Décembre 2012 - Mutualité chrétienne

MC-Informations
Analyses et points de vue
250
Périodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes
décembre 2012
Figure 1 : Évolution de la part de médicaments bon marché (en DDD)
100%
0%
11%
90%
14%
16%
17%
13%
12%
12%
10%
10%
10%
49%
48%
47%
44%
41%
50%
80%
70%
% DDD
60%
50%
88%
77%
72%
56%
66%
SR
SM
40%
SBM
30%
20%
10%
0%
12%
11%
14%
18%
2001
2002
2003
2004
27%
2005
37%
40%
40%
43%
46%
49%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Année
Figure 1 : Imagerie médicale – Volume selon le type d’examen et la classe d’âge
600.000
Médicaments
autres
TKH BV
volume codes facturés
En 2001, la part des médicaments bon marché n’était
que de 12 %. La limite symbolique des 50 % a pour la
première fois été atteinte
en 2011 : 1 médicament sur
2 était une variante bon
marché.
500.000
Rx orthopédie
400.000
Pneumo rx
IRM
300.000
mammo
Echo
200.000
ct scan
100.000
0
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
>90
classe d’âge
Dépenses de santé
Les dépenses en soins de santé (dépenses SDS) grignotent aujourd’hui en Belgique
un peu plus de 10 % du Produit intérieur brut (PIB, soit la richesse totale d’un pays
exprimée en euros). Grosso modo, les dépenses de santé atteignent 37 milliards
d’euros, pour un PIB de 370 milliards d’euros en 2011
MUTU
ALITE
CHRE
TIENN
E
La solidarité, c’est bon pour la santé.
Editorial
Ces 20 dernières années, les dépenses en soins de santé ont
triplé, alors que la richesse nationale a doublé seulement. Ces
dépenses s’élèvent actuellement à environ 10 % du PIB. Selon
les prévisions, elles continueront à augmenter. Les causes
sont bien connues : vieillissement de la population entraînant
une augmentation des soins chroniques, innovation et
technologie médicale de plus en plus poussée, accroissement
des revenus des prestataires, etc. En outre, le secteur des
soins de santé est un secteur à forte densité de main d’œuvre
dans lequel il est difficile d’augmenter la productivité. L’article
relatif au financement des dépenses pour les soins de santé
en Belgique décrit les différentes sources de financement
actuelles et explore d’éventuelles marges d’augmentation.
L’auteur développe deux pistes possibles qui permettraient aux
mutualités de disposer davantage d’instruments de gestion
pour mener une politique financière plus responsable.
Outre un meilleur financement, la maîtrise des dépenses reste
essentielle. Les dépenses élevées en soins de santé peuvent
être tant la conséquence d’une sous-consommation que d’une
surconsommation. Une étude intermutualiste de l’AIM relative
à l’imagerie médicale a fait apparaître qu’il fallait absolument
diminuer le nombre d’examens avec rayons ionisants, en
particulier la répétition inutile de certains examens. La
prescription d’examens radiologiques sur la base d’indications
scientifiquement étayées ainsi qu’un registre central de
données constituent des outils importants à cet égard.
être possible à terme de générer ces instruments par le biais du
dossier médical électronique du médecin. Grâce à un ‘evidence
linker’, chaque médecin prescrivant des prestations d’imagerie
médicale pourrait d’emblée etre tenu au courant des dernières
directives en matière de bonne pratique dans ce domaine.
Le radiologue peut alors envoyer, par voie électronique, les
examens réalisés pour un patient à un registre, afin que le
médecin traitant (et éventuellement le patient) puisse suivre la
dose d’irradiation subie par patient.
Bonnes nouvelles du côté des dépenses. Une étude réalisée
par la MC a fait apparaître qu’un médicament prescrit sur deux
est une variante bon marché. Ceci permet de réduire les coûts,
tant pour le patient que pour l’assurance maladie, sans perte de
qualité pour autant. Cette tendance pourrait encore s’améliorer.
Si le médecin prescrivait toujours en DCI, le patient aurait la
garantie de se voir délivrer un médicament bon marché, sans
supplément de référence. Rien que pour les patients affiliés
auprès de la MC, cela représenterait une économie de 15
millions d’euros qu’ils ne devraient plus débourser eux-mêmes.
La clé de voûte d’un support électronique digne de ce nom
serait un programme eHealth qui présenterait au médecin les
coûts d’un traitement déterminé tout en lui suggérant la solution
la plus efficiente.
Dr. Michiel Callens
Directeur de département Recherche et Développement
Au vu des développements actuels au sein de eHealth, il doit
2
MC-Informations 250 • décembre 2012
Dépenses de santé
Le financement des dépenses de santé en Belgique
Jos Kesenne, Collaborateur de la Direction ANMC
Article paru dans la revue ‘Gids voor maatschappelijk gebied’.
Les dépenses en soins de santé (dépenses SDS) grignotent
aujourd’hui en Belgique un peu plus de 10 % du Produit intérieur
brut (PIB, soit la richesse totale d’un pays exprimée en euros).
Grosso modo, les dépenses de santé atteignent 37 milliards
d’euros, pour un PIB de 370 milliards d’euros en 2011. La plus
grande partie de cette somme est payée par les mutualités et
l’INAMI (Institut national de l’assurance maladie et invalidité),
soit l’assurance maladie. Mais les autorités fédérales et
régionales dépensent également de l’argent pour les soins de
santé (médecine scolaire, prévention, etc.). Enfin, le patient
en paie une bonne partie de sa poche, essentiellement via les
tickets modérateurs, les suppléments, les médicaments non
remboursés, les aides techniques, les primes d’assurance,
ainsi que les frais hospitaliers. Ces 20 dernières années, les
dépenses de soins de santé ont triplé, alors que la richesse du
pays n’a fait que doubler.
Nous ne pouvons qu’estimer la croissance des dépenses SDS
au cours des 10 à 20 prochaines années. Mais nous pouvons
affirmer avec une grande probabilité qu’elle augmentera plus
vite que la croissance de la richesse du pays. C’était ainsi
dans le passé et ce le sera sans doute encore dans les 20
années qui viennent. Les économistes parlent de produits ou
services ‘supérieurs’ : dans les pays riches, de telles dépensent
progressent plus vite que la richesse du pays. Le niveau soutenu
de cette croissance est imputable à des évolutions connues.
Un premier élément est le développement phénoménal des
technologies et des innovations médicales, ainsi que des
possibilités de la médecin moderne. Grâce à elles, l’espérance
de vie a considérablement augmenté ces dernières décennies.
Un deuxième élément est le vieillissement de la population. On
estime que les filles qui naissent aujourd’hui pourront vivre en
moyenne 100 ans. Le groupe des personnes âgées constituera
donc une part de plus en plus grande de la population et, vu sa
consommation de soins de santé accrue, entraînera des coûts
importants en soins de santé. Le vieillissement entraînera de
plus fortes dépenses dans le secteur des soins chroniques.
D’autres facteurs stimuleront l’inflation de nos soins de santé :
• Le fait que le domaine des soins de santé est un secteur intensif
en main-d’œuvre, avec à la clé une productivité inférieure à
celle de l’industrie, tandis que les salaires évoluent souvent
de manière identique ; cette situation conduit à l’inflation du
coût des soins de santé.
• L’offre importante d’infrastructures de soins et d’appareils
médicaux
• Les soins de santé sont un bien de consommation (esthétique
avec le Botox, certitude par rapport au niveau de cholestérol
par exemple, prédictibilité, screening, etc.).
• L’individualisation croissante de notre société, avec l’espoir
que toute la vie sera de plus en plus facile …
Dans le présent article, nous allons nous focaliser moins sur
l’aspect ‘dépenses’ que sur l’origine future des moyens qui
permettront de faire face à ces dépenses. Pour maintenir la
bonne santé financière d’un système, et donc garantir son
avenir, il n’existe que deux possibilités : bien maîtriser les
dépenses et/ou veiller à disposer de suffisamment de moyens.
