Détection de l`allongement de l`intervalle QT provoqué par des

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Détection de l'allongement de l'intervalle QT provoqué par des médicaments
Mesure des intervalles QT et RR Mesures corrigées pour la fréquence cardiaque
Formules de correction
Formule de Bazett : QTC = QT * (RR/60)1/2
La correction de l'intervalle QT pour la fréquence cardiaque fait toujours
l'objet de nombreuse études. D'autres formules de correction
existent (celles de Fridericia, Framingham ou Hodges, par exemple).
Choisir l'une d'entre elles et ne pas en changer.
QT manifestement long : QT >1/2 RR
QT normal QT long
Intervalle QT corrigé1
Zone de chevauchement
480 ms, 99ème percentile chez les femmes
470 ms, 99ème percentile chez les hommes
Homme
normal
Femme
normal
Nb de personnes
L'interruption représente 1 incidence sur 3000 d'un segment QT long
Facteurs de risque Facteurs de risque Facteurs de risque Facteurs de risque
Hérédité Électrolytes Bradyarythmie Mauvais fonctionnement du foie ou du cœur Médicaments
ECG d'un patient présentant une mutation du gène LQT2
« Des études récentes suggèrent que 5 à 10 % des personnes chez qui des
torsades de pointes se développent à la prise de médicaments allongeant
l'intervalle QT présentent également des mutations génétiques associées
au syndrome du QT long ».3
Exemple d'hypokaliémie
Des carences en potassium, calcium et magnésium
peuvent aggraver le risque d'allongement de l'intervalle
QT. Dans cet exemple, la dérivation II montre une fusion
de l'onde T et de l'onde P alors que sur les dérivations
V4 à V6, ces ondes sont clairement séparées. Fibrillation auriculaire avec fréquence cardiaque basse et allongement de l'espace QT.
Intervalle RR long suivi d'un intervalle RR court entraînant des torsades de pointes.2
Foie
Une mauvaise
fonction hépatique
peut entraîner des
concentrations
toxiques de
médicaments prescrits.
Cœur
Une ischémie cardiaque est
susceptible d'allonger
le segment QT.
Une fraction d'éjection
basse accroît le risque de
décès par arythmie du à
l'allongement du segment
QT.
• Antidépresseurs
• Antipsychotiques
• Antibiotiques
• Médicaments anti-arytmiques
• Etc.
Outils et stratégies pour interpréter les ECG complexes
Artefacts Onde T plate au niveau des dérivations des membres - Utiliser toutes les dérivations
Onde T biphasique - Inclure la partie terminale Calcul de l'intervalle QT corrigé en présence d'une fréquence cardiaque variable
Tracé A
Tracé B
Complexe moyen A
Complexe moyen B
Complexe moyen agrandi
Tracé brut du rythme cardiaque
L'artefact sur le tracé est trop important. L'onde T n'est même plus visible. Il est conseillé d'effectuer
un nouvel ECG. L'onde T est visible sur le tracé B mais l'oscillation de la ligne de base et les artefacts causés
par les muscles risquent d'entraîner des incohérences au niveau de la mesure de l'intervalle QT.
Sélectionner le meilleur complexe pour la mesure.
Complexes moyens
Un complexe moyen est obtenu en prenant la valeur moyenne, à chaque
point de mesure dans le temps, des battements cardiaques bruts superposés.
On obtient ainsi un complexe plus claire et plus
représentatif pour l'interprétation.
L'onde T de la dérivation II est plate, ce qui rend la mesure difficile et imprécise. Vérifier toutes les dérivations. Utiliser l'intervalle le plus long. Le programme Marquette® 12SLTM de GE
superpose les complexes moyens de chaque dérivation. La mesure automatique de l'intervalle QT s'effectue du début du complexe QRS à la fin de l'onde T.
Superposition de tous les complexes moyens
Complexe moyen - Dérivation II
Superposition de tous les complexes moyens
Complexe moyen - Dérivation V2
L'onde T de la dérivation V2 est biphasique. Ne pas définir la ligne de base en fonction de la fin de l'onde T. En effet, cela peut conduire à définir la fin de l'onde T au sein même de l'onde T. La définition de la ligne
de base doit reposer sur le début du complexe QRS. L'ensemble de l'onde de repolarisation comprend T et T´. Utiliser toutes les dérivations pour définir la fin de la repolarisation.
