie,frissons,as-
thénie, anorexie associés à un syndrome respiratoire : catarrhe des
voies aériennes supérieures, douleurs pharyngo-pharyngées, toux
sèche et douloureuse, à un syndrome algique diffus avec arthral-
gie, myalgie, céphalées. L’examen clinique très pauvre, contraste
avec la symptomatologie fonctionnelle (parfois râles sous crépi-
tants), le cliché pulmonaire dans cette forme est normal.
L’associationtoux+èvresupérieureà37.8°aunevaleurprédic-
tive positive de 80 %.
Autre formes cliniques
- Formes asymptomatiques, 30 à 50 % au cours d’une épidémie
saisonnière
- Grippe de l’enfant :
Avant 1 an, asymptomatique ou paucisymptomatique ou forme
d’allure sévère parfois septique.
Entre3et5ans,symptômesminimes,inattendus,nonspéciques
(somnolence, signes gastro-intestinaux).
- Grippe du sujet âgé :
Myalgie, coryza et frissons moins fréquents ; parfois signes trom-
peurs à type de confusion mentale, déshydratation, troubles diges-
tifs ; risque de décompensation cardio-vasculaire de surinfection
bactérienne et de troubles neuropsychiques.
Evolution
Habituellement bénigne
Grippe saisonnière : résolution habituelle en 5 jours.
Formes compliquées
- Pneumonie virale primaire (SDRA par alvéolite hémorragique
virale) (grippe A(H1N1)v chez des sujets jeunes sans facteurs de
risque).
- Pneumonie bactérienne secondaire, la plus fréquente des com-
plications, survient à partir de J5-J7, responsable d’hospitalisa-
tions, en particulier sur certains terrains ; avec une récidive fé-
brile, une toux productive, une dyspnée, un taux de procalcitonine
élevé, des anomalies radiologiques.
- Bronchite aiguë, exacerbation de BPCO.
- Otite moyenne aiguë chez l’enfant qui peut se surinfecter.
- Sinusite.
- Complications extra-respiratoires rares : myocardite, péricar-
dite, neurologique, méningo-encéphalite.
Terrain
- Femme enceinte : risque de complication pulmonaire pour la
femmeelle-mêmesurtoutàpartirdu2èmetrimestreetennde
grossesse et risque d’avortement spontané pour l’enfant. Le virus
traverse la barrière placentaire.
- Immunodéprimés : pneumonie plus fréquente chez les trans-
plantés.
- Obésité morbide : IMC > 40 - grippe A(H1N1)v.
La mortalité
Augmente aux âges extrêmes de la vie, au dessus de 65 ans avec
l’existence de facteurs de risque (cardio-vasculaire, pulmonai-
re+++) mais également avant 6 mois. Elle est de l’ordre de 0,1 à
0,2 %.
Conrmationdudiagnostic
A partir de prélèvements sur les voies aériennes (dont des écou-
villonages naso-pharyngés) :
- Test de détection « rapide » par immunochromatographie pour
la grippe saisonnière.
- Détectiondirected’antigènesvirauxparElisaouimmunouo-
rescence.
- Détection de fragments de génomes par RT-PCR +++ permet-
tant un typage du virus en particulier pour A(H1N1)v.
La sérologie n’est utile que dans des enquêtes épidémiologiques.
La culture virale sur culture cellulaire est la méthode classique de
référence réalisée dans les centres de référence avec des séquen-
çages génétiques.

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Diagnostic différentiel
- Autres virus (virus respiratoire syncitial) adénovirus, entérovirus,
dont certains coexistent ou succèdent à la grippe saisonnière (VRS).
- Bactéries intracellulaires (mycoplasmes, chlamydiae..).
Prévention collective
Protection contre la transmission de type gouttelettes et de contact+++ :
Rester à l’écart des autres, si possible pièce isolée et aérée régulière-
ment, limiter les déplacements et contact avec l’entourage, ne pas em-
brasser ni serrer les mains.
Se couvrir la bouche lors d’une toux, utilisation de mouchoirs en pa-
pier à usage unique.
Se laver les mains (utilisation de solution hydroalcoolique).
Port de masque chirurgical voire appareil de protection respiratoire
FFP2 pour les soignants, en cas de contact rapproché.