Dans cette partie, nous allons délaisser la question de savoir
comment mieux contrôler l’évolution des dépenses. Celleci a déjà été abordée dans des articles précédents (plus de
sélectivité pour les avantages, meilleurs investissements,
incitation à l’efficacité, etc.). Nous nous concentrerons donc
sur une question : d’où doivent venir les moyens de demain :
• Les cotisations sociales doivent-elles être relevées ?
• Les subventions publiques doivent augmenter ?
• Faut-il privilégier d’autres sources de financement, comme le
financement alternatif (notamment des revenus des impôts
indirect) ?
• Les patients doivent-ils payer des tickets modérateurs plus
élevés ?
• Doit-on plutôt opter pour le développement d’un 2ème pilier
(assurances complémentaires collectives par les employeurs)
et/ou d’un 3ème pilier (assurances complémentaires
individuelles pour les soins de santé) ?
• D’autres initiatives encore ?
1. D’où proviennent les moyens de la sécurité
sociale en Belgique ?
Le financement de la sécurité sociale a parcouru un long
chemin depuis sa création après la Seconde guerre mondiale.
La sécurité sociale est née immédiatement après celle-ci
comme un système d’assurance pour travailleurs, en vue de
maintenir leur niveau de vie lors d’imprévus sociaux (maladie,
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chômage, pension, accident de travail, etc.). Dans les années
’60, le système a progressivement été élargi aux indépendants
et aujourd’hui, près de 99 % de la population sont couverts par
le système d’assurance social.
La principale source de revenus a toujours été les cotisations
sociales des travailleurs et des employeurs. Celles-ci sont
calculées sur le salaire brut et représentent pour les employés
un peu plus du tiers du coût total du travail (= salaire brut +
cotisations employeur). Dans les moyens globaux de la sécurité
sociale, leur poids est de 60 à 70 %.
La deuxième plus importante source de revenus était, jusqu’au
tournant du siècle, les subventions des autorités. Elles étaient
fixées sous forme de loi (et adaptées sous forme de règlement)
et ont varié de 1950 à 1973 entre 20 et 25 % des moyens
globaux. Dans la période succédant à la crise pétrolière (19731985), les cotisations sociales ont baissé sous la pression de
la crise économique et, en compensation, les subventions
des autorités ont augmenté. Par la suite, ces dernières, par
nécessité d’assainissement des finances publiques (norme de
Maastricht), ont de nouveau perdu en importance pour revenir
à une part tout juste supérieure à 10 %. Les cotisations sociales
les ont à nouveau compensées durant cette période. Mais les
subventions publiques continuent à jouer un rôle clé dans la
sécurité sociale, surtout ces dernières années.
Entre 1950 et 1995, les cotisations sociales et les subventions
publiques ont généralement représenté de 90 à 95 % des moyens.
Depuis 1993, nous assistons à l’émergence d’une nouvelle forme
de financement de la sécurité sociale, à savoir le financement
alternatif. Il est né sous le signe du taux de chômage structurel
élevé en Belgique dans les années ’80 et ’90. On espérait
en effet doper l’emploi en abaissant les cotisations des
employeurs. Sur cette période, les cotisations sociales ont
perdu en importance, passant de 75 % à tout juste 60 %. En
2011, le financement alternatif représentait 20 % des moyens
de la sécurité sociale, essentiellement à partir des revenus de
la TVA. Il existe également des prélèvements plus modestes sur
les actions et d’autres produits financiers.
cette dernière) provient à 62 % des cotisations sociales, à 14 %
des subventions publiques et à 18 % du financement alternatif.
Si nous appliquons ces pourcentages aux 75 % susmentionnés,
nous parvenons au résultat suivant : 47 % proviennent des
cotisations sociales, 11 % des subventions publiques et 13 %
du financement alternatif.
Outre les cotisations sociales via la gestion globale, nous avons
également les cotisations sociales à l’assurance maladie des
pensionnés (3,55 % sur la pension légale et extra-légale ;
uniquement à partir d’un certain niveau de revenus). Elles
représentent environ 3 % des moyens de l’assurance maladie.
Avec les 47 % des travailleurs salariés et indépendants,
cela signifie que 50 % des moyens de l’assurance maladie
proviennent des cotisations sociales.
Ces rapports globaux dans le financement de la sécurité
sociale et de l’assurance maladie nous donne l’image suivante
à propos de l’origine des moyens de l’assurance maladie : 50
% proviennent des cotisations sociales, 11 % des subventions
publiques et 29 % du financement alternatif. Au total, cela
représente 90 % des moyens. S’y ajoutent d’autres sources de
financement (transferts de rééducation, taxe sur l’assurance
auto, assurance hospitalisation, précompte sur l’industrie
pharmaceutique, conventions internationales), qui assurent
ensemble 10 % des moyens de l’assurance maladie. L’image
est ainsi complète.
Avec 40 % des moyens de financement de l’assurance maladie
provenant d’impôts directs ou indirects, nous pouvons parler
sans exagérer d’une tendance à la fiscalisation du financement
de l’assurance maladie. Cette tendance ne peut pas être
qualifiée d’incongrue dans un pays où le système de protection
sociale des soins de santé progresse beaucoup plus rapidement
que la richesse du pays.
3. Comment doit évoluer à l’avenir le financement
des soins de santé ?
3.1. Augmenter les cotisations sociales ?
2. Et d’où viennent les moyens de l’assurance
maladie ?
Jusqu’en 1994, les différentes branches de la sécurité sociale
disposaient d’un financement distinct, avec des pourcentages
de cotisations et de subventions différents pour chacune.
L’année 1995 a vu l’introduction d’une gestion globale des
moyens, où toutes les cotisations et subventions étaient
collectées dans un pot commun, avant d’être réparties dans les
diverses branches en fonction des besoins.
La part principale des moyens de la gestion globale de la sécurité
sociale dans l’assurance maladie (environ 75 % des moyens de
4
Alors qu’à plusieurs reprises le gouvernement a pris des
mesures pour réduire les charges patronales ONSS en vue
de réduire le coût du travail et de stimuler ainsi l’emploi, il
serait inopportun d’augmenter les cotisations pour la sécurité
sociale. Le problème de la compétitivité de nos entreprises et
l’importance du coût salarial à cet égard est bien connu. Une
récente étude du laboratoire d’idées VKW-Metena a une fois
de plus mis le doigt sur la plaie : en 2011, le coût absolu du
travail en Belgique était de 42% plus élevé que le coût moyen
de la zone euro, et de 30% supérieur à celui de l’Allemagne,
locomotive de la croissance économique en Europe. Même
si cette étude n’était que partielle, cela pose tout de même
un véritable problème. En outre, l’argument souvent invoqué
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de notre productivité élevée a été quelque peu démenti entre
temps, puisque force est de constater que ces derniers temps,
notre productivité croît moins rapidement que dans le reste de
l’Europe. Nous n’invoquerons pas ici le coût salarial pratiqué
sur les autres continents, dans cette vague de mondialisation.
3.2. Davantage de subsides de l’État ?
Historiquement parlant, les subsides de l’État ont toujours joué
un rôle important dans le financement de la sécurité sociale et
de l’assurance maladie, en mettant des moyens à la disposition
des allocataires sociaux qui ne peuvent pas contribuer en
raison de leur niveau de revenus trop faible. Aujourd’hui, ces
moyens font partie de la gestion globale de la sécurité sociale
et les pouvoirs publics jouent en outre le rôle de clé de voute
financière au niveau de la sécurité sociale.
Les pouvoirs publics fédéraux ont certes l’intention de continuer
à jouer ce rôle, mais avec une dette publique s’élevant à 100%
du PIB, la marge de manœuvre des pouvoirs publics belges
risque de devenir très étroite. Tout dépend de la croissance
du PIB et du taux d’intérêt à long terme pratiqué au cours des
prochaines décennies. Chaque augmentation des subsides de
l’État à l’assurance maladie entrera en concurrence avec les
autres branches de la sécurité sociale et les autres dépenses
publiques fédérales (sécurité, défense, justice, etc).
