Aspects psychosociaux de la douleur pelvienne chronique

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Aspects psychosociaux de la douleur pelvienne chronique
Vol. XXI, No 1 Juin 2013
La douleur est non souhaitée, malheureusement fréquente, mais reste essentielle à la
survie (c.-à-d. à éviter un danger) et permet de faciliter un diagnostic médical. Cet
amalgame complexe de sensations, émotions, et de pensées se manifeste en tant que
comportement douloureux. La douleur est un facteur motivant les consultations chez
le médecin1 et les visites aux services des urgences. Elle est reconnue comme la cause
de près d’un tiers de l’utilisation en soins primaires.2 La douleur a été dénit comme
« une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissu-
laire réelle ou potentielle, ou décrite en terme d’une telle lésion. »3
Dans un certain sens, la douleur est une expérience sensorielle qui varie dans son
intensité et son impact sur la vie selon les sens subjectifs que lui donne l’individu as-
sociés à la localisation de la douleur, sa réponse émotionnelle, l’attention donnée à la
douleur, et d’autres évaluations personnelles.4 En conséquence, le modèle bio-psycho-
social de la douleur prétend que les aspects biologiques de la maladie chronique
(modications des muscles, articulations, nerfs) ont des relations multi-directionnelles
avec des facteurs psychologiques (catastrophisme) et avec le contexte social des indi-
vidus (activités quotidiennes, relations interpersonnelles)(voir gure 1). Les modèles
cognitivo-comportementaux de douleur se focalisent sur les interactions entre les
facteurs environnementaux et cognitifs, mettant en lumière le rôle des capacités à
‘faire-face’ et de soutien environnemental pour la personne souffrante. Quelque soit le
modèle discuté, il est clair que des processus auto-régulateurs sont engagés, faisant des
caractéristiques individuelles des patients un composant central de leur interprétation
adaptative ou mal-adaptative à la douleur et ainsi, de leur expérience de la douleur.5,6
Les réexions concertées sur l’expérience subjective de la douleur ont changé la
manière qu’ont les cliniciens de conceptualiser et prendre en charge la douleur, spé-
cialement dans les cas de douleur chronique réfractaire aux traitements existants.
L’objectif principal de ce Pain: Clinical Updates est d’informer le lecteur sur les
syndromes douloureux pelviens urologiques chroniques (SDPUC - UCPPS Urinary
Chronic Pelvic Pain Syndromes). En particulier, elle offre une revue focalisée sur la
recherche psychosociale associée à la douleur du patient et sa qualité de vie dans le
syndrome douloureux pelvien chronique/prostatite chronique (PC/SDPC) et la cystite
interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse (CI/SVD). Cette mise à jour mettra
également en lumière la recherche sur les relations interpersonnelles et les tentatives
psychothérapeutiques pour améliorer la souffrance de ces patients. Les conclusions se
focaliseront sur les progrès dans les pratiques cliniques de ces syndromes.
