Le dossier patient

Le dossier patient
IFSI CHU de Rennes
Promotion 2016-2019
PLAN
1- Introduction
2 – Obligations législatives et rôle infirmier
3 - Définitions
4- Intérêts et finalités du dossier de soins
5– Contenu du dossier de soins
6 – Normes de qualité à respecter
7 - Perspectives
1- Introduction
Il était une fois ….le siècle dernier ??….
….des informations orales….du cahier de visite…
Aujourd’hui, une obligation réglementaire….
1- Introduction
Le dossier de soins comme support à la
démarche de soin….
1- Introduction
Transmettre par oral ou
la relève clinique
Transmettre par écrit
Le dossier de soins comme support….??….
1- Introduction
Le dossier de soins comme lien
1- Introduction
Le dossier de soins comme lien
2 – Obligations législatives
Historique des Textes officiels
• Décret du 17/04/1984 en application de la loi du 31/05/1978 qui stipule
que le dossier de soins découle du rôle propre infirmier en partenariat
avec ses auxiliaires
• Circulaire du 15/03//1985 en relation avec la publication du guide du
service infirmier « le Dossier de soins »
• Circulaire du 15/09/1989 de Claude Evin sur les modalités d’utilisation et
de gestion du dossier de soins
2 – Obligations législatives
Par la loi du 4 mars 2002
• Le patient passe du statut de l’objet de soins à l’acteur de sa
santé.
• La loi précise les modalités concrètes du droit à l’information et
l’accès direct au dossier médical
2 – Obligations législatives
Dossier patient: la loi
- Conservation des dossiers en veillant à ce que toutes les
dispositions soient prises pour assurer leur garde et leur
confidentialité
Décret n° 94-68 du 24 janvier 1994
(pour la mention des actes transfusionnels)
7 - Perspectives
-L’archivage dès la création du dossier
2 – Obligations législatives
Pour tout patient hospitalisé dans un établissement de santé
public ou privé:
- constitution obligatoire d’un dossier médical, qui doit avoir un
contenu minimum et dans lequel les actes transfusionnels (art. R.
710-2-1) sont mentionnés.
-Le dossier de soins infirmiers lorsqu’il existe, figure explicitement
dans le dossier médical.
Le patient peut avoir connaissance de son dossier par
l'intermédiaire d'un praticien qu'il désigne à cet effet.
Articles R. 710-2-1 à R. 710-2-10 du CSP
(Décret n° 92-329 du 30 mars 1992)
2 – Obligation législatives
Dossier patient-Droits d’accès
• La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7 instaure:
– Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa
santé
2 – Obligations législatives
Dossier patient-Droits d’accès
• La personne peut accéder à ces informations directement ou par
l’intermédiaire d’un praticien qu’elle désigne et en obtenir
communication,
• Elle peut prendre connaissance du dossier sur place ou se faire adresser
des copies
• En cas de copie un devis doit être proposé
• La demande doit être satisfaite dans les 8 jours qui suivent la date de la
demande pour les dossiers de moins de 5 ans et de 2 mois pour les
dossiers plus anciens avec un délai de réflexion de 48 heures.
• L’établissement doit proposer un accompagnement médical qui peut être
refusé.
2 – Obligations législatives
Dossier patient-Droits d’accès
• En cas de décès les ayant droits peuvent demander l’accès au
dossier de leur proche en justifiant la demande
• Un mineur peut s’opposer à la consultation du dossier par le
titulaire de l’autorité parentale
• Une procédure particulière existe pour les dossiers de
psychiatrie (commission départementale)
2 – Obligations législatives
Des cas légaux d’accès au dossier
Des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient
La « saisie » judiciaire du dossier médical (loi 93-2 du 4 janvier 1993 et loi 2000-516 du
15 juin 2000)
– art 81 du code de procédure pénale
• sur commission rogatoire
Ou
• en cas d’enquête de crime et délit flagrant
Ne nécessite pas l’accord préalable du patient
Pas d’opposabilité du secret médical ou professionnel
3 – Définitions du dossier de soins
Qu’est ce que le dossier patient ?
« C'est l'ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et
administratives, qui permettent d'assurer la prise en charge harmonieuse et
coordonnée d'un patient en termes de soins et de santé par les différents
professionnels qui en assurent la prise en charge ».
(F. KOHLER et E. TOUSSAINT).
3 - Définitions
Qu’est ce que le dossier patient ?
Un dossier unique interprofessionnel qui est ouvert à l’arrivée d’un
malade dans l’établissement sanitaire.
3 - Définitions
Qu’est ce que le dossier patient ?
Dossier médical
Dossier administratif
Dossier de soins
Dossier
transfusionnel
Dossier médical
Dossier d’anesthésie
Dossier de soins IDE
Examens médicaux: scanner-Rx pulm…
3 – Définitions du dossier médical
3– Définitions du dossiers de soins
Dossier de soins - « infirmiers »
L’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et
de la gestion du dossier de soins infirmiers
ART. R4311-3 du décret du 29 juillet 2004 code de santé publique
L’infirmier peut établir pour chaque patient un dossier de
soins infirmier contenant tous les éléments relatifs à son
propre rôle et permettant le suivi du patient.
ART.R4312-28 du décret du 29 juillet 2004 code de santé publique
3 – Définitions du dossiers de soins
Le dossier patient - « infirmiers »
C’est un élément fondamental dans la cohérence et la continuité
des soins.
Il est le support du processus de soins infirmiers, il prend en
compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du
soin.