3.3. Davantage de financement alternatif ?
Alors qu’au siècle dernier, les moyens de l’assurance maladie
se composaient principalement des cotisations sociales et des
subsides de l’État, le financement alternatif, principalement les
recettes provenant de la TVA, ont pris une place de plus en
plus importante au cours du 21ème siècle. Augmenter encore
davantage ce financement alternatif est loin d’être évident.
Augmenter les recettes provenant de la TVA signifie que les
travailleurs salariés et les allocataires sociaux doivent payer
davantage pour les produits et services qu’ils achètent.
Le pouvoir d’achat de leurs indemnités diminuera donc, ce
qui correspond à des indemnités nettes inférieures. Ceci ne
peut en aucun cas être l’objectif. Les impôts indirects sur la
consommation sont de par leur nature moins solidaires que les
cotisations sociales ou les impôts sur les revenus.
Un autre type de financement alternatif pourrait être un impôt
environnemental, par ex. sur l’utilisation de carburants fossiles
et autres activités polluantes.
3.4. Des tickets-modérateurs plus élevés ?
Pour justifier les tickets-modérateurs, on invoque le fait qu’il faut
responsabiliser le patient en ce qui concerne la consommation
des soins de santé. Toutefois, en matière de soins de santé,
la plupart des décisions, et en particulier les plus coûteuses,
sont prises par les médecins et non par les patients. Étant
donné que dans le cadre des soins de santé en Belgique, les
patients supportent déjà autour de 25% des coûts des soins par
le biais de tickets modérateurs, de médicaments et matériel
non remboursés, etc., il ne serait pas souhaitable d’augmenter
encore les tickets-modérateurs pour le patient.
3.5. Un 2ème et 3ème pilier dans les soins de santé ?
Comme dans la plupart des pays européens, les 2ème et 3ème
piliers sont déjà une réalité en Belgique dans le secteur des
soins de santé, offrant ainsi aux assurés davantage de flexibilité
et de possibilités de choix, en sus de l’assurance maladie
obligatoire. Les assurances privées complémentaires, qu’elles
soient collectives ou individuelles, conclues dans le cadre des
2ème et 3ème piliers, sont estimées à 1,5 milliard d’euros, ce
qui correspond environ à 4% des dépenses totales des soins de
santé en Belgique.
Même si on connaît une croissance dans les 2ème et 3ème
piliers des soins de santé, il est certain qu’une extension de ces
piliers dans l’assurance maladie est moins évidente que dans le
secteur des pensions.
Dans nos pays occidentaux, on accepte généralement les
différences de revenus, même si on estime qu’elles doivent
rester raisonnables. Ainsi, les super bonus accordés aux
chefs d’entreprise licenciés ou passant d’une entreprise à
l’autre, sont toujours accueillis de façon très critique, mais
des fourchettes allant de 1 à 6 au niveau des salaires et des
rémunérations en fonction des diplômes, des compétences, des
responsabilités, de l’âge, de l’expérience, etc. sont acceptées.
Il n’est pas anormal qu’un chef d’entreprise gagne plusieurs fois
le salaire de l’employé ou de l’ouvrier le moins bien rémunéré
dans une entreprise. Ces différences se retrouvent également,
dans la même proportion, au niveau des pensions, surtout en
raison des assurances groupe et autres systèmes de pension
complémentaire. Ceci est en général accepté.
Par contre, le fait que certaines catégories de personnes,
à faible revenu, n’aient bientôt plus accès à une partie sans
cesse plus grande de la médecine moderne n’est pas du tout
accepté. Dans nos sociétés démocratiques européennes, on
n’accepte pas que la couverture sociale obligatoire en soins
de santé devienne de plus en plus incomplète, entraînant
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dès lors l’obligation de s’assurer de façon complémentaire
et facultative. Dans le secteur des soins de santé, le critère
pour l’octroi de soins solidaires reste finalement le besoin en
soins, et celui-ci n’est hélas pas directement proportionnel aux
revenus des personnes, bien au contraire même.
Cette spécificité des soins de santé est également illustrée
dans l’application de la protection sociale obligatoire, étant
donné que dans l’assurance maladie, l’octroi de soins ou
d’un remboursement se fait en fonction des soins considérés
comme nécessaires par le médecin; le montant de la cotisation
et donc des revenus du patient ne joue pas de rôle à ce niveau
(contrairement à d’autres secteur de la sécurité sociale comme
le chômage ou les pensions, où les indemnités sont calculées
en fonction des cotisations).
Il est évident que le développement des 2ème et/ou 3ème
piliers dans le secteur des soins de santé se fera de plus en
plus de façon larvée et ne sera donc pas la conséquence de
décision politique explicite ; ceci en raison principalement du
manque de moyens sociaux suite à une croissance trop élevée
des dépenses et/ou d’une trop faible croissance économique.
3.6. Davantage de solidarité et de responsabilité par le biais
d’une prime nominale ?
Nous devrons donc faire preuve de plus de créativité pour
pouvoir garantir à l’avenir le financement des soins de santé.
Dans la proposition qui suit, nous essayerons de voir comment
cela pourrait se faire.
Admettons que les dépenses pour les prestations médicales
dans l’assurance maladie s’élève à 25,5 milliards d’euros en
2013 et qu’en outre, les tickets-modérateurs officiels s’élèvent à
2 milliards d’euros. Dans un tel scénario, on pourrait par exemple isoler 1,5 milliard d’euros des remboursements INAMI pour
les prestations médicales et 0,25 milliard d’euros de ticketsmodérateurs. Ce 1,75 milliard d’euros ne serait plus financé par
le biais des moyens de financement classique de l’assurance
maladie (principalement les moyens de la gestion globale de la
sécurité sociale) ni par le biais du patient (ticket-modérateur),
mais de façon alternative, à savoir par le biais d’une prime nominale. Une prime nominale est en fait une prime forfaitaire par
tête. Sur la base de 7,3 millions de titulaires environ (ce sont les
actifs qui paient une cotisation sociale) dans l’assurance maladie, cela reviendrait à environ 20 euros par mois par titulaire.
Pour un ménage comptant 2 adultes actifs et un ou plusieurs
enfants, cela représenterait 40 euros par mois.
La prime nominale pourrait être majorée ou diminuée en fonction
des résultats en matière de responsabilité financière des
mutualités : ainsi, une mutualité présentant un résultat positif
pourrait diminuer sa prime nominale, tandis qu’une mutualité en
déficit, serait contrainte de l’augmenter. Cette prime nominale
d’environ 20 euros par mois, majorée ou diminuée en fonction du
résultat financier enregistré dans le cadre de la responsabilité
financière, stimulerait les mutualités à maîtriser les dépenses
pour les prestations médicales. Les assurés peuvent ainsi
comparer les primes et faire alors un choix. Il est évident que
les moyens collectifs doivent être répartis entre les mutualités
de telle sorte qu’il y ait une répartition équitable des risques,
c’est-à-dire que les mutualités comptant plus de membres
malades et âgés, soient compensées financièrement pour cela.
C’est déjà le cas aujourd’hui, suite à l’application de la formule
normative dans la répartition du budget national de l’assurance
maladie entre unions nationales des mutualités.
Un autre point d’attention important à cet égard est le fait que
les mutualités doivent pouvoir disposer de réels instruments
de gestion. Actuellement, les mutualités ne peuvent pas
suffisamment intervenir dans le processus de dépenses.
Elles n’ont pas non plus d’impact réel sur le prix, la qualité ni
les volumes. Le seul moyen dont disposent actuellement les
mutualités pour maîtriser quelque peu les dépenses, ce sont les
contrôles approfondis des factures hospitalières. Les mutualités
devraient par exemple promouvoir davantage le premier échelon
et la prévention en intervenant dans les règles de l’assurance
maladie. Elles devraient pouvoir également déconseiller aux
membres de se faire soigner dans certains hôpitaux qui n’offrent
pas une qualité suffisante (parce qu’ils ne réalisent également
pas suffisamment certains actes).
