Innervation des muscles interosseux palmaires et dorsaux
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Innervation des muscles interosseux palmaires et dorsaux Par Brouessard Céline LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES Innervation des muscles interosseux palmaires et dorsaux Par Brouessard Céline LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS Au docteur HAMEL Antoine, pour m’avoir proposé ce sujet et guidé dans mes travaux. A tous les autres professeurs et médecins responsables du master d’anatomie, qui nous permettent d’approfondir cette matière passionnante. A Yvan BLIN et Stéphane LAGIER, pour leur aide, leur gentillesse et leur bonne humeur à toutes épreuves ! SOMMAIRE I. Introduction II. Rappels anatomiques 1. Ostéologie/Arthrologie 2. Myologie 3. Vascularisation 4. Innervation III. Matériels et Méthodes 1. Matériels 2. Méthodes IV. Résultats 1. Les muscles interosseux 2. Le nerf ulnaire V. Discussions 1. Les limites de l’étude 2. Confrontation avec les données bibliographiques 3. Application au traitement de la main spastique VI. Conclusion VII. Références I. Introduction Les muscles interosseux sont des petits muscles qui occupent la loge palmaire profonde de la main en comblant les espaces intermétacarpiens. Suivant leur situation, on distingue les muscles interosseux palmaires et les muscles interosseux dorsaux. Chaque espace intermétacarpien est occupé par un ou deux muscles interosseux. Ils sont au nombre de sept ou huit selon la littérature : trois ou quatre palmaires et quatre dorsaux. L’innervation de la main est assurée par les nerfs médian, radial et ulnaire. Ces trois nerfs interviennent à la fois dans l’innervation sensitive et dans l’innervation motrice. Concernant la motricité de la main, le nerf médian assure essentiellement la flexion et la pronation de la main ainsi que la pince pollicidigitale, le nerf radiale est le nerf de l’extension et le nerf ulnaire est le nerf du mouvement des doigts (préhension et mouvements latéraux). Tous les muscles interosseux sont pris en charge par la branche profonde du nerf ulnaire et nous nous attacherons à décrire le plus précisément possible cette innervation. II. Rappels anatomiques 1. Ostéologie La main comprend vingt-sept os disposés en trois segments qui sont de l’avant-bras vers l’extrémité des doigts : le carpe, le métacarpe et les phalanges. Vue antérieure Radius Ulna L’articulation de poignet ou articulation radio-carpienne est une diarthrose du groupe des condyliennes, elle unit la main et l’avantbras, elle met en présence la première rangée des os du carpe avec l’extrémité inférieure du radius complétée en dedans par le ligament triangulaire. Carpe Métacarpe Le carpe forme le squelette du poignet, il unit le métacarpe au squelette de l’avant-bras. Il est constitué par un assemblage de huit petits os disposés en deux rangées, l’une en contact avec l’articulation du poignet (de dehors en dedans : le scaphoïde, le semi-lunaire, le triquetrum avec le pisiforme à la face palmaire), l’une en contact avec le métacarpe (de dehors et dedans : le trapèze, le trapézoïde, le capitatum et l’hamatum) Dans l’ensemble, les os du carpe sont disposés en une gouttière ouverte en avant dans laquelle glissent les tendons des muscles fléchisseurs des doigts : le canal carpien. Les os métacarpiens sont au nombre de cinq, le premier étant celui de l’hallux, ils forment le squelette de la main. Ces os allongés forment le métacarpe et entre chaque métacarpien un espace est délimité : l’espace métacarpien, occupé par les muscles interosseux. Les phalanges sont des pièces osseuses qui forment le squelette des doigts. On en compte trois par doigt sauf pour l’hallux qui n’en possède que deux. On les distingue de la racine du doigt à son extrémité en première (proximale), deuxième (intermédiaire) et troisième (distale) phalanges. Phalanges 2. Myologie Dans la main, on sépare plusieurs groupes musculaires : ceux de la loge thénar, ceux de la loge hypothénar, les fléchisseurs des doigts et les lombricaux, et les muscles interosseux qui sont les plus profonds. Les muscles de l’éminence thénar sont au nombre de quatre : - L’adducteur du pouce est composé de deux chefs, un chef transverse qui s’insère sur le bord palmaire du troisième métacarpien et un chef oblique qui s’insère sur l’os capitatum et la base des deuxième et troisième métacarpiens. Les deux chefs se termine ensemble sur la base de la phalange proximale du pouce via le sésamoïde médial. Il est adducteur de l’articulation carpométacarpienne