Projet de prise en charge du patient
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Projet de prise en charge du patient Projet médical Projet de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques 1 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc 2 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Le projet de prise en charge du patient que le CHR de la Réunion souhaite déployer pour la période 2012-2016 a défini six orientations stratégiques majeures : • • • • • • Améliorer la qualité et la sécurité des soins au CHU Affirmer le niveau de référence et de recours du CHU au plan régional et dans la zone océan indien Accompagner l’évolution des besoins de santé de proximité sur les territoires en cohérence avec les priorités de santé publique Promouvoir des dispositifs innovants de prise en charge Améliorer les parcours de soins internes et externes Affirmer la vocation universitaire de l’établissement Sur le plan médical et sur le plan des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, sa mise en œuvre nécessite une déclinaison plus spécifique et opérationnelle. C’est l’objet du Projet Médical et du Projet de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-technique (PSIRMT). Ces deux documents partagent la même exigence dans la qualité et la sécurité des soins. La qualité est en effet l'affaire de tous les professionnels de l’hôpital. Chacun se doit d’être concerné au plus près de sa pratique pour apporter aux patients, la qualité et la sécurité des soins qu'ils sont en droit d'attendre et promouvoir la bientraitance. Pour être à la hauteur de cette exigence, les pôles se sont engagés sur des objectifs qualité et gestion des risques réalistes et pertinents. L'élaboration du projet médical et du projet de soins est l'occasion de réaffirmer cette volonté de traduire en actes les engagements pris pour améliorer en continu les prises en charge. La Commission Médicale d’Etablissement occupe une place centrale dans la mobilisation des équipes hospitalières et la définition des orientations stratégiques de la politique qualité et gestion des risques à mettre en œuvre. Promouvoir les indicateurs de pratique clinique et les évaluations de pratiques professionnelles, renforcer la participation des médecins et des soignants à l'analyse des évènements indésirables associés aux soins, à travers les revues morbi-mortalité ( RMM) ou les comités de retour d'expérience ( CREX ), prévenir la dénutrition, prendre en charge la douleur et la fin de vie, informer le patient sur l'évolution de sa maladie, renseigner au fil de l'eau le dossier médical pour faciliter la coordination de la prise en charge sont quelques uns des thèmes portés par la communauté hospitalière soucieuse de servir au mieux les attentes des patients. Cette ambition se situe dans un contexte démographique et sanitaire caractérisé par : • La poursuite de l’expansion démographique avec plus d’un million d’habitants attendus en 2030 à la Réunion et 300 000 à Mayotte, soit une progression de respectivement 25% et 60% par rapport à la population actuelle. A la Réunion, cela devrait notamment concerner les zones Ouest et Sud ; • Une accélération du vieillissement avec le doublement à la Réunion de la part des personnes âgées de plus de 60 ans dans la population sur l’ensemble des territoires, et plus particulièrement les personnes âgées de plus de 75 ans (+165%). L’analyse des déterminants de santé met également en exergue une forte progression des maladies endocriniennes, cardiovasculaires et carcinologiques avec un besoin de soins accru. L’ensemble de la communauté hospitalière s’emploiera à répondre de manière la plus efficiente possible aux problématiques de santé soulevées par ces évolutions, avec une exigence de qualité dans les soins, et en synergie avec l’ensemble des acteurs de santé de la région Réunion / Mayotte. 3 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc SOMMAIRE Projet Médical.............................................................. 9 Introduction ............................................................................................... 10 I. Le CHR de La Réunion à une période charnière de son histoire .................. 10 II. Les principales caractéristiques de l’environnement régional .................... 10 II.1. II.2. II.3. II.4. Contexte démographique, épidémiologique et socio-économique..................... 10 Offre et consommation de soins sur la région.................................................... 12 Organisation de la production de soins.............................................................. 14 Les perspectives d’évolution de la demande de soins ....................................... 15 III. La méthodologie d’élaboration du Projet de Prise en charge du Patient : une démarche participative et stratégique......................................................... 15 Améliorer la qualité et la sécurité des soins au CHU ............................ 17 I. Renforcer la structure de pilotage et de gestion de la qualité....................... 18 II. Cibler les thématiques prioritaires en matière de qualité et gestion des risques 19 II.1. II.2. II.3. II.4. II.5. L’amélioration de la tenue du dossier patient..................................................... 19 La sécurisation du circuit du médicament .......................................................... 19 La gestion performante et sécurisée des blocs opératoires............................... 19 L’accréditation des laboratoires ......................................................................... 20 La gestion des risques associés aux soins ........................................................ 20 III. Décliner au quotidien la démarche qualité dans la pratique professionnelle ..................................................................................................... 21 Affirmer le niveau de référence et de recours du CHU au plan régional et dans la zone océan Indien .................................................... 22 I. Poursuivre la structuration des activités de recours interrégional .............. 22 I.1. I.2. I.3. I.4. I.5. I.6. I.7. I.8. L’organisation des activités de greffe et de prélèvement ................................... 22 La consolidation de la filière de prise en charge des brûlés............................... 24 Le développement de la chirurgie cardiaque ..................................................... 25 L’essor de la médecine nucléaire....................................................................... 26 La structuration de la filière neurologique à vocation régionale ......................... 26 Le renforcement du SAMU et de la gestion des risques NRBC ......................... 28 L’oncopédiatrie................................................................................................... 28 Les activités de recours en néphrologie pédiatrique .......................................... 29 II. Consolider l’offre de soins de référence de l’établissement ........................ 29 II.1. II.2. Le développement de la cardiologie et la rythmologie interventionnelle ............ 29 Le renforcement de l’offre de soins critiques...................................................... 30 4 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc II.3. La structuration de l’offre pédiatrique de référence............................................ 31 II.4. La poursuite du développement de la cancérologie........................................... 34 II.5. L’organisation de la prise en charge des AVC ................................................... 35 II.6. La consolidation des filières de rééducations spécialisées ................................ 36 II.7. Le renforcement de la filière régionale de périnatalité ....................................... 37 II.8. L’amélioration de la prise en charge gynécologique .......................................... 39 II.9. Le développement de l’hyperbarie ..................................................................... 39 II.10. La structuration de la filière néphrologique ........................................................ 40 II.11. L’essor des activités biologiques innovantes ..................................................... 41 II.12. L’organisation de la prise en charge des urgences graves de la main............... 43 II.13. La poursuite du développement des centres de ressources et de compétences ................................................................................................................ 43 II.14. La structuration de la filière régionale de prise en charge de la douleur chronique rebelle .......................................................................................................... 44 III. Consolider la coopération dans la zone océan Indien ................................ 45 Accompagner l’évolution des besoins de santé de proximité sur les territoires en cohérence avec les priorités de santé publique ............. 47 I. Renforcer la structuration des filières de prise en charge des pathologies chroniques et développer l’éducation thérapeutique ....................................... 47 I.1. I.2. I.3. I.4. Le diabète .......................................................................................................... 48 L’obésité ............................................................................................................ 49 Les affections respiratoires ................................................................................ 49 Les maladies cardiovasculaires et rénales ........................................................ 49 II. Consolider les filières relatives aux autres spécialités médicales .............. 50 II.1. II.2. II.3. II.4. L’hépato-gastro-entérologie ............................................................................... 50 Les maladies infectieuses .................................................................................. 51 La médecine interne .......................................................................................... 51 La neurologie ..................................................................................................... 52 III. Améliorer l’accès aux soins de la population du cirque de Cilaos ............. 52 IV. Poursuivre la diversification de l’offre de soins gériatriques en assurant une meilleure fluidité de la prise en charge des personnes âgées.................. 53 V. Améliorer les conditions de prise en charge des enfants et des adolescents ........................................................................................................... 54 VI. Compléter et rénover l’offre de soins en santé mentale.............................. 55 VII. Permettre un meilleur accès aux soins des personnes en situation de handicap ................................................................................................................ 57 VIII. Favoriser l’accès aux soins des populations précaires et/ou fragilisées 58 VIII.1. VIII.2. VIII.3. VIII.4. La prise en charge des addictions ..................................................................... 58 L’accès aux soins dentaires ............................................................................... 59 La lutte contre l’exclusion et les soins aux étrangers ......................................... 60 Les soins aux détenus ....................................................................................... 60 5 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Promouvoir des dispositifs innovants de prise en charge................... 62 I. Poursuivre la structuration des activités d’éducation thérapeutique........... 62 II. Développer les alternatives à l’hospitalisation complète ............................. 63 III. Conforter les soins de support....................................................................... 65 III.1. III.2. III.3. III.4. III.5. La prise en charge de la douleur........................................................................ 65 L’assistance nutritionnelle .................................................................................. 66 Les soins palliatifs.............................................................................................. 66 L’accompagnement social ................................................................................. 67 L’accompagnement psychologique.................................................................... 68 IV. Poursuivre le développement de la télémédecine et s’inscrire dans la perspective du Dossier Médical Partagé ............................................................ 