Étant donné que les tickets-modérateurs diminueraient de 250
millions d’euros, il s’agirait là d’une opération très solidaire : 250
millions d’euros seraient pris au niveau des tickets-modérateurs
des patients et répartis sur l’ensemble des assurés. Les
diminutions de tickets-modérateurs pourraient être réparties de
différentes façons entre les patients, par exemple en avantageant
de façon sélective les personnes les plus gravement malades.
Avec le 1,5 milliard d’euros de prime nominale, on pourrait
réduire de moitié les cotisations patronales et pour l’autre
moitié les cotisations sociales des travailleurs. De cette
façon, le coût du travail diminue pour l’employeur alors que
les revenus disponibles des travailleurs augmentent. Ces deux
aspects peuvent stimuler l’économie.
Pour les revenus les plus faibles, on pourrait prévoir un subside
spécifique qui rendrait cette prime nominale financièrement
supportable. Ce subside diminuerait toutefois le résultat net de
cette opération.
6
MC-Informations 250 • décembre 2012
3.7. Une assurance complémentaire obligatoire pour les
soins de santé ?
Une autre façon de trouver de nouvelles sources de financement
est d’introduire une assurance complémentaire obligatoire pour
les soins de santé, en plus de l’assurance maladie obligatoire.
Une telle assurance complémentaire pourrait être exécutée
par les mutualités, ou par les mutualités en concurrence avec
les assureurs privés (telle l’assurance dépendance flamande
actuelle).
Ce sont ces mutualités et/ou assureurs qui percevraient les
primes de cette assurance complémentaire auprès de leurs
affiliés. On appliquerait bien-sûr une répartition équitable
des risques, de sorte que les mutualités ou assureurs ayant
des risques plus élevés que la moyenne soit compensés. Les
organismes qui organiseraient cette assurance seraient à
100% responsables financièrement et auraient toute liberté en
ce qui concerne les instruments de gestion.
Cette assurance complémentaire pourrait couvrir de nouveaux
produits ou services relevant des soins de santé (ex. soins
chroniques de pointe, nouvelles aides techniques, soins de
santé préventifs, soins de santé mentale ambulatoires, etc), ou
reprendre certains secteurs de l’assurance maladie obligatoire
(ex. soins dentaires, kinésithérapie, etc). Une telle assurance
complémentaire pourrait être un bon exercice pour accroître
davantage la responsabilité de gestion des mutualités dans le
cadre de l’assurance maladie obligatoire.
4.Conclusion
Si les dépenses pour les soins de santé continuent à croître
dans les 10 à 20 prochaines années comme au cours des deux
dernières décennies, ce qui n’est pas invraisemblable vu le
vieillissement de la population et les innovations permanentes
en médecine, il faudrait une croissance économique de 2 à
3% à l’avenir pour pouvoir faire face à de tels budgets. Dans
un contexte de crise économique, on peut donc se demander
si augmenter les cotisations sociales, les subsides et le
financement alternatif soit réaliste. Il est donc absolument
nécessaire de mieux maîtriser les dépenses en augmentant
l’efficacité de notre système d’une part, et en faisant preuve de
plus de créativité d’autre part. Il faudra oser emprunter d’autres
voies.
MC-Informations 250 • décembre 2012
7
Imagerie médicale
Usage de l’imagerie médicale en Belgique : constats de
l’Agence intermutualiste
Bernard Debbaut, Françoise Dewolf, Aline Franssen, Patrick Galloo, Joeri Guillaume, Chris Monten,
Agence intermutualiste (AIM)
Résumé
Un groupe de travail de l’Agence intermutualiste (AIM) a réalisé en 2011 une étude relative à l’usage de
l’imagerie médicale (IM) en Belgique. Pour se faire, elle a fait appel à l’échantillon permanent (EP) afin de
dresser une image de la période 2002-2008. Dans un premier temps, l’accent s’est porté sur l’IM au sens
large. Dans un second temps, l’attention s’est focalisée sur l’imagerie impliquant un rayonnement ionisant.
Enfin, nous nous sommes concentrés sur la radiologie de la colonne vertébrale, la radio du thorax et la radiologie pour les soins dentaires.
Le groupe de travail a constaté une évolution dans l’usage des différentes techniques d’imagerie. De plus,
l’utilisation de l’ IM est répartie de manière non-homogène entre les différentes classes d’âges et les deux
sexes. La répétition de certains examens et la manière dont ils sont suivis, durant une certaine période, par
d’autres examens, soulèvent la question de savoir si la prescription a toujours été faite de manière réfléchie.
L’usage judicieux ou non de l’IM ne présente pas seulement une dimension économique. Toute exposition à
un rayonnement ionisant est en effet associée à un risque sanitaire. Il n’a pas été possible d’attribuer une
dose d’exposition exacte à chaque examen facturé. Mais la concentration des examens chez certains individus amène toutefois à penser qu’il faut tenir compte chez celles-ci de dommages sanitaires. De plus, les
données de facturation sous-estiment l’usage réel de l’imagerie médicale.
Ces constatations ont poussé le groupe de travail à formuler une série de recommandations. Il existe une
marge pour réduire le nombre d’examens impliquant des rayonnements ionisants. Les directives, à titre de
soutien de la prescription, constituent dans ce contexte un axe de levier important. L’enregistrement de
l’exposition du patient aux rayonnements ionisants et du service d’imagerie mérite de l’attention. La réduction de l’IM comme alternative au CT scan peut y contribuer. Enfin, un registre central de l’imagerie pour
chaque patient individuel peut également s’avérer utile.
Mots clé : imagerie médicale, contrainte de rayonnement, soins dentaires, colonne vertébrale, Rx thorax
MC-Informations 250 • décembre 2012
9
1.Introduction
Dans le prolongement de la convention d’administration 20102012 entre l’État et l’INAMI, il a été demandé à l’AIM de mettre
en place une étude concernant les opportunités d’un registre
national de l’imagerie médicale. Cette demande peut être
abordée sous deux angles d’approche : le budget consacré à
l’IM et les éventuels effets préjudiciables de cette technologie
sur la santé du patient.
Depuis la découverte des rayons X au 19e siècle, la
visualisation des structures du corps humain, de manière
statique ou dynamique, structurelle ou fonctionnelle, a connu
une incroyable expansion. Elle a conquis au sein de l’activité
médicale une place qui ne se limite pas à poser des diagnostics.
Elle constitue simultanément un complément indispensable à
toute intervention thérapeutique.
Hormis les rayons X, d’autres principes physiques sont
également impliqués dans l’imagerie, comme le rayonnement
des radio-isotopes (médecine nucléaire), les vagues sonores
(échographie) et la résonnance magnétique nucléaire (RMN).
Les spécialistes de l’imagerie, comme les radiologues et les
médecins nucléaires, proposent l’IM sur prescription. Par
ailleurs, d’autres médecins peuvent faire appel à la radiographie
ou à l’échographie pour le traitement de leurs patients. Chaque
technique fournit des informations spécifiques mais entraîne
également un coût financier. Prescrire correctement ce type
d’examens et en éviter les répétitions inutiles sont des pistes
incontournables dans la perspective d’une utilisation correcte
des ressources. Parallèlement, ces techniques ont des effets
sur l’organisme humain. Les risques associés à un rayonnement
ionisant sont connus ; c’est un nouvel argument en faveur d’une
indication correcte et d’un usage rationnel.
2. Matériel et méthode
Dans le cadre de l’étude, une analyse longitudinale sur les
années 2002-2008 au sein de l’échantillon permanent a été
réalisée. Cet échantillon correspond à 1/40e de la population
belge. Pour l’année 2008, il s’agissait de 269 629 assurés. Parmi
ce groupe, 240 961 ont reçu au moins une prestation d’imagerie
médicale sur la période 2002-2008. Pour évaluer les chiffres
absolus pour l’ensemble de la population belge, il suffit de
multiplier par quarante les chiffres mentionnés dans le présent
article.