du pouce et fléchisseur de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce. - Le court abducteur du pouce qui s’insère sur l’os scaphoïde, le trapèze et sur le rétinaculum des fléchisseurs. Il se termine sur la base de la phalange proximale du pouce via l’os sésamoïde latéral. Il est abducteur de l’articulation carpométacarpienne du pouce. Vues antérieures - Le court fléchisseur du pouce qui est composé de deux chefs. Le chef superficiel s’insère sur le rétinaculum des fléchisseurs, le chef profond sur les os capitatum et trapèze. Les deux chefs se terminent ensemble sur la base de la phalange proximale du pouce via le sésamoïde latéral. Il est fléchisseur et adducteur de l’articulation carpométacarpienne du pouce et fléchisseur de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce. - L’opposant du pouce s’insère sur l’os trapèze et se termine sur le bord radial du premier métacarpien. Il est permet l’opposition du pouce par rapport aux autres doigts. Les muscles de la loge hypothénar sont au nombre de trois : - Vue antérieure Le court fléchisseur du petit doigt s’insère sur le crochet (hamulus) de l’os hamatum et sur le rétinaculum des fléchisseurs et se termine sur la base de la phalange proximale du petit doigt. Il est fléchisseur de l’articulation métacarpophalangienne du cinquième doigt. Vue antérieure L’abducteur du petit doigt s’insère sur l’os pisiforme et se termine sur la base de la phalange proximale du cinquième doigt. Il est fléchisseur et abducteur de l’articulation métacarpophalangienne du cinquième doigt et extenseur des articulations inter-phalangiennes proximale et distale du cinquième doigt. L’opposant du cinquième doigt s’insère sur le crochet (hamulus) de l’hamatum et sur le rétinaculum des fléchisseurs. Il se termine sur la face ulnaire du cinquième métacarpien. Le cinquième doigt ne possède pas de mouvement d’opposition à proprement parler, le muscle attire le cinquième métacarpien en position palmaire. Vue antérieure Les muscles lombricaux sont annexés aux tendons du muscle fléchisseur commun profond des doigts. Ils sont au nombre de quatre. Ils s’étendent depuis l’articulation carpo-métacarpienne jusqu’à la première phalange des quatre derniers doigts où ils se terminent. Ils ne présentent aucune insertion osseuse. Les deux premiers sont de type uniforme, les deux derniers sont du type penniforme. Ces muscles sont des auxiliaires des muscles interosseux, ils sont fléchisseurs de la première phalange sur la paume de la main et extenseurs des deux dernières. Les muscles interosseux sont séparés en palmaires et dorsaux. - Les interosseux palmaires sont au nombre de trois et sont unipennés. Vue antérieure o Le premier s’insère sur la face ulnaire du deuxième métacarpien et se termine sur l’aponévrose digitale dorsale et sur la face ulnaire de la base de la phalange proximale du deuxième doigt. o Le deuxième s’insère sur la face radiale du quatrième métacarpien et se termine sur l’aponévrose digitale et sur la face radiale de la base de la phalange proximale du quatrième doigt. o Le troisième s’insère sur la face radiale du cinquième métacarpien et se termine sur l’aponévrose digitale et sur la face radiale de la base de la phalange proximale du cinquième doigt. Ils sont adducteurs vers le troisième doigt des articulations métacarpo-phalangiennes et sont extenseurs des articulations inter-phalangiennes proximales et distales des deuxième, troisième et quatrième doigts. - Les interosseux dorsaux sont au nombre de quatre et sont bipennés. o Le premier s’insère sur les faces adjacentes du premier et du deuxième métacarpiens et se termine sur l’aponévrose digitale et sur la face radiale de la base de la phalange proximale du deuxième doigt. Vue antérieure o Le deuxième s’insère sur les faces adjacentes du deuxième et du troisième métacarpiens et se termine sur l’aponévrose digitale et sur la face radiale de la base de la phalange proximale du troisième doigt. Le troisième s’insère sur les faces adjacentes du troisième et du quatrième métacarpiens et se termine sur l’aponévrose digitale et sur la face ulnaire de la base de la phalange proximale du troisième doigt. o Le quatrième s’insère sur les faces adjacentes du quatrième et du cinquième métacarpiens et se termine sur l’aponévrose digitale et sur la base de la phalange proximale du quatrième doigt sur sa face ulnaire. Ils sont abducteurs par rapport au troisième doigt et sont extenseurs des articulations interphalangiennes proximales et distales des deuxième, troisième et quatrième doigts. 