68 Améliorer les parcours de soins internes et externes .......................... 70 I. Mieux organiser l’amont de l’hospitalisation en partenariat avec la médecine de ville .................................................................................................. 70 II. Parfaire la prise en charge des urgences, l’organisation de la permanence des soins, l’accès au plateau technique et la coordination entre professionnels ...................................................................................................... 71 II.1. II.2. II.3. II.4. II.5. II.6. L’amélioration de la prise en charge des urgences............................................ 71 Le renforcement de l’aval des urgences ............................................................ 72 L’organisation de la permanence des soins ....................................................... 73 L’accès renforcé au plateau technique .............................................................. 74 La meilleure coordination de la prise en charge du patient................................ 76 Les services de support ..................................................................................... 77 III. Conforter la prise en charge de l’aval de l’hospitalisation .......................... 79 III.1. III.2. III.3. Une meilleure anticipation de la sortie du patient hospitalisé............................. 79 Le renforcement de l’offre de SSR..................................................................... 80 Le développement des coopérations ................................................................. 81 Affirmer la vocation universitaire de l’établissement............................ 82 I. Structurer l’organisation de l’enseignement et de la recherche au sein des « départements hospitalo-universitaires »......................................................... 82 II. Renforcer les missions de formation et d’enseignement ............................. 83 II.1. II.2. II.3. La formation universitaire et postuniversitaire.................................................... 83 La formation initiale des professionnels paramédicaux...................................... 85 Le développement professionnel continu........................................................... 86 III. Poursuivre le développement des activités de Recherche.......................... 87 6 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Projet de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques .................................................. 90 Préambule.................................................................................................. 91 Bilan du projet de soins 2007-2011 du CHR La Réunion ...................... 94 Intégrer les nouvelles prises en charge dans l'organisation du parcours patient en filières et promouvoir le respect des droits des usagers (Parcours du patient et droits de la personne soignée)......... 96 I. Accueil et parcours du patient ......................................................................... 96 II. Harmonisation des pratiques de soins........................................................... 96 III. Droits des patients .......................................................................................... 97 IV. Prise en charge particulière du patient ......................................................... 97 V. Ethique et pratiques soignantes ..................................................................... 98 Renforcer la coordination et la complémentarité entre professionnels pour une organisation des soins efficiente autour du patient (Coordination et complémentarité entre les professionnels) .. 99 I. La continuité des soins et la coordination de la prise en charge du patient par les équipes médico-soignantes. ................................................................... 99 II. La complémentarité entre les services cliniques, les secteurs médicotechniques, de rééducation et social ................................................................ 100 III. La collaboration interprofessionnelle entre les services cliniques et les autres prestataires logistiques.......................................................................... 101 Poursuivre l'appropriation d'une culture d'amélioration de la qualité et de la prévention des risques liés aux soins par les professionnels soignants dans les pôles (Qualité des soins-et prévention des risques liés aux soins) ........................................................................... 103 I. L'identification et le partage des valeurs professionnelles dans le domaine de la qualité des pratiques soignantes et de la prévention des risques liés aux soins. ............................................................................................................ 103 II. L'appropriation de la démarche d'amélioration continue de la qualité et la gestion des risques dans le parcours de prise en charge du patient. .......... 104 III. Le pilotage des activités de soins à partir des outils disponibles : indicateurs qualité, évaluations des pratiques professionnelles, dossier de soins, …............................................................................................................... 105 IV. L'intégration de l'évaluation des pratiques professionnelles dans le soin au patient............................................................................................................. 105 7 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc V. Le développement des procédures de coopérations interprofessionnelles dans une démarche qualité encadrée par la HAS............................................ 106 Accompagner l'encadrement dans leurs missions de management et développer l'expertise professionnelle (management et expertise professionnelle) ...................................................................................... 107 I. Accueil et intégration des nouveaux professionnels................................... 107 II. Echanges professionnels inter services et inter établissements .............. 108 III. Gestion du temps de travail.......................................................................... 108 IV. Développement des compétences managériales de l’encadrement ........ 109 V. Développement des compétences spécifiques pour prendre en charge de façon sécuritaire tout public accueilli au CHR................................................. 109 VI. Management efficient des ressources et harmonisation des pratiques NORD-SUD et bien-être au travail ..................................................................... 110 Réaffirmer le partenariat avec les écoles et l'université et, développer la recherche en soins au CHU (Partenariat écolesuniversité-CHU et recherche en soins)................................................. 111 I. Formation et encadrement des étudiants...................................................... 111 II. Recherche en soins au CHU .......................................................................... 111 Conclusion............................................................................................... 112 8 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Projet Médical 9 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Introduction Pour imaginer son avenir et le construire, le Centre Hospitalier Régional de la Réunion, ayant vocation à devenir Centre Hospitalier Universitaire en 2012, avait besoin de fédérer ses personnels autour de quelques axes stratégiques forts et mobilisateurs, au bénéfice des patients et de la santé publique. C’est l’ambition de ce Projet de Prise en charge du Patient : traduire dans les faits la volonté de servir des soins d’excellence à la population, de former les jeunes réunionnais et mahorais aux métiers de santé, de développer une recherche adaptée aux contextes des îles et pays de la zone océan Indien ; tout cela dans le respect des valeurs de service public qui fondent l’action de l’établissement. Pour se projeter, il convient au préalable d’analyser la période particulière pour le CHR à laquelle intervient le projet de prise en charge du patient, et les principales caractéristiques de la situation réunionnaise au regard des problématiques de santé. Enfin, la démarche mise en œuvre pour conduire la réflexion qui a permis d’élaborer ce projet est rappelée en introduction. I. Le CHR de La Réunion à une période charnière de son histoire Le Centre Hospitalier Régional de La Réunion est un établissement dynamique, dont l’activité et les missions, alliant proximité et excellence, ne cessent de se développer : - Au niveau des territoires d’implantation de ses deux sites, il assure une part importante de l’offre de soins de proximité et des missions d’intérêt général ; Au plan régional, il remplit les missions de recours et de référence auprès de l’ensemble de la population réunionnaise et des autres structures sanitaires ; Dans la zone sud de l’océan Indien, le CHR est devenu l’hôpital « pivot » qui réalise et coordonne différentes activités à vocation interrégionale. L’établissement s’est également positionné comme un acteur significatif de la Recherche biomédicale en outre-mer, et contribue activement à la formation initiale et continue des professionnels paramédicaux et médicaux de la zone. Le CHR est aujourd’hui à un tournant de son histoire. En effet, l’année 2012 marquera la concrétisation du rapprochement initié depuis 2007 entre les deux sites qui composent l’institution et qui fusionneront au 1er janvier. Cette fusion permettra à l’établissement de devenir Centre Hospitalier Universitaire, par la signature d’une convention avec l’Université de la Réunion. II. Les principales caractéristiques de l’environnement régional Le CHU de l’ile de la Réunion agit dans un contexte démographique, épidémiologique et socio-économique particulier où l’offre et la consommation de soins montrent des spécificités. L’organisation de la production de soins devra s’adapter à l’évolution de la demande de soins. II.1. Contexte démographique, épidémiologique et socio­économique La Réunion se caractérise par un profil épidémiologique, démographique et socioéconomique en évolution mais qui conserve de fortes spécificités : - Une région très dynamique sur le plan démographique, en dépit du ralentissement observé depuis 10 ans, et qui va connaître un vieillissement rapide de sa population dans les vingt prochaines années 10 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Evolution attendue de la population réunionnaise à l’horizon 2030 Part dans la population +31% 100% +1,2% / an Nb habitants 1.200 +1,5% / an +1,9% / an 1.000 800 9% 11% 24% +185% 80% 41% 1.026 45% 47% 60% 782 706 50% 598 600 8% 40% 51% 400 45% 20% 42% 26% 200 0% 0 1990 - 1999 2006 1990 2030 1999 2006 2030 Une mortalité ajustée globalement supérieure à la moyenne nationale avec des causes spécifiques par rapport à la Métropole : surmortalité liée aux maladies endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles et sous mortalité liées aux tumeurs (1ère cause de mortalité en France)… … mais les évolutions constatées depuis 2000 traduisent toutefois une convergence vers les tendances nationales : forte progression des cancers, recul des maladies de l’appareil circulatoire et des abus d’alcool - Evolution des principales causes de décès à La Réunion – 2000 à 2007 Différence entre les taux de décès standardisés de la Réunion et de la France en 2007 (%) 220 Taux de décès supérieur à la moyenne nationale 200 Diminution 1 Maladies infectieuses 2 Tumeurs 3 Maladies du sang 4 Maladies endoc., nutri. et métab. 