Cancer broncho-pulmonaire: faut-il le dépister?

Dépistage du Cancer bronchopulmonaire?
Controverse
Dr Sophie Phin-Huynh
Pneumologue, Hôpital Saint-Camille
Introduction cancer broncho-pulmonaire (KBP)
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1ère cause de décès par cancer chez l’H, 2ème chez la F. 2008:
>1,6 million dans le monde.
Survie à 5 ans=16% << autres cancers
FdR: tabagisme+++, radiations, pollution, carcinogènes
professionnels (amiante++)
Stades précoces de meilleur pronostic: taux de guérison=60 à
80%
Faire le diagnostic à un stade précoce pourrait améliorer
possibilités de traitement et de survie
Débat sur l’utilité d’un dépistage
Stade au diagnostic et taux de survie en
fonction de l’extension du KBP (HAS 2013)
Localisé
Stades I et II
Localement
avancé
Stade III
Métastatique
Stade IV
Fréquence
Au diagnostic
15-30%
20%
40 à 55%
Survie relative
À 5 ans
52,6%
23,7%
3,8%
Etudes négatives
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4 études randomisées dans les années 1970 ont évalué
l’intérêt du dépistage par radio pulmonaire et/ou cytologie
de l’expectoration: pas de diminution de la mortalité
spécifiquement liée au KBP.
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Nouvelle technique de dépistage évaluée: TDM faible dose
plus efficace pour détecter des nodules pulmonaires.
Problématique
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TDM révèle des anomalies pulmonaires chez 25% à 50% des
fumeurs, dont seulement 1 à 3% correspondent à des
cancers.
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Ces anomalies engendrent des examens coûteux et/ou
invasifs (TDM répétés, TEP, endoscopie bronchique,
ponction trans-thoracique, résection chirurgicale): source de
coût et de risques possibles pour des sujets sains, surtout
s’ils ne sont pas encadrés par un protocole strict.
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TDM normal peut être faussement rassurant.
Problématique du dépistage: faux positifs
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Etude DEPISCAN: incidence des nodules pulmonaires non
calcifiés= 50%
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Rôle du radiologue: différencier les nodules en bénins , très
probablement malins ou indéterminés
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Critères morphologiques: taille++, densité++, forme,
contours
Nodules avec forte présomption de bénignité
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Nodules périscissuraux infracentimétriques
Nodules à contenu graisseux
Nodules avec calcification centrale ou globale
Nodule malin: critères prédicteurs de malignité
(BTS)
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Diamètre
Distance par rapport à la plèvre >10mm
Spiculation
Verre dépoli
Indentations pleurales
Convergence vasculaire
Rapport circonférence/diamètre
Localisation aux sommets
Volume
Croissance
Bronchogramme aérien
Adénopathies
Epaisseur paroi de la cavité
Recommandations de la Fleischner Society
Taille (mm) moy
Faible risque
Risque élevé
< 4 mm
Pas de suivi
1 an et stop
4 -6 mm
A 1 an
Entre 6 et 12, puis entre 1824 mois
6-8 mm
Entre 6 et 12, puis 18-24
mois
Entre 3-6, puis 9-12, puis à
24 mois
>8 mm
A 3, 9 et 24 mois
/histologie/étude de
rehaussement ou
TEP/biopsie/chirurgie
idem
Complications liées aux examens
diagnostiques
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Fibroscopie bronchique: risque anesthésique, hypoxie,
saignements, pneumothorax post-biopsie, risque infectieux,
détresse respiratoire, risque de décès.
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Ponction sous TDM: pneumothorax (8 à 64%), saignement
(2 à 10%).
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Médiastinoscopie, thoracoscopie, thoracotomie: bullage
de drain, empyème, pneumothorax, œdème pulmonaire,
douleurs post-op chroniques, arythmie, infarctus du
myocarde, hypotension, pneumonie, saignements, fistules
broncho-pleurales, décès.
National Lung Screening Trial (NLST): Reduced LungCancer mortality with low-dose computed tomographic
screening (NEJM, 2011)
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Etude randomisée multicentrique: dépistage du KBP
par TDM LD (1,5 mSv) versus radio de thorax. N=53454
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Participants:
Age= 55 à 74 ans
Tabagisme: >30 PA, anciens fumeurs sevrés depuis moins
de 15 ans
-
Examen « positif » , suspect de KBP:
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TDM: nodule non calcifié >4mm
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RP: tout nodule ou masse non calcifiée
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Autres anomalies pouvant classer l’examen comme positif:
adénopathie, épanchement pleural
Résultats:
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Taux de tests positifs supérieur dans bras TDM (39,1% vs 16%)
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90% des positifs à T0 ont conduit à une évaluation diagnostique: une
autre imagerie, procédure invasive.
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FAUX-POSITIFS: 96,4% dans bras TDM / 94,5% dans bras RP
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Effets indésirables: rares et mineures (taux de complication: 1,4% dans
bras TDM/ 1,6% dans bras RP).