3. Vascularisation a. Artérielle Les arcades palmaires sont formées par les anastomoses qui unissent à la paume de la main les artères radiale et ulnaire. - L’arcade palmaire superficielle résulte de l’anastomose de l’artère ulnaire avec le rameau carpien palmaire superficiel de l’artère radiale. Située à la face antérieure des tendons fléchisseurs des doigts, elle donne naissance par sa convexité à quatre collatérales appelées artères digitales, destinées aux quatre derniers doigts. - L’arcade palmaire profonde est formée par l’anastomose de l’artère radiale au rameau palmaire profond de l’artère ulnaire. Elle est située en arrière des tendons fléchisseurs des doigts. Elle donne des branches ascendantes ou articulaires, des branches postérieures ou perforantes et des branches descendantes métacarpiennes Artère radiale Artère ulnaire Arcade palmaire superficielle Arcade palmaire profonde Vue antérieure b. Veineuse Aux doigts et à la main, les veines superficielles sont très développées sur la face dorsale, elles sont au contraire représentées sur la face palmaire par un réseau de petites veinules. - Les veines de la face dorsale des doigts commencent au réseau veineux sousunguéal. On a la constitution d’un réseau dorsal qui aboutit à une arcade digitale située sur la phalange proximale. Les arcades veineuses digitales se réunissent les unes aux autres dans les espaces qui séparent les têtes métacarpiennes pour donner une veine métacarpienne. Les veines métacarpiennes montent sur la face dorsale de la main et s’anastomosent en formant une arcade veineuse dorsale. Aux extrémités de cette arcade se jettent aussi laveine céphalique du pouce et la veine salvatelle du petit doigt. Arcade dorsale du carpe Veine salvatelle Veines métacarpiennes Veine céphalique du pouce Arcade digitale dorsale Vue dorsale - Le réseau veineux palmaire est composé de veines fines qui se drainent dans les veines superficielles de l’avant-bras. Veine céphalique Les réseaux veineux de la main donnent naissance à trois troncs principaux qui deviennent les troncs collecteurs de l’avantbras : la veine céphalique (médiane), la veine basilique (latérale) et la veine médiane du coude. Veine basilique Veine médiane Vue antérieure, pli du coude 4. Innervation Le membre supérieur est entièrement innervé par les branches du plexus brachial. Ce plexus est formé par les anastomoses des branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7, C8) et du premier nerf thoracique (Th1). C5 Structure du plexus brachial C6 C7 1 C8 Nerf axillaire Th1 Nerfmusculocutané 2 Artère axillaire Nerf radial Nerf ulnaire Nerf médian 1 : Tronc supérieur (C5-C6) Tronc moyen (C7) Tronc inférieur (C8-Th1) 2 : Faisceau latéral Faisceau postérieur Faisceau médial Au niveau de la main, on retrouve trois branches terminales du plexus brachial : le nerf médian, le nerf ulnaire et le nerf radial. - Le nerf médian est constitué par deux racines : une racine latérale (C6-C7) issue de la bifurcation du faisceau latéral et une racine médiale Nerf (C8-Th1) issue du faisceau médial. Au niveau du ulnaire poignet, le nerf médian s’engage dans le canal du carpe. A sa sortie, le nerf médian se divise en deux Nerf troncs qui donnent les cinq branches terminales du médian nerf médian - Le nerf ulnaire se détache du faisceau médial du plexus brachial et est formé par les fibres C8 et Th1. Au niveau du poignet, le nerf est placé en dedans de l’artère ulnaire, passe avec celle-ci dans un canal ostéo-fibreux : le canal de Guyon. En sortant de ce canal, le nerf ulnaire se divise en ses deux branches terminales : une superficielle et une profonde. Vue antérieure - Le nerf radial (C6-C7-C8-Th1) fait suite, après le départ du nerf axillaire, au faisceau postérieur du plexus brachial. Il possède deux branches terminales qui intéressent la main : superficielle et profonde. Ses branches intéressent essentiellement la partie postérieure de l’avant-bras (muscles extenseurs) et le dos de la main. III. Matériels et Méthodes 1. Matériels a. Les sujets Les dissections ont été faites sur des sujets humains ayant fait don de leur corps à la science. Les prélèvements ont été réalisés au milieu de l’avant-bras et les études ont été faites sur : - La main droite d’une femme de 94 ans et un mois. Cette pièce a permis de faire les premiers repérages anatomiques notamment musculaires. - La main gauche d’un homme de 79 ans et neuf mois. Cette pièce a été injectée pour mettre en évidence la vascularisation de la main et les rapports avec les branches