5 Troubles mentaux 6 Maladies du système nerveux 7 Mal. appareil circulatoire 8 Mal. appareil respiratoire 9 Mal. appareil digestif 10 Infections de la peau 11 Mal. système ostéo-articulaire 12 Mal. appareil génito-urinaire 13 Complications grossesses 14 Certaines infections périnatales 15 Malformations congénitales 16 Sympt. et états morbides mal définis 17 Causes externes Augmentation 180 4 160 14 140 80 1 60 8 40 7 15 20 9 5 17 0 12 10 16 6 2 -20 11 3 -40 -60 Taux de décès inférieur à la moyenne nationale -80 -100 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 145 150 Evolution des taux de décès à la Réunion entre 2000 et 2008 (en %) - Un niveau de précarité élevé, qui pose la problématique de l’accès aux soins pour une part importante de la population réunionnaise Bénéficiaires des minima-sociaux* et part de la population couverte par la CMU 395 34% La Réunion Métropole 174 14% 32 28 5 RMI* API 77 76 66 17 25 27 ASF AAH 50 ALS APA** 3% CMU de base 6% CMU complémentaire * Pour 1000 personnes ; ** Pour 1000 personnes de 25 à 59 ans; ***Pour 1000 personnes de 65 ans et pl 11 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc II.2. Offre et consommation de soins sur la région Le secteur sanitaire réunionnais se caractérise notamment par : - Une progression de l’activité MCO depuis 2007, sous l’effet de la croissance démographique observée sur l’île Evolution du nombre de séjours sur la région (base 100 en 2007) Chirurgie Médecine (hors séances et séjours en K 104 105 105 105 102 France La Réunion Obstétrique 99 100 102 99 100 100 101 99 100 98 98 95 2007 - 98 2008 95 2007 2009 2008 95 2007 2009 97 2008 2009 Des taux de recours qui restent néanmoins en deçà des moyennes nationales, notamment en Chirurgie : Nombre de séjours pour 1000 habitants – 2009 Taux brut Spécialités Réunion France 19,0 25,3 34,9 9,3 12,2 20,3 Digestif Dont Endoscopies digestives avec/sans anesth. Pneumologie 10,4 15,7 12,4 8,1 13,9 11,2 Cardiologie (hors cathétérismes) Taux brut Taux standardisés Réunion Réunion France 13,6 16,0 24,5 Dont Chir. autres de l'app. Locomoteur 8,0 9,0 14,0 Dont Arthros., Biopsies ostéo-articulaires 1,8 1,9 3,6 Dont chir. majeure app. Locomoteur : hanche, fémur, genou 1,3 2,3 4,6 ORL, Stomatologie 9,3 7,8 10,8 Ophtalmologie 8,8 14,7 12,5 Digestif 6,2 7,6 11,6 Taux standardisés Réunion Spécialités Orthopédie traumatologie Uro-néphrologie et génital masculin 8,0 10,7 8,8 Toxicologie, Intoxications, Alcool 6,9 7,4 5,5 Dont Toxicologie, Alcool 4,5 4,8 2,9 Dont Chir. Viscé autre : rate, grêle, hernies 4,2 4,9 7,7 Système nerveux (hors cathétérismes) 6,8 9,7 9,7 Gynécologie - sein 5,9 6,0 7,3 Autres symptômes ou motif s médicaux 6,1 7,9 7,5 Uro-néphrologie et génital masculin 4,7 5,8 7,0 Cathétérismes vasculaires 5,4 8,6 6,0 Dont chir. de l'appareil génital masculin 2,4 2,7 4,1 Endocrinologie 5,3 7,2 5,9 Activités inter spécialités 3,0 3,5 4,3 Maladies inf ectieuses (dont VIH) 3,2 3,9 2,6 Hématologie 3,3 4,5 4,8 Douleurs chroniques, Soins palliatif s 2,3 3,2 2,0 Total Médecine (hors nouveau-nés) 99,9 137,1 138,5 - Vasculaire périphérique 3,1 4,6 4,5 Système nerveux 2,2 2,5 3,6 Tissu cutané et tissu sous-cutané 1,8 2,1 3,3 Cardiologie 1,0 1,7 1,8 Total Chirurgie 61,4 74,2 93,5 Une offre de soins inférieure aux moyennes nationales dans la plupart des disciplines : Taux d’équipement Soins critiques : capacités pour 100 000 habitants MCO : capacités pour 100 000 habitants Soins intensifs Réanimation HAD Obstétrique Chirurgie Médecine Néonatologie Réa et SI* Surv. Continue -24% -68% -31% 250 -50% -46% 218 12 200 10 165 175 +19% 154 8 +87% 83 121 50 9 3 34 41 70 20 France Réun ion 6 4 0 13 36 43 34 40 3 0 2 0 16 16 Psy. Générale* 31 France Réunion 100 -66% Lits médicalisés Lits n on-médicalisés -44% 149 150 110 100 114 83 58 35 France 87 17 71 25 Réunion 50 47 0 France Réunion Lits HC 127 100 58 57 0 4 53 France Réunion SSIAD Hébergement PA 150 50 0 France Réunion PA : capacités pour 1000 hab. 75 ans + Soins de suite -44% -35% 150 France Réunion * Nombre de lits pour 1000 naissances -58% 200 2 0 Réad. fonctionnelle Psy. infanto-juvénile** 4 3 2 France Réunion France Réun ion France Réunion 4 4 31 PSY et SSR: capacités pour 100 000 habitants 250 +67% 8 6 130 0 10 9 10 France Lits HS 32 16 1 14 1 Réun ion 108 46 2 0 37 6 4 France Places alternative hospi. Réunion +9% 99 43 50 0 0 28 France 25 18 0 18 19 Réun ion * Person nes de plus de 16 ans ; ** Person nes de 0 à 16 ans 12 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Une dépense en soins hospitaliers inférieure à celle de la Métropole : elle s’élève à environ 881€ par personne protégée à La Réunion (soit environ 678€ avant application du coefficient géographique de 30%) contre 1 029€ en Métropole. II.3. Organisation de la production de soins L’analyse de la répartition de la production de soins par territoire montre l’existence de flux de patients significatifs depuis l’Ouest de l’île : - Territoire Nord-Est : un taux d’autarcie1 de 96%. Les rares fuites concernent l’ophtalmologie et la gynécologie ; - Territoire Sud : un taux d’autarcie de 87%. Les fuites portent notamment sur les activités d’ophtalmologie, de gynécologie, d’ORL-stomatologie, d’urologie, de cathétérismes et de chirurgie vasculaire ; - Territoire Ouest : un taux d’autarcie de seulement 70%, avec des fuites qui concernent particulièrement les cathétérismes et la chirurgie vasculaire Attractivité et fuites par territoire (hors séances) – 2009 Fuites Attractivité Médecine Nord-Est Obstétrique Chirurgie Nord Est Nord-Est Sud Ouest 6% 12% 12% des séjours réalisés sur le territoire Nord-Est correspondent à des patients résidant dans le territoire Ouest Nord Est Sud Ouest 2% Nord-Est 1% Sud 2% Ouest 3% 8% Nord Est Sud Ouest 5% 11% Nord-Est 2% Sud 6% Ouest 19% 3% Nord Est Sud Ouest 1% 1% 3% 27% des patients issus du territoire Ouest sont hospitalisés dans le territoire Nord-Est Sud 7% Ouest 27% 5% Nord Est Sud 3% Ouest 9% 18% Nord Est Sud Ouest 1% 5% Nord-Est 1% Sud 1% Ouest 9% Sud 1% Ouest 2% 7% Ouest 2% Sud Nord-Est 3% 6% 13% 4% 2% Le CHR réalise 47% de l’activité régionale MCO (hors séances) : - En Médecine, il prend en charge plus de la moitié des séjours. On observe cependant un recul régulier de cette part depuis 2006 (-2 points) En Chirurgie, la part du CHR progresse sur la période (+ 2 points) pour atteindre un peu moins d’un tiers de l’activité sur la région L’Obstétrique enregistre la plus forte progression (+ 4 points), le CHR réalisait ainsi près de 50% de l’activité régionale en 2009. Répartition de l’activité régionale (hors séances) – 2006 à 2009 Médecine 58 29% 30 49% 50 27% 55% 56 Obstétrique Chirurgie 57% 45% 12 15 45 15 10 10 5 5 10 8 6 4 2 0 2006 1 2007 2008 2009 0 2006 2007 2008 2009 0 2006 2007 2008 CHR CH gabriel martin PSE Clinique saint vincent Clinique de sainte-clotilde Clinique durieux Clinique les orchidees / J. d’Arc S.a.r.l. avicenne 2009 Part des séjours de patients résidents sur un territoire réalisés par les établissements de ce territoire 13 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc II.4. Les perspectives d’évolution de la demande de soins Sur le plan démographique, l’île de la Réunion devrait connaître des évolutions structurantes suivantes dans les vingt ans à venir : - - Poursuite de l’expansion démographique : plus d’un million d’habitants attendus en 2030, soit une progression de 25% par rapport à la population actuelle, qui devrait notamment concerner les zones Ouest et Sud ; Une accélération du vieillissement : doublement de la part des 60 ans et plus dans la population, et plus particulièrement des 75 ans et plus (+ 165%) ; Une incertitude sur l’évolution du nombre des naissances : selon les prévisions de l’INSEE le nombre de naissances à l’horizon 2030 pourrait varier entre 11 700 et 16 700 (15 000 actuellement) en fonction des hypothèses retenues. Compte tenu de ces éléments, l’activité MCO régionale devrait évoluer de la manière suivante : - - - Poursuite de la progression des activités de Médecine et de Chirurgie, et stabilité de l’Obstétrique sous l’effet cumulé de l’expansion démographique et du vieillissement de la population ; Modification structurelle du profil des patients avec le fort développement de la problématique de la prise en charge des personnes âgées : prise en charge aux urgences, maîtrise de la DMS, développement des soins critiques, solutions d’aval, etc. ; Développement de l’offre de soins vers les alternatives à l’hospitalisation complète en Chirurgie comme en Médecine : adaptation des prises en charge aux besoins des patients, optimisation des ressources mobilisées et amélioration de la gestion des lits. Ce diagnostic général posé, le CHR a choisi sa méthodologie d’élaboration du projet de prise en charge du patient. III. La méthodologie d’élaboration du Projet de Prise en charge du Patient : une démarche participative et stratégique Le Projet de Prise en charge du Patient 2012-2016 du CHR de La Réunion a été élaboré de manière concomitante au SROS-PRS. Pour mener de front et en totale cohérence ces deux réflexions, l’établissement avait retenu les principes suivants : - - Un projet qui s’inscrit dans le cadre du Contrat Performance, signé avec l’ANAP et l’ARS ; Une volonté de proposer un projet de « prise en charge » du patient, qui articule à la fois les dimensions médicale et soignante ; Un lien étroit à établir dans la réflexion entre le projet de prise en charge du patient et l’évolution du périmètre des pôles du CHR ; Une démarche garantissant une large appropriation du sujet par les professionnels : des groupes de travail Nord-Sud, pluri-professionnels et reflétant l’articulation retenue par l’ARS pour le SROS-PRS ; Un projet coordonné par un comité de pilotage représentatif des communautés hospitalières des deux sites, piloté par les présidents de CME avec l’appui de la Direction, et avec la participation de représentants de l’ARS ; Les travaux se sont déroulés de février à octobre 2011 selon les étapes suivantes : 14 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - Elaboration en commun d’un diagnostic stratégique permettant d’objectiver l’organisation de l’offre de soins et les besoins de santé sur la zone ; Contribution élargie des communautés hospitalières à la réflexion, au travers des groupes de travail, conclue par un partage des travaux au cours d’un séminaire médical et soignant ; Identification, sur la base de ces éléments, des priorités stratégiques qui structurent le projet de prise en charge du patient ; Arbitrages institutionnels et élaboration du document de synthèse et des projets par filière ; Présentation et discussion des orientations retenues avec les partenaires de la zone océan Indien ; Finalisation des documents et validation par les instances de l’établissement Au total, ce sont près de 200 personnes – médecins, cadres, soignants, administratifs, ingénieurs, techniciens et représentants des usagers – qui ont participé à l’élaboration du nouveau projet de prise en charge du CHU. Les travaux se poursuivront par une adaptation du périmètre des pôles du futur CHR-U de La Réunion, qui visera notamment à faciliter la mise en œuvre des orientations stratégiques présentées ci-après. 15 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 1 Améliorer la qualité et la sécurité des soins au CHU La diffusion d’une véritable culture d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques auprès de l’ensemble des professionnels de l’établissement constitue l’enjeu majeur du CHU pour la période à venir. Il s’agira en effet d’impliquer l’ensemble des acteurs dans la préparation de la certification, mais encore davantage, de placer la qualité et la sécurité des soins au cœur des préoccupations quotidiennes des professionnels. Le CHR a donc fait de cet objectif un axe fort de son projet de management, qui vise à promouvoir la mise en œuvre d’une démarche de management par la qualité, conformément aux engagements pris dans le cadre du Contrat Performance. Pour y parvenir, l’établissement s’attachera, au cours des cinq années à venir à : - Renforcer le pilotage et la gestion de la politique de « qualité-gestion des risques » aux différents niveaux de l’institution ; - Améliorer la qualité sur des thématiques transversales prioritaires ; - Mettre la qualité au cœur des pratiques de prise en charge quotidiennes. L’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dispensés au sein de l’établissement constitue l’axe de travail prioritaire du CHU qui va structurer et fédérer l’action de l’ensemble des professionnels pour les cinq ans à venir. Des efforts importants ont déjà été accomplis au cours de la période précédente. Toutefois, des marges d’amélioration substantielles existent encore dans ce domaine, comme en témoignent les relevés des indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) : - La qualité de la tenue globale du dossier patient reste en deçà de la moyenne nationale, malgré les progrès constatés sur le site Nord ; Le suivi des prescriptions médicamenteuses doit être amélioré ; Les pratiques en matière de traçabilité de la prise en charge de la douleur et de dépistage des troubles nutritionnels doivent être renforcées ; Les délais d’envoi des comptes rendus doivent être optimisés pour fluidifier le parcours global du patient et renforcer les liens avec la ville ; Indicateurs IPAQSS, MCO – données 2010 Traçabilité pec douleur 71% 61% 41% Tenue dossier anesthésique Dépistage troubles nutritionnels (niveau 1) 65% 84% 79% 55% 77% 80% Délais d’envoi CR (niveau 2) 55% 34% CHFG GHSR 40% National 16 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc 90% Présence d’un doc relatif à l’admission 75% 80% Examen médical d’entrée renseigné Tenue