Les pionniers de La médecine de L`adoLescent américaine

P.13
Inconfort urinaire
et cystite :
comment traiter ?
La revue de la médecine pour les adolescents novembre 2013 - vol. 3 - n°6 - 8 e
P. 6
La première unité
américaine de médecine
pour adolescents a été
fondée par Dale Garell,
il y a 50 ans, en Californie.
Les pionniers de la médecine
de
l’adolescent
Rencontre
avec Iris Litt américaine
et Dalwe Garell
Rencontre avec Iris Litt et Dale Garell
P.18
Vaccins de l’adolescent :
Quelles recommandations
en 2013 ?
P.16
Asthénie de l’adolescent :
Banale fatigue ou
symptôme révélateur ?
P.10
Contraception estroprogestative :
qu’est-ce qui a changé ?
éditorial
Brainstorming
Dr Hervé Lefèvre
Rédacteur en chef
Pédiatre, Paris
« Avons-nous
pensé à l’évolution
de notre prise en
charge dans 10 ou
20 ans ? »
L
a rencontre avec Iris Litt, accompagnée de Dale Garell,
deux Californiens pionniers de la médecine de l’adolescent
américaine, fut riche d’enseignements sur le passé de
cette discipline et les enjeux futurs. Ils nous ont décrit avec
passion l’esprit innovant avec lequel la mise en place d’un lieu
dédié a permis d’améliorer la prise en charge des adolescents
malades et comment des questions de physiopathologie ont
permis de répondre à certaines questions de physiologie chez
l’adolescent (insulinorésistance, masse osseuse et puberté) !
L’émergence du bullying, l’aggravation de l’obésité et des
addictions, les formes plus sévères et précoces d’anorexie
et les troubles de compliance des adolescents malades
chroniques nourrissent nos consultations et séances
d’enseignement. Et après ? Les impératifs économiques,
de coût et d’efficacité font et feront évoluer nos pratiques.
Avons-nous pensé à l’évolution de notre prise en charge
dans 10 ou 20 ans ? Des efforts sont faits pour former des
professionnels à la prise en charge des adolescents et pour
la création de lieux de consultation sur l’ensemble du territoire.
Il serait utile d’en évaluer vite l’impact pour être proactif sur ces
évolutions.
Bonne lecture !
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6
SOMMAIRE
novembre 2013 - vol. 3 - n°6 - 8 e
La
revue
de
la
m e d e ci n e
pour
les
adolesc e n t s
Directeur de la publication : Dr Antoine
Lolivier • Chef du Service Rédaction :
Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault
• Directrice de Fabrication et de
Production : Gracia Bejjani • Assistante de
Production : Cécile Jeannin • Maquette :
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Dr Hervé Lefèvre (Paris)
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• Comité de rédaction :
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Adolescence & Médecine
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ISSN : 2117-4083
3 numéros par an
Société
P. 6
Entretien avec Iris Litt et Dale Garell
A l’orgine de la médecine de l’adolescent américaine
Dr Hervé Lefèvre
GYNÉCOLOGIE
P. 10
La contraception estroprogestative de l’adolescente
Qu’est-ce qui a changé ?
Dr Claire Bouvattier
UROLOGIE
P. 13
Inconfort urinaire et cystite de l’adolescente
Comment traiter ?
Dr Sophie Conquy
conduite à tenir
P. 16
Asthénie de l’adolescent
Banale fatigue ou symptôme révélateur ?
Dr Hervé Lefèvre
vaccination
P. 18
Vaccins de l’adolescent
Quelles recommandations en 2013 ?
Dr Sylvie Quelet
CAS CLINIQUE
P. 22
Acné chez une adolescente
Quel traitement pour quelle gravité ?
Dr Françoise Raynaud
Abonnement
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P. 15
Société
Entretien avec Iris Litt
et Dale Garell
A l’origine de la médecine de l’adolescent
américaine
Nous avons eu l’occasion de recevoir à la Maison de Solenn (Hôpital Cochin)
les professeurs Iris Litt et Dale Garell, pédiatres américains de la Côte Ouest.
Ils ont retracé avec simplicité leurs carrières respectives et nous ont transmis,
Dr Hervé Lefèvre,
Pédiatre, Maison de Solenn,
Hôpital Cochin, Paris
grâce à l’éclairage du passé, des éléments pour méditer sur notre pratique actuelle et future. Cette rencontre a été
possible grâce au Pr Jean Wilkins, pédiatre à Montréal, que je remercie une nouvelle fois. Voici résumés quelques éléments biographiques et éléments de réponse sur le sens et la réalité de leur activité.
I
l y a 40 ans environ, Iris Litt a travaillé au Children Hospital Montefiore, un des deux grands hôpitaux
de New York. Son activité professionnelle était répartie entre le service de
pédiatrie et le grand pénitencier de
Rikers Island pour jeunes délinquants.
Sa première observation fut que les
adolescents en prison et à l’hôpital
étaient à la fois semblables et différents selon le contexte, l’origine socioculturelle vis-à-vis de toutes sortes de
comportements dont celui de la santé
en particulier. Son intérêt s’est alors
porté sur l’étude du comportement
des adolescents et l’origine de leurs
différences. Par exemple, à l’hôpital,
elle s’occupait de diabétiques qui sautaient leurs injections, tandis qu’en
prison, elle s’adressait à des adolescents qui s’intoxiquaient avec toutes
sortes de substances...
A New York, l’organisation de la faculté
de médecine ne lui permettait pas de
travailler avec d’autres partenaires
que des médecins. C’est pour cette
raison qu’elle est partie à Stanford
où l’université lui offrait la possibilité
de collaborer avec des membres des
facultés de sociologie, de psychologie, d’anthropologie et de droit. Dès
6
l’origine, son travail de recherche
était de construire des passerelles,
des échanges, puis des séances d’enseignement entre ces professionnels
autour de la question des comportements de santé de l’adolescent. Ensuite, elle a dirigé la division de médecine pour l’adolescent à Stanford, où
elle a constitué son équipe et enseigné
deux programmes de recherche principaux : l’un sur la compliance des
adolescents et l’autre sur les effets à
long terme de l’anorexie et de la boulimie de l’adolescente.
Ses principaux sujets de travail et de
recherche ont concerné :
• l ’addiction et ses conséquences sur le
développement des adolescents ;
• l es troubles du comportement alimentaire en créant deux unités de
prise en charge (ambulatoire et en
hospitalisation), et en étudiant les
retentissements osseux et endocriniens au cours de l’anorexie mentale.
Ce travail correspond à la période où
les premières densités osseuses ont
été réalisées chez ces patientes mais
aussi chez les sujets contrôles pour
en définir les normes ;
• l es conséquences biologiques de
la puberté sur la physiologie et la
Pr Iris Litt à la Maison de Solenn (Paris).
physiopathologie (insulinorésistance
et équilibre du diabète de type 1) ;
• le développement d’un programme
de prévention de la grossesse chez les
adolescentes.
Iris Litt a également participé, à Los
Angeles, avec Dale Garell et une cinquantaine de médecins, à la création
de la Société pour la Médecine de
l’Adolescent qui est devenue, ensuite,
la Société pour la Médecine et la Santé
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6
Entretien avec Iris Litt et Dale Garell
de l’adolescent (The Society for Adolescent Health and Medicine). Un des
principaux succès de cette association
est d’avoir créé un diplôme certifiant
la spécialité de Médecine de l’Adolescent.
Elle a été rédactrice en chef pendant 14 ans du Journal of Adolescent
Health dont Charles Irwin est actuellement rédacteur en chef. Elle a aussi
dirigé l’Institut de recherche sur les
femmes pendant 7 ans et s’est beaucoup intéressée au rôle de l’adolescence sur leurs trajectoires de vie, les
répercussions sociale et comportementale.
Aujourd’hui les principaux problèmes adolescents aux Etats-Unis
concernent la toxicomanie, les
troubles des conduites alimentaires
et l’obésité dont elle souligne le début
très précoce. D’autres problèmes ont
émergé parmi lesquels le bullying qui
associe harcèlement, intimidations
physiques et humiliations en collectivité.
Pr Dale Garell et Pr Iris Litt reçus par le Pr Marie-Rose Moso (chef de service de la Maison de
Solenn).
est d’obtenir le respect mutuel et de
favoriser l’éducation réciproque entre
spécialistes. Avant l’ouverture d’unités
pour adolescents, ceux-ci étaient pris
en charge selon le type de pathologie et
l’âge. Il y a 50 ans, la première unité de
médecine pour adolescents aux EtatsUnis était construite par Dale Garell en
Californie. Les règles ont pu progres-
« Certains États organisent la mise à disposition des pilules contraceptives, d’autres, ont
légiféré pour interdire d’en parler. »
Dr Hervé Lefèvre : Qu’est ce qu’un
adolescent ?