L'intervalle QT varie en fonction de la fréquence cardiaque. Il est nécessaire de déterminer un intervalle QT corrigé global.4
Certains spécialistes recommandent de calculer une moyenne à partir des intervalles RR précédents les plus courts et les plus longs.
D'autres préfèrent obtenir une moyenne à partir de 3 à 5 battements consécutifs. Le programme d'analyse Marquette 12SL de GE utilise,
quant à lui, un intervalle QT déterminé à partir du battement et de l'intervalle RR moyens.5
Intervalle QT via le battement moyen
Intervalle QT corrigé QTc
via l'intervalle RR
QTc = (QTc1 + QTc2) / 2RR2 > RR1 et QT2 > QT1
RR2 RR1
QT2 QT1
Fusion onde T - onde P - Mesurer l'intervalle QT en présence de fréquences cardiaques élevées Ne pas inclure les ondes U normales
Simple dérivation : appliquer la méthode de la tangente
À des fréquences cardiaques rapides, l'onde P fusionne avec l'onde T ce qui rend parfois
impossible de mesurer la fin de l'onde T. Si cela est possible, enregistrer et mesurer l'intervalle QT
à une fréquence cardiaque plus basse.
Pour une dérivation simple, appliquer la méthode de la tangente pour déterminer la fin de l'onde T.
Contrôler l'ensemble des 12 dérivations
Pour un rythme sinusal normal, les dérivations V1 et II présentent les ondes P
les plus importantes. Les autres dérivations
peuvent révéler une séparation des ondes P et T. Les répères figurant sur le rapport
des complexes moyens 12SL peuvent être utilisés pour contrôler les mesures 12SL.
Complexe moyen - Dérivation V3
Séparer les ondes T et U
Les ondes T et U ne sont pas superposées et peuvent être séparées. Il s'agit d'ondes U
normales. Appliquer la méthode de la tangente pour dérivation simple ou contrôler les
autres dérivations sans les ondes U afin de déterminer la fin de l'onde T.
Fusion onde T - onde P - Intervalle PR long Inclure les ondes U lorsqu'elles sont anormales ou qu'il est impossible de les séparer de l'onde T
Limites de la méthode de la tangente
L'onde P est superposée sur l'onde T à cause d'un intervalle PR long. Sur la dérivation II,
l'onde T semble plate. Il va alors être difficile d'appliquer la méthode de la tangente.
Sur la dérivation V3, l'intervalle PR détecté est plus long en appliquant la méthode
de la tangente qu'en contrôlant toutes les dérivations.
Contrôler l'ensemble des 12 dérivations
En contrôlant toutes les dérivations, il apparaît clairement qu'un
intervalle PR long est à l'origine de la forme de
l'onde T. Sur les dérivations V1 et V5, les ondes P et T sont séparées.
Ondes U anormales - Séparation de l'onde T impossible
Il s'agit d'ondes U anormales. Les ondes U sont trop importantes
et fusionnent avec l'onde T. L'onde U doit être incluse pour mesurer
correctement l'intervalle QT.
Superposition de tous les
complexes moyens
Onde T avant et après l'effet des médicaments
Avant
Après Encoche de l'onde T Références
1Taggart NW, et. al., Diagnostic Miscues in Congenital Long-QT Syndrome,
Circulation 2007; 115(20):2613-2620.
2Topilski I, et. al., The Morphology of the QT Interval Predicts Torsade de Pointes During Acquired Bradyarrhythmias,
J Am Coll Cardiol 2007; 49(3):320-328.
3Roden DM, Drug-Induced Prolongation of the QT Interval,
N Engl J Med 2004; 350(10):1013-1022.
4Al-Khatib SM, et. al., What Clinicians Should Know About the QT Interval,
Jama 2003; 289(16):2120-2127.
5GE Healthcare, Marquette® 12SLTM ECG Analysis Program Physician‘s Guide,
416791-004.
Temps
Les valeurs présentées ci-contre correspondent
à des ECG enregistrés à 25 mm/sec
1 mV
0,2 s
0,04 s
0.1
mV
Voltage
Complexe QRS
Onde T
Onde U
Onde P
Intervalle RR
Segment ST
PR QRS
QT
Contrôle de l'intervalle QT corrigé par rapport aux limites normales
France
1211 chemin de la Bruyère
Zac de Sans Souci
69578 LIMONEST cedex
T : + 33 (0)4 78 66 62 10
F : + 33 (0)4 78 43 26 58
Tangente
Méthode de la tangente
GE imagination at work