nerveuses. L’innervation des muscles interosseux palmaires et dorsaux a été mise en évidence. - La main droite d’un homme de 80 ans et onze mois. Cette pièce montre l’existence d’une certaine variabilité quant à la terminaison du nerf ulnaire dans les muscles interosseux palmaires et dorsaux. Les prélèvements ont été réalisés sur pièces fraîches, la conservation s’est faite grâce à une solution de formol diluée avec de l’eau. b. Les instruments Pour les dissections, divers instruments ont été utiles, o un porte-lame numéro 4 avec lames de 23 o Ciseaux à bouts mousses et à bouts pointus o Pinces à disséquer à bouts mousses Pour les injections, o Latex néoprène 671 coloré en rouge o Acide acétique o Lunette de protection o Cathéter et seringue 1. Méthodes Lors des dissections, tous les plans ont été abordés un par un. Cranial Dedans La peau a été réséquée par une incision verticale médiane s’étendant d’une incision horizontale à la base du poignet jusqu’à une autre incision horizontale à la base des doigts. La peau du pouce à également été réclinée. Cranial Dedans Après avoir récliné la peau et enlevé la graisse palmaire, apparaît le muscle court palmaire et l’aponévrose palmaire. Le muscle court palmaire s’insère sur le bord ulnaire de l’aponévrose palmaire et se termine sur la peau de l’éminence hypothénar. Il permet de tendre l’aponévrose palmaire et possède une fonction protectrice. L’aponévrose palmaire, très adhérente aux structures avoisinantes, est réséquée prudemment afin de ne pas léser ces structures. Cranial Dedans Apparait alors l’arcade palmaire superficielle constituée de l’anastomose entre le rameau palmaire de l’artère radiale et l’artère ulnaire. Cette arcade est accompagnée des divisions des nerfs médian et ulnaire. Le nerf médian donne des branches pour le premier, deuxième, troisième et pour la moitié radiale du quatrième doigt, tandis que le nerf ulnaire s’occupe de la partie ulnaire du quatrième doigt et du cinquième doigt dans son ensemble. Les muscles des éminences thénar et hypothénar sont visibles. Cranial Dedans Sous l’arcade palmaire superficielle et les ramifications des nerfs médian et ulnaire, on retrouve les tendons du muscle fléchisseur commun superficiel qui passent sous le rétinaculum des fléchisseurs et viennent s’insérer sur les phalanges intermédiaires des deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts. Cranial Dedans Cranial Dedans Le fléchisseur commun superficiel des doigts est récliné et laisse apparaitre les tendons du muscle fléchisseur commun profond des doigts. Les tendons passent sous le rétinaculum des fléchisseurs et se terminent sur la base à la face palmaire des phalanges distales des deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts. Au fléchisseur commun profond des doigts sont annexés les quatre muscles lombricaux. Les muscles des éminences thénar et hypothénar sont réséqués hormis le muscle adducteur du pouce qui est conservé puisque le nerf ulnaire passe se termine en partie dans l’épaisseur de ce muscle. On récline les tendons du muscle fléchisseur commun profond des doigts pour arriver au plan des muscles interosseux palmaires et dorsaux, ces derniers étant en partie cachés par les muscles interosseux palmaires. Le nerf ulnaire et l’artère ulnaire sont suivis avec minutie, on met alors en évidence l’arcade palmaire profonde et les ramifications du nerf ulnaire pour les muscles interosseux. On enlève ensuite les muscles interosseux palmaires pour mieux mettre en évidence les muscles interosseux dorsaux. IV. Résultats Le but de ces dissections était de mettre en évidence l’innervation des muscles interosseux palmaires et dorsaux.Dans un premier temps, nous nous attarderons sur la description des muscles interosseux puis nous nous intéresserons au nerf ulnaire et à sa distribution. 1. Les muscles interosseux Les muscles interosseux sont séparés en muscles interosseux palmaires et en muscles interosseux dorsaux. Les muscles interosseux palmaires sont au nombre de trois : - Le premier muscle interosseux palmaire se fixe sur la face ulnaire du deuxième métacarpien. Il se termine sur la face ulnaire de la phalange proximale du deuxième doigt. - Le deuxième muscle interosseux palmaire se fixe sur la face radiale du quatrième métacarpien. Il se termine sur la face radiale de la phalange proximale du quatrième doigt. - Le troisième interosseux palmaire se fixe sur la face radiale du cinquième métacarpien. Il se termine sur la face radiale de la phalange proximale du cinquième doigt. Vue palmaire. Muscles interosseux palmaires. 