du dossier patient 72% 64% 46% 40% 50% Trace écrite des prescriptions médicaments 19% 80% Présence d’un CR opératoire 52% 90% Présence d’un CR accouchement 67% 93% Dossier anesthésique renseigné 70% 90% Dossier transf usionnel CHFG GHSR 20% National Rédaction un traitement sortie 35% 5% 60% Courrier de f in d’hospitalisation 49% 95% Dossier organisé et classé 65% CHFG GSHR Dans ce contexte, la période à venir sera marquée par des échéances importantes pour l’établissement : - La visite de certification V2010, prévue courant 2012, qui portera sur l’organisation et le fonctionnement général du CHU, les pratiques de soins, et l’information du patient ; La mise en œuvre du Contrat Performance, signé avec l’ANAP et l’ARS pour la période 2011-2013, dont le « fil conducteur » est le renforcement de la démarche qualité. Pour répondre à ces enjeux déterminants pour le CHU, le plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins s’articulera autour des axes suivants : - La structuration du pilotage et de la gestion de la politique « qualité et gestion des risques » aux différents niveaux de l’institution ; L’amélioration de la qualité en priorité sur des thématiques transversales ; La déclinaison de la démarche dans les pratiques de prise en charge au quotidien : mettre la qualité au cœur des préoccupations des professionnels. I. Renforcer la structure de pilotage et de gestion de la qualité Le rapprochement entre les deux établissements composant le CHR s’est notamment traduit par la mise en place d’une Direction de la Qualité commune travaillant en étroite collaboration avec les présidents de CME pour élaborer et piloter des plans d’actions pluriannuels sur chaque site. Pour aller plus avant, l’établissement a récemment mis en place un nouvel organigramme qui permet une véritable organisation transversale de la qualité et de la gestion des risques, et recruté un médecin qualiticien. Cependant, si le renforcement du pilotage central est indispensable, l’implication des différentes unités reste un facteur déterminant pour atteindre les objectifs fixés. Pour ce faire, le CHR a choisi de décliner, dès l’initiation de la démarche, un volet spécifique dédié à la qualité au sein des contrats de pôle. Cette approche - à vocation essentiellement pédagogique dans la phase d’expérimentation du dispositif - prendra une autre dimension avec l’avènement des contrats de pôles quadriennaux qui seront signés en 2012. Objectifs du CHU : 17 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Î Améliorer la coordination et le suivi des actions entreprises en matière de qualité et gestion des risques Î Mettre en place les modalités permettant une déclinaison opérationnelle de la politique qualité du CHU au niveau des pôles Elément central de la démarche d’amélioration continue de la qualité que souhaite promouvoir le CHU, l’animation de ce dispositif, et notamment du réseau de référents au sein des pôles, sera l’un des axes structurants du Contrat Performance que s’attachera à mettre en œuvre l’établissement. II. Cibler les thématiques prioritaires en matière de qualité et gestion des risques La structure de gouvernance aura pour fonction de coordonner et d’appuyer la mise en œuvre opérationnelle de la politique de qualité gestion des risques du CHU au cours des années à venir, laquelle s’articulera autour des priorités transversales suivantes : II.1. L’amélioration de la tenue du dossier patient Les indicateurs relatifs à la tenue du dossier patient montrent une sous-qualité au CHR comparativement aux objectifs nationaux. C’est donc un axe important et structurant d’amélioration de la qualité. Objectifs du CHU : Î Faire de la tenue du dossier patient un objectif institutionnel partagé par l’ensemble des acteurs II.2. La sécurisation du circuit du médicament Le circuit du médicament a fait l’objet de réserves sur chacun des sites du CHR lors de la dernière visite de certification. En dépit des travaux réalisés suite aux recommandations des experts qui ont permis de lever ces réserves, force est de constater que la réduction des risques iatrogènes liés à la sécurisation du circuit, de la prescription à l’administration en passant par la dispensation, reste une priorité. Cet impératif est d’autant plus prégnant pour le CHU, qu’il fait désormais l’objet d’une obligation réglementaire, précisée par l’arrêté du 6 avril 2011. Objectifs du CHU : Î Renforcer la qualité de la prise en charge médicamenteuse en lien avec : o Le contrat de bon usage des médicaments o Les rapports des visites de certification o Les rapports de l’inspection régionale de la pharmacie o Les conclusions de la SHAM sur le circuit du médicament II.3. La gestion performante et sécurisée des blocs opératoires Le renforcement de la performance des blocs opératoires, tant du point de vue de la qualité et de la sécurité des soins, que de l’efficience organisationnelle, est une nécessité 18 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc impérieuse pour le CHR. Des travaux d’optimisation ont ainsi été initiés sur les deux sites dans le cadre des chantiers MeaH. Ces démarches seront poursuivies au cours de la période à venir, notamment au travers du contrat « Performance », signé avec l’ARS et l’ANAP, qui comporte un axe spécifique sur cette thématique. Objectifs du CHU : Î Améliorer la qualité dans les blocs opératoires, dans le cadre d’un partage et d’une mutualisation des expériences entre deux sites II.4. L’accréditation des laboratoires La réforme de la biologie médicale, correspond à une transformation des normes de qualité des examens, qui doivent répondre à des exigences de preuve et de traçabilité de leur réalisation. L’entrée dans la démarche d’accréditation est ainsi impérative pour tous les laboratoires de biologie au plus tard au 31 octobre 2013, pour une accréditation complète effective avant le 1er novembre 2016. Cette accréditation porte non seulement sur la phase analytique mais également sur les phases pré-analytique (prélèvements et transports jusqu’au lieu de l’analyse) et post-analytique. Il s’agit donc d’un enjeu majeur pour le CHR, qui a initié une démarche homogène d’entrée dans l’accréditation sur les deux sites, notamment par le recours à un accompagnement extérieur commun, le recrutement d’un ingénieur qualité partagé et la mise en place de logiciels similaires. Objectifs du CHU : Î Poursuivre la démarche homogène aboutissant à l’obtention de l’accréditation COFRAC engagée sur les deux sites II.5. La gestion des risques associés aux soins La sécurité constitue un enjeu essentiel de la qualité des soins, pour laquelle le passage d’une logique de moyens à une logique de résultats est un impératif. Introduit par la loi HPST, cette exigence est précisée par les divers décrets d’application parus depuis 2009. Dans ce cadre, la gestion des risques associés aux soins vise ainsi « à prévenir l’apparition d’évènements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d’un tel évènement, à l’identifier, à en analyser les causes, à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le patient et à mettre en œuvre les mesures permettant d’éviter qu’il se reproduise ». Le CLIN (Comité de lutte contre les infections nosocomiales) organise la prévention, actualise les pratiques de soins et assure une mission de surveillance épidémiologique des infections nosocomiales, 19 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Renforcer la gestion des risques associés aux soins avec : o L’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge o La prévention des évènements indésirables o La procédure de déclaration des évènements indésirables graves (EIG) o Le développement des revues morbidité mortalité (RMM) et de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) o La poursuite des actions engagées en matière de lutte contre les infections nosocomiales III. Décliner au quotidien la démarche qualité dans la pratique professionnelle Pour que ces démarches de qualité et sécurité des soins deviennent naturelles, il faut les inscrire dans la pratique quotidienne des professionnels de l’établissement. Pour cela le Projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (PSIRMT) prévoit, dans le cadre d’une réflexion éthique et de valeurs partagées, de développer une culture d’évaluation et de mesure de la qualité des soins basée sur l’utilisation d’indicateurs déclinés selon les secteurs d’activité. Il s’agit de promouvoir la bientraitance et le respect des droits des malades, d’harmoniser les pratiques pour mieux intégrer le patient dans le projet de soins, notamment pour les prises en charge délicates (troubles nutritionnels, risques suicidaires, douleur et fin de vie…). L’organisation des soins devra permettre de mieux coordonner les aspects médicaux et soignants, d’assurer la continuité et la coordination de la prise en charge avec une attention à la gestion des risques liés aux soins. La formation permettra d’adapter les compétences et de faire vivre ces notions, tant auprès des professionnels en poste qu’auprès des nouveaux arrivés. Objectifs du CHU : Î Diffuser une culture de la sécurité des soins auprès de l’ensemble des professionnels de l’établissement Î Promouvoir la bientraitance et le respect des droits des patients Î Permettre la diffusion de la qualité auprès des professionnels par o Une meilleure organisation o Des formations adaptées et régulières o La mise en place et le suivi d’indicateurs de la qualité des soins au niveau des pôles 20 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 2 Affirmer le niveau de référence et de recours du CHU au plan régional et dans la zone océan Indien Le CHR de La Réunion est l’établissement de recours dans l’inter-région Réunion-Mayotte et, plus largement, sur la zone sud de l’océan Indien. Il assure, à ce titre, un rôle essentiel auprès des populations de la région en termes d’accès aux spécialités et techniques médicales lourdes et/ou complexes. Dans le cadre du présent projet de prise en charge du patient, l’établissement entend poursuivre la structuration de son offre de soins à vocation régionale, dans un double souci d’efficience et de réponse adaptée aux évolutions des besoins de santé. Les orientations retenues par le CHR s’articulent ainsi autour de trois priorités : - Poursuivre la structuration des activités de recours interrégional et en faciliter l’accès pour les populations de la zone - Consolider l’offre de soins de référence en articulant les activités des deux sites dans le souci d’allier expertise et efficience économique - Approfondir et élargir la coopération sur la zone océan Indien I. Poursuivre la structuration des activités de recours interrégional Déjà présent sur les activités de greffe et de prélèvement, la prise en charge des brulés, la chirurgie cardiaque, la médecine nucléaire, la filière neurologique, le SAMU et les risques NRBC, l’oncopédiatrie et la néphropédiatrie, le CHU doit poursuivre la structuration de ces activités de recours interrégional. I.1. L’organisation des activités de greffe et de prélèvement L’organisation des activités de greffe et de prélèvement concerne la greffe rénale, la greffe cardiaque et celle des cellules souches. I.1.1. La greffe rénale Le CHR est un établissement de recours dans le domaine de la transplantation rénale avec - Une implantation « Adultes » : potentiel estimé de 50 transplantations annuelles ; - Une implantation pédiatrique : potentiel estimé de 5 à 10 transplantations annuelles. Les filières de prise en charge, au sein desquelles le CHR joue un rôle déterminant, s’articulent de la manière suivante : - Pour le prélèvement : un réseau régional de prélèvements d’organes et de tissus a été mis en place avec le concours de l’Agence de la biomédecine (ABM). Les deux seuls sites autorisés à prélever sont ceux du CHR. 21 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Pour la greffe : deux Listes Nationales d’Attente (LNA), l’une adulte, l’autre pédiatrique, sont gérées par les praticiens du site Nord du CHR, qui est également le seul site autorisé à pratiquer les greffes. Compte tenu des évolutions démographiques anticipées et des spécificités épidémiologiques de la région (forte prévalence de l’insuffisance rénale chronique : près de 2,8 fois supérieure à celle de la Métropole), les besoins devraient continuer de progresser de manière significative dans les années à venir : - Le nombre de patients en attente de greffe sur l’île est de 187 au 18 août 2011 et le nombre de nouveaux inscrits sur la LNA varie de 45 à 55 par an à La Réunion (auxquels s’ajoutent de 25 à 30 mahorais transférés chaque année au CHR avec un projet de transplantation pour certains