Résultats
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Diagnostic KBP: 1060 dans bras TDM/ 941 dans bras RP
% de KBP stade IA et IB plus élevé si diagnostiqué suite au
dépistage
Moins de stade IV observés dans bras TDM à T1 et T2
Prépondérance d’adénocarcinome
Bras TDM: 92,5% des stades IA/IB traités par chirurgie ou tt
combiné (chir+chimio+RT)
Bras RP: 87,5%
Résultats sur la mortalité:
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Diminution de 20% du taux de décès par KBP dans bras TDM
(356 décès vs 443)
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Diminution de 6,7% du taux global de mortalité dans bras
TDM (1877 décès vs 2000)
Biais de NLST
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Volontaires sains: résultats plus favorables?
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TDM actuels technologiquement plus avancés: plus de Faux
Positifs?
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Centres experts en radiologie et en prise en charge du KBP
(ex: mortalité chirurgie du KBP 1% vs 4%)
Inconvénients du dépistage: FAUX POSITIFS
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TDM> RP (facteur 3)
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Entraîne la réalisation d’examens multiples, qui , s’ils sont
invasifs (ponction transthoracique, endoscopie bronchique,
thoracotomie), peuvent causer une morbidité et une mortalité
inacceptable chez des sujets sains.
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NLST: complications dues aux procédures invasives rares. 6
décès parmi les faux positifs dans les 2 mois post-procédures.
Inconvénients potentiels du dépistage
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Surdiagnostic (18,5%)
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Irradiation?:
cancer tardif radio-induit ? (réduction de la mortalité
spécifique 20,22% au lieu de 21,73% chez l’homme et
15,88% au lieu de 17,85% chez femme; Kong Radiology 2012)
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Inconvénients potentiels du dépistage
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Tabagisme: + /-?
-(Tammemagi, 2014: arrêt du tabac significativement associé
à la détection d’une anomalie)
Altération de la qualité de vie et anxiété
-(Van den Bergh, 2009: résultat indéterminé engendre une
anxiété, alors que la QdV après un dépistage négatif est
meilleure)
Beaucoup de questions non résolues
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Effet sur des populations avec des profils de risque
différent ?
Autre rythme de dépistage?
Combien de temps continuer le dépistage?
Choix de critères de positivité différent serait-il aussi efficace?
Le TDM peut ne pas détecter tous les cancers et
certains cancers peuvent se développer dans
l’intervalle (Horeweg, 2014)
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NELSON: 34 patients sur 7915
35% des cas: KBP non visible
Autres: erreur d’interprétation du TDM, non compliance du
patient au protocole.
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Les données de NLST ne permettent pas
encore de recommander le dépistage
systématique de masse organisé en France.
Problèmes
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Malgré l’absence de preuve et de recommandations,
beaucoup de praticiens prescrivent une RP pour dépister le
KBP (Mauri, Am J Manag Care, 2006): presque 45% aux US
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Sur-utilisation du dépistage/ Mauvaise technique choisie
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Non connaissance des effets néfastes possibles
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Importance des Médecins traitants: premier contact avec le
patient/ coordonateur des soins préventifs
Lung cancer screening practices (Carrie, 2012)
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2576 généralistes (sept 2006-mai 2007): 9 questionnaires
50% ont prescrit RP, 25% un TDM, <5% cytologie des
expectorations
57% ont precrit au moins un des 3 tests
38%: aucun test
Physicians’knowledge and practice of lung
cancer screening (Couraud, Clin Lung Cancer 2013)
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N=242 pneumologues/oncologues/généralistes
1/3 recommandent le dépistage dans leur pratique
Svt test inapproprié (RP)
Intérêt des praticiens pour le dépistage du KBP: nécessité
d’une information et de recommandations basées sur des
preuves.
Economic impact of lung cancer screening in
France: a modeling study (Gendarme, Rev Mal Respir, 2015)
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Sujets éligibles au dépistage: 1 650 588 à 2 283 993
Le dépistage diagnostiquerait 3600 à 10 118 cancers de
stade I/ II chaque année
Faux positifs: 5991 à 16 839 , dont 1416 à 3981 subiraient
une chirurgie inutile.
Taux de participation important nécessaire pour avoir un
impact
L’augmentation du prix de la cigarette de 0,05 à 0,10 euros
couvrirait le coût du dépistage.
Critères OMS pour mise en place du dépistage
d’une pathologie (HAS)
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Maladie=menace grave pour la santé publique.
Un traitement efficace existe.
Moyens de diagnostic et de traitement disponibles.
Maladie décelable pdt phase de latence ou au début de la phase
clinique.
Un examen de dépistage efficace existe.
Examen acceptable pour la population.
Histoire naturelle de la maladie est connue.
Choix des sujets opéré selon des critères préétablis.
Coût du dépistage non disproportionné par rapport au coût global
des soins médicaux.
Recherche des cas est continue.
Conclusion
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ARRET du TABAC +++
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Dépistage de masse organisé: non… pas encore
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Dépistage individuel?
(mais pas de garantie sur la qualité)