4- Intérêt et la finalité du dossier de soins
Participe
-à la traçabilité des soins
-à la continuité des soins
-à la prévention des risques
-au suivi des patients
-à l’évaluation des pratiques donc la sécurité des soins
-à l’étude de la charge e travail
-à l’évaluation de la qualité des soins donc à la qualité des soins
-à l’enseignement
-à la recherche
Rôle juridique fondamental: responsabilité de l’infirmière engagée
4- Intérêt et la finalité du dossier de soins
Il favorise la prise en charge globale de la personne soignée.
Ce dossier suit le malade d’une unité à l’autre.
mais pas d’un hôpital à un autre
4- Intérêt et la finalité du dossier de soins
Le dossier de soins est donc un outil visant à améliorer les pratiques
Participe à la certification des établissements de soins qui sont évalués
sur la tenue des dossiers de soins
….depuis 1996 avec le lancement de la procédure d’accréditation
(Démarche obligatoire)
Qui peut utiliser le dossier ?
4- Intérêt et la finalité du dossier de soins
• Tout professionnel de santé, intervenant sur le processus de soin dans le
champ de ses compétences et de sa responsabilité, doit enregistrer son
intervention ou son acte sur le dossier le dater et le signer .
• Les étudiants interviennent de la même façon sous le contrôle de leur
référent (mais engage leur responsabilité)
4- Intérêt et la finalité du dossier de soins
Au final, pour le bénéfice du patient….
5 – Contenu du dossier de soins
Le dossier administratif
la fiche administrative
l’identité
les différents éléments d’état civil
l’adresse
les personnes à prévenir, ou à ne pas prévenir
la prise en charge financière (assurance, mutuelle, AAH …),
La personne de confiance
l’autorisation d’opérer pour un mineur
les protections juridiques éventuelles,
le nom du médecin traitant
5 – Contenu du dossier de soins
Le dossier patient - Le dossier médical
Le dossier médical
remplit par les médecins
Documents /la pathologie du malade (diagnostic, suspicion de maladie, antécédents médicaux,
évolution, observations médicales)
Documents / les résultats d’examens (radiologiques, biologiques, anatomopathologiques)
Compte rendu : opératoire, d’hospitalisation
Différents courriers à des confrères ou avis des spécialistes.
5 – Contenu du dossier de soins
Le dossier médical
Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette
forme par voie légale ou réglementaire
La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la
fiche d'incident transfusionnel (ouverture d’un dossier transfusionnel)
Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens
complémentaires
5 – Contenu du dossier de soins
Le dossier de soins infirmiers
•La fiche d’d’identification du patient : comprend les renseignements de type administratifs, la personne de confiance,
le permis de soins, les directives avancées
•La fiche des besoins fondamentaux : la fiche d’autonomie, des habitudes de vie
•La macro cible d’accueil : présente synthétiquement la situation à des moments clefs de l’hospitalisation du patient
•La fiche démarche de soins avec objectifs
•Les supports de prescriptions médicales
•Les supports de prescriptions d’examens complémentaires
•Les fiches spécifiques : le suivi de pansements, kiné, fiche diététiques, le suivi social
•La fiche de planification
•La fiche de surveillance ou diagramme de soins
•La fiche de transmissions ciblées
•La fiche de liaison
•Le résumé de soins
6 – Normes de qualité à respecter
•
Tout professionnel de santé, intervenant sur le processus de soin dans le champ de
ses compétences et de sa responsabilité, doit enregistrer son intervention ou son
acte sur le dossier le dater et le signer .
•
S’assurer que le nom-prénom-date de naissance de la personne figure sur le
document: étiquette du patient mise
•
Les pages doivent être numérotées…
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Les documents doivent être signés
6 – Normes de qualité à respecter
Ce qu’il est recommandé de faire
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Écrire des observations avec clarté et lisibilité
Transmettre des données fiables
Participer à la continuité des soins
Noter la date et l’heure de vos transmissions
Signer vos écrits (signature enregistrée ou code alloué, personnalisé)
Actualiser en temps réel
Permettre au médecin, à l’équipe, au magistrat d’apprécier la chronologie des
soins et de l’évolution de l’état de santé du patient
D’assurer la confidentialité des soins
Respecter le secret professionnel
6 – Normes de qualité à respecter
Ce qu’il ne faut pas faire
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Rédiger de façon équivoque: avait chaud, transpirait…
Utiliser de correcteur
Laisser des espaces blancs
Sauter des lignes
Rajouter des informations anti-datées
Utiliser des abréviations, sauf celles établies dans le glossaire du service
Emettre des jugements de valeurs, des interprétations
Remplir à l’avance le diagramme de soins
Ne pas signer ses interventions de soins
Ne pas paginer la feuille de transmissions
Laisser visible au public les éléments du dossier de soins avec le nom du patient
6 – Normes de qualité à respecter
Chaque acteur ( IDE, Kiné, Aide soignante…)
intervenant dans la prise en charge du patient
saisit les informations dont il est responsable
en temps réel
6 – Normes de qualité à respecter
Dossier informatisé
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La loi du 6 janvier 1978, instituant la Commission nationale informatique et liberté
(Cnil), a pour but de veiller que l'informatique, au service de chaque citoyen, ne
porte atteinte ni à l'identité humaine, ni à la vie privée, ni aux libertés publiques et
individuelles.
6 – Normes de qualité à respecter
Dossier informatisé
Respect du secret professionnel
• Attention à la
confidentialité….
Accès restreints par mots de passe ( login)
7 - Perspectives
Le dossier de soins informatisé
• Ne remplace pas le jugement clinique de
l’infirmière
6 – Normes de qualité à respecter
Dossier de soins informatisé : voir film
Projet médical-projet infirmier au-delà d’un seul outil informatisé au bénéfice du
patient