d’entre eux) ; - En parallèle, le nombre de patients greffés plafonne à une trentaine par an depuis une dizaine d’années. Le CHR s’attachera à répondre à ces enjeux dans le cadre d’une démarche garantissant la qualité et la sécurité des soins. Objectifs du CHU : Î Développer les activités de prélèvement, à partir de donneurs en état de mort encéphalique, pour répondre à la demande croissante de greffes rénales sur l’inter-région Réunion-Mayotte Î Développer l’activité de transplantation à partir des donneurs vivants I.1.2. La greffe cardiaque Le SROS III ne prévoyait pas d’implantation de l’activité de greffe cardiaque à La Réunion. Au regard des nouveaux éléments disponibles, le SROS-PRS envisage désormais sa création pour la région Réunion-Mayotte : - Les besoins locaux seraient importants : selon étude réalisée par les chirurgiens cardiaques au moins une trentaine de patients seraient éligibles à une inscription en LNA ; - Les conditions techniques de fonctionnement de la filière permettent d’envisager le démarrage de l’activité. La création d’un staff public-privé sur « l’Insuffisance Cardiaque Chronique », permet d’envisager le suivi régional des futurs greffés. Le CHR s’appliquera donc à poursuivre la réflexion départementale dans l’optique du développement de la transplantation cardiaque à la Réunion, afin de structurer l’organisation de l’ensemble de la prise en charge avec les différents intervenants : bilans prétransplantations et suivi médical des greffés sur les deux sites du CHR. Objectifs du CHU : Î Sous réserve de l’avis positif de l’Agence de la biomédecine, mettre en place une activité de greffe cardiaque sur le site nord du CHR I.1.3. Les cellules souches hématopoïétiques Il convient de distinguer les allogreffes et les autogreffes. a) Les allogreffes Les allogreffes ne sont pas réalisées actuellement à La Réunion : les patients, adultes et enfants, sont pris en charge en Métropole, ce qui représente un volume de 10 à 20 évacuations sanitaires par an pour le CHR. 22 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc L’offre locale comprend : - Le recrutement de Donneurs Volontaires de Moelle Osseuses (DVMO) par le site Nord du CHR ; - Le prélèvement de certains donneurs sur place avec la collaboration d’une équipe métropolitaine ; - Une banque de tissus et cellules régionale située sur le site Sud du CHR. L’estimation des besoins à venir sur la zone, sur la base des intentions de traitement, est de : - 20 à 22 adultes, dont moins d’une dizaine de patients originaires de Mayotte ; - 4 à 5 enfants par an, y compris les enfants transférés de Mayotte. Objectifs du CHU : Î Mettre en place un dispositif d’évaluation des besoins d’allogreffes médullaires, en tenant compte des extensions d’indications b) Les autogreffes La prise en charge des patients au sein du CHR s’organise comme suit : - Pour les adultes, l’activité est réalisée au sein des 2 services d’hématologie du CHR : 11 greffes sur le site Nord et 16 sur le site Sud en 2010 ; - Pour les enfants en revanche, le service d’oncopédiatrie implanté sur le site Nord ne réalise pas d’autogreffe à ce jour ; - La Banque de Tissus et de Cellules prend en charge les greffons. Objectifs du CHU : Î Développer les autogreffes pour les enfants au sein du service d’oncopédiatrie du site Nord du CHR I.1.4. La banque de cellules et de tissus La banque de tissus et de cellules (BTC) régionale est située sur le site Sud du CHR. Elle assure la conservation, la transformation et le transport des tissus et cellules d’origine humaine utilisés à des fins thérapeutiques sur la base du respect des bonnes pratiques et des règles éthiques. Le renforcement du respect des règles de qualité et de sécurité et l’extension des prélèvements pris en charge sont les enjeux majeurs de la structure pour accompagner le développement des activités de greffe au CHR. Objectifs du CHU : Î Sécuriser les activités actuelles de la BTC et développer de nouvelles activités de banque : cellules souches, sang de cordon, os, cornées, peau, etc. I.2. La consolidation de la filière de prise en charge des brûlés Les hospitalisations liées aux brûlures sont plus fréquentes dans la zone océan indien qu’en Métropole, du fait d’habitudes culturelles propices, d’une précarité importante et du respect insuffisant des normes de certains équipements. Pour répondre à ces besoins, la prise en charge des grands brulés sur la zone s’est structurée autour d’une organisation mixte (adultes et enfants) sur deux sites (La Réunion et Mayotte). 23 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Le site Nord du CHR est le centre de référence de la zone pour le traitement des grands brûlés et dispose à ce titre de l’ensemble des composantes de la chaine de soins : - 4 lits dédiés à la prise en charge de la phase aiguë ; - 2 lits affectés en priorité à la rééducation des brûlés au sein du service de Médecine Physique et de Réadaptation pour adultes, la rééducation pédiatrique étant assurée par l’Hôpital d’Enfants, en coopération avec le CHR. Il prend en charge les grands brûlés de La Réunion, mais aussi les transferts de Mayotte, notamment pour les grands brûlés pédiatriques et le SSR dont l’offre est inexistante sur place pour l’instant. Il assure également une mission à vocation interrégionale de conseil et d’expertise auprès de tous les professionnels amenés à recevoir des brûlés. Enfin, le service a connu un élargissement de ses indications de prise en charge aux pathologies dermatologiques rares de l’adulte et de l’enfant. En conséquence, l’activité du service connait une croissance régulière : 226 entrées en 2005 et 318 en 2009, soit une progression de 40% en 5 ans. Le bâtiment « soins critiques » du site Nord permettra, par l’augmentation des capacités d’hospitalisation (4 lits grands brulés et 6 lits de moyens brulés) de répondre aux besoins régionaux. Le site Sud du CHR dispose, pour sa part, de ressources limitées : un seul praticien pour formuler les avis médicaux et coordonner la prise en charge des patients dont la situation ne nécessite pas, initialement, de transfert vers le site Nord (« petits brûlés »). Enfin, l’absence de réseau suffisamment organisé entre la ville (kinésithérapeutes libéraux formés à la rééducation des brûlés) et l’hôpital, contraint la continuité de la prise en charge des patients après leur sortie. Objectifs du CHU : Î Garantir l’accès des patients à une prise en charge en urgence sur l’ensemble du territoire, notamment en renforçant la filière entre le Nord et le Sud Î Assurer la prise en charge des brûlés de moyenne importance sur l’ensemble de la région Î Améliorer le parcours des patients sur la région en renforçant l’offre de soins (augmentation capacitaire dans le cadre du bâtiment « soins critiques ») et les collaborations intra et extra CHU Î Accompagner l’autonomisation progressive de Mayotte dans la prise en charge des brûlés I.3. Le développement de la chirurgie cardiaque Le service de chirurgie cardiaque, situé sur le site Nord du CHR, est le centre de référence sur la zone : il assure la prise en charge chirurgicale de la majorité des pathologies de l’adulte, notamment la chirurgie coronaire sous circulation extracorporelles (CEC) et « à cœur battant », la chirurgie valvulaire, la chirurgie de l’aorte. La prise en charge s’articule autour des unités suivantes : - 15 lits de chirurgie cardiaque et thoracique ; - 6 lits de soins intensifs de chirurgie cardiaque ; - 1 bloc opératoire dédié, dont une salle hybride ; - 10 lits d’hôpital de semaine médico-chirurgical de cardiologie. 24 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Une unité mobile d’assistance circulatoire (UMAC), mise en place avec le service de réanimation polyvalente, et qui permet de prendre en charge les patients sur leur lieu d’hospitalisation pour les suppléer avant leur transfert. L’activité réalisée en 2010 comprenait 450 interventions sous CEC ou « à cœur battant », et devrait augmenter dans les années à venir, notamment du fait de la prévalence des maladies cardio-vasculaires à La Réunion, du vieillissement rapide de la population et du renforcement des indications de chirurgie cardiaque. Objectifs du CHU : Î Renforcer et développer l’offre locale de chirurgie cardiaque et de soins intensifs post opératoires, pour faciliter l’accès aux soins et répondre aux besoins croissants sur la zone I.4. L’essor de la médecine nucléaire Le service de médecine nucléaire du site Nord du CHR, a été créé en 1993. Il est équipé depuis 2008 d’une unité TEP (Tomographie par Emission de Positons), dernière innovation dans la technologie d'imagerie nucléaire médicale, qui permet à l’établissement de proposer à la population réunionnaise les techniques de pointe en matière de diagnostic des cancers. Le recrutement de deux praticiens supplémentaires au sein du service permet désormais une utilisation optimisée des équipements : 5 397 examens de médecine nucléaire et 1 195 de TEP réalisés en 2010. Au cours des années à venir, la spécialité sera notamment impactée par : - Les incidences du vieillissement de la population : augmentation à venir du nombre de cancers et développement du dépistage ; L’évolution des techniques d’imagerie TEP avec l’apparition de nouveaux traceurs : extension des indications à de nouvelles pathologies (pathologie rénale de l’enfant, pied diabétique, etc.). Objectifs du CHU : Î Généraliser l’accès au plateau technique lourd par une politique d’investissement dynamique sur la médecine nucléaire Î Développer le dépistage en renforçant les collaborations avec les autres spécialités I.5. La structuration de la filière neurologique à vocation régionale I.5.1. La neurochirurgie, la neuroréanimation et la neuroradiologie interventionnelle L’activité de neurochirurgie pour l’inter-région Réunion-Mayotte repose sur les services suivants, implantés sur le site Sud du CHR : - Le service de neurochirurgie d’une capacité de 18 lits ; - Le Bloc opératoire central : une salle dédiée aux interventions programmées et une salle pour les interventions non-programmées « régulation de neurochirurgie traumatologique », toutes deux équipées aux normes du décret. L’activité réalisée en 2010 porte sur 823 interventions, dont 42% crâniennes et 58% rachidiennes ; - Le service d’anesthésie disposant des compétences en neurochirurgie, en anesthésie pédiatrique et en radiologie interventionnelle et assurant une couverture 24h/24 ; 25 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - - Le service de neuroréanimation d’une capacité de 12 lits (8 lits de réanimation et 4 lits de surveillance continue) qui enregistre depuis plusieurs années des taux d’occupation très élevés : plus de 90% ; Le service de neuroradiologie interventionnelle : l’hébergement se fait dans les services de neurologie, neurochirurgie, soins intensifs neurologiques et au sein de l’unité de chirurgie ambulatoire. Le service dispose d’une salle de radiologie vasculaire interventionnelle mono-capteur plan, partagée avec le service de radiologie, ainsi que des scanners et IRM, accessibles 24h/24 dans l’établissement. En 2010, 71 patients ont été pris en charge, principalement en Urgences, pour embolisation (tumorale, anévrysmale, fistule et thrombolyses/thrombectomies, thrombolyse in-situ des AVC) ; La consultation de neurochirurgie sur le site Nord, qui doit être poursuivie et développée pour répondre aux besoins de la population du territoire Nord Est et des patients hospitalisés du site Nord. Ces services et consultations décentralisées constituent un élément essentiel de la filière neurologique régionale, et fonctionnent à flux tendus depuis plusieurs années (taux d’occupation de plus de 90%). Or, avec le vieillissement de la population, la demande de soins sur la spécialité devrait continuer à progresser, sur un territoire qui présente déjà une prévalence importante pour les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC). Objectifs du CHU : Î Faciliter l’accès aux unités interrégionales de la filière neurologique en renforçant l’offre de soins sur la filière et la collaboration entre les sites Î Assurer une réponse adaptée à l’urgence sur l’ensemble de la zone en poursuivant la structuration de la filière par la formalisation des protocoles de prise en charge et la mise en place d’un réseau de télémédecine de qualité (imagerie, EEG, expertise à distance, etc.) I.5.2. Le centre de référence des maladies neuromusculaires et neurologiques rares Le centre de référence des maladies neuromusculaires et neurologiques rares du CHR a été labellisé en mai 2007, dans le cadre du plan national Maladies Rares. Il fait partie des 10 centres de référence sur ce groupe de maladies en France. Pour répondre à ses missions, le centre regroupe quatre sites de consultations : un site « adulte » sur chacun des sites du CHR et un site « enfant » dans le Sud et à l’Hôpital d’Enfants de St-Denis. Il assure des activités d’expertise et de recours pour la région Océan Indien. Les principaux enjeux du centre de référence sur la période à venir portent notamment sur : - Le renforcement de l’activité du centre ; - Le maintien de la transversalité de l’activité ; - L’amélioration de la couverture des besoins sur Mayotte ; - Le renouvellement du label en 2012. 