10
Pour l’imagerie médicale, on compte les prestations de la
nomenclature des prestations médicales des articles 5, 11, 17,
12, 14, 17bis, 17ter, 17quater, 18, 20 et 34 qui comportent dans
leur libellé l’imagerie médicale ou qui renvoient à son usage.
Les honoraires de consultance et les forfaits par prescription
ou admission ont été exclus.
Ce groupe de 240 961 assurés ayant eu une ou plusieurs
prestations d’ imagerie médicale a été analysé plus en
détail. Les personnes qui, rétrospectivement à partir de 2008,
n’avaient pas fait partie de l’échantillon durant trois années
successives, ont été éliminées. Cela a permis de suivre un trajet
pour chaque assuré. Ensuite, on a également écarté toutes les
personnes qui sont décédées sur la période 2002-2008. Cela
dans l’hypothèse qu’elles ont éventuellement connu au cours
de leurs derniers mois de vie un cumul d’imagerie médicale
qui n’est pas représentatif de la population globale. Enfin, nous
nous sommes limités aux assurés du ‘régime général’ pour
éliminer l’influence du régime. Nous sommes ainsi parvenus à
un groupe de 202 851 personnes. Sur la période 2002-2008, elles
ont été à l’origine de la facturation de 2 948 026 prestations.
3. Résultats – constatations
3.1. Imagerie médicale : volumes et dépenses.
Sur les 637 codes de prestation présents dans la facturation
2002-2008, 30 d’entre eux représentent un tiers du volume et
45% des dépenses AMI. La radiologie classique et la radiologie
pour soins dentaires représentent 60% du total des prestations.
L’échographie en représente 25%. Les examens avec CT-scan
sont responsables de 6,6% du volume et de 17% des dépenses
AMI.
Une comparaison entre 2002 et 2008 montre une croissance
du volume total d’imagerie médicale de 22%, soit 3,4% en
moyenne par an. La radiologie pour soins dentaires constitue
une exception. Celle-ci s’explique par une modification de
la réglementation qui limite la facturation. Il s’agit donc
uniquement d’une diminution budgétaire, pas d’une diminution
de l’usage de l’IM.
La croissance la plus forte concerne les CT-scans (12,7%/an en
moyenne), l’IRM (9,4%/an) et les prestations pour interventions
sous imagerie médicale (15,4%/an).
MC-Informations 250 • décembre 2012
Tableau 1 : Imagerie médicale - Evolution des volumes et des dépenses par type d’examen (2002-2008)
2002
2008
Croissance
totale
Croissance annuelle
moyenne
Total
2002 – 2008
En % du total
Radiologie
classique
166.299
191.223
15%
2,4%
1.237.035
42%
CT-scans
19.180
39.304
105%
12,7%
195.193
7%
Radiologie pour
soins dentaires
82.947
74.750
-10%
-1,7%
550.056
19%
Echographie
90.742
124.925
38%
5,5%
755.068
26%
IRM
6.952
11.929
72%
9,4%
64.721
2%
Scintigraphie
8.841
11.526
30%
4,5%
70.725
2%
Autres
7.543
14.708
95%
11,8%
73.100
2%
382.504
468.365
22%
3,4%
2.945.898
100%
Type d’examen
Total
3.2. Imagerie médicale selon le type d’examen et la classe
d’âge
Examiné par classe d’âge de 10 ans, le groupe des 51-60 ans
représente le plus gros volume : 17% du nombre de prestations.
Dans la classe des 11 à 20 ans, la radiologie du squelette
(35%) et de la mâchoire (33%) sont les plus importantes. La
concentration des traitements orthodontiques à cet âge explique
probablement ce phénomène. Bien que les mammographies
dans le cadre d’un dépistage de population ne soient organisées
qu’à partir de l’âge de 50 ans, nous constatons dès 40 ans une
forte augmentation de la mammographie de diagnostic.
Figure 1 : Imagerie médicale – Volume selon le type d’examen et la classe d’âge
600.000
500.000
autres
volume codes facturés
TKH BV
Rx orthopédie
400.000
Pneumo rx
IRM
300.000
mammo
Echo
200.000
ct scan
100.000
0
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
>90
classe d’âge
MC-Informations 250 • décembre 2012
11
an (de 1 à 10 examens) va de pair avec une baisse équivalente
de la part des personnes concernées (de 6 à 4%).
3.3. Imagerie médicale sur la période 2002-2008, par patient
Sur les 7 années de la période d’étude, seuls 11% de la
population totale n’ont été confrontés à aucune forme
d’imagerie médicale. Dans le groupe ayant facturé des
prestations d’IM, une augmentation du nombre d’examens par
La population féminine de plus de 20 ans semble surreprésentée
en matière de nombre d’examens, même après exclusion de la
mammographie et des échographies de grossesse.
Figure 2 : Imagerie médicale – Nombre d’examens cumulés sur la période 2002-2008 par tranche
d’âge (hors échographie et mammographie)
Nombre de codes cumulés, hors echo et mammo, sur la période 2002-2008
Femmes
>89
Hommes
80-89
classe d'âge en 2008
70-79
60-69
50-59
40-49
30-39
20-29
10-19
0-9
20.000
15.000
10.000
5.000
0
5.000
10.000
15.000
20.000
nombre de personnes de l'échantillon
> 50
21 à 50 11 à 20 4 à 10
3
2
3.4. Alignement des pathologies sur la base de l’imagerie
médicale
1
> 50
21 à 50 11 à 20 4 à 10
3
2
1
3.5. Imagerie de la colonne vertébrale
3.5.1.Prestations d’imagerie médicale de la colonne vertébrale
Le groupe de travail a également tenté de regrouper les
prestations d’IM caractéristiques d’une pathologie donnée.
Un premier exercice concernant les prestations liées à la
cardiologie lui a fait renoncer à cette option. En effet, la masse
de prestations semble trop peu spécifique pour pouvoir les
associer clairement à une affection sous-jacente. Le grand
nombre de prestations de radio du thorax en constitue une
belle illustration.
Pour ces raisons, le groupe de travail a décidé de concentrer ses
efforts sur les groupes d’examens les plus fréquents : la radio
du thorax et l’imagerie de la colonne vertébrale. Dix prestations
sont concernées ; 113 135 personnes faisant partie du régime
général ont reçu au moins l’une de ces prestations sur la
période 2002-2008. Cela représente 55,6% de notre échantillon.
Ces dix prestations représentent 27,6% des prestations d’IM
auprès des 113 135 personnes : 15,8% pour la radio du thorax et
11,8% pour les examens de la colonne vertébrale.
12
Pour l’analyse relative à l’examen de la colonne vertébrale,
nous tenons compte de 8 prestations. Tout d’abord, on constate
une augmentation du nombre total de prestations : de 15 422
en 2002 à 20 070 en 2008. Alors que, proportionnellement, le
nombre de radiographies simples baisse de 56 à 44%, le CTscan et l’IRM croissent en pourcentage et en chiffres absolus.
Au niveau des prescripteurs, ce sont les généralistes qui
tiennent le rôle le plus important pour la radiographie simple
ou le CT-scan. L’IRM en revanche est essentiellement prescrite
par les spécialistes (orthopédie, neurochirurgie, médecine
physique et autres). Aucune influence n’a pu être démontrée
par rapport à la disponibilité d’un dossier médical global sur le
nombre de prestations d’imagerie médicale par patient.
MC-Informations 250 • décembre 2012
Figure 3 : Comparaison de la répétition d’examens selon que le patient a ou non un DMG
(période 2006 – 2008)
Comparaison de la répétition d'examens selon que le patient a ou non un DMG (période 2006-2008)
80%
70%
60%
50%
patients
avec DMG
40%
30%
patients
sans DMG
20%
10%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
19
22
nombre d'examens LWZ
L’imagerie médicale de la colonne vertébrale augmente avec
l’âge pour atteindre un maximum à 50 ans. Dans le groupe
des 50 à 59 ans, plus de 10% des personnes ont subi plus de 2
examens sur la période 2002-2008.