1 2 3 1, Premier interosseux palmaire 2, Deuxième interosseux palmaire 3, Troisième interosseux palmaire Cranial Dedans Un certain nombre d’auteurs décrivent quatre muscles interosseux palmaires. N’ayant au cours de mes dissections réussi à l’isoler du muscle adducteur du pouce, je n’en décris que trois. Les muscles interosseux dorsaux sont au nombre de quatre : - Le premier muscle interosseux dorsal s’insère sur la face ulnaire du premier métacarpien et sur la face radiale du deuxième métacarpien. Il se termine sur la face radiale de la phalange proximale du deuxième doigt. - Le deuxième muscle interosseux dorsal s’insère sur la face ulnaire du deuxième métacarpien et sur la face radiale du troisième métacarpien. Il se termine sur la face radiale de la phalange proximale du troisième doigt. - Le troisième muscle interosseux dorsal s’insère sur la face ulnaire du troisième métacarpien et sur la face radiale du quatrième métacarpien. Il se termine à la face ulnaire de la phalange proximale du troisième doigt. - Le quatrième muscle interosseux dorsal s’insère sur la face ulnaire du quatrième métacarpien et sur la face radiale du cinquième métacarpien. Il se termine sur la face ulnaire de la phalange proximale du quatrième doigt. Cranial Dedans 1 2 3 4 Vue palmaire. Muscles interosseux dorsaux. 1, Premier interosseux dorsal 2, Deuxième interosseux dorsal 3, Troisième interosseux dorsal 4, Quatrième interosseux dorsal 2. Le nerf ulnaire a. Description générale Les muscles interosseux palmaires et dorsaux sont innervés par le nerf ulnaire. Celui-ci nait du plexus brachial. Les fibres du nerf ulnaire émanent du huitième nerf cervical (C8) et du premier nerf thoracique (Th1). A la partie distale de l’avant-bras, le nerf ulnaire est en dedans de l’artère ulnaire et chemine sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Il passe ensuite en dehors du tendon de ce même muscle qui s’insère sur le pisiforme. Il passe alors, toujours accompagné de l’artère ulnaire, dans la loge du Guyon (canal ulnaire) formé en arrière par le rétinaculum des fléchisseurs, en dedans par l’os pisiforme et en avant par des expansions du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. A la sortie de ce canal, le nerf ulnaire se divise en deux branches terminales : une superficielle et une profonde. - La branche superficielle descend entre l’aponévrose palmaire et l’éminence hypothénar. Elle donne un filet qui traverse le fascia et se distribue au muscle court palmaire. Elle se divise ensuite en deux branches qui assurent l’innervation sensitive du bord ulnaire de la main : o Le nerf digital propre médial du cinquième doigt. Cranial o Le quatrième nerf digital palmaire commun qui donne les nerfs digitaux palmaires propres latéral du cinquième doigt et médial du quatrième doigt. Vue palmaire. Branche superficielle du nerf ulnaire Dehors Nerf digital propre médial du V Nerf digital propre latéral du V Nerf digital palmaire commun du quatrième Nerf digital propre médial du IV - La branche profonde accompagne l’artère ulno-transverse (branche de l’artère ulnaire qui va s’anastomoser avec l’artère radiale pour former l’arcade palmaire profonde) et passe avec elle sous l’arcade des muscles de l’éminence hypothénar. Elle se dirige ensuite transversalement en dehors jusqu’au muscle adducteur du pouce en croisant de haut en bas et de dedans en dehors l’arcade palmaire profonde et en passant en arrière des tendons fléchisseurs des doigts. Cranial Dehors 1 2 3 Vue palmaire. Branche profonde du nerf ulnaire. 1, Branche profonde du nerf ulnaire 2, Artère ulno-transverse 3, Muscle adducteur du pouce Au cours de son trajet, la branche profonde du nerf ulnaire innerve le muscle abducteur du petit doigt, le muscle court fléchisseur et le muscle opposant du petit doigt. Parvenue en avant des muscles interosseux, elle abandonne au niveau de chaque espace un rameau nerveux qui se rend aux muscles interosseux de l’espace correspondant. b. Innervation des muscles interosseux Nous nous intéressons à la branche profonde du nerf ulnaire. Cette branche accompagne l’arcade palmaire profonde qu’elle croise soit en avant, soit, de manière plus fréquente, en arrière, très obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. La branche profonde de l’artère ulnaire a un trajet transversal et donne de nombreux rameaux, notamment musculaires, destinés aux muscles interosseux palmaires et dorsaux. Cranial 1 3 2 Dedans 4 7 6 8 5 Vue d’ensemble. Innervation des interosseux palmaires et dorsaux par le