26 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Soutenir l’activité clinique d’expertise, de référence et de recours des quatre sites cliniques de consultations Î Soutenir la fonction « coordination » dans la réalisation des missions du centre de référence Î Favoriser la mise en place de travaux de recherche Î Soutenir les interventions à Mayotte en collaboration avec le CHM I.6. Le renforcement du SAMU et de la gestion des risques NRBC Dans le cadre de la permanence des soins extra hospitalière, le SAMU se voit confier un rôle de plus en plus important par la place de la régulation hospitalière et libérale. Par sa vision de l’ensemble des flux sur les urgences et les différentes filières s’y rapprochant, il prend une place essentielle dans l’orientation et l’organisation des différents transferts. Au sein de l’hôpital réfèrent, ses missions régionales sur la médecine de catastrophe, le NRBC et les risques terroristes, se sont affirmées ces dernières années, avec un large partenariat avec les autorités préfectorales, l’ARS pour la veille sanitaire, et l’Etat major de la zone de défense (zone de défense civile Sud-Ouest de l’Océan Indien). L’activité NRBC s’appuie sur les compétences de la médecine nucléaire, le service des maladies infectieuses, la pharmacie et le laboratoire référent Biotox. L’installation prévue dans le bâtiment « soins critiques » de la plateforme 15-18 et du laboratoire Biotox doit permettre de consolider, de sécuriser et d’assurer le développement de ces structures. Objectifs du CHU : Î Réaffirmer le développement de la régulation dans la gestion de la permanence des soins, avec la modernisation du système et la mise en place d’une plateforme commune 15-18 au sein du CHR Nord, siège du SAMU Î Développer la veille sanitaire et les actions régionales de soutien à la médecine de catastrophe et aux risques terroristes Î Renforcer les activités support du risque NRBC, notamment en confortant les missions du laboratoire Biotox I.7. L’oncopédiatrie Le pôle de référence régional de traitement des cancers des enfants et adolescents est situé sur le Site Nord du CHR. Cette unité de référence dispose d’une capacité de 9 lits d’hospitalisation complète et de 6 lits d’hospitalisation et prend en charge 50 nouveaux patients par an. Les traitements et suivis des cancers de l’enfant, continueront donc à être réalisés sur le Site Nord. L’ouverture prochaine du nouveau bâtiment du Pôle Femme-Mère-Enfant, permettra d’étendre le réseau de soins de proximité au site Sud, qui disposera alors des installations adéquates pour prendre en charge les enfants atteints de cancers : chambres avec SAS, hôpital de jour de 5 lits. Il importe donc de renforcer les collaborations déjà effectives entre les deux sites 27 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Renforcer l’oncologie pédiatrique, service de référence pour la zone Sud-Ouest de l’océan Indien Î Développer le réseau de soins de proximité concernant le suivi des enfants atteints de cancer Î Développer des consultations avancées, et des RCP neurochirurgicales sur le site Sud Î Renforcer la prise en charge palliative en pédiatrie I.8. Les activités de recours en néphrologie pédiatrique Les deux sites du CHR sont associés au sein du « Centre de compétence Maladies rénales rares », rattaché aux quatre centres de références métropolitains (deux à Paris, Toulouse, Lyon). L’activité de recours régional en hémodialyse pédiatrique et en transplantation rénale est située sur le Site Nord du CHR. Il s’agit du seul site autorisé par l’ARS pour l’hémodialyse des enfants (jusqu'à 15 ans révolus et éventuellement après 16 ans sur indication du néphropédiatre) : il dispose de 4 postes de chronique et d’un poste de repli. Objectifs du CHU : Î Permettre un suivi de proximité et faciliter l’accès à la transplantation en approfondissant la collaboration au sein du CHU Î Offrir aux enfants un égal accès à toute les techniques de suppléance à l’insuffisance rénale terminale : hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation rénale Î Développer la dialyse péritonéale chez l’enfant II. Consolider l’offre de soins de référence de l’établissement Le CHR propose une offre de soins de référence très large qu’il convient de consolider. II.1. Le développement de la cardiologie et la rythmologie interventionnelle La Réunion connait une surmortalité importante sur les maladies de l’appareil circulatoire, premières causes de décès dans l’île, même si le taux de décès est en baisse depuis une dizaine d’années (-10% depuis 2000). II.1.1. La cardiologie interventionnelle Les activités de cardiologie interventionnelle, coronarographie et angioplastie, sont réalisées sur le site Nord, dans le cadre de la répartition complémentaire des activités de la filière cardio-vasculaire et conformément aux orientations du SROS III. Le renforcement de l’effectif médical, l’ouverture de l’hôpital de semaine de cardiologie et la meilleure collaboration entre les deux sites du CHR dans le cadre de la filière, ont récemment permis d’améliorer l’orientation des patients originaires du territoire Sud : 1 351 coronarographies et 507 angioplasties réalisées en 2010 La réflexion sur la coopération avec la clinique de Ste-Clotilde sera poursuivie. 28 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Compte tenu de l’évolution démographique anticipée, l’activité devrait continuer à progresser dans les années à venir. Objectifs du CHU : Î Développer l’activité de cardiologie interventionnelle, notamment par la réalisation de coronarographies en ambulatoire II.1.2. La rythmologie interventionnelle La rythmologie interventionnelle est réalisées sur le site Sud du CHR et comprend notamment les activités suivantes : - L’implantation de défibrillateurs et de stimulateurs, en progression constante depuis 2005 - Les ablations endocavitaires par radiofréquence : 125 sur les huit premiers mois de 2011 - L’accès au bloc central et à l’anesthésiologie pour les procédures sous anesthésie générale en lien avec les chirurgiens vasculaires (traitement d’urgence des complications). Il est important de souligner qu’une proportion croissante des prothèses posées (défibrillateurs et stimulateurs) est actuellement suivie par télécardiologie évitant au patient la moitié des déplacements pour contrôles et fournissant aux médecins des informations capitales en cas d’orages rythmiques ou de survenue de chocs. De la même manière que pour la cardiologie interventionnelle, l’évolution démographique devrait soutenir la croissance de l’activité dans les années à venir. Objectifs du CHU : Î Accompagner la progression de l’activité rythmologique en augmentant les capacités d’hospitalisation du service de cardiologie du site Sud II.2. Le renforcement de l’offre de soins critiques Concernant la prise en charge polyvalente, le CHR dispose actuellement 39 lits de réanimation polyvalente adulte (24 au nord et 15 au sud) et 6 lits de surveillance continue post opératoire (SCPO), localisés sur le site nord. Ces services présentent les caractéristiques suivantes : - Des plateaux techniques et des équipes médicales de haut niveau, avec une articulation efficace avec les services d’urgences ; - Des indices de Gravité Simplifiés (IGS2) élevés au regard des valeurs moyennes métropolitaines, témoins de la gravité des situations prises en charge ; - Des taux d’occupation trop élevés (supérieurs à 80%) compte tenu de l’insularité et donc de l’inexistence de solutions alternatives de repli ; - Des conditions d’accueil et d’hébergement très éloignées des standards nationaux au Nord ; - Un taux d’équipement régional en soins continus très insuffisant au regard des besoins sur les territoires Nord (6 lits) et Sud (aucun). Le CHR contribue également de manière importante au développement et à la structuration de l’offre de soins critiques et des filières correspondantes sur la zone : - Est : la prise en charge médicale et la permanence des soins au sein de l’unité de réanimation, délocalisée transitoirement au GHER, est assurée par le personnel du CHR ; 29 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - Ouest : la convention de repli vers le CHR est en cours de formalisation pour l’unité de surveillance continue du CHGM. Les patients du territoire devraient être préférentiellement pris en charge en réanimation sur le site Nord, en fonction des cas et des places disponibles ; Inter-région Réunion-Mayotte : orientation des patients vers les sites spécialisés : « grands brûlés et cœur » au Nord, « cerveau et moelle épinière » au Sud ; Mise en place, conjointement avec le service de chirurgie cardiaque du site Nord, d’une unité mobile d’assistance circulatoire (UMAC), qui permet de prendre en charge les patients sur leur lieu d’hospitalisation pour les suppléer avant leur transfert. Sur la période 2012-2016, les principaux enjeux concernant la filière de réanimation polyvalente-surveillance continue seront les suivants : - Accompagner la progression attendue des besoins, induite par l’expansion démographique et le vieillissement de la population ; - Fluidifier et sécuriser les prises en charge au sein des services du CHR ; - Assurer l’accompagnement psychologique des personnels ; - Répondre aux besoins des autres établissements de santé dans le cadre du rôle de recours assigné à l’établissement. Objectifs du CHU : Î Conforter les soins critiques et assurer une prise en charge adaptée aux patients nécessitant une surveillance, en développant les soins continus, à minima à hauteur de 50% des capacités de réanimation, selon des modalités d’organisation efficientes Î Contribuer à la structuration de la filière sur chacun des territoires en accompagnant les établissements de la zone dans la mise en place de leur offre de soins critiques, assurée par des équipes relevant exclusivement des sites concernés Le projet de construction du bâtiment « soins critiques » permettra l’organisation efficiente et de qualité de la prise en charge des patients sur le site Nord du CHR, avec l’ensemble des anesthésistes réanimateurs de l’établissement. De la même manière l’implantation d’une unité de surveillance continue sur le site Sud d’ici deux ans permettra une meilleure couverture des besoins sur ce territoire. II.3. La structuration de l’offre pédiatrique de référence Le CHR assure un rôle de recours régional sur différentes sur-spécialités pédiatriques. Un important travail de mise en cohérence de l’organisation de l’offre de soins entre les deux sites à été initié afin de proposer une offre pédiatrique à vocation régionale structurée et reposant sur plusieurs atouts : - Une articulation entre les sites qui permet de proposer une offre complémentaire alliant expertise et proximité : o Répartition des activités entre les sites et définition des règles et protocole d’adressage des patients selon les spécialités o Centres de compétences bipolaires avec référent au Nord ou au Sud selon les spécialités ; o Mise en place de consultations avancées pour permettre un suivi de proximité des patients au sein de chaque territoire. - Des unités de réanimation et de surveillance continue pédiatrique sur chaque site, en appui des différentes spécialités ; 30 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - L’ouverture prochaine du bâtiment du Pôle Femme-Mère-Enfant qui permettra une amélioration des conditions de prise en charge des patients sur le territoire Sud ; L’existence d’unités de référence sur la zone Réunion-Mayotte dans plusieurs domaines : chirurgie infantile néonatale et infantile viscérale de recours, hématocancérologie pédiatrique, hémodialyse pédiatrique, neurochirurgie. II.3.1. L’hématologie pédiatrique L’offre pédiatrique de référence en hématologie maligne est proposée au sein du service d’oncopédiatrie du site Nord (cf. I.7 L’oncopédiatrie), en plus de l’hématologie non-maligne. Les deux sites assurent également la prise en charge de pathologies hématologiques nonmalignes : drépanocytose, hémophilie, déficits immunitaires, autres maladies hématologiques rares (anémie chroniques, PTI