Otite externe - Médecine et enfance

Médecine
& enfance
Otite externe
ORL
M. François
service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris
L’otite externe est une inflammation aiguë du revêtement dermo-épidermique
du conduit auditif externe [1, 2]. C’est une affection fréquente, touchant des enfants entre cinq et douze ans dans un tiers des cas [3]. Elle est habituellement
bénigne, mais elle est particulièrement douloureuse et a tendance à récidiver.
Nous sommes mercredi. Gwenaelle,
cinq ans, a passé une très mauvaise
nuit. Elle avait très mal à l’oreille droite
et le paracétamol a été peu efficace sur
cette douleur. Elle a fait beaucoup
d’otites moyennes aiguës jusqu’à l’âge
de deux ans et demi. Mais la symptomatologie est cette fois différente : pas de
fièvre, douleur unilatérale non calmée
par le paracétamol. Son oreille ne coule
pas, le pavillon a un aspect normal.
L’enfant n’est pas enrhumée et n’a pas
mal à la gorge. Elle est en grande section de maternelle et va à la piscine tous
les mardis avec l’école. Cette activité lui
plaît beaucoup. Elle accepte très volontiers que vous examiniez son oreille
gauche, dont la membrane tympanique
est normale. Lorsque vous touchez le
pavillon de l’oreille droite pour positionner le spéculum d’oreille, elle se
plaint et recule. Le conduit auditif externe est œdématié, recouvert de sécrétions purulentes épaisses. Le tympan est
macéré. Il n’est pas perforé.
périauriculaire et d’adénopathie mastoïdienne, prétragienne ou parotidienne permet de dire qu’il s’agit d’une forme bénigne d’otite externe [2]. L’aspect
otoscopique est variable. Au début, la
peau du conduit auditif externe paraît
normale, mais est très douloureuse à la
palpation. Généralement, lorsque les
patients viennent consulter, il y a au
moins une hyperémie du conduit auditif
externe. Puis survient une infiltration
inflammatoire diminuant la lumière du
conduit auditif externe et pouvant aller
jusqu’à gêner la vision de la membrane
tympanique (figure 1). Des sécrétions plus
ou moins purulentes et plus ou moins
fluides, mais en général peu abondantes (beaucoup moins abondantes
que dans le cas d’une otite moyenne aiguë perforée, d’une otorrhée sur aérateur transtympanique ou d’une poussée
de réchauffement d’une otite chronique
cholestéatomateuse ou pas), peuvent
obstruer la totalité du conduit [4] .
Lorsque celles-ci sont de couleur verte
et d’odeur caractéristique, il faut penser
au pyocyanique.
LE DIAGNOSTIC D’OTITE
EXTERNE EST CLINIQUE
LE PRÉLÈVEMENT
AURICULAIRE EST INUTILE
Les signes fonctionnels et l’otoscopie
sont suffisamment caractéristiques pour
porter le diagnostic d’otite externe aiguë : survenue rapide, après un bain en
piscine, d’une otalgie exacerbée par l’attouchement du pavillon de l’oreille et
s’accompagnant d’une modification de
la peau du conduit auditif externe [1, 2].
L’absence de fièvre, d’inflammation
Ces infections sont bactériennes dans
plus de 95 % des cas. On connaît bien
l’épidémiologie microbienne des otites
externes. A ce stade, on peut se passer
de tout examen complémentaire et de
tout prélèvement bactériologique, car le
traitement peut être probabiliste [2, 5].
Les germes les plus fréquemment rencontrés sont Pseudomonas aeruginosa
CAS CLINIQUE
Rubrique dirigée par M. François
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et Staphylococcus aureus. L’infection est
plurimicrobienne dans 20 % des cas [4].
Attention : l’intérieur du conduit auditif
externe est colonisé par une flore saprophyte, et la présence de bactéries
Gram+ et Gram– (staphylocoques, corynébactéries, Pseudomonas aeruginosa) et de champignons n’est pas synonyme d’infection.
Figure 1
La lumière du conduit auditif externe
est virtuelle du fait d’un œdème très
important des parois.
Figure 2
Pansement expansible type Pope Otowick®,
sec à gauche, après humidification par du
sérum physiologique à droite. L’instillation
deux fois par jour de gouttes auriculaires le
maintient expansé et permet d’assurer le
contact entre les gouttes auriculaires et la
peau du conduit auditif externe.
COMMENT CALMER
LA DOULEUR ?
La douleur d’une otite externe est très
violente [6], plus violente que celle des
otites moyennes aiguës et des otites
phlycténulaires, et volontiers insomniante. Il est rare que le paracétamol
suffise. Il est souvent nécessaire, pour la
calmer efficacement, de donner pendant vingt-quatre à quarante-huit
heures des antalgiques de niveau II
comme le sirop de codéine (actuellement aucune spécialité associant paracétamol et codéine n’a d’AMM pour les
enfants de moins de six ans).