Comité de rédaction
Rédacteur en chef
Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
Anesthésiologie, Médicine de la Douleur
USA
Advisory Board
Michael J. Cousins, MD, DSC
Médicine de la Douleur, Médicine Palliative
Australie
Maria Adele Giamberardino, MD
Médicine Interne, Physiologie
Italie
Robert N. Jamison, PhD
Psychologie, Prise en charge de la Douleur
USA
Patricia A. McGrath, PhD
Psychologie, Douleur de l’enfant
Canada
M.R. Rajagopal, MD
Médicine de la Douleur, Médicine Palliative
Inde
Maree T. Smith, PhD
Pharmacologie
Australie
Claudia Sommer, MD
Neurologie
Allemagne
Harriët M. Wittink, PhD, PT
Médicine Physique
Pays bas
Production
Elizabeth Endres, Associate Editor
Kathleen E. Havers, Programs Coordinator
Karen Smaalders, Marketing and
Communications Manager

2
Syndromes douloureux pelviens
urologiques chroniques
Les SDPUC sont caractérisés par une douleur pelvienne durable
avec des épisodes de poussées de symptômes aigus et sont un
problème de santé important. La PC/SDPC et la CI/SVD sont
deux de ces syndromes qui se manifestent par des prols de
symptômes qui se chevauchent. Ces syndromes ont des théories
similaires concernant leurs causes et leur physiopathologie,7,8
mais leur étiologie exacte est inconnue. Les symptômes similaires
de la PC/SDPC et de la CI/SVD incluent la dysurie, la douleur
périnéale, sus-pubienne, vésicale, et/ou sexuelle, et une qualité de
vie diminuée.9
Prostatite chronique / Syndrome douloureux pelvien
chronique
Les prostatites bactériennes aiguë (catégorie 1) et chronique (ca-
tégorie 2) sont les mieux comprises et les syndromes prostatiques
les moins courants. La PC/SDPC, sans ou avec inammation,
est la troisième catégorie de syndrome de prostatite. Dans la PC/
SDPC de type 3A (avec inammation), les urines, le sperme, et
autres uides prostatiques ne montrent aucune infection. Le type
3B (sans inammation) est reconnu comme étant le plus commun
mais également le moins compris.10 La quatrième catégorie de
prostatite est une inammation prostatique a-symptomatique dans
laquelle les globules blancs sont présents dans le sperme mais il
n’existe aucune douleur. Les symptômes de PC/SDPC peuvent
varier sans prévenir,11 avec de nombreux hommes rapportent des
attaques aiguës douloureuses, une douleur persistante de longue
date, ou une combinaison des deux. La douleur de PC/SDPC est
localisée dans la région uro-génitale (périnée, zone pelvienne, et/
ou génitale).12,13 Comme dans d’autres pathologies douloureuses
chroniques, la douleur au cours des PC/SDPC ne correspond pas
complètement aux découvertes médicales.14 Malgré
le fait que la PC/SDPC peut intéresser des patients
chez qui on découvre une prostate inammatoire, il
n’existe aucun signe pathognomonique, histologique,
ou radiologique pour conrmer le diagnostic. Ainsi,
la PC/SDPC est une association complexe de symp-
tômes plutôt qu’une maladie spécique.15,16 La
dénition du N.I.H. de la PC/SDPC est une douleur
pelvienne pendant 3 des 6 derniers mois, avec ou sans
symptômes mictionnels et sans preuve d’infection
bactérienne uro-pathogène.11 Un diagnostic de
prostatite est posé chez plus de 8% des patients en
consultation d’urologie aux Etats-Unis et presque
3% au Canada. Le pic de symptômes se situe entre
35-65 ans,17 mais peut s’étendre considérablement
selon le statut socio-économique, la race, et l’âge.13
La prévalence de la PC/SDPC en Amérique du Nord
est estimée entre 2-16%.18,19 Dans un échantillon
d’adolescent d’Amérique du Nord, 8,3% rapportaient
avoir expérimenté des symptômes ressemblant à une
PC/SDPC, avec une prévalence de 3% de symptômes
modérés à sévères.20 Une prévalence similaire alarmante était
également retrouvée dans un échantillon d’adolescents mâles
Africains, avec 13,3% rapportant des symptômes peu sévères, et
5,4% des symptômes modérés.21 Les symptômes de PC/SDPC
ne disparaissent pas systématiquement, avec 66% des patients qui
présentent toujours des symptômes 1 an plus tard dans des échan-
tillons de population générale11, et des patients dans des centres
de soin de troisième ligne ne présentant aucune amélioration de
leur douleur, leur handicap, ou leur catastrophisme après un suivi
de plusieurs années.22 Les succès thérapeutiques au cours de PC/
SDPC sont maussades, avec des stratégies basées sur des mono-
thérapies séquentielles considérées comme sub-optimales pour
les patients avec de longues histoires de PC/SDPC sévères.10 La
qualité de vie des individus avec une PC/SDPC est diminuée à un
niveau comparable à celle vécue par les patients présentant une
insufsance cardiaque congestive sévère, un infarctus du myo-
carde, un angor instable, une insufsance rénale terminale hémo-
dialysée, ou une maladie de Crohn active.23,24
Les revues de la littérature sur le devenir psychologique et de
qualité de vie des PC/SDPC suggère que la maladie physique et
les désordres psychiatriques coexistent fortement.25 Des études
de personnalité dans les PC/SDPC sont en faveur d’un type de
personnalité hétérogène (e.g. psychosomatique, alexithymique,
borderline, ou narcissique), suggérant que le pronostic individuel
peut être un dé. Les études récentes plaident pour un modèle
bio-psycho-social concernant la douleur, la qualité de vie, les
facteurs psychologiques au cours de la PC/SDPC.6,26 Le cata-
strophisme lié à la douleur est un schéma de pensées négatives
et exagérées typiquement développé lorsque le patient a mal, ou
anticipe le fait d’avoir mal.27 Le catastrophisme peut être mesuré
grâce à un questionnaire validé et able, le Pain Catastroph-
izing Scale (PCS),27 qui évalue trois facteurs : la rumination, la
magnication, et l’impuissance (voir Fig. 2). La rumination et
Fig. 1. Syndrome douloureux pelvien urologique chronique (SDPUC) : contributions
bio-psycho-sociales au devenir et à l’évolution.