Figure 4 : Fréquence des examens de la colonne vertébrale selon l’âge
(extrapolation à la population belge à partir de l’échantillon)
Extrapolation à la population totale selon l'âge
180.000
160.000
120.000
0 lwz
1 lwz
2 lwz
> 2 lwz
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
101
96
91
86
81
76
71
66
61
56
51
46
41
36
31
26
21
16
11
6
0
1
Nombre personnes
140.000
âge
MC-Informations 250 • décembre 2012
13
3.5.2.Répétition de l’imagerie médicale de la colonne vertébrale
Sur les 58 433 personnes qui ont subi au moins un examen de la
colonne vertébrale sur la période 2002-2008 (radio, CT ou IRM),
52 % des cas n’ont eu qu’un seul examen. Cela correspond à
13,4% de la population totale.
Chez 24% des patients, il y a eu 2 examens; chez 11% trois
examens; chez 5% quatre examens. Par conséquent, 8%
cumulent cinq examens ou plus.
En cas de répétition de l’IRM, plusieurs combinaisons
d’examens sont possibles. C’est surtout le niveau auquel ils
sont combinés sur une période relativement courte qui peut
nous donner éventuellement une indication de la qualité
de la prescription. Le groupe de travail a donc examiné des
combinaisons d’examens qui sont éloignées de maximum 90
jours dans le temps, avant et après.
Quand il est question d’un petit nombre d’examens par an, il
s’agit essentiellement d’examens ambulatoires. Cependant, à
partir de la 6e année, la majorité de ces examens bascule du
côté des examens effectués durant une admission.
3.6.2.La radio du thorax préalable ou simultanée à une hospitalisation
Sur la période 2002-2008, 8 291 personnes âgées de 16 à 45 ans
ont subi une radio du thorax en lien avec une hospitalisation.
Dans 346 cas, cette radio a été faite dans les 30 jours précédant
l’hospitalisation, dans 8.031 cas au cours de celle-ci. Selon les
directives internationales et pour cette classe d’âge, aucune
radio du thorax préopératoire n’est normalement nécessaire,
sauf en cas de comorbidité. Ceci est-il toujours respecté ?
3.7. Radiographie de la mâchoire (art. 5)
On peut supposer qu’en cas d’affection chronique, un CTscan est l’examen le plus conseillé dans la plupart des cas,
éventuellement suivi d’une IRM. Nous constatons toutefois que
les combinaisons avec la radiographie classique de la colonne
vertébrale conservent leur position dominante.
3.5.3.La radiographie classique ‘isolée’ de la colonne vertébrale
L’usage isolé de la radio classique de la colonne vertébrale
peut éventuellement inspirer des remarques critiques
complémentaires concernant l’indication. Sur les 60 393
examens prescrits sur la période 2002-2008, 39 840 d’entre eux
n’ont été accompagnés dans les 90 jours qui précèdent et qui
suivent d’aucun autre examen de la colonne vertébrale. Si nous
élargissons la période à deux fois 180 jours, il s’agit encore de
36 431 examens.
3.6. La radiographie du thorax
Sur la période 2002-2008, 127.167 assurés se sont fait attester
551.924 prestations de ce type. Cela correspond à environ 80 000
prestations par an. À partir de 2007, une tendance baissière
est constatée. Cela s’explique notamment par inclusion de
l’honoraire pour le comblement du canal dans celui de la
radiographie de contrôle à partir du 01-01-2007.
Nous constatons que de 2002 à 2008, le nombre de photographies
panoramiques de la mâchoire augmente de moitié, de 12 701 à
18 082. La conséquence est que, malgré un nombre de radios
intra-buccales en baisse, le budget augmente de 33 %.
Cette évolution s’explique par le succès de l’orthodontie et la
documentation croissante des soins dentaires avec du matériel
imagé.
3.6.1.Survenance générale de la radio du thorax
Sur les 203 370 personnes du régime général qui ont eu au moins
une prestation d’IM sur la période 2002-2008, 83 239 (41%) ont
passé au moins une radio du thorax. Dans 48% des cas, il n’y
avait qu’un seul examen ; dans 20% il y en avait deux ; dans 10%
il y en avait trois.
14
L’imagerie médicale de la mâchoire concerne 3 prestations :
• La radio intra-buccale d’une seule dent
• La radio intra-buccale d’une dent supplémentaire
• La photographie panoramique de l’arc maxillaire, aussi
appelée orthopantomogramme
Un aperçu du nombre de prestations d’IM de la mâchoire en
fonction de l’âge montre l’importance de l’orthodontie. Tant
pour les radios panoramiques que pour la téléradiographie
crânio-faciale, nous observons un pic autour des 15 ans. Les
radios ‘classiques’ intra-buccales connaissent leur apogée à
un âge moyen.
MC-Informations 250 • décembre 2012
Figure 5 : Nombre de prestations d’imagerie médicale de la mâchoire selon l’âge et par type
Nombre de codes par code nomenaclture et par âge
intrabuc rx 1 cliché
6.000
intrabuc bijk cliché
panoramix
Craniofac teleRX orthodontie
5.000
nombre de codes
autres
4.000
3.000
2.000
96
92
88
84
80
76
72
68
64
60
56
52
48
44
40
36
32
28
24
20
16
12
8
4
0
0
1.000
âge
3.8. Analyse des rayonnements absorbés
3.8.1. Problèmes d’évaluation du taux d’irradiation
Sur la base des données de facturation AIM, le groupe de
travail souhaitait examiner les risques associés aux irradiations
à l’occasion d’un examen d’imagerie médicale en Belgique. Il
était conscient pour cela d’une série de restrictions importantes.
Celles-ci peuvent se résumer comme suit :
• Les données de facturation sous-estiment les volumes réels
de radios effectuées.
• Il manque un lien clair entre la technique de l’IM et la
prestation attestée.
• Même quand la technique d’IM est identifiable, pour un grand
nombre de prestations, il n’est pas possible de se prononcer
avec fiabilité sur la dose de rayonnements reçue. Ceci est
lié à l’absence de protocoles standardisés pour l’exécution
d’examens et aux différences entre les appareils utilisés.
La simple coexistence d’appareils de générations différentes
joue déjà un rôle majeur.
• Le lien entre la dose de rayonnements et le risque de
dégénérescence maligne reste un point de discussion,
notamment pour les faibles doses.
• Les doses de rayonnement disponibles dans la littérature
sont des moyennes.
• Elles ne suffisent pas pour un calcul concret des risques. Il
faut tenir compte de la nature des organes exposés et des
caractéristiques du patient, telles que l’âge et le sexe, etc.
3.8.2. Motifs de préoccupation
L’analyse du volume de l’IM a montré un usage croissant,
d’où se détachent notamment le CT-scan et les interventions
d’imagerie.
MC-Informations 250 • décembre 2012
15
Figure 6 : Croissance du nombre d’examens d’imagerie médicale de 2002 à 2008 selon le type et l’âge
245%
250%
% augmentation entre 2002 et 2008
0-19
20-49
50-69
>70
200%
163%
150%
130%
114%
108%
100%
53%
50%
17%
6% 9%
0%
34%
22%
ct scan
23%
5%
-4%
-29%
Dentaire
81%
54%
45%
60%
56%
32%
-5%
-20%
-50% Conventionel
94%
90%
88%
-8%
Echo
-14%
Interventionel
IRM
scintigraphie
Figure 7 : Nombre et taux d’irradiation pour les doses reçues sur la période 2002-2008 pour les
personnes ayant eu au moins un examen de la colonne vertébrale
Nombre de personnes de l'échantillon ayant eu 1 Lwz
14.000
12.000
10.000
8.000
2 à 5 mSv
5 à 10 mSv
10 à 20 mSv
6.000
20 à 50 mSv
4.000
2.000
0
16
< 0.1 mSv
H
F
< 20 ans
H
F
20-39 ans
H
F
40-59 ans
H
F
60-79ans
MC-Informations 250 • décembre 2012
H
F
> 80ans
3.8.3.Analyse des données AIM sur la base des doses de la FANC
Sans perdre de vue les principales causes d’incertitude, le
groupe de travail a combiné les données AIM et certaines
données de la littérature. Sur cette base, une répartition a
été calculée pour la dose d’exposition. En 2008, il apparait que
2,5 % de la population ont été exposés à plus de 20 mSv. 10 %
se situent entre 10 et 20 mSv.
