forgeni - soiree polythemes - mars 2001 methode generale

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FORGENI - SOIREE POLYTHEMES - MARS 2001
DOCTEURS JL MAS, P NAMBOTIN, B SENEZ
METHODE GENERALE
Au cours de l'année écoulée, nous avons noté les informations qui nous ont alerté, soit parce qu'elles apportaient
une information nouvelle, soit parce qu'elles précisaient la pratique médicales. Parmi les nombreuses données
repérées, il a été nécessaire de faire un choix. Nous avons essayé de sélectionner les données les plus pertinentes,
les mieux validées et correspondant le plus à des situations de pratique courante sinon fréquente.
RECOMMANDATION DE PRATIQUE CLINIQUE
HBPM ET RISQUE HEMORRAGIQUE
AFSSAP : Information de Pharmacovigilance 01/09/200
A la suite d’accidents hémorragiques graves sous HBPM ( dont des décès), les données de sécurité des HBPM
ont été réévaluées.
La plupart des complications hémorragiques ont été rattachées :
- à l’administration à des patients âgés (>75 ans)
- à l’insuffisance rénale
- aux traitements > 10 jours
- au non respect des schémas posologiques, aux surdosages, à l’utilisation hors AMM
En conséquence :
- contre indication des HBPM en traitement curatif si clairance créatinine <30ml/mn (dans ce cas
l’héparine non fractionnée peut être utilisée). Par ailleurs les HBPM en traitement préventif restent
déconseillées.
- Nécessité d’évaluer systématiquement la fonction rénale à partir de 75 ans par la formule de Cockroft
avant traitement
- Mise en garde sur le respect des modalités thérapeutiques conseillées
AVK
AFSSAP information destinée au professionnel de santé 16/11/2000
AFSSAP fiche de transparence décembre 2000
Les accidents hémorragiques accompagnant un traitement anticoagulant sont les premières cause
d’hospitalisation pour effet indésirables médicamenteux.
Selon une enquête de l’AFFSAP seulement 60% des prescriptions respectent une indication validée, en phase de
suivi thérapeutique seulement 45% des patients ont un INR dans la zone adéquate.
Les indications validées des AVK sont :
- Cardiopathies emboligènes
- Infarctus du myocarde
- Maladies thromboemboliques veineuses
- Prévention des thromboses sur cathéter
La surveillance biologique se fait par l’INR, si possible dans le même laboratoire
Le bon usage des AVK dépend également du patient qui doit connaître :

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- l’indication pour laquelle ce traitement lui a été prescrit
- son INR cible
- les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement
- le risque lié à l’automédication
- les signes annonciateurs d’un surdosage
CONFERENCE DE CONSENSUS
De la conférence de consensus sur la bronchiolite nous avons été alerté par la précision des critères
d'hospitalisation. Sont ils réalistes et pertinents ?
FACTEURS CLINIQUES DE GRAVITE QUI DOIVENT CONDUIRE A L’
HOSPITALISATION EN CAS DE BRONCHIOLITE
Conférence de Concensus de l’ANAES du 21/09/2000 sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson
• prématuré de moins de 3 mois
• nourrisson âgé de moins de 6 semaines
• antécédents de pathologies respiratoires ou cardiopathie
• altération importante de l’état général
• survenue d’apnées
• présence d’une cyanose
• fréquence respiratoire supérieure à 60/mn
• refus alimentaire ou troubles digestifs compromettant l’hydratation
• perte de poids de plus de 5%
• troubles du comportement
• surveillance difficile de l’enfant au domicile
DES PRECISIONS
PRISE EN CHARGE DE L'IMPETIGO
PRESCRIRE 2000,20:209:564-5
L'impétigo est une affection dermatologique bénigne. Les preuves concernant le traitement sont assez mal
établies. Le praticien propose des mesures de prévention générale, des mesures d'hygiène locale et une
thérapeutique dirigée contre les germes le plus souvent en cause (staph doré, strepto béta hémolytique groupe A)
Les mesures de prévention générale se limitent à l'exclusion du patient des collectivités (crèche, école) jusqu'à
guérison clinique (arrêté du 03/05/1989). Les sujets contact n'ont pas à être isolés.
Les mesure d'hygiène locale peuvent se limiter à un lavage soigneux et répété des mains et des ongles, à un
lavage soigneux des lésions. Il n'est pas démontré que l'emploi de produits spécifiques apporte un avantage par
rapport au savon simple, lequel semble suffisant. Le lavage des vêtements ayant été en contact avec les lésions
peut être conseillé.
L'évolution naturelle de l'impétigo se fait habituellement vers la guérison spontanée en 2 semaines, environ. Les
traitement antiinfectieux locaux ou généraux ont montré qu'ils raccourcissent l'évolution de la maladie. En
fonction de l'étendue des lésions le praticien a le choix entre une antibiothérapie locale ou générale. Aucun
traitement local n'a démontré de supériorité par rapport aux autres. En première intention, le choix d'une
antibiothérapie générale se porte sur la peni V ou une macrolide. Des échecs ont été décrits. D'autre antibiotiques
ont démontré leur intérêt : amoxicilline, josamycine, coamoxiclav, cefalexine.