Biologique
- activité de la maladie
- condition physique
globale
- médication
Psychologique
- impuissance
- auto-ecacité
- distorsions cognitives
Syndrome douloureux pelvien
urologique chronique (SDPUC)
symptômes
sévérité
Sociale
- aide sociale
- adaptation maritale
- aide de l’époux(se)

3
la magnication tendent à être considérés comme une réponse
cognitive primitive ou en réaction à une réponse douloureuse,
alors que l’impuissance peut se développer sur un temps plus
long après des pensées de rumination ou de magnication con-
cernant la douleur. L’impuissance est associé à une sensation
de désespoir et représente la croyance interne que « personne
ne pourra soulager la douleur ». Le catastrophisme est un in-
dicateur robuste de douleur selon des échantillons cliniques et
non-cliniques19 et est important pour comprendre le devenir des
PC/SDPC. La première étude qui a examiné le catastrophisme
au cours de PC/SDPC l’a trouvé associé à un plus grand handi-
cap, une plus grande dépression, des symptômes urinaires plus
graves, et une douleur plus intense.6 De plus, l’impuissance
est l’indicateur le plus puissant de douleur, même si les signes
urinaires et la dépression sont contrôlés. Dans une autre étude,
les déterminants de la qualité de vie au cours de la PC/SDPC
ont montré que la santé mentale altérée était prédite par une
plus grande impuissance et une plus faible aide des amis ou
de la famille, par-dessus tous les facteurs démographiques
et médicaux, ainsi que les autres variables psychosociales.26
L’impuissance est un indicateur prédominant de douleur et de
qualité de vie dans la PC/SDPC et est exprimée par les patients
ayant les durées de douleur les plus longues (e.g., 4-7 ans).28 Il
est à noter que la relation entre l’impuissance et la douleur n’est
pas spécique à la PC/SDPC et est probablement une manifesta-
tion de la souffrance lorsque la douleur dure depuis longtemps.
Ainsi, il peut être supposé que ceux souffrant au stade précoce
de la chronicité manifesterait des facteurs associés différents.
Par exemple, un échantillon d’adolescents mâles au Canada (16-
19 ans) rapportait un haut niveau de prévalence de symptômes
ressemblant à une prostatite chronique (8,3%),20 avec douleur,
symptômes urinaires, symptômes dépressifs, et catastrophisme,
tous étant associés à une diminution de la qualité de vie. Une
analyse secondaire indiquait également que le sous-questionnaire
de catastrophisme « magnication » (e.g., « Je pense souvent
à d’autres événements douloureux ») était le seul indicateur de
faible qualité de vie lorsque les symptômes urinaires et la douleur
étaient contrôlés.