Pr Iris Litt : Pendant très longtemps,
l’adolescence était considérée comme
une étape du développement dont
la charnière était la puberté, c’était
l’époque des teenagers. Le problème
est qu’à la fois la puberté est plus précoce et que la phase d’autonomie économique est plus tardive. Désormais,
la tranche d’âge concernée par l’adolescence va du début de la puberté (1112 ans) jusqu’à 21 ans.
H. L. : L’articulation entre médecins
d’adolescents et d’autres spécialités
est-elle plus facile aux Etats-Unis ?
I. L. : Les “tiraillements” sont fréquents,
le défi à l’intérieur du champ médical
sivement changer en mobilisant les
différentes spécialités autour d’un lieu
de soins commun aux adolescents. Cependant, pour des raisons financières
et techniques, le service de médecine
pour adolescents s’est transformé progressivement en service de médecine
ambulatoire, les lits étant dédiés aux
soins intensifs.
H. L. : Qui s’occupe de la prévention
auprès des adolescents aux EtatsUnis ?
I. L. : Là-bas la prévention est la responsabilité de chacun. Il y a peu de campagnes publiques. Quand elles sont
ciblées, elles sont majoritairement
financées par des organismes privés
comme la Fondation Robert-Wood-
Johnson pour la prévention de l’obésité.
H. L. : Avez-vous un système de santé
scolaire aux États-Unis ?
I. L. : Il existe peu de responsabilité fédérale en la matière et la santé scolaire
est très variable d’un Etat à l’autre. Au
sein de chaque Etat, les conseils d’administration (boards) et d’éducation
déterminent les priorités et le type
d’information à délivrer. Certains Etats
organisent la mise à disposition des
pilules contraceptives, d’autres ont
légiféré pour interdire d’en parler.
(Retrouvez l’intégralité de la conférence
sur le site www.maisondesolenn.fr)
Pour conclure, notre conception de la
prise en charge est d’éviter de rendre
ces adolescents dépendants du système de soins et de développer les programmes de recherche pour étudier
leur devenir au décours de cette prise
en charge. Enfin, le champ de la médecine de l’adolescent doit poursuivre
son effort de recherche et d’enseignement pour le partager avec d’autres
spécialistes et professionnels qui s’occupent des adolescents.
Mots-clés :
Médecine de l’adolescence,
Prise en charge
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 67
GYNÉCOLOGIE
La contraception estro­
progestative de l’adolescente
Qu’est-ce qui a changé ?
Prescrire une contraception chez les adolescentes comprend une large part
d’information sur la sexualité, la physiologie de la reproduction, les bénéfices
contraceptifs et non contraceptifs des traitements proposés, leurs modalités
Dr Claire Bouvattier,
Endocrinologie pédiatrique,
Hôpital Bicêtre,
Le Kremlin-Bicêtre
d’utilisation et les causes d’échec. L’efficacité de la contraception doit être
excellente dans cette tranche d’âge. En dépit d’une large diffusion de la contraception en France, le nombre de grossesses
non désirées, aboutissant à une Interruption volontaire de grossesse (IVG), continue de progresser chez les jeunes de moins
de 19 ans. Enfin, l’innocuité est en général bonne dans cette population à très bas risque médical (notamment cardiovasculaire et carcinologique compte tenu de son âge), mais le dépistage des contre-indications doit être soigneux et aussi
peu invasif que possible.
10
© areeya_ann / fotolia
A
l’heure actuelle, dans le monde,
plus de 100 millions de femmes
utilisent une contraception
estroprogestative (1). Il y a peu de
temps, de nombreux articles ont commenté les effets secondaires des pilules
estroprogestatives (EP). Le 26 mars
2013, l’Agence nationale de sécurité
du médicament (ANSM) a dénoncé
la responsabilité des pilules EP dans,
chaque année en moyenne, 2 549 accidents thromboemboliques veineux et
20 décès prématurés de femmes. La
relation entre le risque vasculaire et la
prise de pilule EP est connue depuis
longtemps. La première publication
d’embolie pulmonaire sous pilule date
de 1961. Les pilules EP ont été classées
en “générations”, selon le progestatif
utilisé. Les trois générations de pilules
utilisent le même estrogène, l’éthynilestradiol (EE), à des doses variées. Les
progestatifs de première génération
sont quasiment abandonnés dans les
pilules disponibles à l’heure actuelle en
France. Les progestatifs de deuxième
génération sont le lévonorgestrel et
le norgestrel. Les progestatifs de troisième génération sont le gestodène,
le norgestimate et le désogestrel. Les
médias évoquent des progestatifs de
quatrième génération. Ce terme n’est
pas reconnu sur le plan international.
Cette catégorie regroupe la drospirénone, l’acétate de chlormadinone,
l’acétate de cyprotérone, le diénogest et
l’acétate de nomégestrol.
Risque vasculaire
Toutes les pilules EP sont associées à
une augmentation du risque vasculaire.
Mais que signifie risque vasculaire ? Le
risque artériel lors de la prise d’une pilule EP reste exceptionnel. Des études
épidémiologiques américaines et
danoises ont permis de quantifier
ce risque, qui est respectivement de
0,67 et 0,87 pour 10 000 femmes/an
pour la survenue d’un infarctus ou
d’un accident vasculaire cérébral (2).
Ce risque est particulièrement élevé
chez les femmes qui ont une hypertension artérielle. D’après l’OMS, la prise
de la pression artérielle est le seul geste
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6
clinique à effectuer lors de la prescription d’une pilule EP.
Le risque veineux, surtout de phlébite
et plus rarement d’embolie pulmonaire,
est le risque le plus élevé, mais il reste
faible. Il est en moyenne de 4-6 pour
10 000 femmes/an (2, 3). Ce risque est
surtout élevé dans les 12 premiers mois
de prise de la pilule EP, puisque le risque
relatif est compris entre 7 et 12. Ces
évènements surviennent souvent chez
des femmes qui ont des antécédents
familiaux de thrombose et/ou qui présentent une anomalie de la coagulation
sous-jacente, en particulier une mutation du facteur V Leiden. Ainsi, la principale question à poser à la patiente lors
de la prescription d’EP est la notion
d’antécédent personnel ou familial de
phlébite et/ou d’embolie pulmonaire.
Le risque de thrombose augmente avec
l’âge, l’immobilisation prolongée, l’obésité et le tabagisme.
Et les pilules contenant
uniquement des
progestatifs ?
Quelle que soit la classe du progestatif,
elles n’augmentent pas le risque veineux (4).
Quid des pilules de
3e génération et des
pilules plus récentes ?
Les pilules de troisième génération
(contenant du gestodène, du norgestimate ou du désogestrel) exposent
les femmes à un surrisque d’accident
thromboembolique veineux par rapport aux pilules de première ou de
deuxième génération, de 1,7 (IC 95 %
1,4-2,0). Cela est connu depuis des
études épidémiologiques des années
1990 à 2000, et vient d’être confirmé
dans une méta-analyse récente (4).
De plus, ces études n’ont pas démontré de bénéfice supplémentaire des
pilules de troisième génération sur
l’acné, la prise de poids, les nausées,
les mastodynies, la dysménorrhée,
l’aménorrhée ou les métrorragies, elles
n’ont pas de raison d’être prescrites.
Ces données ont amené la Haute auto-
© NLshop / fotolia
La contraception estroprogestative de l’adolescente
rité de santé (HAS) à proposer en première intention, lors d’une première
prescription, une pilule de deuxième
génération (5).
Lorsque les EP sont administrés par
voie vaginale ou transdermique, le
risque est identique. Le risque des
pilules contenant des estrogènes
naturels n’est pas encore évalué vu la
disponibilité plus récente de ces molécules.
Les pilules EP contenant de la drospirénone exposent à un surrisque vasculaire par rapport aux pilules de deuxième génération contenant moins de
50 µg d’EE (3, 4).
Et Diane 35® et
ses génériques ?
Le risque veineux des EP contenant de
l’acétate de cyprotérone est identique
à celui des pilules de troisième génération (4). Souvent prescrites comme
pilules contraceptives, Diane 35® et ses
génériques ont été retirés du marché
en France en mai 2013 sur décision de
l’ANSM, à cause des risques de thrombose et d’embolie pulmonaire qu’ils
pouvaient comporter pour les patientes.