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TRAITEMENT DE LA DIARRHEE DE L'ADULTE
PRESCRIRE 2000,20;208-505
La diarrhée est une maladie le plus souvent bénigne qui guérit spontanément. La recherche de facteurs de risques
liées au mode de vie et au terrain doit être systématique, de même que la recherche de signes de gravité,
spécialement chez la personne âgée.
Le traitement comporte avant tout des conseils d'hygiène et des conseils diététiques.
Le lavage des mains est indispensable après chaque selle ou miction, avant chaque repas.
La lutte contre la déshydratation est primordiale et repose sur l'absorption de solutions gluco hydro
électrolytiques. La réhydratation n'a pas d'effet sur la diarrhée mais réduit le risque de déshydrations grave. En
l'absence de deshydratation on peut conseiller : jus de fruits dilués, biscuits salés, bouillons, riz, pâtes, pommes
de terre, blé, avoine cuits et légèrement salés.
Les médicaments ralentisseurs (lopéramide et autres) du transit n'ont qu'un effet symptomatique modeste en
raccourcissant la durée de la diarrhée de quelques heures, au mieux.
OTITE MOYENNE AIGUË DE L'ENFANT : THREAT OR NOT TO THREAT ?
PRESCRIRE 2000,20;203:88-9
L'intérêt de l'antibiothérapie est controversé en cas d'otite moyenne aiguë (OMA) de l'enfant. De même il
n'existe pas de consensus sur le choix de l'antibiothérapie. Les études randomisées et une métaanalyse d'essais
randomisés ont montré deux éléments :
1/ l'antibiothérapie est plus efficace que le placebo en terme de réduction de la douleur à la 48 heures et en terme
de réduction du risque d'otite controlatérale.
2/ Le taux de guérison avec antiobiotique est de 0.95, à confronter au taux de guérison spontané qui est de 0.80.
Ces éléments sont à apprécier en connaissance des recommandations en vigueur aux pays bas. Elles comportent
trois points :
1/ une antibiothérapie n'est recommandée d'emblée que pour les nourrissons de moins de 6 mois,
2/ Entre 6 mois et 2 ans, l'antibiothérapie n'est recommandée qu'en l'absence d'amélioration après 24 heures de
traitement antalgique simple,
3/ Après deux ans, l'antibiothérapie n'est recommandée qu'en l'absence d'amélioration après 3 jours de traitement
antalgique simple.
Note de l'animateur : les Pays Bas ont un taux de pneumocoque à sensibilité diminuée bien plus bas qu'en
France. Une synthèse OMS à paraître reprendrait des recommandations de ce type, en précisant que cette attitude
permettrait d'éviter 90% des antibiothérapies sans augmenter le risque de complications.
LE SYNDROME DU CANAL LOMBAIRE ETROIT EXISTE T'IL?
PRESCRIRE 2000,20;204:207-9
La définition, les signes cliniques et les critères radiologiques du canal lombaire étroit ne sont pas consensuels.
Deux synthèses dans la littérature et une synthèse méthodique du réseau Cochrane n'ont pu apporter plus de
précisions.
En première intention, le traitement est médical, analogue à celui des lombalgie s.
Le niveau de preuve apporté par les quelques études disponibles sur le traitement chirurgical fournissent plus
d'incertitude que d'éléments solides. Ce n'est qu'en cas d'échec patent du traitement médical, devant une
sémiologie compressive neurologique évolutive et avec une corrélation anatomoclinique que peut s'envisager un
traitement chirurgical. Le patient doit être motivé et informé des incertitudes pesant sur les résultats. L'âge et des
co-morbidités du patient sont prises en compte .