En surveillant de manière prospective les symptômes de PC/
SDPC, nous avons réalisé une évaluation de la qualité de vie,
de la douleur et de facteurs psychosociaux sur 2 ans dans un
service de soins ambulatoires d’urologie de 3ème rang sur
des prostatites.22 Les résultats montrent une dépression et une
anxiété chez les patients, qui restent stables sur la période de
l’étude sans traitement direct. En outre, la douleur des patients,
le handicap ressenti, et le catastrophisme ne diminuaient pas
sur cette même période. Le niveau de catastrophisme dans
l’échantillon était comparable à celui de patients présentant un
coup du lapin,29 une CI/SVD,30 et autres PC/SDPC.6 Ainsi, en
l’absence d’intervention psychosociale ou sur le catastrophisme,
ou de réduction de la douleur, les patients présentant une PC/
SDPC sont susceptibles de développer des émotions négatives
terriblement stables et des pensées de catastrophisme concer-
nant la douleur pendant des périodes étendues. En conséquence,
le catastrophisme et probablement
l’impuissance associée sont plus
probablement une conséquence de
se sentir sous-puissant à produire
des changements positifs dans la ca-
pacité à gérer la douleur. Dans une
tentative de guider l’apprentissage
d’une gestion différente par le pa-
tient, Shoskes et coll. ont incorporé
les données du catastrophisme au
cours de la PC/SDPC dans le sys-
tème de phénotypage UPOINT.31
Ici, le domaine psychosocial cible la
réduction du catastrophisme comme
objectif primaire. Des interventions
empiriques qui ciblent la réduction
du catastrophisme et l’impuissance
sont probablement intéressantes
pour les hommes présentant une
PC/SDPC.32
La recherche a également fournit des
aperçus concernant le catastroph-
isme des SDPC et sur la façon dont
le soutien social des épouses peut
aussi être une cible importante pour
améliorer la qualité de vie. Lorsque
Fig. 2. Les éléments, sous-types et relations de l’Echelle de Catastrophisme lié à la Douleur (PCS-Pain
Catastrophizing Scale).
- Je pense que quelque
chose de grave peut arriver
- J’ai peur que la douleur
devienne pire
- Je pense sans cesse aux
autres douleurs qui
pourraient survenir
- Je veux, anxieusement,
que la douleur s’en aille
- Je n’arrive pas à me l’ôter
de l’esprit
- Je pense tout le temps au
fait que ça fait très mal
- Je pense sans cesse à ce
que la douleur cesse
Rumination
Catastrophisme lié à la douleur
Magnication
- Je sens que je ne peux plus
avancer
- Je sens que je ne peux pas
supporter plus longtemps
- Il n’y a rien que je puisse
faire pour diminuer
l’intensité de la douleur
- C’est terrible et je pense que
cela ne pourra jamais aller
mieux
- Je m’inquiète tout le temps
sur la possibilité d’en nir
- C’est areux et cela me
submerge
Impuissance

4
l’on examine le soutien perçu de l’épouse dans la relation avec
le comportement douloureux du patient, une réponse atten-
tionnée, soucieuse, pré-occupée de l’épouse envers la douleur
du patient était associée avec une moins bonne adaptation au
cours de PC/SDPC.33 Nous avons étudié les modications dans
l’association entre la douleur et différentes variables du devenir
comme la qualité de vie du patient, la dépression, et le handi-
cap, à différents niveaux de réponses de l’épouse à la douleur
du patient. Parmi ces résultats, seuls la qualité de vie mentale et
le handicap ont été prédictifs, et l’association entre la douleur
et les diverses variables du devenir ne variaient pas en fonction
des réponses négatives ou gênantes de l’épouse.33 A de hauts
niveaux de pré-occupation de l’épouse (e.g., « essaie de te re-
poser »), la douleur du patient était plus souvent associée à un
handicap qu’à de bas niveaux de pré-occupation de l’épouse. En
fait, lorsque de faibles niveaux de pré-occupation de l’épouse
sont rapportés, la douleur n’était pas signicativement associée
au handicap. Cette étude suggère que les plus hauts niveaux
de pré-occupation de l’épouse, concernant le comportement
douloureux de l’homme, peut augmenter l’impact négatif que
la douleur peut avoir sur le handicap pour les hommes avec
une PC/SDPC et donc devrait être évité. Toutefois, les données
peuvent également signier que les épouses pourraient répondre
avec sollicitude en réaction à la douleur du patient et son niveau
de handicap, où les patients sont physiquement incapables
d’effectuer certaines tâches, et ainsi demandent de l’aide à leur
épouse. De façon surprenante, cette étude montre également que
la réponse gênante et négative de l’épouse envers le patient n’a
pas d’impact sur l’association entre la douleur du patient et sa
qualité de vie mentale. Probablement ces résultats soutiennent
l’idée que les réponses des épouses à un comportement dou-
loureux peuvent être différemment associées à l’adaptation à la
douleur chez l’homme et la femme présentant une douleur chro-
nique34 et peuvent être inuencées par une série de variables
inter- et intra-personnelles.35,36 Nos collègues et nous-mêmes
ont également fournit une nouvelle découverte à publier à partir
de ces données. Nous avons analysé le potentiel modérateur du
catastrophisme sur le devenir des patients (qualité de vie, dé-
pression et handicap). L’association entre la douleur et la qualité
de vie mentale était plus forte aux niveaux élevés de catastro-
phisme que cela n’était à des niveaux modérés à faibles de cata-
strophisme lié à la douleur. Par conséquent, le catastrophisme
apparaît augmenter l’impact négatif de la douleur sur la qualité
de vie mentale.