L’effet cumulé du rayonnement pour les personnes ayant subi
des examens d’imagerie médicale de la colonne vertébrale et
compte tenu de l’âge du patient peut être constaté à partir de
la figure 8.
4.Conclusions
Chacun de nous est confronté à l’imagerie médicale ; entre 2002
et 2008, une prestation a été attestée auprès de 240 961 personnes
sur les 269 629 que compte l’EP. Plusieurs personnes ont subi des
examens d’IM de manière intensive : sur la période 2002-2008,
43 % de la population se sont vu attester plus de 10 prestations. Le
nombre de prestations augmente également avec l’âge.
Spécifiquement pour l’imagerie de la colonne :
• Bien que les radios lombaires classiques aient proportionnellement baissé en raison du succès du CT-scan et l’IRM, cette
technique se maintient en chiffres absolus.
• C’est essentiellement la combinaison d’une radio classique
avec CT et la répétition de la radio classique dans un délai de
90 jours qui constitue un fait marquant.
En ce qui concerne l’imagerie pour soins dentaires : il y a un
basculement important des plus petites radios intra-buccales
vers des radios panoramiques, ce qui impacte le budget.
Concernant l’exposition au rayonnement, le groupe de travail
s’est heurté à des restrictions de taille. Parallèlement, l’usage
croissant de l’IM, associé aux données de la littérature, légitime
les inquiétudes. Un pourcentage important de la population
semble se trouver dans une zone à risque.
5.Recommandations
Le nombre d’examens basés sur un rayonnement ionisant doit
baisser. La répétition inutile de certains examens, notamment,
constitue un point d’attention. Pour y pallier, le groupe de travail
plaide pour l’intégration de directives dans la procédure de prescription. Un registre des données centralisé, avec les examens
réalisés par chaque patient, peut être utile, mais manquerait son
objectif si la qualité de la prescription ne s’améliore pas.
De l’attention doit être accordée aux protocoles standardisés,
surtout pour la pratique du CT-scan. Un enregistrement
des doses au niveau du patient, mais aussi du service, est
nécessaire et joue un rôle de sensibilisation et de contrôle.
Les travaux en vue de plus de transparence dans la médecine
nucléaires doivent aboutir à un résultat. L’IRM doit être rendue
plus accessible en tant qu’alternative au CT-scan et peut-être
aux dépens de celui-ci. Dresser un enregistrement de tous les
appareils à rayonnements ionisants, en combinaison avec la
facturation, peut contribuer à davantage de transparence.
Figure 8 : Répartition des personnes ayant eu un examen de la colonne vertébrale selon le taux
d’irradiation
30%
en % échantillon exposé
25%
20%
15%
10%
5%
0%
< 0.1
0.1 à 0.5
0.5 à 1
1à2
2à5
5 à 10
10 à 20
20 à 50
50 à 100 100 à 200
>200
straling (mSv)
MC-Informations 250 • décembre 2012
17
Médicaments
Évolution des médicaments bon marché en Belgique
(secteur ambulatoire 2001-2011)
Michiel Callens, Koen Cornelis, dépt. R&D ANMC
Luc Hutsebaut, Frie Niesten, cellule médicaments ANMC
Résumé
En 2001, la part des médicaments bon marché n’était que de 12 %. La limite symbolique des 50 % a pour la
première fois été atteinte en 2011 : 1 médicament sur 2 était une variante bon marché. Malgré ces résultats,
le patient paie toujours un supplément – évitable – pour 10 % des médicaments, soit un montant total de près
de 15 millions d’euros pour tous les membres MC. La prescription en DCI offre toutefois au patient la garantie
de se voir délivrer un médicament sans supplément de référence.
Mots clés : médicaments bon marché, prescription en DCI, remboursement de référence, supplément de
référence, générique.
1. introduction
Les médicaments génériques et les spécialités originales
qui ont fait l’objet d’une baisse de prix constituent ensemble
les ‘médicaments bon marché’. La MC s’est penchée sur
l’évolution du nombre de doses journalières prescrites à 4,5
millions de ses membres (soit 42 % de la population belge),
pour des médicaments délivrés en officine publique. C’est
également l’occasion d’examiner une rubrique de coûts
distincte introduite depuis l’instauration du remboursement de
référence (cf. infra) : le supplément de référence. Il s’agit d’un
supplément dont le patient s’acquitte pour les médicaments
en plus de son ticket modérateur, en cas de délivrance d’une
variante ‘plus onéreuse’ d’un médicament alors qu’il existe
une version bon marché. Nous avons étudié l’ampleur de ce
supplément de référence et formulons une recommandation
concrète pour l’éviter.
moins cher que le médicament original. Lorsqu’un générique
est commercialisé, la base de remboursement de la spécialité
originale est elle aussi diminuée de 31 %. Cette spécialité
originale est alors appelée ‘spécialité de référence’.
Deux possibilités sont ensuite envisageables :
1.Si cette spécialité originale baisse également son prix d’au
moins 31 %, on parle d’une spécialité de référence sans
surcoût pour le patient.
2.Si tel n’est pas le cas, le patient doit s’acquitter de la
différence entre la nouvelle base de remboursement et le prix
public réel, et il est dans ce cas question d’une spécialité
de référence avec surcoût pour le patient. Nous appelons ce
surcoût un supplément de référence (cf. infra).
Les génériques et les spécialités de référence sans surcoût
pour le patient sont conjointement appelés ‘médicaments bon
marché’.
2. résultats de l’étude
2.1 En 2011, 1 dose journalière sur 2 était un médicament
bon marché
Dès le moment où le brevet d’un médicament de marque expire,
des variantes génériques peuvent être commercialisées. À
l’heure actuelle, un générique doit être au minimum 31 %
La part de médicaments bon marché augmente chaque année
(Figure 1). En 2011, la limite symbolique des 50 % a pour la
première fois été atteinte. La Figure 1 présente l’évolution
de la part des médicaments bon marché. En 2011, une dose
journalière sur deux était une variante bon marché. Cette part
est près de cinq fois plus importante qu’en 2001 où les variantes
bon marché ne représentaient qu’une dose journalière sur
MC-Informations 250 • décembre 2012
19
dix. Les différentes mesures, comme le remboursement de
référence, les pourcentages minimums pour les prestataires,
la prescription en DCI et les diverses campagnes médiatiques,
notamment de la MC, n’ont donc pas manqué leur objectif.
La politique mise en place pour faire baisser les prix des
médicaments porte ses fruits. Ce qui est bon tant pour le portemonnaie des patients que pour l’assurance maladie, sans que
la qualité des soins de santé ne s’en trouve affectée.
Figure 1 : Évolution de la part de médicaments bon marché (en DDD)
100%
0%
11%
90%
14%
16%
17%
13%
12%
12%
10%
10%
10%
48%
47%
44%
41%
50%
49%
80%
70%
% DDD
60%
50%
88%
77%
72%
66%
56%
SR
SM
40%
SBM
30%
20%
10%
0%
12%
11%
14%
2001
2002
2003
18%
2004
27%
2005
37%
40%
40%
43%
46%
49%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Année
SR : Spécialités de Référence avec surcoût pour le patient
SM : Spécialités de Marque pour lesquelles il n’existe pas (encore) de génériques
SBM : Spécialités Bon Marché (Génériques + Spécialités de référence sans surcoût pour le patient)
2.2 Il subsiste cependant toujours un surcoût significatif
évitable pour le patient
2.2.1 Le remboursement de référence : brève explication
Le système de remboursement de référence a été lancé
en 2001. Il permet de diminuer d’un pourcentage donné –
actuellement 31 % - la base de remboursement d’une spécialité
originale pour laquelle une alternative moins chère – le plus
souvent un générique – est disponible. Conséquence de cette
mesure : une spécialité originale intégrée dans le système de
remboursement de référence et dont le prix public n’a pas
été ramené à la base de remboursement abaissée génère un
surcoût en plus du ticket modérateur officiel lorsqu’elle est
prescrite. Le surcoût correspond à la différence entre le prix
public et la base de remboursement. Nous appelons ce surcoût
un supplément de référence.