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STERILISATION DU LAIT
D'après un document de la FAO.
Quelle différence il y a t'il entre un lait pasteurisé, stérilisé et stérilisé UHT.
La conservation du lait nécessite d'éliminer les bactéries et certaines enzymes présentes dans le lait et
responsables de sa dégradation.
La pasteurisation consiste à chausser le lait vers 72°c. Cette opération réalise un standard ancien qui consiste en
l'élimination d'une des bactéries les plus thermorésistantes : le bacille de Koch. Elle conserve les propriété
organoleptiques et la couleur du lait. Cependant, la conservation n'excède pas quelques jours et la lait doit être
bouilli avant utilisation.
La stérilisation consiste à chauffer le lait vers 110° pendant 20 mn. Cette opération est efficace mais altère les
propriétés organoleptiques et la couleur du lait.
En stérilisation UHT, le lait est chauffé brutalement vers 130°, en flux continu, puis refroidi brutalement et
immédiatement conditionné. Ainsi le lait se conserve plusieurs mois, sans altération de ses propriétés
organoleptiques et de sa couleur.
DUREE DE PRESCRIPTION DES STUPEFIANTS
PRESCRIRE 2001,21;215:199
Une nécessaire simplification pour rendre moins compliquée notre exercice.
En étant simple, retenons que la morphine orale est limitée à 28 jours, la morphine injectable avec système actif
de perfusion à 28 jours, la methadone à 14 jours et la morphine injectable sans système actif de perfusion à 7
jours.
Voir le tableau en annexe.
LES IRS SONT ILS AUSSI BIEN SUPPORTES QUE CELA?
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) sont responsables d'effets secondaires dont
certains n'ont pas été répertoriés lors des études initiales.
Le serveur de la BIAM (site internet)signale des syndromes du canal carpien iatrogènes sous Fluoxétine (risque
certain), sans chiffrer ce risque.
La revue Prescrire signale (PRESCRIRE 200,21;215:200-1) :
- Un risque de syndrome hémorragique lié à l'emploi des IRS : purpura graves, hémorragies digestives,
AVC (1 cas). Tous les IRS sont susceptibles d'être responsables.
- Un risque d'effets secondaires neurologiques analogue à celui des neuroleptiques : sd parkinsonniens,
dystonies aiguës et tardives, aggravation d'une maladie de Parkinson. Ce risque est estimé à 2 pour 1000
patients.

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RECOMMANDATION DE PRATIQUE CLINIQUE
RECOMMANDATIONS SUR L’INFORMATION DU PATIENT
L’information est indissociable des soins.
Les règles classiques de la responsabilité contractuelle mettaient à la charge du demandeur le soin d’apporter la
preuve de la faute commise à son encontre y compris dans le cas d’un défaut d’information.
Avec l’arrêt Hédreul en février 1997,la charge de la preuve en matière d’information a été renversée ,exigeant
cette fois du médecin le soin de prouver que le patient a bien été informé.
En réaction au développement d’une information du patient uniquement dictée par le seul souci de protection
du médecin contre un éventuel procès l’ANAES a élaboré un rapport et des recommandations pour rappeler le
contenu et la forme de l’information à donner aux patients dans le cadre des soins courants.
CE QUI EST FAIT RECOMMANDATIONS ANAES
Informer le patient en remettant des
documents écrits avant la réalisation
techniques
Information orale +++
Seule la communication verbale donne au patient l’opportunité de
poser ses questions et la possibilité au médecin d’y répondre
.L’information écrite est un complément possible à l’information
orale mais la signature du patient n’est pas une obligation dans les
soins courants.
Transmettre l’information
ponctuellement L’information concerne l’état de santé du patient et les soins ,elle doit être actualisée au fil du temps
Informer le patient uniquement sur les
risques possibles des interventions L’information doit porter :
• Sur l’état du patient et son évolution possible (explication sur
la maladie et son évolution avec ou sans traitement)
• La description des soins envisagés
• Leurs objectifs ,leur utilité et les bénéfices escomptés
• Leurs conséquences et leurs inconvénients ,leurs
complications et leurs risques éventuels
• Les précautions générales te particulières recommandées aux
patients
Occulter les risques graves ou
exceptionnels L’information doit préciser les risques graves y compris exceptionnels qui mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une fonction vitale.
Informer en employant des termes
techniques et /ou un mode d’exposition
confus
L’information transmise au patient doit être compréhensible.
Abandonner au patient le poids du
choix entre plusieurs options Le médecin indique la solution qu’il envisage en expliquant les raisons de sa proposition
Informer avec comme objectif principal
d’obtenir une preuve écrite qu’un
information a bien été délivrée au
patient
La fonction du document d’information est exclusivement de donner au
patient des renseignements par écrit Ce document n’a pas vocation à
retenir la signature du patient ,il ne doit être assorti d’aucune formule
obligeant le patient à y apposer sa signature.
Les documents écrits doivent porter l’indication que le patient est
inviter à formuler toute question qu’il souhaite p oser.