Fig. 3. Localisations des douleurs selon les groupes de phénotypes douloureux pour des douleurs rapportées dans les régions traditionnellement
douloureuses [ BPS/IC only = CI/SVD seulement], la région traditionnellement douloureuse + une à trois zones additionnelles [ BPS/IC + (1-3)],
+ 4-9 zones additionnelles [ BPS/IC + (4-9)], + de 10 zones additionnelles [ BPS/IC + (10+)] (adapté selon Tripp et al. [42]).

5
En tenant compte des impératifs médicaux de ces découvertes,
un modèle psychothérapeutique a été proposé, qui ciblait les
facteurs de risque psychosociaux retrouvés expérimentale-
ment au cours de SDPUC (émotions négatives, aide sociale,
et catastrophisme),37 et une étude a examiné la faisabilité
thérapeutique d’une intervention visant à réduire un facteur de
risque.38 Nous avons recherché à déterminer la faisabilité d’un
programme de gestion des symptômes cognitivo-comporte-
mentaux pour une amélioration rapide des facteurs de risque
psychosociaux liés à la diminution de la qualité de vie chez des
patients avec une PC/SDPC. Dans cette étude, la moyenne des
scores de base montrait une diminution signicative linéaire de
la douleur, du handicap, et du catastrophisme au l du temps.
De même, des changements positifs mais modestes apparais-
saient sur les symptômes de dépression et l’aide sociale. L’étude
a aussi montré que les scores de suivi de la qualité de vie étaient
améliorés et que les symptômes de PC/SDPC étaient signica-
tivement réduits. De plus, l’analyse entre le début et la n des
8 semaines de l’étude montrait que la modication des scores
des symptômes de PC/SDPC et des facteurs de risque psycho-
sociaux était prédite par la réduction du catastrophisme. Nous
avons conclut que des programmes de gestion psychosociale
pouvaient cibler et signicativement réduire divers facteurs de
risque psychosociaux associés avec des résultats médiocres de
PC/SDPC, mais une étude randomisée contrôlée avec un suivi
longitudinal est nécessaire.
Cystite interstitielle / Syndrome
de la Vessie Douloureuse
La CI/SVD est un syndrome pelvien douloureux chronique, avec
une pression ou une douleur perçue comme étant liée à la vessie,
avec au moins un autre signe urinaire, tels qu’une impériosité
urinaire ou une pollakiurie et aucune infection objectivable
ou autre maladie surajoutée.39 La CI/SVD peut être divisée
en deux grands sous-types : ulcérante et non-ulcérante.40 La
douleur est le plus souvent sus-pubienne, irradiant vers l’aine,
le vagin, le rectum, ou le sacrum,41 avec des patients rapport-
ant de multiples localisations douloureuses externes à la région
abdomino-pelvienne42 (voir Fig. 3). La douleur de la CI/SVD
est faible à modérée mais peut être constante, est parfois sévère,
et est habituellement associée à une sensation de plénitude vési-
cale. Les patients avec une CI/SVD souffrent aussi de multiples
co-morbidités avec la douleur comme symptôme commun (e.g.,
syndrome du côlon irritable, bromyalgie).30 La fréquence de
moments douloureux peut atteindre 10 à plus de 25 fois par
jour.43 La prévalence des symptômes de CI/SVD est estimée à
3300-11200/100 000.44 Typiquement, les symptômes débutent
entre 20 et 40 ans, après une cystite aiguë bactérienne.43 Les
traitements biomédicaux de la CI/SVD ciblant dans un premier
temps la vessie sont souvent inefcaces.40 Malgré le fait que le
diagnostic soit effectué chez l’homme et que quelques uns répon-
dent parfois au traitement, la CI/SVD est diagnostiquée le plus
souvent chez la femme (ratio femme/homme 9:1),43 cette revue
se focalisera donc sur le devenir de la douleur et de la qualité de
vie chez la femme.