Les gouttes auriculaires contenant des
corticoïdes et/ou des analgésiques, si
elles ne sont pas suffisantes pour supprimer la douleur, vont au moins l’atténuer [7].
FAUT-IL PRESCRIRE
UN ANTIBIOTIQUE ?
Oui, car les otites externes sont d’origine bactérienne dans plus de 95 % des
cas. Mais ce traitement doit être administré par voie locale [5, 8, 9]. Les gouttes
auriculaires permettent en effet d’obtenir in situ des concentrations importantes du principe actif, qui ne pourraient pas être obtenues par voie systémique, et ce sans complication systémique digestive ou autre. Un traitement par voie générale n’est à envisager que dans les formes compliquées,
s’accompagnant d’une adénopathie
prétragienne ou d’une périchondrite
(extension de l’œdème et de l’inflammation au pavillon de l’oreille) et/ou
survenant sur des terrains particuliers :
diabète, déficience immunitaire innée
ou acquise [2].
Les gouttes auriculaires doivent contenir des antibiotiques actifs sur les
germes les plus fréquemment en cause
que sont Pseudomonas aeruginosa et
Staphylococcus aureus [4, 10, 11]. S. aureus est naturellement sensible aux aminosides. P. aeruginosa a une résistance
naturelle à la néomycine et la kanamycine, mais il est sensible à la colimycine, à
la polymyxine B et aux quinolones. Pour
ne pas compliquer la vie des parents et
faciliter l’observance, il faut prescrire
des gouttes contenant à la fois des corticoïdes (et éventuellement des anesthésiques locaux) et les antibiotiques actifs
sur les deux germes suscités (comme Panotile ® , Polydexa ® , Antibiosynalar ® ,
Framyxone®) plutôt que des préparations magistrales ou des mélanges de
gouttes [12]. Cependant, si le tympan est
ouvert (perforation tympanique ou aérateur transtympanique), les aminosides
sont contre-indiqués, et on n’a plus le
choix qu’entre Oflocet® et Otofa®. Les
gouttes restent longtemps sur le revêtement cutané, ce qui autorise un rythme
d’instillations biquotidien [8, 9].
Pour faciliter la pénétration et le mainmai 2013
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tien des gouttes jusqu’au fond du
conduit auditif externe, on peut laisser
en place pendant quarante-huit heures
une mèche de gaze sèche (1 cm de large, 10 cm de long) ou un pansement expansible type Pope Otowick ® , Ultrapack® ou Merocel® [2, 7, 13, 14] (figure 2).
Mais l’introduction d’un pansement
dans ce conduit inflammatoire peut être
douloureuse, et surtout le pansement
peut devenir intolérable lorsqu’il a gonflé. Il ne faut pas hésiter alors à le retirer. Sinon il sera laissé en place quarante-huit heures et les gouttes seront instillées dessus deux fois par jour. Aucun
problème pour son retrait, car le
conduit auditif externe va très rapidement retrouver son calibre normal, et
bien souvent la mèche ou le pansement
tomberont tout seuls. Revoir l’enfant au
bout de quarante-huit à soixante-douze
heures pour l’ablation du pansement
(s’il n’est pas parti avant) permet aussi
de s’assurer que l’évolution suit un
cours normal et de vérifier le tympan.
Si l’enfant ne supporte pas les gouttes
auriculaires (sensation de brûlure, réaction œdémateuse), par réaction d’intolérance aux produits actifs ou à l’excipient,
il faut changer de gouttes auriculaires
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Figure 3
Ce conduit auditif externe n’a pas assez de cérumen, ce qui peut provoquer des
démangeaisons, source de grattage et donc d’otite externe.
Figure 4
Sécrétions puriformes épaisses
masquant la membrane tympanique.
et/ou prescrire un traitement per os
(mais, attention, le traitement per os agit
beaucoup plus lentement que le traitement local).
Les douleurs vont s’atténuer nettement
au bout de vingt-quatre à trente-six
heures. Les symptômes disparaissent
habituellement en moins de cinq jours.
Le traitement est prescrit pour une semaine.
EN CAS D’ÉCHEC
DU TRAITEMENT
Une évolution défavorable d’une otite
externe est rare chez l’enfant. C’est une
indication de prélèvement auriculaire
pour recherche de germes banaux et de
mycose, avec étude de la sensibilité des
micro-organismes aux antibiotiques et
antifungiques administrables par voie
locale [10]. Ce n’est qu’en cas d’échec
d’un deuxième traitement, adapté sur
l’antibiogramme, qu’un traitement antibiotique per os sera envisagé.