La Commission européenne vient de
décider « la remise sur le marché français
du médicament contre l’acné Diane 35®
et de ses génériques, estimant que les bénéfices de son utilisation restaient supérieurs aux risques encourus. La prescrip-
tion de Diane 35® et de ses génériques
sera cependant mieux encadrée et réservée au traitement de l’acné dans le cas où
un traitement local ou par antibiotiques
aurait échoué ». La Commission a exigé
une révision des notices d’utilisation et
imposé une meilleure information sur les
contre-indications de ce médicament.
La supériorité de Diane 35® par rapport
aux pilules EP dans le traitement de l’acné est peu fondée : une revue Cochrane
réalisée en 2012 a évalué l’efficacité des
pilules EP dans le traitement de l’acné.
Sept études ont testé l’association acétate de cyprotérone (CPA) à 2 mg avec 35
µg d’EE, dont quatre étaient des études
randomisées en double aveugle. Ses
conclusions sont que l’efficacité de
Diane 35® dans le traitement de l’acné
est comparable à celle des pilules EP
contenant un autre progestatif (5, 6).
Diane 35® et ses génériques ne doivent
pas être prescrits comme contraceptifs
en raison de leur risque vasculaire. Au
10 janvier 2013, 113 événements
thrombo-emboliques veineux sont
enregistrés dans la base nationale
de
pharmacovigilance
(ouverte
en 1987, date de l’autorisation de
Diane 35® en France). Sur ces 113
cas, 110 concernent des effets indésirables
thrombotiques
veineux
(65 embolies pulmonaires, 38 thromboses veineuses profondes et 10 throm-
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 611
GYNECOLOGIE
boses superficielles) et 3 des effets indésirables thrombotiques artérioveineux.
Diane 35® était impliquée dans 89 cas,
les 24 autres cas concernant des génériques. L’âge médian des femmes atteintes était 24 ans (25 femmes avaient
18 ans ou moins). Le délai de survenue
de l’événement, précisé pour 72 des
113 cas, est dans 67 % des cas inférieur
ou égal à 1 an. La présence de facteurs
de risque est retrouvée chez 59 femmes
(52 %) qui ont au moins un facteur de
risque, clinique chez 40 femmes ou biologique (trouble de l’hémostase) chez
27 femmes (6).
Que conclure
de ces chiffres ?
Il est nécessaire de rappeler que
le nombre de décès en France, en
per et postpartum est d’environ
70‑75 femmes par an. La majorité de
ces décès reste liée à des hémorragies,
mais certains sont liés à une embolie
pulmonaire. Pendant la grossesse et
le postpartum, le risque thromboembolique est plus élevé qu’en dehors
de la grossesse, il est respectivement
20 et 300 fois plus élevé. Les femmes
qui présentent un événement thromboembolique sous EP sont à très haut
risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire pendant une grossesse.
Une étude publiée dans le Lancet en 2012 vient de montrer que la
contraception diminue la mortalité
maternelle (7). Les données ont été
obtenues à partir de la Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group
de l’OMS et des données des Nations
unies, incluant 172 pays répartis à
travers le monde. L’utilisation de la
contraception, tous types de contraception confondus, a permis d’éviter
272 040 décès maternels. Cette diminution est essentiellement due à la
diminution des IVG. De plus, si toutes
les femmes de ces différents pays
avaient eu accès à la contraception, il
aurait été possible d’éviter 104 000 décès par an, soit une réduction supplémentaire de 29 %. Cette étude montre
que la prévalence de l’utilisation de la
contraception est directement proportionnelle à la diminution de la mortalité maternelle.
Dans l’évaluation du risque des EP, il
est d’autre part nécessaire de prendre
en considération le risque des grossesses non désirées et/ou les risques
dus aux IVG. En Angleterre, en 1995,
une crise identique vis-à-vis des pilules EP, appelée pill scare, s’est traduite par une augmentation du taux
d’IVG de 15 %. Nous n’avons pas encore de données définitives en France.
Les évaluations récentes rapportent
que depuis décembre 2012, plus de
150 000 femmes, en France, auraient
arrêté leur contraception EP. Certaines
auraient remplacé une EP de troisième
génération par une de deuxième génération. Pour les autres, les ventes de
stérilets et d’implants auraient augmenté, ce qui signe le passage, pour
un certain nombre de patientes, à une
contraception plus efficace ! Enfin, pour évaluer la balance bénéfice/risque des pilules EP, il est nécessaire de prendre en considération
non seulement leur efficacité contraceptive, tout à fait démontrée, mais
aussi les bénéfices non contraceptifs
des pilules EP, en particulier la diminution des douleurs pelviennes, de
l’abondance des saignements, de l’hirsutisme et/ou de l’acné, mais aussi
la diminution du risque de cancer de
l’ovaire chez les femmes ayant pris une
pilule EP.
Les EP sont d’excellents contraceptifs.
Prescrivons mieux, mais n’arrêtons
pas de prescrire les pilules EP.
Mots-clés :
Pilule estroprogestative, Risque vasculaire, Troisième génération, Diane 35®,
Recommandations
Références
1. Christin-Maitre S. History of oral contraceptive drugs and their use
contraceptives and venous thromboembolism: an epidemiological
worldwide. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013 ; 27: 3-12.
update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013 ; 27: 25-34.
2. www.fda.gov/Drugs/drugSafety/ucm2777346.html
5. www.has-sante.fr/portail/ stratégies de choix des méthodes
3. Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW et al. Risk of venous
contraceptives chez la femme
thromboembolism from use of oral contraceptives containing different
6. http://ansm.sante.fr/Dossiers/Diane-35-et-ses-generiques/
progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ
7. Ahmed A, Li Q, Liu L et al. Maternal deaths averted by contraceptive
2011 ; 343 : 1-15.
use: an analysis of 172 countries. Lancet 2012 ; 380 : 111-125.
4. Plu-Bureau G, Maitrot-Mantelet L, Hugon-Rodin J et al. Hormonal
12
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6
UROLOGIE
Inconfort urinaire et cystite
de l’adolescente
Comment traiter ?
Moment charnière dans la vie des jeunes filles, l’adolescence doit être séparée
Dr Sophie Conquy,
en deux périodes distinctes concernant les troubles urinaires : avant et après
Praticien hospitalier, Service
d’Urologie, Hôpital Cochin, Paris
les premiers rapports sexuels et ceci quel que soit l’âge du premier rapport.
A
vant les rapports sexuels, les
troubles mictionnels des adolescentes s’apparentent à ceux de
l’enfant et sont le plus souvent dus soit
à des erreurs hygiéno-diététiques, soit
à une malformation congénitale. Après
les premiers rapports, ces troubles
s’apparentent à ceux de la femme sans
réelles particularités cliniques ni thérapeutiques par rapport à l’adulte.
L’adolescente vierge
L’infection urinaire est fréquente chez
l’enfant et en particulier chez la fille
(environ trois filles pour un garçon en
dehors de la période néonatale).
La symptomatologie clinique peut
d’emblée orienter vers le diagnostic de
cystite s’il existe une pollakiurie, des
urgenturies, une dysurie et des brûlures
mictionnelles. L’examen des urines à la
bandelette réactive confirme l’impression clinique en cas de positivité des
leucocytes et des nitrites avec une valeur prédictive négative de 97 %, mais
il doit être confirmé secondairement
par la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines. Les bonnes
conditions de réalisation de cet examen
rendent sa fiabilité optimale : le recueil
des urines dans le récipient stérile doit
être obtenu en milieu de jet après une
toilette périnéale et les urines sont
analysées au plus vite (éventuellement
conservées quelques heures au réfrigérateur). Cela permet de différencier les
cystites des vulvovaginites, de prise en
charge différente, en particulier chez
les jeunes adolescentes.
Dans d’autres cas, le diagnostic doit être
fait sans symptomatologie évocatrice, à
l’occasion d’un épisode fébrile notamment, ce qui justifie la réalisation d’une
bandelette urinaire d’emblée pour éviter une errance diagnostique.
Dans près de la moitié des infections
urinaires à cet âge, on trouve un facteur déclenchant urologique (contrairement à l’âge adulte) et ceci justifie
la pratique d’une enquête étiologique
devant une infection urinaire de l’adolescente surtout si cette infection est
fébrile et si ce n’est pas le premier épisode.