La CI/SDV a été associée avec des phénotypes cliniques distincts
sur la base du chevauchement des syndromes (SDV et aucun au-
tre symptôme, SVD et syndrome du côlon irritable seul, SVD et
bromyalgie seule, SVD et syndrome de fatigue chronique seule,
et toutes ces pathologies associées).30 Ainsi, au fur et à mesure
que les pathologies associées augmentent, les patients dans une
étude bougent d’une présentation localisée vers une présentation
systémique, avec douleur, stress, dépression, et troubles du som-
meil augmentant alors que l’aide sociale, la fonction sexuelle, et
la qualité de vie se détériorent. A la fois l’anxiété et le catastroph-
isme sont très élevés à travers ces phénotypes.46 De plus, une du-
rée accrue des symptômes est également associée à la progression
du phénotype (de localisé à systémique). Dans une étude de car-
tographie des douleurs chez des patients présentant une CI/SVD,
les patients rapportaient plus de douleurs que les sujets ‘contrôles’
dans toutes les aires corporelles étudiées, et quatre phénotypes de
douleur ont été créés en se basant sur le nombre de localisations
corporelles. Les patients rapportaient plus de zones corporelles
douloureuses, en même temps que plus de douleur, de symptômes
urinaires, de dépression, de catastrophisme, et une diminution de
la qualité de vie par rapport aux sujets ‘contrôles’. Le phénotype
‘douleur augmentée’ était associé avec une adaptation psychoso-
ciale faible et une qualité de vie physique altérée, avec des scores
de catastrophisme et de qualité de vie mentale restant stables à
travers tous les groupes.42 Ces études suggèrent que les cliniciens
doivent attentivement considérer la distribution des localisations
douloureuses et l’impact potentiel des phénotypes de douleurs cor-
porelles au cours de l’évaluation et du traitement des patients.
Les patients présentant une CI/SVD exprimant un catastrophisme
plus important rapportent également une dépression plus im-
portante, une santé mentale pauvre, un mauvais fonctionnement
social, et une plus grande douleur.47 De plus, le catastrophisme,
mais pas l’âge ou la sévérité des symptômes, était lié à des
symptômes plus graves à la fois pour la dépression et la qualité
de vie, suggérant une association similaire à d’autres popula-
tions douloureuses. L’expérience douloureuse et le catastroph-
isme ont aussi été testés dans une étude expérimentale étudiant
l’hypersensibilité cutanée générale, et a trouvé que le catastro-
phisme était corrélé à une prolongation des symptômes et à des
seuils aux stimuli ‘chaleur’ sur le dermatome T12 modiés, sug-
gérant que l’habituation aux stimuli somatiques est altérée chez
les patients. Avec beaucoup de précautions pour décrire leurs
conclusions, les auteurs suggèrent que les différences physiques
et psychologiques trouvées dans leur étude peuvent potentielle-
ment prédisposer les patients présentant une CI/SDV à une dou-
leur chronique.48
La CI/SDV a également été examinée selon l’association unique
et partagée entre qualité de vie, symptômes, catastrophisme,
dépression, douleur et fonction sexuelle.49 Des femmes de trois
centres d’Amérique du Nord ont rempli des questionnaires, et les
données ont alimenté une régression hiérarchique, qui étudiaient
à la fois les effets de facteurs uniques et combinés sur la qualité
de vie. Les résultats ont montré que des scores diminués de