L’otite externe maligne est absolument exceptionnelle chez l’enfant. Elle survient
toujours sur un terrain immunodéprimé
et se manifeste comme une otite externe
traînante, avec apparition de granulations dans le conduit auditif externe,
d’une inflammation périauriculaire, puis
de paralysies des nerfs crâniens [15, 16].
Il faut prescrire un antibiotique antistaphylococcique que l’enfant supporte
bien et qu’il accepte de prendre : association amoxicilline-acide clavulanique
(80 mg/kg/j en 3 prises), oxacilline
(50 mg/kg/j en 2 prises) ou acide fusidique (30 à 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises).
Si l’enfant a plus de six ans, on peut lui
proposer de la pristinamycine à la dose
de 50 mg/kg/j en 3 prises.
Il n’existe pas d’antipyocyanique administrable per os. Il faut donc poursuivre
le traitement local par gouttes auriculaires.
CONTRE-INDICATION
À LA PISCINE ?
La piscine est contre-indiquée tant que
l’otite externe n’est pas guérie. Pour les
semaines suivantes, un certificat de
contre-indication à la piscine ne saurait
être proposé que si l’enfant fait une
autre otite externe et que les méthodes
préventives ne semblent pas pouvoir
être appliquées correctement dans le
cadre scolaire.
Il faut respecter au mieux le film lipidique naturel du conduit auditif externe : donc pas de grattage, pas de nettoyage obsessionnel au coton-tige (ou
avec d’autres instruments), pas d’eau
savonneuse dans l’oreille [2, 3]. Pour les
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shampoings, Gwenaelle peut plaquer
un verre en plastique contre chacune de
ses oreilles pendant qu’un adulte lui rince les cheveux avec la douchette. Après
le bain en mer ou en piscine, il faut bien
vider les conduits auditifs en penchant
la tête d’un côté puis de l’autre sur une
serviette éponge, en tirant un peu sur le
lobe de l’oreille. Dans certaines piscines, on peut utiliser le sèche-cheveux.
L’instillation d’huile minérale, une goutte dans chaque oreille deux fois par semaine, peut remédier à un manque de
cérumen (figure 3). L’instillation d’une solution diluée d’acide acétique peut prévenir les mycoses (qui se développent
mieux en milieu alcalin) [17]. Il est par
contre déconseillé d’utiliser à titre préventif des solutions antibiotiques, comme le montre la suite de ce cas clinique.
RÉCIDIVE : OTOMYCOSE ?
Gwenaelle a refait deux otites externes
dans le trimestre suivant, et la maman
lui a remis les gouttes que vous aviez
prescrites. La symptomatologie est en
effet tellement caractéristique qu’il est
fréquent que les parents fassent d’euxmêmes le diagnostic et traitent avec ce
qu’il y a dans la pharmacie familiale.
Mais, cette fois, les symptômes persistent : douleur et prurit auriculaire, auxquels s’ajoute une hypoacousie dont
l’enfant commence à se plaindre.
A l’examen, le conduit est inflammatoire et encombré d’un dépôt qui ressemble à du papier mouillé (figure 4).
Le prurit, l’aspect inflammatoire du
conduit auditif externe et la présence, à
l’examen avec un système grossissant,
de filaments blancs (Candida) ou de
grains noirs (Aspergillus) sont très évocateurs de mycose. Celle-ci a pu être favorisée par l’usage intempestif et erratique des restes de gouttes auriculaires
contenant des antibiotiques.
S’il y a un examen complémentaire à
demander, c’est l’examen bactériologique et mycologique du conduit auditif
externe. Mais on peut aussi faire un
traitement d’épreuve probabiliste sur le
simple aspect otoscopique, et ne réaliser le prélèvement qu’en cas d’échec du
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POINTS FORTS
L’otite externe est une affection favorisée par les lésions de grattage, la chaleur et l’humidité
(bains prolongés en piscine ou en mer). Elle est plus fréquente l’été et chez les patients qui
ont des conduits auditifs externes étroits ou prurigineux.
Le diagnostic est clinique, évoqué sur une otalgie exacerbée par tout attouchement du pavillon de l’oreille et confirmé sur l’aspect modifié du conduit auditif externe (œdème, sécrétions purulentes).
La douleur doit être rapidement soulagée par des gouttes auriculaires et par des antalgiques
oraux de niveau II. Le traitement de l’infection est avant tout local, par des gouttes auriculaires actives à la fois sur Pseudomonas aeruginosa et sur Staphylococcus aureus.