Afin d’offrir au patient une protection minimale contre ces
suppléments, le supplément de référence a été intégré dans le
compteur du maximum à facturer. Depuis le 1er avril 2010, un
prix maximal a également été fixé pour les médicaments du
20
système de remboursement de référence. Ce montant est égal
à la base de remboursement majorée d’une marge de sécurité
fixée à 25 % de la base de remboursement. Le supplément de
référence se monte de ce fait à 10,80 € maximum.
Depuis le 1er avril 2011, la base de remboursement d’une
spécialité originale et de ses variantes génériques intégrées
depuis deux ans dans le système de remboursement de
référence connaît une diminution supplémentaire de 6 %, et de
5,5 % après 4 ans.
2.2.2 15 Millions d’euros de surcoût évitable en suppléments de
référence pour les membres mc en 2011
Malgré le succès des médicaments bon marché, nous constatons
que la part de médicaments entraînant un surcoût pour le patient
reste stable depuis quelques années et représente 10 % du
volume prescrit (DDD); soit un surcoût évitable de près de 15
millions d’euros pour les membres de la MC, ou 7 % de la quotepart personnelle totale (= coût que le patient doit lui-même payer)
pour les médicaments délivrés en officine publique.
MC-Informations 250 • décembre 2012
Tableau 1 : Top 10 des noms de marques, selon les suppléments de référence, en 2011
€
nombre
supplément
de
de
de
patients
personnelle/
référence
référence
mc
ddd
777.633
128.000
0.29
rang
nom de
supplément
marque
firme
2011
(mc)
MSD / Schering-Plough
€
quote-part
nom de marque/
dci alternative
€
quote-part
% baisse
quote-part
personnelle/
personnelle/
ddd
ddd
LORATADINE
0.12
58%
moins chère
1
AERIUS
2
CONTRAMAL Grunenthal
599.115
60.169
0.43
TRAMADOL
0.16
63%
3
XYZALL
UCB
535.911
101.572
0.26
LEVOCETIRIZINE
0.16
38%
4
SELOZOK
AstraZeneca
526.785
28.080
0.16
METOPROLOL
0.04
75%
5
APOCARD
Meda Pharma
518.639
14.015
0.33
FLECAINIDE
0.16
52%
6
INDERAL
AstraZeneca
482.940
57.636
0.12
PROPRANOLOL
0.04
68%
7
ATROVENT
Boehringer Ingelheim
480.158
105.583
0.15
NEBU-TROP
0.07
53%
8
TILDIEM
Sanofi-Aventis
428.902
15.455
0.20
PROGOR
0.07
64%
9
VOLTAREN
Novartis
366.712
81.505
0.16
DICLOFENAC
0.06
63%
10
BRUFEN
Abbott
334.001
118.203
0.15
IBUPROFEN
0.05
67%
Le Tableau 1 présente le top 10 des noms de marque selon les
suppléments de référence. Il représente 5 millions d’euros en
suppléments de référence pour les seuls membres de la MC,
soit un tiers du total des suppléments de référence.
2.2.3 La solution : prescription en dci
Une solution au problème des suppléments de référence
pourrait être la prescription en dénomination commune
internationale (DCI), qui offre au patient la garantie qu’il ne se
verra pas délivrer de médicament avec un surcoût.
Une prescription en DCI est une prescription sur laquelle le
médecin mentionne la dénomination commune (c’est-à-dire le
principe actif) plutôt que le nom de marque, et ajoute quelques
spécifications comme le dosage, la forme d’administration, etc.
Le pharmacien sait alors dans quel groupe de médicaments
il peut choisir. Il se peut en effet que plusieurs spécialités
correspondent à la prescription en DCI.
Les règles de délivrance d’un médicament prescrit en DCI ont
depuis peu été modifiées. Jusqu’au 1er avril 2012, le patient avait
la garantie de ne pas payer de supplément en plus du ticket
modérateur pour une prescription en DCI. Mais il n‘était pas
exclu qu’un générique ‘onéreux’ lui soit délivré. Depuis le 1er
avril 2012, le patient est certain qu’il recevra un médicament du
groupe des médicaments les « moins onéreux ».
En cas de force majeure1 uniquement, le pharmacien peut
délivrer une alternative – la moins chère possible – en dehors
du groupe des médicaments « bon marché ». Les éventuels
suppléments de référence qui en découlent sont toutefois à
charge du patient.
La prescription en DCI a été introduite en 2006 et n’a cessé
d’augmenter chaque année depuis. En 2011, 7 % de toutes
les doses journalières prescrites l’étaient en dénomination
commune internationale (Figure 2).
1Sont repris comme cas de force majeure : 1)indisponibilité dans les 12 heures des médicaments les moins chers chez les grossistes habituels du pharmacien
et chez les grossistes répartiteurs. 2) délivrance urgente pour un traitement qui ne peut être reporté ou dont le report met en danger la continuité du traitement.
3) délivrance dans des circonstances telles que le patient ne peut pas s’approvisionner dans une autre pharmacie des environs pendant le service de garde.
(Source : INAMI : http://www.riziv.be/drug/fr/drugs/general-information/prescription/regulate_delivery.htm)
MC-Informations 250 • décembre 2012
21
Figure 2 : Évolution du % de DDD prescrites en DCI
7%
6%
% DDD prescription en DCI
5%
4%
3%
2%
1%
0%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Année
3. conclusion et recommandations
En 2011, 1 médicament sur 2 était une variante bon marché, et
ce pourcentage ne cesse d’augmenter; ce qui est bon tant pour
le porte-monnaie des patients que pour l’assurance maladie,
sans que la qualité des soins de santé ne s’en trouve affectée.
Les mesures les plus récentes (délivrance obligatoire d’un
médicament issu du groupe des médicaments ‘bon marché’
en cas de prescription en DCI, ainsi qu’en cas de prescription
d’antibiotiques et d’antimycosiques) permettront à n’en pas
douter de poursuivre cette évolution.
22
Malgré ces résultats, le patient paie toujours un supplément évitable – pour 10 % des médicaments, soit un montant total de
près de 15 millions d’euros pour tous les membres de la MC. La
prescription en DCI offre toutefois au patient la garantie de se
voir délivrer un médicament sans supplément de référence. Elle
devrait dès lors être encouragée davantage. En 2011, elle ne
représentait « que » 7 % du volume total.
MC-Informations 250 • décembre 2012
Table des matières
MC-Informations
Éditorial
2
Dépenses de santé
Le financement des dépenses
de santé en Belgique
3
paraît quatre fois par an (mars, juin,
septembre, décembre) en français
et en néerlandais, et est consultable
gratuitement sur: http://www.mc.be/
MC-Informations.
A cette adresse, vous pouvez vous
inscrire sur un « mail-alert » et serez
ainsi averti lors de la parution d’un
Imagerie médicale
Usage de l’imagerie médicale en
Belgique : constats de l’Agence
intermutualiste
9
Médicaments
Évolution des médicaments
bon marché en Belgique
(secteur ambulatoire 2001-2011)
19
nouveau numéro.
Colophon
Editeur responsable
Marc Justaert, Dorpstraat 403, 3061 Leefdaal
Rédacteur en chef
Michiel Callens
Secrétariat de rédaction
Olivier Gillis, Valérie Guillaume
Traduction
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