nerf ulnaire. De dedans en dehors, elle abandonne : - 1, Un rameaudestiné au troisième muscle interosseux palmaire. Ce même rameau donne un filet nerveux pour le quatrième muscle lombrical et un rameau articulaire pour la base de la phalange proximale du cinquième doigt. - 2, Un rameaupour le quatrième muscle interosseux dorsal. - 3, Deux rameaux perforants accompagnant les artères perforantes supérieures à travers l’espace intermétacarpien. - 4, En continuant son trajet transversal, elle abandonne un filet nerveuxarticulaire qui se dirige vers la base de la phalange proximale de quatrième doigt. Ce filet donne un rameau qui pénètre dans le deuxième muscle interosseux palmaire. Ce même filet nerveux donne également un rameau pour le troisième muscle lombrical. Le nerf ulnaire se termine en trois rameaux : l’un d’eux se jette dans l’épaisseur du muscle adducteur du pouce, un autre innerve le faisceau profond du court fléchisseur du pouce et le dernier rameau continue son trajet horizontal sous le plan du muscle adducteur et donne : - 5, Un rameau destiné au troisième muscle interosseux dorsal. - 6, Un rameau qui se divise en deux pour pénétrer dans le deuxième muscle interosseux dorsal.De ce rameau nait un filet nerveux articulaire qui se dirige vers la base de la phalange proximale du troisième doigt. - 7, Un rameau qui donne deux ramifications qui pénètrent dans le premier muscle interosseux palmaire. - 8, Un rameau pour le premier muscle interosseux dorsal. De ce rameau nait aussi un filet nerveux articulaire qui se dirige vers la base de la phalange proximale du deuxième doigt. Pour plus de clarté dans la présentation, nous étudions séparément l’innervation des muscles interosseux palmaires et celle des muscles interosseux dorsaux. L’innervation des muscles interosseux palmaires Le premier muscle interosseux palmaire est innervé par un rameau ulnaire qui passe audessus de la première artère métacarpienne et pénètre dans le muscle par une double ramification en dehors de cette même artère. Vue palmaire. Innervation du premier interosseux palmaire Rapport avec artère métacarpienne 1, Rameau ulnaire destiné au premier interosseux palmaire 2 1 2, Première artère métacarpienne Cranial Dehors Cranial Dehors 1 Vue palmaire. Innervation du premier interosseux palmaire. 1, Innervation du premier interosseux palmaire Le deuxième muscle interosseux palmaire est innervé par un rameau nerveux qui nait d’un filet nerveux qui se dirige vers la base de la phalange proximale du quatrième doigt. Ce rameau a un parcourt en dehors de la troisième artère métacarpienne. Cranial Cranial Dehors Rameau destiné au troisième lombrical Dedans Rameau destiné au deuxième interosseux palmaire Troisième artère métacarpienne Rameau articulaire Vue palmaire. Innervation deuxième interosseux palmaire. Vue palmaire. Innervation deuxième interosseux palmaire. Rapport avec l’artère métacarpienne. Le troisième muscle interosseux palmaire est innervé par le rameau le plus interne de l’arcade nerveuse ulnaire profonde. Elle chemine en dedans de la troisième artère métacarpienne et pénètre dans le muscle en donnant de nombreux filets nerveux. Cranial Dedans 2 1 3 Vue palmaire. Innervation troisième interosseux palmaire. 1, Rameau destiné au troisième interosseux palmaire 2, Rameau destiné au quatrième muscle lombrical 3, Rameau articulaire L’innervation des muscles interosseux dorsaux Cranial Dedans Vue d’ensemble. Innervation des muscles interosseux dorsaux par le nerf ulnaire. Le premier muscle interosseux dorsal est innervé par un des rameaux terminaux du nerf ulnaire. Il se divise en deux ou trois ramifications avant de pénétrer dans le muscle puis il continue sa division dans l’épaisseur du muscle. Ce rameau passe en dehors de l’artère radiale de l’index. Cranial Cranial Dedans Dehors Rameau destiné au 1er interosseux dorsal Artère radiale de l’index Vue palmaire. Innervation premier interosseux dorsal. Vue palmaire. Innervation premier interosseux dorsal. Rapport avec l’artère radiale de l’index Le deuxième muscle interosseux dorsal est innervé par une double ou triple ramification d’un rameau ulnaire qui reste en dedans de la première artère métacarpienne et pénètre dans l’épaisseur du muscle. Cranial Cranial Dedans Dehors Rameau destiné au 2ème interosseux dorsal Première artère métacarpienne Vue palmaire. Innervation deuxième interosseux dorsal. Vue palmaire. Innervation deuxième interosseux dorsal. Rapport avec l’artère métacarpienne. Le troisième muscle interosseux dorsal est innervé par un rameau du nerf ulnaire qui nait en arrière de la naissance de la deuxième artère métacarpienne palmaire. Cranial Dedans 1 Vue palmaire. Innervation troisième interosseux dorsal. 