Outre l’examen cytobactériologique
qui va révéler un germe provenant le
plus souvent de la flore digestive normale, le bilan doit comporter :
• une échographie rénale et vésicale
avec mesure du résidu postmictionnel :
cet examen peut révéler un calcul de
l’appareil urinaire (asymptomatique,
en particulier lorsqu’il est au pôle inférieur du rein, mais pouvant être à
l’origine d’infections), une dilatation
des cavités rénales, des cicatrices infectieuses parenchymateuses rénales ou
un résidu postmictionnel évocateur de
trouble mictionnel ;
• une urétrocystographie rétrograde
et mictionnelle si les infections sont
fébriles : cet examen, réalisé à distance
d’un épisode infectieux, est le seul à
même de confirmer un reflux vésicourétéral dont les conséquences à long
terme peuvent être sévères avec apparition d’une néphropathie ;
• le scanner et les examens isotopiques
ne sont réalisés que dans des cas particuliers comme les pyélonéphrites récidivantes ;
• l’étude de la miction par la réalisation
d’une simple débimétrie (Fig. 1 et 2) est
un examen anodin qui permet, s’il est
normal, d’éliminer un trouble de l’évacuation vésicale comme une dyssynergie vésicosphinctérienne. Cette anomalie ne peut être confirmée que par
la réalisation d’un bilan urodynamique
beaucoup plus morbide chez l’enfant.
Le traitement de ces infections peut
comporter différents volets selon les
cas :
• le traitement de l’épisode aigu repose
sur l’antibiothérapie la plus courte
possible pour éviter l’émergence de
germes résistants. On utilise souvent le
triméthoprime-sulfaméthoxazole ou le
céfixime (1, 2) ;
• lorsqu’il existe une symptomatologie
irritative indépendante de la cystite
(besoins impérieux voire fuites, énurésie), un traitement anticholinergique
est proposé (oxybutinine par exemple) ;
• lorsque les cystites sont récidivantes,
il convient d’insister sur les mesures
hygiéno-diététiques (boissons abondantes, mictions régulièrement réparties dans la journée, y compris à
l’école, lutte contre la constipation,
hygiène périnéale correcte uniquement à l’eau et au savon de Marseille)
(3), d’éradiquer les facteurs favorisants
(comme les calculs) et éventuellement
d’y adjoindre un traitement antibio-
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 613
UROLOGIE
Figure 1 - Débimétrie normale.
prophylactique, bien que les études
chez l’enfant soient peu nombreuses et
anciennes. Plus récemment, la cranberry
a montré une efficacité dans la prévention des récidives de cystite chez l’adolescente avec une diminution du risque
relatif de récidive atteignant 65 % selon
une étude récente (4, 5).
• en cas de pyélonéphrite, le traitement
est souvent débuté par voie parentérale
pendant 48 à 72 heures puis un relai per
os est instauré, la durée totale du traitement étant de 14 jours ;
• le traitement étiologique est entrepris
chaque fois que possible. S’il existe un
reflux, la prise en charge dépend de son
stade, car les reflux de faible sévérité
peuvent régresser spontanément après
désinfection urinaire prolongée tandis
que les reflux de stade avancé nécessitent
le plus souvent un traitement chirurgical.
L’adolescente ayant des
rapports sexuels
Traditionnellement appelées “cystites de
la lune de miel”, les infections urinaires
sont particulièrement fréquentes au
début de la vie sexuelle, qu’elles peuvent
grandement perturber en raison de leur
caractère récidivant.
Une récente enquête épidémiologique
finlandaise concernant plusieurs centaines de jeunes entre 4 et 26 ans a ainsi
montré que 10 % des filles entre 4 et
7 ans avaient eu au moins une infection
14
Figure 2 - Débimètre.
urinaire contre 52 % des jeunes femmes
entre 18 et 26 ans (6).
Cliniquement, ces cystites sont typiques
avec la triade classique de pollakiurie,
brûlures mictionnelles et urines troubles.
Une hématurie peut survenir sans traduire une gravité supplémentaire si elle
est strictement concomitante des autres
signes. Dans cette forme pure, il n’y a pas
de fièvre. L’examen clinique, habituellement normal, recherche une éventuelle
infection vaginale qui peut être associée
ou engendrer une erreur diagnostique
(7).
La bandelette urinaire est suffisante en
première intention s’il s’agit d’une cystite isolée typique et l’on propose alors
une antibiothérapie probabiliste la plus
courte possible. Le germe habituellement en cause est Escherichia coli, issu
de la flore intestinale normale. Compte
tenu du nombre significatif de germes
résistants à l’amoxicilline, le traitement
de choix actuellement est la fosfomycine
en prise unique.
Lorsque le tableau n’est pas aussi typique
ou s’il s’agit d’infections récidivantes (définies par au moins quatre crises par an),
il est nécessaire de réaliser, comme précédemment décrit, un bilan, qui comportera un examen cytobactériologique
des urines, une échographie rénale et
vésicale avec mesure du résidu postmictionnel et éventuellement une cystoscopie.
Outre le traitement de la crise aiguë et
les traitements étiologiques lorsqu’ils
sont possibles, la prise en charge repose
essentiellement sur les conseils hygiénodiététiques et éventuellement sur une
antibioprophylaxie :
• boissons abondantes (1,5 l/j) réparties
sur la journée ;
• mictions régulières, complètes et surtout postcoïtales ;
• éradication des troubles du transit intestinal ;
• respect de la flore vulvovaginale par une
hygiène douce avec toilette à l’eau et au
savon de Marseille ;
• prise préventive de cranberry (sous
réserve de l’absorption quotidienne de
36 mg de proanthocyanidine A, qui est la
substance active contenue dans le fruit
évitant l’adhésion de la bactérie à la paroi
vésicale) ;
• éventuellement traitement antibioprophylactique par fosfomycine
(1 sachet tous les 10 à 15 jours) ou par
une alternance mensuelle de différentes
molécules pour éviter l’apparition de résistance en l’absence de facteur déclenchant identifié ou enfin par la prise d’un
comprimé de quinolones de première
génération après les rapports sexuels s’ils
sont responsables des crises (8).
Il est nécessaire de revoir régulièrement
ces jeunes femmes pour éviter une automédication excessive dans la mesure
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6
Inconfort urinaire et cystite de l’adolescente
où il peut persister une symptomatologie irritative alors même que les urines
sont redevenues stériles. Ces cystalgies
peuvent avoir un retentissement notable
sur la qualité de vie mais ne doivent pas
faire l’objet de la prise répétée d’antibiotiques compte tenu de l’émergence de
souches bactériennes multirésistantes. Il
en est de même des bactériuries asymptomatiques dont le traitement n’évite en
rien la survenue ultérieure de cystites
typiques (9).
En résumé
Les infections urinaires sont fréquentes
chez l’adolescente.
• Sans fièvre, elles seront confirmées par
la bandelette urinaire et/ou l’examen
cytobactériologique des urines.
• Avec fièvre, elles nécessitent un bilan
étiologique à la recherche d’une malformation de l’appareil urinaire.
• Le traitement repose sur les conseils hygiéno-diététiques et sur l’antibiothérapie
qui doit être courte et probabiliste, éven-
tuellement adaptée secondairement à
l’antibiogramme en cas de persistance
des symptômes.
• Le traitement étiologique est réalisé dès
que possible.
• Attention à ne pas confondre les cystites
avec les vulvovaginites ou les vessies irritables de prise en charge bien différente.
Mots-clés :
Cystite, Adolescente, Reflux vésicourétéral, Antibiothérapie
Bibliographie
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controlled trial. Clin Infect Dis 2012 ; 54 : 340-346.
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from childhood to adulthood: a population based study of 594 Finnish
urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev ; 8 :
individuals 4 to 26 years old. J Urol 2012 ; 188 : 588-593.
CD006857, 2012.
7. Prentiss KA, Newby PK, Vinci RJ. Adolescent female with urinary
3. Ram AD, Hurst KV, Steinbrecher H. The role of cystovaginoscopy and
symptoms: a diagnostic challenge for the pediatrician. Pediatr Emerg
hygienic advice in girls referred for symptoms of vulvovaginitis. Arch Dis
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Child 2012 ; 97 : 477.
8. Williams G, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent
4. Afshar K, Stothers L, Scott H et al. Cranberry Juice for the Prevention
urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev :
of Pediatric Urinary Tract Infection: A Randomized Controlled Trial. J Urol
CD001534, 2011.
2012 ; 188 : 1584-1587.