Vaccination
Vaccination saisonnière
La vaccination permet une prévention individuelle et collective. Elle
prévient la grippe chez 70 à 90 % des adultes en bonne santé, âgés de
moins de 65 ans, lorsque la souche est bien assortie en souches circu-
lantes. Le vaccin est actualisé chaque année et comprend trois souches
virales (2009-2010 : A(H1N1), A(H3N2), B). Il s’agit d’une suspension
virale inactivée préparée sur œuf de poule embryonné. La tolérance est
bonne (réaction locale : 10 % des cas, courbatures fébriles à partir du
3ème jour : 5 % des cas, réactions allergiques chez les gens sensibilisés
aux protéines de l’œuf). La vaccination doit être réalisée deux semaines
avant le début de l’épidémie par voie sous-cutanée ou intra-musculaire
(en règle à l’automne). L’immunité dure environ 9 mois.
Recommandations vaccinales
Elles concernent : les personnes âgées de 65 ans ou plus, les sujets à
risque (professionnels de santé), l’ entourage familial des nourrissons
de moins de 6 mois, les personnes séjournant dans un établissement de
santé de moyen ou long séjour quel que soit leur âge, les enfants et ado-
lescents dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide
acétylsalicylique, le personnel naviguant sur bateaux de croisière et
avions, et le personnel de l’industrie des voyages (accompagnateurs).
Cette vaccination est potentiellement utile chez les femmes enceintes et
lors de l’infection à VIH. La vaccination peut être utilisée en cas d’épi-
démie de grippe dans une collectivité pour les personnes qui n’ont pas
été vaccinées.
Vaccination A(H1N1)v
Les vaccins A(H1N1)v dérivent des vaccins pré-pandémiques
A(H1N5) avec des virus ou fragments viraux inactivés. Plusieurs ty-
pes de vaccins peuvent être utilisés : vaccins adjuvantés par des squa-
lènes (Focetria®, Pandemrix®), vaccins non adjuvantés (Celvapan®,
Panenza®) ; vaccins comportant du thiomersal (conservateur des
aconsmultidoses-Focetria®, Pandemrix®, Panenza®) ; vaccin sans
conservateur (Celvapan®). Certains vaccins sont cultivés sur l’œuf
(Focetria®, Pandemrix®, Panenza®), d’autres sont cultivés sur cellules
Vero peuvent être utilisés chez les allergiques (Celvapan®);enn,cer-
tains peuvent être utilisés par voie sous cutanée et sont utiles chez les
patients ayant des troubles graves de la coagulation (Panenza®). Une
vaccination de masse a été mise en place à partir de novembre 2009
réalisée par étape comportant des catégories de priorité. Il s’agit d’une
vaccination recommandée avec une ou 2 injections IM à 3 semaines
d’intervalle.
Traitement symptomatique
La grippe commune
Nécessite avant tout :
- Repos et hydratation correcte.
- Antipyrétiques (en évitant les salicylés).
- Sédatifs de la toux.
Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de complications bac-
tériennes avérées
- Amoxicilline 1 g 3/jour chez l’adulte.
- Amoxicilline/acide clavulanique en cas de facteurs de risque ou
d’infection supposée à Staphylocoque 1 g x 3/jour chez l’adulte.
- Si allergie aux bêtalactamines : Pristinamycine, Cefpodoxime
Proxetil,Levooxacinechezl’adulte.
- En cas de nécessité de traitement injectable Ceftriaxone 1 à 2 g/jour.
* L’hospitalisation s’impose en cas de formes graves avec recours à
des unités de soins intensifs pour ventilation invasive ou non invasive
voire, en cas de SDRA, à de l’oxygénation extracorporelle.
Traitementantiviralspécique
L’Amantadine (Mandatix®)
InhibiteurdelaprotéinetransmembranaireM2n’estefcacequesur
les souches A. Son utilisation se heurte à l’émergence rapide de sou-
ches résistantes et à une tolérance médiocre (troubles digestifs, neu-
ropsychiques). Le virus A (H1N1)v est résistant.
Les Inhibiteurs de la neuraminidase
Sont les plus utilisés et sont actifs sur les virus grippaux A et B. Une
émergence de résistance est possible avec des types de résistance dis-
sociés en particulier du fait de l’apparition de la mutation H274Y avec