chroniques, etc.). Objectifs du CHU : Î Consolider l’activité d’hématologie non-maligne pédiatrique sur les deux sites II.3.2. La néphrologie pédiatrique En complément des activités de recours évoqués au § I.8 « Les activités de recours en néphrologie pédiatrique », les deux sites du CHR participent à l’offre de soins de proximité au travers notamment : - D’une activité de consultations spécialisées en constante augmentation: uropathies, HTA, énurésie, lithiase, tubulopathies, vascularites, etc. ; De la prise en charge d’une cohorte active de syndromes néphrotiques, dont certains corticorésistants ou dépendants haute dose ; Du suivi des transplantés rénaux et des patients en attente de transplantation. Objectifs du CHU : Î Renforcer les actions d’éducation thérapeutique auprès des patients atteints de néphropathies Î Mieux organiser la prévention et la prise en charge pluridisciplinaire des uropathies malformatives graves Î Renforcer la coopération régionale et interrégionale pour former les équipes médicales et assurer le suivi et le dépistage des maladies rénales de l’enfant Î Organiser la dialyse à proximité du domicile pour les grands adolescents (16 à 18 ans) II.3.3. La chirurgie infantile L’activité est actuellement réalisée sur les deux sites du CHR dans des proportions équivalentes : 1 500 actes réalisés sur des enfants par an, dont 150 sur des nourrissons de moins d’un mois, opérés sur le site Nord. Pour être conforme à la fois aux orientations nationales qui imposent le regroupement des centres de chirurgie infantile, et à l’organisation bipolaire existante depuis plusieurs années permettant d’offrir un service de proximité à la population au nord et au sud, l’organisation retenue pour garantir la qualité des soins et répondre au besoin de proximité en maintenant les sites opératoires existants, est la suivante : 31 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Organiser l’activité de chirurgie pédiatrique au sein d’un service unique regroupant les chirurgiens des 2 sites, placé sous la responsabilité d’un patricien du site Nord Î Mettre en place une répartition des activités entre les sites garantissant accessibilité, qualité et sécurité des soins : o Les activités de niveau 3 en chirurgie viscérale sont exercées sur le site Nord et la neurochirurgie infantile sur le site Sud o Les activités de niveau 1 sont exercées sur les 2 sites du CHR o Les activités de niveau 2 sont réparties sur les 2 sites en fonction des compétences (expérience chirurgicale des différents praticiens, nombre d’interventions réalisées par chacun pour chaque type d’intervention au cours des dernières années) et des effectifs, avec une collaboration renforcée des équipes II.3.4. La réanimation et la surveillance continue pédiatrique Le CHR dispose aujourd’hui de 7 lits de réanimation pédiatrique : 5 sur le site Nord et 2 sur le site Sud. Il n’existe pas, actuellement, de lits de surveillance continue pédiatrique sur l’établissement. Les études réalisées sur chacun des sites concluent à la nécessité de renforcer les moyens actuels de la filière, notamment pour : - - Accompagner la progression attendue d’activité pédiatrique nécessitant un environnement de réanimation : greffes rénales, hémofiltration, grands brûlés, oncohématologie, chirurgie cardiaque sur le site Nord et la neurochirurgie sur le site Sud. Cette progression attendue justifie le projet d’unités identifiées de réanimation pédiatrique médico-chirurgicale et de soins continus pédiatriques présenté au SROSPRS ; Désengorger les réanimations néonatales et adultes en transférant l’activité pédiatrique au sein d’unités adéquates ; Répondre aux besoins objectivés sur chaque site en termes de lits de surveillance continue pour à la fois assurer l’aval de la réanimation et soulager les unités « conventionnelles » des patients nécessitant une surveillance. Objectifs du CHU : Î Accompagner le développement des activités « lourdes » de pédiatrie en renforçant l’offre de soins critiques pédiatriques par l’identification d’une unité de réanimation pédiatrique et de soins continus sur les sites Nord et Sud o Site Nord : réanimation : 6 lits ; soins continus : 6 lits o Site Sud: réanimation : 4 lits ; soins continus : 4 lits II.3.5. Les autres sur­spécialités pédiatriques Concernant les autres sur-spécialités pédiatriques, les travaux menés par les équipes des deux sites ont notamment permis de mettre en exergue : 32 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Trois sur-spécialités souffrant d’un déficit en matière d’offre de soins sur la région : la neuropédiatrie, l’endocrinologie pédiatrique et la pneumologie pédiatrique ; - Le nécessaire renforcement du volet éducation thérapeutique de l’enfant présentant une maladie chronique ; - Des difficultés dans la prise en charge médico-sociale de la petite enfance. Objectifs du CHU : Î Structurer l’organisation des prises en charge de cardiopédiatrie entre les deux sites du CHU Î Mettre en place une filière régionale de prise en charge du diabète de l’enfant intégrant les deux sites du CHR et l’Hôpital d’Enfants Î Améliorer la prise en charge de l’obésité morbide en développant les explorations (métaboliques, endocriniennes, génétiques) et les actions de dépistage des complications précoces Î Développer l’éducation thérapeutique pour les maladies chroniques de l’enfant Î Conforter l’offre de soins en endocrinologie pédiatrique sur les deux sites et renforcer la collaboration avec le secteur « adultes » Î Développer l’offre de soins et les nouvelles techniques de prises en charge en pneumo-pédiatrie, harmoniser la prise en charge de l’asthme au niveau régional et organiser le suivi des protéinoses alvéolaires sur le site Sud Î Développer l’offre de soins en neuropédiatrie sur les deux sites, notamment en direction des patients épileptiques et atteints de maladies neurologiques rares Î Assurer la pérennité de l’activité de victimologie sur les deux sites du CHR II.4. La poursuite du développement de la cancérologie L’incidence des tumeurs cancéreuses observée à la Réunion reste inférieure à celle de la Métropole, même si l’analyse des causes de décès indique une progression significative des tumeurs depuis 10 ans (+16%), qui sont désormais la deuxième cause de mortalité sur l’île. Cette tendance à la hausse devrait se poursuivre avec le vieillissement de la population, « l'occidentalisation » des modes de vie, la généralisation du dépistage, et compte tenu des spécificités locales (prévalence élevée de l’alcoolisme et du diabète). Conformément aux indications du SROS III, le site Nord assure le rôle de pôle de référence en matière de cancérologie pédiatrique (cf. I.7 L’oncopédiatrie). Concernant la cancérologie adulte, un effort important de structuration de l’offre de soins a été réalisé au cours des dernières années, et se traduit aujourd’hui par : - - La constitution de deux Centres de coordination de cancérologie (3C) : l'un au Nord avec le CHR et la Clinique Sainte Clotilde, l'autre au sud avec le CHR et la clinique Durieux ; La mise en place d’un réseau régional d'oncologie unique (Oncorun), auquel adhèrent tous les établissements accueillant des patients cancéreux ; La généralisation des réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP), grâce à la mise en place de dossiers informatisés partagés et au recours à la visioconférence ; 33 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Une offre de soins palliatifs sur les deux sites du CHR : équipes mobiles de soins palliatifs, lits identifiés de soins palliatifs gériatriques (Sud) ; Mise en place de chimiothérapie au CHGM avec la participation de praticiens du site Nord ; Le CHR joue un rôle majeur dans ce dispositif avec plusieurs activités à dimension régionale : - La radiothérapie et la curiethérapie, ainsi qu’un plateau de radiologie interventionnelle avec anesthésiologie sur le site Sud ; Le service de médecine nucléaire, disposant notamment d’un TEP, au Nord ; L’activité d’oncohématologie, réalisée dans les 2 services d’hématologie du CHR ; Concernant la chirurgie carcinologique, les deux sites du CHU proposent aujourd’hui une offre complète : chirurgie digestive, mammaire, gynécologique, urologique, thoracique, voies aéro-digestives, vasculaire. Les seuils sur chacune de ces activités doivent faire l’objet d’une attention particulière afin : - De maintenir une offre de proximité au nord et au sud et ainsi répondre à la demande croissante attendue avec le vieillissement de la population ; - D’assurer le potentiel de développement de l’activité de l’établissement sur un segment porteur pour les années à venir ; - De consolider son attractivité auprès des personnels médicaux, notamment hospitalouniversitaires, en conservant une compétence reconnue sur des activités de pointe. Objectifs du CHU : Î Développer la participation du CHU au dépistage des cancers (sein, colon, col) pour favoriser l’orientation des patients vers le secteur public Î Maintenir l’activité publique sur les disciplines en difficulté en consolidant la collaboration entre les sites Î Améliorer la qualité des prises en charge, notamment en renforçant l’offre palliative et en veillant à mettre en place les critères de qualité de l’INCA Î Optimiser et structurer la prise en charge de la personne âgée atteinte de cancer Î Accompagner les acteurs locaux dans la structuration de la prise en charge des cancers à Mayotte Î Développer la participation à la Recherche en augmentant le nombre de patients participants aux essais cliniques et en renforçant les liens avec les groupes académiques II.5. L’organisation de la prise en charge des AVC La filière neurologique du CHR regroupe des activités qui vont de la réponse aux besoins de proximité au recours interrégional (cf. § I.5 « La structuration de la filière neurologique à vocation régionale »). Elle se répartit sur les 2 sites et s’articule autour des unités suivantes : - Site Nord : 7 lits de neurologie, 6 lits d’unité neurovasculaire (UNV) et 4 lits d’unité de soins intensifs neurovasculaire (USINV) ; Site Sud : 24 lits de neurologie, 18 lits de neurochirurgie, 12 lits de neuroréanimation à vocation interrégionale et 8 lits d’UNV. 34 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc L’enjeu principal de la filière concerne la prise en charge de l’AVC, qui fait partie des priorités du PRS. En effet, même si son incidence tend à diminuer, elle reste la plus élevée des régions françaises et présente la particularité à La Réunion de toucher plus fréquemment des personnes jeunes en raison de la prévalence des facteurs de risques (hypertension artérielle, diabète). Le CHR est un acteur majeur des deux filières de prise en charge de l'AVC identifiées au Nord et au Sud, et qui s’organisent autour de 2 UNV. Sur le plan fonctionnel, celles-ci présentent les caractéristiques suivantes : - La phase pré-hospitalière est organisée autour du SAMU ; - Deux-tiers des patients ne bénéficient pas d’un séjour dans l’une des 2 UNV (même si ce taux est supérieur à la moyenne métropolitaine de 20%) et sont le plus souvent pris en charge dans les services de médecine de l’établissement d’accueil ; - Un volume très réduit d’AVC pris en charge au GHER et au CHGM sont transférés dans une UNV ; - Un recours à la thrombolyse de 3,8% au niveau régional, contre 1% en moyenne en Métropole ; - Un nombre très faible de patients directement transférés en SSR à l’issue d’une hospitalisation. Objectifs du CHU : Î Réduire les délais entre les premiers symptômes et la prise en charge adaptée des AVC Î Structurer, avec les services d’urgences du CHGM et du GHER, des filières Nord-Est et Sud-Ouest de prise en charge des AVC Î Augmenter le taux de recours aux UNV pour les patients victimes d’AVC en adaptant les capacités de ces unités Î Augmenter le recours à la thrombolyse dans la prise en charge des AVC Î Améliorer l’accessibilité à la filière d’aval des UNV II.6. La consolidation des filières de rééducations spécialisées Le CHR dispose de plusieurs filières de rééducation fonctionnelle spécialisées : la filière des grands brûlés, la filière neurovasculaire et la filière cardio-respiratoire. II.6.1. La filière des grands brûlés Le pôle régional de rééducation spécialisée des grands brûlés adultes est situé sur le site Nord. Il dispose d’une capacité de 2 lits affectés en priorité au sein du service de MPR et prend en charge les patients de la région et, en l’absence d’offre de SSR locale, ceux de Mayotte. A ce titre, le service réalise notamment des missions régulières de MPR spécifiques à la brûlure dans le but de définir le projet de rééducation des patients mahorais. Compte tenu des orientations retenues par