9. Cai T, Mazzoli S, Mondaini N et al. The role of asymptomatic bacteriuria
5. Salo J, Uhari M, Helminen M et al.Cranberry juice for the prevention of
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recurrences of urinary tract infections in children: a randomized placebo-
treat? Clin Infect Dis 2012; 55 : 771-777.
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conduite à tenir
Asthénie de l’adolescent
Banale fatigue ou symptôme révélateur ?
Chez l’adolescent, l’asthénie est un motif assez rare de consultation.
A l’inverse, la fatigue est souvent retrouvée à l’interrogatoire et banalisée, ou rapportée par les parents avec plus d’inquiétude médicale ou sur le
Dr Hervé Lefèvre,
Pédiatre, Maison de Solenn,
Hôpital Cochin, Paris
retentissement scolaire. De la fatigue banale, souvent en rapport avec un temps de sommeil insuffisant, à l’asthénie associée à une cause somatique ou révélatrice de difficultés psychologiques, les questionnements médicaux
sont multiples. L’asthénie est donc un symptôme au carrefour de nombreuses étiologies, souvent révélatrice d’un
Diagnostic
La fatigue physiologique est liée à l’effort et disparaît avec le repos, alors que
l’asthénie correspond à un état de faiblesse générale non consécutif à l’effort et ne disparaissant pas au repos.
La conduite à tenir face à cette plainte
est donc de prendre le temps :
• d’un bon interrogatoire, pour décrire
cette fatigue (ancienneté, évolutivité,
intensité), interroger le sommeil sur
une semaine (durée, qualité), l’alimentation, la prise de toxique, l’activité physique, rechercher des symptômes associés (amaigrissement,
sueurs nocturnes, douleur, troubles
digestifs, toux, polyurie…) ;
• d’un examen clinique complet
(pâleur conjonctivale, organomégalie, adénopathie mélanodermie,
goitre…) ;
• d’évaluer le retentissement (déscolarisation, réduction des activités extrascolaires, isolement social, hypersomnie, inversion du rythme veille/
sommeil…) ;
• d’évaluer pour les plus habitués l’état
thymique, le fonctionnement familial.
Cet interrogatoire est utile pour prescrire, le cas échéant, des examens
complémentaires (Encadré 1), orienter
et/ou surveiller attentivement l’évolution de ce symptôme en consultation.
16
Schématiquement, deux cas se présentent :
1) Il existe des arguments en faveur
d’une étiologie organique :
•L
e caractère récent et fébrile de l’asthénie orientera vers une infection
aiguë banale comme un syndrome
grippal, une infection ORL, plus rarement une hépatite.
•L
e caractère persistant ou très intense de l’asthénie fera évoquer une
mononucléose infectieuse, une hépatite, une anémie en cas de règles
abondantes, une hypothyroïdie…
•S
on association à une altération de
l’état général avec amaigrissement
orientera davantage vers une suspicion d’hémopathie, un cancer ou la
tuberculose surtout en cas de signes
associés (toux, pâleur, douleur, adénopathie …).
•S
on association à un tableau abdominal (douleur, trouble du transit),
articulaire (douleur, raideur) ou cutané (rash, loup) orientera plus vers
une maladie inflammatoire ou une
maladie de système.
• Dans le cas d’une maladie chronique
connue, l’apparition d’une asthénie
évoquera une complication, un déséquilibre, l’effet secondaire du traitement
ou le retentissement psychologique de la
maladie et/ou de son traitement.
2) Des arguments en faveur d’un
trouble du sommeil et/ou d’une étio-
© JPC-PROD / fotolia
trouble du sommeil, d’un trouble psychologique ou d’une maladie banale plus souvent que grave.
Encadré 1
• Examens paracliniques de débrouillage
• NFS plaquettes, ASAT ALAT, VS, CRP
• Ferritine, radiographie pulmonaire,
sérologie virale
• TSH
logie psychologique :
• Les troubles du sommeil sont présents chez plus d’un adolescent sur
trois, mais très souvent banalisés
et mis sur le compte d’une activité
adolescente vespérale n’incitant pas
à s’endormir. Certaines caractéristiques du sommeil chez l’adolescent
sont à préciser à cette occasion. Il
sera alors utile d’évaluer :
- la consommation de tabac, cannabis,
alcool et autres psychostimulants ;
- la pratique d’activité physique ou
sportive en soirée ;
-
la présence de réveils nocturnes,
cauchemars, levers.
• L’asthénie peut correspondre à la
somatisation de difficultés psycholo-
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6
Asthénie de l'adolescent
giques non encore verbalisées en présence de plaintes associées (douleurs
diffuses, céphalées de tension…)
avec retentissement scolaire, absentéisme, trouble de l’humeur et/ou
anxiété.
• Au-delà de six mois d’évolution et en
cas d’association à d’autres signes,
un syndrome de fatigue chronique
peut être discuté (Encadré 2).
Sommeil chez
l’adolescent
Le cycle du sommeil se modifie à l’adolescence pour tendre, avec le déroulement de la puberté, vers une structure
de type adulte. Il se caractérise par la
diminution du temps de sommeil total
et de sommeil lent profond. Le coucher plus tardif avec retard à l’endormissement est associé à des réveils
spontanés plus tardifs ou “retards de
phase”. Le décalage du pic de mélatonine, les activités scolaires, ludiques
ou sociales participent à ce décalage.
Le sommeil a un rôle sur la récupération, le développement cérébral,
le métabolisme. Il est indispensable
au bon fonctionnement du corps au
cours de la journée et est associé à la
sécrétion d’hormone de croissance.
C’est aussi un facteur de cognition,
d’apprentissage, de mémorisation, et
de l’équilibre de l’humeur. De nombreux adolescents ont un manque
chronique de sommeil, surtout durant
la semaine, qu’ils récupèrent le weekend ou pendant les vacances.
L’enquête HBSC a analysé en 2010
le temps de sommeil total, avec ou
sans classe le lendemain chez plus
Encadré 2
Le syndrome de fatigue chronique est une maladie de cause inconnue caractérisée par
une fatigue persistante ou récidivante, évoluant depuis au moins six mois, non améliorée par le repos, généralement aggravée par l’effort, responsable d’une réduction des
activités. Elle est associée à au moins quatre des symptômes suivants : trouble de la
mémoire ou de la concentration, pharyngite ou maux de gorge, adénopathies cervicales
ou axillaires, myalgies ou arthralgies, céphalées, sommeil non réparateur, sensation de
malaise après un effort physique. La cause de cette maladie reste inconnue, les hypothèses étiologiques vont de l’infection virale ou à un autre agent pathogène aux troubles
psychiatriques.
8 000 adolescents français âgés de
11 à 15 ans. Le temps de sommeil total
avec classe le lendemain est de 8 h 41
et sans classe le lendemain de 10 h 01.
Les adolescents de 15 ans dorment en
moyenne 1 h 31 de moins que ceux de
11 ans. Cette diminution est compensée par une augmentation du temps
de sommeil total sans classe le lendemain. L’écart entre le temps moyen de
sommeil avec ou sans classe le lendemain augmente avec l’âge. Il passe de
51 min à 11 ans à 1 h 49 à 15 ans. Pour les
15 ans, cet écart est plus élevé chez les
filles (2 h 02) que les garçons (1 h 35).
Si l’écart entre ces deux temps de sommeil est supérieur à 2 h on parle de dette
de sommeil. Elle concerne 40,5 % des
15 ans et est plus élevée chez les filles
que chez les garçons. Le temps de
sommeil de moins de 7 h avec classe le
lendemain concerne presque un adolescent sur quatre. Ceux qui déclarent
regarder la TV, utiliser un ordinateur ou
un téléphone portable équipé d’Internet
ont un temps de sommeil plus court.
Malgré de grandes variations interindividuelles, il est recommandé à cet âge un
temps de sommeil de 9 h pour favoriser
la croissance, l’apprentissage, l’équilibre
physique et psychologique.
Si le sommeil entre en compétition
avec d’autres activités, il devient insuffisant en quantité et qualité. Le manque
de sommeil chez les adolescents peut
avoir des conséquences sur leur performance scolaire et leur comportement.
L’évolution du mode de vie adolescent
explique en partie cette diminution :
une étude belge sur 1 656 enfants âgés
en moyenne de 13 ans et demi a montré qu’un tiers d’entre eux utilisait leur
téléphone portable après l’extinction
des lampes…
En conclusion
Si la fatigue est un symptôme fréquent
et non spécifique de l’adolescent, sa
persistance et/ou son intensité nécessitent d’en déterminer la cause. Le caractère isolé ou associé de cette plainte
orientera vers différents groupes étiologiques associés à la prise en charge
thérapeutique qui convient.
