Produit HUG : Refobacin amp 10mg=2ml (1 x 5) Produit HUG

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Pharmacie des HUG / gentamycine.docx / créé le 12.2011 par ofra / dernière révision le: 09.2015 par ofra
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Produit HUG :
Refobacin amp 10mg=2ml (1 x 5)
DCI :
gentamycine
Code article :
415937
Provenance :
Allemagne
Produit HUG :
Refobacin amp 40mg=1ml (1 x 5)
DCI :
gentamycine
Code article :
446098
Provenance :
Allemagne
Produit HUG :
Refobacin amp 80mg=2ml (1 x 5)
DCI :
gentamycine
Code article :
446097
Provenance :
Allemagne
Produit similaire :
GENTAMICINE®
Source d’information :
Vidal (consulté le 09.2015)

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3. FORME PHARMACEUTIQUE
Solution injectable.
4. DONNEES CLINIQUES
4.1. Indications thérapeutiques
 prophylaxie des infections post-opératoires:
o en chirurgie urologique (résections endoscopiques de prostate, tumeurs endo-vésicales),
o pour les patients allergiques aux bêta-lactamines en:
 chirurgie digestive sous mésocolique en association à un imidazolé ou à la clindamycine,
 chirurgie carcinologique ORL avec ouverture du tractus oropharyngé en association à la clindamycine,
 chirurgie gynécologique en association à la clindamycine,
 amputation de membre en association à la clindamycine.
 prophylaxie médicale:
o prophylaxie de l'endocardite infectieuse au cours des interventions urologiques et digestives, en
association à l'amoxicilline, ou à un glycopeptide en cas d'allergie aux bêta-lactamines.
Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des
antibactériens.
4.2. Posologie et mode d'administration
MODE D'EMPLOI
La voie intramusculaire est la voie élective. Elle doit toujours être utilisée lorsqu'elle est accessible. Lorsque
la voie I.M. est impraticable, on peut utiliser la voie I.V. en perfusion discontinue: la quantité de gentamicine
à administrer est de 1 mg/kg à diluer dans du sérum physiologique ou glucose isotonique à raison d'au
moins 1 ml de sérum pour 1 mg d'antibiotique soit, chez l'adulte: de 100 à 200 ml de sérum environ. Cette
perfusion doit durer entre 30 et 60 minutes et être renouvelée:
 toutes les 8 heures chez le normo-rénal,
 à des intervalles de temps plus prolongés chez l'insuffisant rénal (voir Posologie).
Depuis la mise à disposition des aminosides, il a été montré qu'il était possible, par la même posologie
quotidienne de réduire le nombre d'administrations. Classiquement le nombre d'injection était de 3 par jour,
notamment pour les posologies maximum, parfois de 2 par jour. L'expérience acquise indique qu'en général
le nombre d'injection est de 2 voire une seule par jour:
 La dose quotidienne peut être administrée en une injection quotidienne (IM ou perfusion courte):
o chez les patients de moins de 65 ans
o à fonction rénale normale
o lorsque le traitement n'excède pas 10 jours