1, Rameau destiné au troisième interosseux dorsal 2, deuxième artère métacarpienne Cranial Dehors 1 2 Vue palmaire. Innervation du troisième interosseux dorsal. Rapport avec l’artère métacarpienne. Le quatrième muscle interosseux dorsal est innervé par un rameau du nerf ulnaire qui est lâché très rapidement après la traversée du nerf ulnaire dans les muscles de la loge hypothénar. Ce rameau se glisse sous le troisième muscle interosseux palmaire et pénètre dans le quatrième muscle interosseux dorsal où il se divise en de nombreuses ramifications. Cranial Dehors Vue palmaire. Innervation quatrième interosseux dorsal. Cranial Dedans Vue palmaire. Innervation quatrième interosseux dorsal. Rameau destiné au quatrième interosseux dorsal V. Discussions 1. Les limites de cette étude Du fait du nombre limité de dissections effectuées au cours de l’année, nous ne pouvons généraliser les informations recueillies aux cours de ces travaux. Cependant, celles-ci peuvent servir de base à des études plus approfondies. En effet, la documentation concernant l’innervation des muscles interosseux palmaires et dorsaux étant très vague elle nécessite des travaux de recherches. Il paraît exister une certaine constance dans la distribution des filets nerveux aux muscles à partir de l’arcade nerveuse formée par la branche profonde du nerf ulnaire. Tout fois, le point d’entrée du nerf dans le muscle ainsi que sa distribution au sein même du muscle semble être individu-dépendant. Afin d’apporter des données plus précises, des études complémentaires devront être effectuées. 2. Confrontation avec les données bibliographiques a. Anastomose avec le nerf médian Des anastomoses entre le nerf ulnaire et le nerf médian sont décrites, notamment au niveau de la paume de la main. L’une est superficielle, établie entre le nerf digital commun du quatrième espace issu de la branche superficielle du nerf ulnaire et le nerf digital du troisième espace issu du nerf médian, cette anastomose est le plus souvent oblique en bas et en dedans et siège tantôt au-dessus, tantôt au-dessous de l’arcade palmaire superficielle. Les nerfs impliqués dans cette anastomose ont un rôle dans l’innervation sensitive de la main. L’autre, profonde, est située dans le court fléchisseur du pouce (anastomose de Riche et Cannieu).(4) Ces anastomoses n’ont pas été mises en évidence au cours de mes dissections. Pour l’anastomose de Riche et Cannieu, cela est dû au fait que je n’ai pas étudié le passage du nerf ulnaire dans le court fléchisseur du pouce. En effet, je me suis essentiellement concentrée sur la distribution de la branche profonde du nerf ulnaire dans les muscles interosseux. Pour l’anastomose superficielle, le fait de n’avoir pas l’avoir mis en évidence peut être expliqué d’une part par le fait que je ne me suis pas attardée sur l’innervation sensitive de la main et d’autre part du fait qu’il existe 20% de cas où l’anastomose entre les deux nerfs n’existe pas. Par ailleurs, aucune anastomose entre la branche profonde motrice du nerf ulnaire d’une part et le nerf médian d’autre part n’a été mis en évidence. b. Double innervation du premier interosseuxdorsal. Les muscles interosseux peuvent être totalement ou partiellement innervés par le nerf médian. Le plus souvent, on retrouve à la fois le nerf ulnaire et le nerf médian dans l’innervation du premier muscle interosseux dorsal. Cette double innervation, décrite par le professeur Rowntree, n’a pas été retrouvée au cours des dissections effectuées. Cela est surement dû à la rareté de cette double distribution.(6) 3. Application au traitement de la main spastique La spasticité est une exagération du réflexe myotatique et donc une augmentation de la réponse musculaire à un étirement, elle est la conséquence d’une lésion du faisceau pyramidal ou des zones motrices corticales. Lorsque le médecin manipule rapidement les membres de son patient au repos, il perçoit une résistance initiale, qui cède secondairement. C’est cette séquence résisterrelâcher qui définit la spasticité. La spasticité prédomine sur les muscles fléchisseurs aux membres supérieurs et sur les extenseurs aux membres inférieurs.