Mots clés :
Fatigue, Asthénie, Sommeil, Syndrome
de fatigue chronique
Références
• Alvin P, Marcelli D. Médecine de l’adolescent. Masson, Paris 2005 : 77-
• Armengaud D. Fatigue et troubles du sommeil chez l’adolescent. Revue
83.
du Praticien 2005 ; 55 : 1095-98.
• Nijhof S. L, Maijer K, Bleijenberg G et al. Adolescent Chronic Fatigue
• Léger D, Richard JB, Godeau E et al. La Chute du temps de sommeil au
Syndrome: Prevalence, Incidence, and Morbidity. Pediatrics 2011 ; 127 ;
cours de l’adolescence : résultats de l’enquête HSBC 2010 menée auprès
e1169.
des collégiens. 2012 BEH 44-45.
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 617
Vaccination
Vaccins de l’adolescent
Quelles recommandations en 2013 ?
Le calendrier vaccinal 2013 est un calendrier simplifié conformément aux
objectifs du plan national de vaccinations 2012-2017. Cette simplification vise
à réduire le nombre d’injections vaccinales tout en garantissant un niveau de
protection optimal pour l’individu et la collectivité. Ce calendrier vaccinal fait de
Dr Sylvie Quelet,
Responsable des centres de
vaccination de la ville de Paris
et Membre du Haut conseil de
santé publique, Paris
l’entrée dans l’adolescence (11-13 ans) un rendez-vous vaccinal incontournable.
Comme dans la plupart des pays européens, le calendrier français comporte
une majorité de recommandations et
quelques obligations vaccinales : le vaccin DTPolio en primo vaccination et le
18
vaccin poliomyélite jusqu’à 13 ans. Il est
important de noter que les vaccins recommandés sont tout aussi importants
que les vaccins obligatoires.
La stratégie vaccinale développée dans
les recommandations nationales tient
compte non seulement de la nécessaire
protection de l’individu, mais également de celle de la collectivité en favorisant la diminution voire l’élimination
de la circulation des agents pathogènes.
Certaines recommandations s’adressent
à la population générale et d’autres
ciblent des populations exposées à des
risques particuliers.
© Elena Elisseeva / 123RF
L
es différentes études de couverture
vaccinale montrent que les adolescents sont soit mal vaccinés, soit
insuffisamment vaccinés. Or, ils sont
particulièrement exposés du fait de
modifications de mode de vie : entrée
dans la vie sexuelle active, voyages,
études, professions exposées ou encore
vie en groupe ou en collectivité (internat). L’épidémie de rougeole de 20092011 a mis en évidence l’insuffisance
de couverture vaccinale des adolescents
avec un nombre important de jeunes
malades et un pourcentage non négligeable de jeunes présentant un tableau
clinique grave avec des complications
pulmonaires ou neurologiques et des
taux d’hospitalisation élevés. Plus récemment, la couverture vaccinale insuffisante contre les méningocoques C
chez les personnes âgées de 1 à 24 ans
(19,4 %) ne permet pas d’obtenir une
immunité de groupe et de protéger les
groupes à risque non vaccinés. Parallèlement, on assiste, par exemple depuis
2012, à une situation hyperendémique
dans le Finistère.
C’est pourquoi, chez l’adolescent, il est
essentiel de poursuivre les vaccinations
initiées dans l’enfance, de rattraper les
schémas incomplets et de faire le point
sur des expositions nouvelles nécessitant une vaccination complémentaire.
Les vaccins
en population générale
bbVaccin combiné DTPolioCoqueluche
A 11-13 ans, un adolescent doit avoir
reçu cinq doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et cinq
doses de vaccin contre la coqueluche. Il
est nécessaire de renforcer la protection
contre la coqueluche et ce d’autant plus
que les vaccins coquelucheux acellulaires, mieux tolérés, semblent induire
une durée de protection moins longue
que les vaccins à germes entiers.
Le rappel de 11-13 ans doit être fait avec
un vaccin combiné contre la diphtérie,
le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche. Les valences tétanique et diphtérique sont à dose réduite. Les vaccins à
utiliser sont donc en France le Repevax®
ou le Boostrix Tétra®. Les enfants n’ayant
pas reçu de vaccin contre la coqueluche
à 6 ans recevront un vaccin DTpolioCa,
soit Infanrix tétra® soit Tétravac®, à 1113 ans.
Toutes les études montrent que la couverture vaccinale dans cette tranche
d’âge est insuffisante notamment pour
la coqueluche (57,4 %, 5 doses [1]). L’entretien de l’immunité de groupe contre
la coqueluche est nécessaire afin de protéger les jeunes nourrissons non encore
vaccinés et qui sont contaminés par des
adolescents ou des jeunes adultes. Dans
le cadre de cette stratégie du cocooning
autour des nourrissons, un rappel dTPca
a été introduit à l’âge de 25 ans.
bbVaccin trivalent contre
le rougeole, les oreillons
et la rubéole
La France s’inscrit dans le Plan OMS
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6
Vaccins de l’adolescent
d’éradication de la rougeole et de la
rubéole congénitale. L’objectif du Plan
est 95 % de couverture vaccinale à deux
doses pour les jeunes âgés de 15 ans. La
vaccination ROR est recommandée dans
le calendrier vaccinal à l’âge de 12 mois
chez tous les enfants. Deux doses sont
nécessaires, la seconde dose étant idéalement administrée à 16 mois. La récente
épidémie de rougeole a montré l’insuffisance de couverture vaccinale (certificat du 24e mois : 90 %, 1 dose et 54,8 %,
2 doses) pour les enfants nés en 2009,
pour les adolescents de 14-16 ans la couverture vaccinale à une dose est de 95,1 %
et de 87,9 % pour deux doses (2). Il semble
que les enfants franciliens et ceux habitant l’est de la France soient mieux vaccinés tout en restant en dessous des 95 %
attendus (90 %, vaccinoscopie 2011).
L’étude de la récente épidémie de rougeole a montré que les nourrissons âgés
de moins de 1 an étaient particulièrement touchés, mais également et surtout les jeunes adultes jusqu’à 30 ans,
avec un taux d’hospitalisation atteignant
30 %. L’âge médian des malades était de
12 à 16 ans en fonction des périodes de
l’épidémie (3). Les 85,6 % des malades
étaient non vaccinés, 10 % avaient reçu
1 dose et 3,3 % deux doses.
Par ailleurs, depuis le début de l’année
2013 on assiste à des cas groupés d’oreillons dans les collectivités d’adolescents
ou de jeunes adultes. Ces cas sont liés
au nombre important de personnes susceptibles (14 %, [4]) (point épidémiologique InVS, septembre 2013).
La recommandation vaccinale est désormais de vacciner avec deux doses
de vaccin trivalent toutes les personnes
nées après le 01/01/1980. L’intervalle
minimum entre deux doses est d’un
mois. Il n’y a aucun inconvénient à vacciner un sujet déjà immunisé.
En France, il existe deux vaccins trivalents : MMRvax pro® et Priorix®.
Il s’agit de vaccins vivants atténués pour
lesquels il convient de respecter les
contre-indications.
bbVaccin contre l’hépatite B
La politique vaccinale repose sur la vaccination de tous les nourrissons notam-
ment grâce aux vaccins hexavalents. Le
rattrapage vaccinal doit se faire chez
tous les enfants et adolescents jusqu’à
15 ans révolus. Toute consultation médicale devrait être l’occasion de proposer
cette vaccination. Les adolescents de
11 à 15 ans révolus peuvent bénéficier
d’un schéma à deux doses de vaccin dosé
à 20 µg (Engérix B® 20 ou Genhévac B®).
Ces recommandations sont justifiées
par l’épidémiologie actuelle d’hépatite B. En effet, la prévalence du portage
de l’antigène Hbs, estimée à 0,65 pour
100 000, classe la France dans les pays
de faible endémie. Cependant, l’analyse
des 633 cas d’hépatite aiguë déclarés
entre 2004 et 2007 montre que plus de
56 % des cas auraient pu être évités par
le respect des recommandations vaccinales. 13,5 % de ces contaminations
surviendraient chez les moins de 16 ans
avec un taux de passage à la chronicité
de 27 % (5).
Or dans cette tranche d’âge la couverture vaccinale est très insuffisante
comme le montrent les résultats des
études triennales réalisées au sein des
établissements scolaires : 39 % en CM2
(2008) et 65,76 % en 3e (2007).