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o en l'absence de neutropénie
o à l'exclusion des infections à germes Gram positif
o pour des infections à germes Gram négatif, à l'exclusion des Pseudomonas et des Serratia.
Dans ces circonstances, une efficacité au moins identique et une tolérance parfois meilleure ont été
démontrées avec une injection quotidienne par rapport aux modalités classiques (q. 8 heures).
 dans les autres cas, l'administration bi-quotidienne de la dose usuelle est le plus souvent recommandée,
en dehors de l'insuffisance rénale qui implique le maintien des mesures habituelles.
Les dosages plasmatiques sont utiles lorsque le traitement doit dépasser 7 à 10 jours; une concentration
résiduelle inférieure à 2 mcg/ml indique que le rythme d'administration choisi est adapté aux capacités
d'épuration du patient.
POSOLOGIE
Les posologies seront adaptées à la sévérité de l'infection, à l'état et à l'âge du malade.
I - Chez le sujet normo-rénal
Adultes:
3 mg/kg/jour en 2 ou 3 injections I.M.
Enfants:
3 mg/kg/jour en 3 injections I.M. (1 mg/kg toutes les 3 heures)
Nourrissons:
3 mg/kg/jour en 3 injections I.M. (1 mg/kg toutes les 8 heures) sous contrôle des taux sériques de
l'antibiotique
Nouveau-nés (à terme ou prématuré):
3 à 6 mg/kg/jour en 2 injections par voie I.V., en perfusion, sous contrôle des taux sériques de l'antibiotique.
II Chez le sujet insuffisant rénal
Il est indispensable de procéder à un ajustement de la posologie, de surveiller, de façon régulière, les
fonctions rénale, cochléaire et vestibulaire et de pratiquer, dans toute la mesure du possible, des dosages
sériques de contrôle. Les valeurs de la créatinine sérique ou de la clairance de la créatinine endogène sont
les meilleurs tests pour apprécier l'état de la fonction rénale et procéder à une adaptation de la posologie de
la gentamicine:
A. Ajustement de la posologie en fonction des valeurs de la créatinine sérique
Il est possible:
 soit de conserver une dose unitaire de 1 mg/kg et d'espace le rythme des injections. L'intervalle (en
heures) entre deux doses unitaires est obtenu en multipliant par 0,8 la valeur de la créatinine sérique (en
mg/l).
 soit de conserver un intervalle de 3 heures entre les injections en réduisant la dose unitaire administrée.
Dans ce cas, après une dose de charge 1 mg/kg, ou injecte toutes les 8 heures une dose réduite obtenue en
divisant la dose de charge par le dixième de la valeur de la créatinine sérique (en mg/l).
8. Ajustement de la posologie en fonction de la clairance de la créatinine endogène
On procède à une injection initiale de 1 mg/kg. Les doses suivantes à réinjecter toutes les 8 heures sont
calculées selon la formule:
Les valeurs des clairances étant exprimées
en ml/min.
Dans l'hémodialyse périodique: injection initiale de 1 mg/kg, par voie I.V. lente, à la fin de chaque séance de
rein artificiel.
Dans la dialyse péritonéale: injection initiale de 1 mg/kg, par voie I.M. En cours de dialyse, les pertes sont
compensées par addition de 5 à 10 mg de gentamicine par litre de liquide de dialyse.
 prophylaxie des infections post-opératoires en chirurgie: l'antibioprophylaxie doit être de courte durée, le
plus souvent limitée à la période per-opératoire, 24 heures parfois, mais jamais plus de 48 heures.

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o chirurgie urologique: 2 à 3 mg/kg, soit habituellement chez l'adulte 160 mg en perfusion unique IV de 30
minutes, 30 minutes avant le début de l'intervention, ou par voie IM, 1 heure avant le début de l'intervention.
o autres chirurgies: 1,5 mg/kg en dose unique IV de 30 minutes, 30 minutes avant l'intervention, ou en IM, 1
heure avant l'intervention, en association à un imidazolé, ou à la clindamycine.
 prophylaxie de l'endocardite infectieuse:
1,5 mg/kg en IV de 30 minutes, 30 minutes avant le geste, ou en IM, 1 heure avant le geste, en association.
4.3. Contre-indications
 Allergie aux antibiotiques de la famille des aminoglycosides
 Myasthénie.
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
Mises en garde spéciales
Ce produit contient des sulfites qui peuvent éventuellement entraîner ou aggraver des réactions de type
anaphylactique.
Précautions d'emploi
 Chez les sujets porteurs d'anomalie vestibulaire et cochléaire.
 La néphro-toxicité et l'otoxicité de la gentamicine imposent les précautions d'emploi suivantes:
o en cas d'insuffisance rénale, n'utiliser la gentamicine qu'en cas de stricte nécessité et adapter la posologie
en fonction de la clairance de la créatinine. Une surveillance médicale portant sur les fonctions rénale et
auditive est nécessaire. Les taux sériques de l'antibiotique seront contrôlés, dans toute la mesure du
possible, afin d'éviter de dépasser de façon prolongée le seuil toxique de l'appareil cochléo-vestibulaire que
l'on situe à 10 - 12 mcg/ml.
De même, des taux sériques résiduels supérieurs à 2 mcg/ml sont à éviter.
o compte tenu de la pharmacocinétique du produit et du mécanisme de l'ototoxicité et de la néphrotoxicité,
éviter les traitements itératifs et/ou prolongés, particulièrement chez les sujets âgés.
o éviter d'associer la gentamicine aux diurétiques très actifs et, en général, à tout produit ototoxique et
néphrotoxique.
 La gentamicine peut potentialiser l'action du curare, des myorelaxants et des anesthésiques généraux
 En cas d'intervention chirurgicale, informer l'anesthésiste-réanimateur de la prise de ce médicament.
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
 Curare, myorelaxants, certains anesthésiques.
 Eviter de mélanger la gentamicine dans un même flacon ou une même seringue avec un autre
médicament, en particulier avec un antibiotique de la famille des bêta-lactamines.
Problèmes particuliers du déséquilibre de l'INR
De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients
recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient
apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre

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la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines
classes d'antibiotiques sont davantage impliquées: il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides,
des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.
4.6. Grossesse et allaitement
Grossesse
L'utilisation de ce médicament est déconseillée au cours de la grossesse en raison d'un risque potentiel
d'ototoxicité et de néphrotoxicité fœtales. Son utilisation sera strictement limitée aux pathologies infectieuses
graves.
En effet, en clinique quelques cas d'atteinte cochléo-vestibulaire néonatale ont été décrits avec les
aminosides, notamment la streptomycine et la kanamycine, et, les études animales ont mis en évidence une
atteinte cochléaire et rénale.
Dans le cas d'une exposition à ce médicament en cours de grossesse, une évaluation de la fonction auditive
(autoémissions) et rénale du nouveau-né est recommandée.
Allaitement
Le passage des aminosides dans le lait maternel est documenté, cependant les concentrations retrouvées
dans le lait sont faibles voire négligeables. Le risque majeur consisterait en une modification de la flore
intestinale de l'enfant. En conséquence, l'allaitement est possible en cas de traitement bref (quelques jours)
par ce médicament et si la fonction rénale maternelle est normale. En cas de survenue de troubles digestifs
chez le nourrisson (candidose intestinale, diarrhée), il est nécessaire d'interrompre l'allaitement.
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Des atteintes cochléo-vestibulaire ont été rapportées lors de l'utilisation de la gentamicine.
Les patients doivent être informés que dans cette éventualité l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser
des machines peut être altérée.
4.8. Effets indésirables
 Néphrotoxicité
Ce médicament appartient à la famille des aminosides pour laquelle des cas d'insuffisance rénale ont été
rapportés. Ils étaient, la plupart du temps, en rapport avec une posologie trop élevée ou des traitements
prolongés, des altérations rénales antérieures, des troubles de l'hémodynamique ou des associations à des
produits réputés néphrotoxiques.
 Ototoxicité
Ce médicament appartient à la famille des aminosides pour laquelle des cas d'insuffisance rénale ont été
rapportés. Des cas d'atteinte cochléo-vestibulaire ont été signalés. Ils étaient favorisés par une posologie
trop élevée, une longue durée du traitement, une insuffisance rénale pré-existante ou par des associations à
des produits ototoxiques.
 Les réactions allergiques mineures (rash, urticaire) ont été décrites. Ces phénomènes ont cessé à l'arrêt du
traitement.
4.9. Surdosage
En cas de surdosage ou d'atteinte toxique, une hémodialyse ou une dialyse péritonéale peut être mise en
place pour procéder à une épuration sérique accélérée de l'antibiotique. Les techniques d'épuration extra-
rénale sont particulièrement indiquées chez les sujets atteints d'insuffisance rénale.