Il faut aussi expliquer aux parents les facteurs favorisant l’otite externe et insister sur les
moyens de la prévenir : bien sécher les oreilles après chaque bain, proscrire les grattages et
l’emploi de cotons-tiges.
traitement constaté lors d’un examen
huit jours plus tard [17, 18].
Le traitement est avant tout local. La polyvidone est un bon fongicide, mais qui
a l’inconvénient d’être coloré. L’associa-
tion oxytétracycline, polymy xine B,
dexaméthasone et nystatine (Auricularum ® ) est la seule spécialité à avoir
l’AMM en cas d’otomycose. Elle se présente sous forme de poudre à disperser
Références
[7] KAUSHIK V., MALIK T., SAEED S.R. : « Interventions for acute
otitis externa », Cochrane Database Syst. Rev., 2010 ; 1 : CD004740
[8] CHEFFINS T., HEAL C., RUDOLPHY S. et al. : « Acute otitis externa, management by GPs in North Queensland », Austr. F.
Phys., 2009 ; 38 : 262-6.
[9] SFORL : « Recommandations pour la pratique clinique : utilisation des gouttes et poudres à usage auriculaire », octobre
2001, www.orlfrance.org.
[10] AFSSAPS : « Prescription des antibiotiques par voie locale en
ORL », http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/
application/5d94993eac351de87e7d2b03fe48d2d5.txt.
[11] RODRIGUES NOGUEIRA J.C., MELO DINIZ M., OLIVEIRA LIMA E., NANDES LIMA Z. : « Identification and antimicrobial susceptibility of acute external otitis microorganisms », Braz. J. Otorhinolaryngol., 2008 ; 74 : 526-30.
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on the treatment of otitis externa with one per cent silver nitrate
gel », J. Laryng. Otol., 2004 ; 118 : 93-6.
[1] LEGENT F., ANDRIEU-GUITRANCOURT J., NARCY P. et al. :
Le conduit auditif externe (méat acoustique externe), Arnette
Blackwell, 1995.
[2] DUBREUIL C. : « Les otites externes de l’été », Lettre d’ORL,
2005 ; 298 : 5-6.
[3] CDC : « Estimated burden of acute otitis externa - United
States, 2003-2007 », MMWR, 2011 ; 60 : 605-9.
[4] ENOZ M., SEVINC I., LAPENA J.F. : « Bacterial and fungal organisms in otitis externa patients without fungal infection risk factors
in Erzurum, Turkey », Braz. J. Otorhinolaryngol., 2009 ; 75 : 721-5.
[5] GEYER M., HOWELL-JONES R., CUNNINGHAM R. et al. :
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[6] ELY J.W., HANSEN M.R., CLARK E.C. : « Diagnosis of ear
pain », Am. Fam. Physician, 2008 ; 77 : 621-8.
dans un liquide. Il faut agiter le flacon
avant chaque utilisation. Elle a l’inconvénient de laisser un dépôt sur les parois, qui va finir par s’éliminer vers l’extérieur, mais qui, tant qu’il est présent,
peut gêner l’appréciation de la couleur
de la peau et l’aspect du tympan. On lui
préfère habituellement les imidazolés,
comme l’éconazole (Pévaryl®) ou le bifonazole (Amycor®), actifs sur les infections cutanées à Candida et à Aspergillus et les dermatophyties. Il faut choisir
une forme galénique assez fluide, comme un lait ou une suspension. Le traitement est prescrit pour deux semaines
car ces mycoses peuvent être tenaces et
recommencer si le traitement est arrêté
trop rapidement.
첸
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts
concernant cet article.
[13] ROSENFELD R.M., BROWN L., CANNON C.R. et al. : « Clinical practice guideline : acute otitis externa », Otolaryngol. Head
Neck Surg., 2006 ; 134 (suppl. 4) : S4-23.
[14] VAN BALEN F.A., SMIT W.M., ZUITHOFF N.P., VERHEIJ
T.J. : « Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care : randomised control trial », BMJ,
2003 ; 327 : 1201-3.
[15] PAUL A.C., JUSTUS A., BALRAJ A. et al. : « Malignant otitis
externa in an infant with selective IgA deficiency : a case report »,
Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2001 ; 60 : 141-5.
[16] BOCK K., OVESEN T. : « Optimised diagnosis and treatment
of necrotizing external otitis is warranted », Dan. Med. Bull.,
2011 ; 58 : A4292.
[17] DUBREUIL C. : « L’otomycose du conduit auditif externe »,
Rev. Off. Soc. Fr. ORL, 1999 ; 57 : 45-6.
[18] VIEIRA DA SILVA PONTES Z.B., FERREIRA SILVA A.D.,
GUERRA M. et al. : « Otomycosis : a retrospective study », Braz.
J. Otorhinolaryngol., 2009 ; 75 : 367-70.
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