A côté de ces recommandations systématiques, il est recommandé de vacciner les personnes exposées à un risque
particulier (6). Chez les adolescents et
adultes originaires de pays d’endémie, il
est recommandé de pratiquer une sérologie prévaccinale à la recherche d’une
contamination antérieure.
Un schéma à trois doses plus un rappel
à un an peut être utilisé pour acquérir
une immunité rapidement en cas d’exposition : étudiants en filière de soins,
voyage urgent en pays d’endémie…
bbVaccin contre
les papillomavirus
L’entrée dans la vie sexuelle expose les
adolescents aux risques de contamination
par les papillomavirus humains (HPV).
L’infection persistante à certains HPV
est impliquée dans l’apparition de
cancer du col de l’utérus. Les sérotypes les plus impliqués sont les HPV
16 (66 %), HPV 18 (7 %), HPV 33 (6 %),
HPV 45 (4 %) et HPV 31 (3 %). Les HPV
sont également impliqués dans d’autres
cancers féminins comme celui du vagin
ou de la vulve.
Cette vaccination est recommandée
en France chez toutes les jeunes filles à
partir de l’âge de 11 ans et jusqu’à 14 ans
avec un rattrapage jusqu’à 19 ans révolus. Cette vaccination est d’autant plus
efficace que les jeunes filles n’ont pas
encore été exposées aux virus. Ce vaccin
peut être co-administré avec les vaccins
dTPca et les vaccins contre l’hépatite B.
Le rappel vaccinal de 11-13 ans doit être
l’occasion de proposer cette vaccination. Les jeunes filles en attente de greffe
peuvent recevoir ce vaccin dès l’âge de
9 ans. Les deux vaccins disponibles, le
Gardasil® et le Cervarix®, peuvent être
indifféremment utilisés. En revanche,
ils ne sont pas interchangeables et leurs
protocoles sont un peu différents (Gardasil® M0, M2, M6 et Cervarix® M0, M1,
M6).
Le taux de couverture vaccinale à 15 ans
est de 35,8 % pour une dose et de 20,2 %
pour trois doses (données Cnam Ts/InVS
au 31/12/2011). Ce niveau de couverture
vaccinale n’est pas suffisant pour induire
une immunité de groupe telle celle
observée en Australie chez les jeunes
hommes hétérosexuels avec une couverture vaccinale de 80 % chez les jeunes
filles (Avis HCSP du 28/9/2012) (7). Il faut
rappeler que toutes les femmes, vaccinées ou non, doivent bénéficier du dépistage du cancer du col de l’utérus par
frottis cervico-vaginal dès l’âge de 25 ans.
bbVaccin contre
les méningocoques C
Les méningocoques sont responsables
de la moitié des méningites bactériennes de l’enfant de 0 à 18 ans soit
500 à 800 cas annuels. Les méningocoques C représentent 22 % des cas
avec des pics d’incidence cycliques
(0,4 pour 100 000 en 2002). Les tranches
d’âge les plus touchées sont les enfants
de moins de 1 an, suivis par ceux de 1 à
4 ans et des adolescents de 15 à 24 ans.
La létalité des infections invasives à
méningocoques C (IIMC) est de 16 %
soit environ 25 décès/an.
La recommandation vaccinale est de
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 619
Vaccination
vacciner par une dose de vaccin conjugué les enfants à partir de 1 an avec un
rattrapage jusqu’à 24 ans révolus. La
couverture vaccinale reste trop basse
pour entraîner une immunité de groupe
(19,4 %) (8). Trois vaccins sont disponibles : Meningitec®, Menjugatec®/
Menjagatec Kit®, Neisvac®.
Les pays ayant introduit cette vaccination de façon généralisée ont observé
une diminution des IIMC par effet direct
sur les sujets vaccinés, mais aussi un
effet d’immunité collective lié à la diminution sur le portage pharyngé du sérogroupe vaccinal.
Les vaccins en
population particulière
bbVaccin contre l’hépatite A (HA)
L’amélioration des conditions sanitaires s’est accompagnée dans les pays
industrialisés d’une baisse de l’immunité
naturelle contre le virus de l’HA. Or, si
cette maladie est asymptomatique le plus
souvent avant 6 ans, sa gravité augmente
avec l’âge. Chez les adultes, on observe :
70 % de formes ictériques, 15 % de formes
prolongées et un risque d’hépatite fulminante. La vaccination est recommandée
pour tous les jeunes accueillis dans les établissements et services pour la jeunesse
handicapée, pour tous les enfants de plus
de 1 an ayant au moins un parent originaire de pays d’endémie et pour tous les
patients porteurs de mucoviscidose ou de
pathologies hépatiques chroniques. Cette
vaccination est également recommandée
pour les voyageurs en pays d’endémie
ainsi que pour les homosexuels masculins. Ce vaccin est aussi recommandé
pour certaines formations et professions
notamment en restauration collective, ou
les structures de la petite enfance (penser
aux formations dans la cuisine et l’hôtellerie ou aux formations d’auxiliaires de
puériculture). Le protocole vaccinal est
de deux doses à 6 mois d’intervalle si l’on
utilise le vaccin monovalent Havrix® ou
Avaxim®. Il existe un vaccin combiné avec
l’HB : Twinrix® et un vaccin combiné avec
la typhoïde : Tyavax®.
bbVaccination contre la varicelle
La vaccination généralisée contre la
varicelle n’est pas recommandée en
France. En revanche, du fait d’un risque
de complications (pulmonaires, neurologiques, cutanées) plus graves de la varicelle dans certaines situations à risque et
notamment chez l’adulte, elle est recommandée chez les sujets suivants sans
antécédent de varicelle ou dont l’histoire
est douteuse :
• adolescents de 12 à 18 ans ;
• femmes en âge de procréer ou dans les
suites de la première grossesse ;
• adultes de plus de 18 ans exposés ;
• enfants candidats receveurs dans les
6 mois à une greffe d’organe solide ;
• toute personne au contact étroit avec
des personnes immunodéprimées.
Une sérologie prévaccinale peut être réalisée. Cette vaccination comporte deux
doses à un mois d’intervalle. Les vaccins
disponibles en France sont le Varilrix®
et le Varivax®. Il s’agit de vaccins vivants
atténués contre-indiqués chez les per-
sonnes immunodéprimées.
bbVaccination contre la grippe
La vaccination annuelle contre la grippe
saisonnière est recommandée dès l’âge
de 6 mois pour tous les enfants présentant un facteur de risque dont l’asthme
et la drépanocytose. Les personnes
obèses avec un IMC supérieur ou égal
à 40kg/m2 sont également à risque et
doivent bénéficier d’une vaccination
annuelle.
Le schéma vaccinal chez l’adolescent et
l’adulte est d’une dose annuelle à réaliser de préférence avant le début de l’épidémie.
Conclusion
Les adolescents sont mal ou insuffisamment vaccinés alors même que
leurs changements de mode de vie les
exposent à des risques nouveaux. C’est
pourquoi, toute consultation médicale y
compris certificats d’aptitude au sport,
visite de médecine scolaire ou universitaire chez un adolescent doit être
l’occasion de vérifier son carnet de vaccination, de proposer des mises à jour et
des rattrapages si nécessaire et d’évaluer
avec lui ses facteurs de risque afin de
proposer les vaccins les mieux adaptés à
sa situation et nécessaires à une protection optimale.
Mots-clés :
Calendrier, Recommandation, ROR, DTPolio-Coqueluche, Papillomavirus, Hépatites,
Varicelle, Grippe, Méningocoques C
Références
1. Antona D, Fonteneau L, Lévy-Bruhl D et al. Couverture vaccinale des enfants
5. Antona D, Letort M-J, Lévy-Bruhl D et al. Estimation du nombre annuel de nouvelles
et des adolescents en France : résultats des enquêtes menées en milieu scolaire,
infections par le virus de l’Hépatite B en France, 2004-2007. BEH ; 19 Mai 2009.
2001-2004. BEH. 13 Février 2007.
6. Haut conseil de la santé publique. Calendrier des vaccinations et
2. Gaudelus J, Cohen R, Lepetit H, Le Danvic M. Vaccinoscopie : couverture
recommandations vaccinales 2013 selon l’avis du Haut conseil de la santé
vaccinale vis-à-vis de la rougeole, la rubéole et les oreillons en 2010. Médecine
publique. BEH ; 19 avril 2013.
et Enfance : volume 31, mars 2011.