(7) Le traitement de cette spasticité consiste en l’injection de toxine botulique A dans le muscle afin de bloquer la libération d’acétylcholine (neurotransmetteur indispensable à la contraction) au niveau de la jonction neuromusculaire. Cela provoque une parésie ou une paralysie d’intensité maximale dans les dix à quinze jours qui suivent l’injection et ce, pour une durée de trois à six mois. Afin d’améliorer la qualité et l’efficacité de ce traitement, l’étude de l’anatomie est indispensable. Il est nécessaire de faire l’injection de toxine botulique au plus près de la plaque motrice, c'est-à-dire la zone où l’axone d’un nerf forme une synapse avec une fibre musculaire, afin d’améliorer l’efficacité de la toxine. En effet, la paralysie provoquée par la toxine botulique est en relation directe avec la distance par rapport à la plaque motrice et un écart de quelques millimètres peut entraîner une différence d’effets de cinquante pourcents.(9) De plus, cibler les zones riches en plaques motrices et viser le centre de la plaque ralentiraient l’apparition de résistances au traitement par la toxine botulique et permettraient donc de prolonger le traitement par injection et de retarder une éventuelle prise en charge chirurgicale. VI. Conclusion La branche profonde du nerf ulnaire innerve les muscles interosseux palmaires et dorsaux. Dans son trajet entre les tendons des muscles fléchisseurs communs des doigts en avant et la base des métacarpiens en arrière, elle abandonne un rameau nerveux pour chacun de muscles interosseux. Des recherches approfondies sur cette innervation sont encore nécessaires. Les données anatomiques concernant ce sujet sont peu nombreuses et sont dans la plupart des cas non détaillées. Pourtant, connaître l’innervation de cette région représente un atout majeur dans le traitement de la main spastique afin d’améliorer la fonctionnalité du membre et le confort du patient. La poursuite des études semble indispensable. VII. Références (1) M SCHENKE, E.SCHULT, U.SCHUMACHERE, Atlas d’anatomie, Paris, MALOINE, 2010. (2) V. DELMAS H.ROUVIERE, Anatomie humaine-Descriptive, topographique et fonctionnelleTome 3-Membres, 15ème édition révisée par A. DELMAS, MASSON, 2002 (3) P. KAMINA, Anatomie clinique-Tome-Anatomie générale-Membres, 4ème édition, MALOINE, 2009 (4) G. PATURET, Traité d’anatomie humaine. Tome II Membres supérieur et inférieur, Paris, MASSON, 1951 (5) Frank H. NETTER M.D, Atlas d’anatomie humaine, 3ème édition MASSON, 2004 (6) A. BONOLA, A. CAROLI, L. CELLI, La main, PICCIN, 1998, (7) A. MUKHERJEE, A. CHAKRAVARTY, Spasticity mechanisms-for the clinician, Frontiers in Neurology 17;1: 149, edited by U.K MISRA, Sanjay Gandhi Post Graduate Institute of Medical Sciences, India, 2010 (8) (10) John W Dunn, Norbert Heye, Sandra L Dunn, Treatment of chronic limb spasticity with botulinum toxin A, ,Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995; 58 : 232-235 A. (9) R. BENYAHYA, www.medecinephysique.net, 2008 Innervation des muscles interosseux palmaires et dorsaux Céline BROUESSARD, Antoine HAMEL, Oliver HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Yvan BLIN, Stéphane LAGIER, Roger ROBERT, Jean-Michel ROGEZ. Laboratoire d’anatomie-Faculté de Médecine de Nantes BUT L’innervation des muscles interosseux dorsaux et palmaires est connue dans ses grandes généralités. Or, une connaissance plus précise de celle-ci peut avoir des conséquences thérapeutiques intéressantes notamment de la cadre du traitement de la spasticité de la main. Le but de cette étude est d’apporter des précisions sur l’innervation des muscles interosseux palmaires et dorsaux. MATERIELS ET METHODES Trois pièces anatomiques ont été étudiées pendant ces travaux. La première a permis de repérer les structures anatomiques, notamment musculaires. La deuxième a été injectée et a permis de mettre en évidence les arcades vasculaires palmaires. La troisième pièce apporte des informations complémentaires concernant les trajets et les terminaisons des rameaux nerveux issus du nerf ulnaire et innervant les muscles interosseux. RESULTATS Les dissections mettent en évidence les rameaux nerveux innervant les muscles interosseux. Les rapports avec les artères de la main ont également pu être étudiés. Les rameaux nerveux naissent de la branche profonde du nerf ulnaire et se jettent dans le muscle correspondant à sa face palmaire. CONCLUSION La branche profonde du nerf ulnaire abandonne des rameaux pour chacun des muscles interosseux palmaires et dorsaux au cours de son trajet le long de l’arcade palmaire profonde. Cependant le nombre de dissections est trop faible pour généraliser les résultats obtenus. Des études plus approfondies doivent être poursuivies. Mots clés : muscles interosseux, nerf ulnaire.
