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Étiquette d’identification de patient
Outil d’évaluation clinique de la maladie à virus Ébola (Ebola Virus
Disease, EVD) pour les médecins et les infirmier(ère)s des services
d’urgence et des centres de soins d’urgence
(Patient identifier label)
Placer le formulaire sur le tableau après
l’avoir rempli
(Ebola Virus Disease (EVD) Clinical Assessment Tool for Emergency
Departments and Urgent Care (ED and UC) Physicians and Nurse
Practitioners)
A
Voyage
A1
Au cours des trois dernières semaines, le
patient a-t-il voyagé ou résidé dans une
zone de transmission active de l’EVD* ?
□
Oui
B
(Travel)
□ Non
(Place form on chart once completed)
Signes cliniques
C
(Clinical Presentation)
B1
Fièvre ≥ 38,6 ºC ± malaise ou antécédents de
fièvre ± malaise au cours des 24 dernières
heures
□
Oui
□ Non
Si oui :
Date de départ de la région affectée
(jj/mm/aa) :
B2
Douleurs abdominales, vomissements et/ou
diarrhée (pouvant être sanguinolente),
pharyngite, infection conjonctivale, maux de
tête sévères, lymphadénopathie, myalgie,
arthralgia
□
□
*Les pays affectés incluent la Guinée, le
Liberia, la Sierra Leone à la date du 22 octobre
2014.
Pour la liste la plus récente, consultez :
http://www.who.int/csr/don/fr/
www.albertahealthservices.ca/ebola
Oui
Non
B3
Éruption cutanée s’apparentant à des
ecchymoses, larges ecchymoses et/ou
saignements inexpliqués
□
Oui
□ Non
(Epidemiological Risk Factors)
C1
Indépendamment du fait de voyager, le patient :
s’est-il occupé ou a-t-il été au contact des
fluides corporels
OU
a-t-il manipulé des échantillons cliniques
d’un individu ou d’un animal de laboratoire connu
ou fortement suspecté d’être atteint de l’EVD ?
□
□
Pays :
Facteurs de risque
épidémiologiques
Oui
Non
C2
Le patient a-t-il participé à des rites funéraires ou de
sépulture pendant son séjour dans une région
affectée* ?
□
Oui
□ Non
C3
Le patient a-t-il visité des grottes ou été en
contact avec des primates, des rongeurs ou des
chauves-souris dans une région affectée* ?
□
Oui
□ Non
Si  oui pour Antécédents de voyage (A1) et de fièvre (B1) indépendamment des autre signes cliniques (B2 - B3) :
(If  Yes for Travel History (A1) and Fever (B1) regardless of other clinical presentations (B2 - B3))
•
•
•
•
•
S’assurer que le patient est en chambre particulière. Si possible, prévoir l’utilisation d’une chambre à pression négative
S’assurer que les précautions contre la transmission par contact et gouttelettes sont appliquées :
o Port d’un respirateur N95 pour effectuer les IMGA†
o Port d’une blouse imperméable aux fluides
Tenir un registre des personnes entrant et sortant de la chambre
Notifier le médecin-hygiéniste de la zone par téléphone
Notifier le Centre de contrôle et de prévention des infections de la zone
Si  oui pour le contact avec des fluides corporelles ou des
échantillons (C1), indépendamment des antécédents de voyage (A1)
et  Non pour l’un des symptômes (B1 - B3) :
(If Yes for contact with body fluids or specimens (C1) regardless
of Travel History (A1), and  No to any symptoms (B1-B3))
•
Notifier le médecin-hygiéniste de la zone par téléphone
Coordonnées du médecin-hygiéniste de la zone
(Zone MOH Contact Information)
Zone Nord, pendant les horaires de bureau : 1-855-513-7530
Zone Nord, en dehors des horaires de bureau : 1-800-732-8981
Zone d’Edmonton : 780-433-3940
Zone centrale : 403-356-6430
Zone de Calgary : 403-264-5615
Zone Sud : 403-388-6007
Disposition prise pour le patient :
□ Retour au domicile
□ Évaluation au service des urgences local – Appel passé au service de santé publique pour l’informer du cas du patient/client
□ Transfert vers l’hôpital désigné
Outil de dépistage utilisé par :
Date : (jj/mm/aa) ____________________________
(Signature et nom en caractères d’imprimerie)
† IMGA = Interventions médicales pouvant générer des aérosols. Ces procédures incluent (mais sans limitation) l’intubation, l’aspiration trachéale ouverte, la réanimation cardiopulmonaire, la
bronchoscopie, l’expectoration provoquée, la BiPAP, la ventilation oscillatoire à haute fréquence, la trachéotomie et l’administration de médicament inhalé.
Lundi 22 septembre 2014