7. Haut conseil de la santé publique. Avis relatif à la révision de l’âge de la
3. Baudon C, Parent du Châtelet I, Antona D et al. Caractéristiques de l’épidémie
vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles.
de rougeole démarrée en France depuis 2008 : bilan des déclarations obligatoires
BEH : 28 septembre 2012.
pour les cas survenus jusqu’au 30 avril 2011. BEH ; 20 septembre 2011.
8. De nouveaux outils pour améliorer la mesure de la couverture vaccinale
4. Lepoutre A, e. a. (2011). Enquête nationale de séroprévalence des maladies
en France - Estimation de la couverture vaccinale contre le méningocoque C
infectieuses 2009-2010, 1 résultats. 12 Journées nationales d’infectiologie ;
dans le Finistère chez les personnes âgées de 1 à 24 ans à partir des données
Toulouse 2011. Med Mal Infect 2011.
20
agrégées de remboursement. BEH du 19 mars 2013, p. 83.
Adolescence & Médecine • Avril 2013 • numéro 5
ers
e
Cas clinique
Acné chez une adolescente
Quel traitement pour quelle gravité ?
Isabelle, 15 ans et demi, consulte pour des papulopustules siégeant sur les
deux joues, sur le front ainsi que quelques-unes sur le menton associées à des
comédons sur le nez et le menton avec une tendance cicatricielle aux tempes
et aux épaules. Une amélioration transitoire a été notée au cours de l’été, mais
Dr Françoise Raynaud,
Dermatopédiatre,
Hôpital des Adolescents
Maison de Solenn,
Paris
a été suivie par la récidive avec des poussées cataméniales.
Quel est votre
diagnostic ?
En premier lieu, l’acné polymorphe.
Cependant on peut aussi évoquer des
folliculites infectieuses ou non. Chez
l’adolescent, le premier diagnostic
différentiel est les folliculites à Gram
négatif, qui surviennent souvent sur
une acné traitée. Les folliculites sont
des inflammations suppurées du follicule pilosébacé. Il s’agit d’une pustule
centrée par un poil.
Les folliculites à Gram négatif posent
un problème diagnostic avec l’acné.
Elles sont fréquemment méconnues
compliquant parfois un traitement
prolongé par des cyclines pour une
acné ou du fait de l’utilisation chronique de savon antiseptique. Il s’agit
de papulopustules ou de nodulokystes
periorificielles centrofaciales plus
volontiers sous-narinaires. Seul un
prélèvement bactériologique permet
de diagnostiquer les bactéries Gram
négatifs : Protéus, E. coli, Klebsiella,
Enterobacter cloacae, Pseudomonas,
Citrobacter. Elles nécessitent un arrêt
des cyclines et l’utilisation d’ampicilline ou de cotrimoxazole voire d’isotrétinoïne.
Quelle est votre
attitude ? Que lui
conseillez-vous ?
Vous recherchez les signes associés
à l’acné : la séborrhée avec une peau
22
Papules avec de nombreuses pustules et quelques comédons sur le front.
grasse et des cheveux gras. En effet,
l’acné, par définition, associe l’hypersécrétion sébacée à la rétention sébacée du fait de l’obstruction folliculaire.
Le second signe est l’excoriation, qui
parfois défigure l’adolescent et peut
être source de cicatrices. L’excoriation
est témoin du mal-être.
Il est à noter que, sur le plan physiopathogénique, la glande sébacée est
un organe endocrine autonome répondant aux variations hormonales.
De plus, l’hypersensibilité du follicule
pilosébacé à la dihydrotestostérone
induit une production sébacée accrue.
La nouveauté est que la glande sébacée est un centre de contrôle de l’ac-
tion des neuropeptides, elle est régulée par le stress. Ainsi cela explique la
grande fréquence de l’acné chez l’adolescent (85 %).
Pour revenir à la clinique, tout d’abord,
il faut interroger sur les antécédents
familiaux d’acné, sur les habitudes de
vie, sur les cosmétiques utilisés s’il y en
a, ainsi que sur les traitements antérieurs utilisés.
La particularité de ce cas clinique est
la survenue de cicatrices, qui fait partie des indications de l’isotrétinoïne,
après avoir eu un traitement bien
conduit plus de quatre mois associant un traitement antibiotique (la
Adolescence & Médecine • Novembre 2013 • numéro 6
L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA
doxycycline à doses non antibiotiques
[40 mg/j]) à un traitement rétinoïde
local (triacnéal) ainsi que du peroxyde
de benzoyle. Ceci justifie de proposer
un traitement par l’isotrétinoïne. Mais
la jeune fille était accompagnée par sa
mère, qui était réticente pour l’institution de ce traitement.
Cette acné est de gravité moyenne.
Pour vous aider à évaluer la sévérité de
l’acné, vous pouvez vous aider d’une
échelle élaborée par un groupe de dermatologues français avec des photos
cliniques du visage pour classer la gravité (1). Un consensus sur les stades de
gravité et sur le traitement en fonction
de la gravité de l’acné a été trouvé par
des experts internationaux (2).
Dans un premier temps, on propose
un contraceptif oral progestatif associé
ou non à la prise d’acétate de cyprotérone (5 mg), sans oublier de vérifier
l’absence d’antécédents de phlébites
voire de thromboses.
Si le résultat est insuffisant, elle sera
mise sous isotrétinoïne avec accord
parental, sinon il faudra attendre sa
majorité. Pour se faire, il faut :
• avertir des effets secondaires ;
• donner le formulaire de consentement éclairé, à lire et à rapporter signé
à la prochaine consultation ;
• mettre en place une contraception
efficace pendant la durée du traitement et les mois qui suivent l’arrêt
(avec examen gynécologique préalable et dosages des HCG de moins de
3 jours tous les mois, préalablement
à la délivrance par le pharmacien de
l’isotrétinoïne, ainsi que tous les mois
au début, puis tous les 3 mois un dosage des transaminases, cholestérolémie et triglycéridémie - à jeun depuis
12 h).
L’assiduité aux rendez-vous mensuels
est indispensable pour vérifier que
le dosage prescrit est suffisant selon
la clinique. On débute à une posologie moyenne 0,5 mg/kg/j puis on
peut augmenter jusqu’à 1 mg/kg/j.
La dose totale cumulative par cure est
120 à 150 mg/kg/j en traitement conti-
Menton avec lésions excoriées.
nu afin d’éviter les récidives. Parfois,
il existe des aggravations importantes
en début de traitement expliquant
la nécessité de traiter préalablement
l’acné avant la mise en place de ce
traitement. L’amélioration pour la séborrhée est notée dès la première semaine, l’augmentation des papulopustules survient à la deuxième semaine,
les lésions du visage commencent à
s’améliorer dès la quatrième semaine
et celles du dos dès la sixième semaine.
Les effets secondaires
Au premier plan, il s’agit de tératogénicité. Les effets cutanéomuqueux
sont réversibles à l’arrêt du traitement : chéilite témoin de la prise du
traitement, sécheresse oculaire avec
irritation, épistaxis, desquamation des
extrémités, fragilité cutanée pour les
plus fréquents. Lors de myalgies, doser
les CPK lors d’augmentations importantes et faire limiter le sport. Sur le
plan biologique, l’atteinte hépatique
est notée dans 5 à 10 % des cas alors
que les anomalies lipidiques, hypercholestérolémies et/ou triglycéridémie existent dans 10 à 20 % des cas,
pouvant nécessiter la mise au régime.
Les épisodes dépressifs associés sont
de l’ordre de 5 %. La prévalence des
dépressions et suicides varie d’une publication à l’autre. Il n’est pas facile de
faire la part des choses entre la dépression de l’adolescent et celle induite par
l’isotrétinoïne. Donc, il faudra faire
des consultations multidisciplinaires
somatiques et psychiatriques dès la
survenue de troubles de l’humeur
(pleurs). A l’inverse, la survenue d’une
acné avec ses lésions affichantes va
aggraver les syndromes dépressifs discrets ou les caractères dépressifs.
Mots-clés :
Acné, Papulopustule, Folliculite, Excoriation, Antibiotiques, Isotrétinoïne,
Contraceptif oral
bibliographie
1. Dréno B, Poli F, Pawin H et al. Development and
evaluation of a Global Acne Severity Scale (GEA
Scale) suitable for France and Europe. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2011 ; 25 : 43-48.
2. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V et al. New insights
into the management of acne: an update from the
Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group.
Global Alliance to Improve Outcomes in Acne J Am
Acad Dermatol. 2009 ; 60 : S1-50.
3. Féton-Danou N. Psychological impact of acne
vulgaris. Ann Dermatol Venereol. 2010 ; 137 : S6265.
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