l’établissement concernant le Centre de Traitement des Grand Brûlés (cf. § I.2 «La consolidation de la filière de prise en charge des brûlés »), les objectifs pour la filière seront les suivants : Objectifs du CHU : Î Accompagner l’augmentation d’activité du service des Grands Brûlés en renforçant les équipes de MPR Î Contribuer à l’autonomisation progressive de Mayotte en termes de rééducation des grands brûlés (hors cas aigus) 35 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc II.6.2. La filière neurovasculaire Les cinq années écoulées ont permis de structurer une filière de rééducation neurovasculaire au sein de chacun des sites du CHR, conformément aux orientations du SROS III. Ces filières s’articulent aujourd’hui autour des unités suivantes : - Site Nord : La filière est effective depuis 2008 avec des résultats satisfaisants en termes de fluidité du parcours patient sur le territoire ; Site Sud : La filière à dimension régionale (prise en charge des traumatisés craniocérébraux graves et des traumatisés médullaires) est en cours de structuration : mise en service de l’ensemble des unités prévues et temps médical pour couvrir les activités. Au regard des enjeux importants identifiés sur le volet des activités neurologiques, et plus particulièrement l’amélioration de la prise en charge des patients victimes d’AVC, les objectifs retenus par le CHR porteront sur les thèmes suivants : Objectifs du CHU : Î Améliorer l’accessibilité aux structures d’aval des UNV en complétant l’offre de SSR spécialisé du site Sud Î Consolider la filière régionale en renforçant les collaborations entre les deux sites du CHU II.6.3. La filière cardio­respiratoire L’offre en matière de SSR spécialisé sur le territoire Sud, en dépit de la présence de la filière de rééducation neurologique régionale, reste très insuffisante. En effet, en l’absence d’alternative privée, le CHR est le seul acteur sur ce segment avec une capacité actuellement limitée. Pour répondre aux besoins du territoire, l’établissement a donc initié un projet de mise en place d’une unité de réhabilitation commune en cardiologie, pneumologie et maladies métaboliques. Objectifs du CHU : Î Créer un plateau technique de rééducation et réadaptation pour la prise en charge des affections cardiovasculaires, respiratoires et des systèmes digestif, métabolique et endocrinien II.7. Le renforcement de la filière régionale de périnatalité Le CHR est un acteur majeur de la périnatalité à La Réunion, avec les deux maternités de niveau III de l’île, implantées sur chacun des sites, et qui réalisent 40% des naissances sur la région et prennent en charge la totalité des grossesses à haut risque. Sur la période couverte par le précédent projet médical, des avancées importantes ont été réalisées en termes de : - Mise aux normes des établissements et des effectifs ; Meilleure prise en compte de la dimension psycho-sociale dans les prises en charge ; Mise en place de permanences d’accès aux soins de santé (PASS) ; Développement du Réseau Périnatal Réunion (REPERE) ; Positionnement de l’établissement en recours vis-à-vis de Mayotte ; Amélioration des transferts inter-établissements ; 36 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Amélioration des conditions de formation du personnel ; Mise en place du dossier partagé de gynécologie obstétrique ; - Mise en place au laboratoire de biochimie du site Nord du test de dépistage de la trisomie 21 fœtale avec les marqueurs sériques du premier trimestre. Les équipes se sont également investies dans la structuration de la filière au sein du CHR sur plusieurs thématiques : - - - - Procréation Médicalement Assistée : mise en place d’un suivi sur le site Nord pour les patients du territoire avec transfert en fin de parcours vers le site Sud, référent pour cette activité ; Diagnostic anténatal : activité implantée sur les 2 centres et pour laquelle le rapprochement des équipes est en cours, mise en place de consultations pluridisciplinaires de diagnostic prénatal pour certaines pathologies fœtales graves notamment les uropathies malformatives ; Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) : EPP commune réalisée sur les hémorragies du post-partum (HPP), première cause de mortalité maternelle en France, et particulièrement à La Réunion ; Collaboration des deux équipes dans le cadre des PHRC ; Recueil épidémiologique partagé : observatoires des grands prématurés, recueil des malformations ; Chirurgie gynécologique : complémentarité Nord-Sud dans la prise en charge des cancers du sein La période à venir sera marquée, pour le CHU, par des enjeux majeurs : - - L’objectif régional de diminution de la mortalité maternelle et périnatale qui reste très supérieure aux niveaux métropolitains2, en raison de la surreprésentation des grossesses à risques, du fait des spécificités épidémiologiques locales (diabète, etc.). En effet, le parcours patient en amont de l’hospitalisation ne permet pas toujours de réaliser les dépistages et les orientations adéquates, en raison du manque de spécialistes en ville ; La consolidation de l’axe Enseignement-Recherche ; La poursuite du développement des collaborations intra et extra CHR, dans le cadre du travail en filière ; L’ouverture du bâtiment du Pôle Femme-Mère-Enfant sur le Site Sud, qui permettra une amélioration quantitative et qualitative de l’offre de soins sur le territoire, représentera également un enjeu économique important pour l’établissement. Parallèlement la rénovation de la maternité du site nord permettra d’améliorer les conditions d’hébergement des parturientes, en attendant qu’une réflexion soit engagée sur la mise à niveau immobilière du Pole Femme-Mère-Enfants du site Nord ; - Le renforcement de la prise en charge psychiatrique en périnatalité sur le site Sud ; - L’appui au centre hospitalier de Mayotte dans l’amélioration de la prise en charge en périnatalité. 2 Mortalité maternelle : 26 pour 100 000 naissances à La Réunion sur la période 2004-2008 contre 9,6 en moyenne en Métropole en 2008 Mortalité néonatale : 4,7 pour 1000 naissances à La Réunion contre 2,3 en moyenne en Métropole 37 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Mettre en place un dépistage systématique des grossesses à risques au sein des maternités de niveau III Î Poursuivre et renforcer le travail en filière au sein et à l’extérieur du CHR par le renforcement du travail autour des difficultés du lien parentenfant et la mise en service du dossier patient informatisé commun Î Développer les activités de Recherche par la mise en place d’un recueil de données épidémiologiques en périnatalité et le renforcement de la collaboration intra-CHR dans le cadre de la recherche industrielle pharmaceutique Î Assurer le dépistage systématique de la surdité congénitale en maternité Î Créer une unité psychiatrique de périnatalité sur le site Sud Î Renforcer la collaboration avec le centre hospitalier de Mayotte : cancer du sein, diagnostic anténatal, etc. II.8. L’amélioration de la prise en charge gynécologique Conformément aux orientations du SROS-PRS, le CHR s’attachera notamment à organiser, avec les différents partenaires de la région, la prise en charge locale des pathologies gynécologiques lourdes que sont : - L’endométriose profonde : une pathologie chronique fréquente et encore mal connue; - Les troubles majeurs de la statique pelvienne comme l’instabilité vésicale incoercible, les vessies neurologiques, l’incontinence fécale, les prolapsus multirécidivants. Objectifs du CHU : Î Renforcer l’offre de soins régionale en gynécologie : o Améliorer la prise en charge des pathologies chirurgicales lourdes (endométriose profonde, troubles majeurs de la statique pelvienne) o Développer l’offre d’endoscopie gynécologique en chirurgie ambulatoire II.9. Le développement de l’hyperbarie La Réunion dispose depuis 1996 d’un caisson hyperbare multiplaces installé sur le site Sud du CHR. L’activité réalisée comprend : - - Des consultations pré-oxygénothérapie hyperbare (OHB) et des séances d’hyperbarie : environ 2 500 séances par an (soit le quatrième rang français en terme d’activité), notamment pour des pathologies chroniques (diabète, vasculaire, cicatrisations difficiles post opératoires ou non) ; La prise en charge des accidents de plongée : l’hébergement des patients est actuellement réalisé en UHCD ou dans les services de médecine, en privilégiant les prises en charge en hôpital de jour. Les objectifs retenus dans le cadre du présent projet de prise en charge du patient sont donc les suivants : 38 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Développer le recours à l’oxygénothérapie hyperbare dans le cadre de la prise en charge des pathologies chroniques Î Formaliser les relations d’échanges et de coopération entre les professionnels de la zone et les structurer dans le cadre d’un réseau II.10. La structuration de la filière néphrologique La Réunion est la région de France où le nombre d’insuffisants rénaux chroniques est le plus élevé. La prévalence brute des patients traités par dialyse est ainsi deux fois plus élevée qu'en France métropolitaine3 et se traduit notamment par : - Une hausse de 25% du nombre de patients dialysés sur l’île : 835 en 2003 à 1 051 en 2008 ; - Une progression du nombre de personnes nouvellement admises en affection longue durée pour « Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique » : de 274 pour 100 000 habitants en 2004 à 282 en 2008 ; - Des maladies rénales initiales les plus fréquentes qui sont les néphropathies chez les diabétiques, les néphropathies vasculaires et les glomérulonéphrites. Le CHR est un acteur majeur de la filière néphrologique régionale, avec une offre de soins qui couvre les besoins de la proximité (hémodialyse) au recours interrégional (transplantation rénale) : - Site Nord : 16 lits et 2 places en néphrologie, 3 lits dédiés aux transplantations rénales et 20 postes de dialyse (dont la dialyse pédiatrique) ; - Site Sud : 12 lits et 6 places en néphrologie, 17 postes de dialyse et 1 poste de dialyse péritonéale. Pour répondre à la croissance anticipée des besoins sur la zone, du fait des évolutions démographiques et des spécificités épidémiologiques, le CHR s’appliquera à : - Poursuivre l’amélioration de l’organisation de ses différentes activités, dans un objectif de qualité et de sécurité des prises en charge ; - Développer la réalisation de fistules artérioveineuses par les chirurgiens vasculaires ; - Organiser, avec les partenaires, les actions de prévention, dépistage et d’éducation thérapeutique auprès des populations à risque. Objectifs du CHU : Î Organiser le dépistage et la prévention de l'IRC, en lien avec les médecins de ville et le réseau REUCARE Î Structurer l’organisation des activités de néphrologie au sein et en dehors du CHR pour garantir la qualité et la sécurité des soins : suivi post-greffe, conventions de repli avec les autres acteurs de la filière Î Poursuivre le développement de l’éducation thérapeutique dans le cadre de la mise en place de l’unité transversale d’éducation thérapeutique du CHR Î Contribuer au renforcement des connaissances épidémiologiques locales par la participation active au programme « Réseau Epidémiologique et Information en Néphrologie » (REIN) 3 513 patients traités par dialyse par million d’habitants en Métropole contre 1 181 à La Réunion 39 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc II.11. L’essor des activités biologiques innovantes Les développements suivants portent sur les perspectives des laboratoires de biochimie, d’hématologie, d’histocompatibilité, d’auto-immunité, de microbiologie, d’anatomopathologie et de génétique. II.11.1. Biochimie Afin d’améliorer la prise en charge pharmacologique des patients aux thérapeutiques lourdes (immunosuppresseurs, antirétroviraux, anti-infectieux, anticancéreux, etc.) nécessitant un suivi régulier et des adaptations posologiques fines, des activités de suivi thérapeutique et pharmacologique (STP) et de pharmacogénétique sont en développement au laboratoire de biochimie du site Nord. Ces activités, inédites dans la zone Océan Indien, serviront également de support à la recherche et l’enseignement hospitalo-universitaire, en contribuant au développement de protocoles de recherche et d’essais thérapeutiques avec l’ensemble des services cliniques du CHR. La spectrométrie de masse, matériel innovant de haute technologie qui sert de support au STP, contribuera également au développement de la toxicologie médico-légale en partenariat avec le CYROI et le site Sud pour répondre aux besoins de l’institut médico-légal (IML), de l’unité médico-judiciaire (UMJ) et des autorités judiciaires de la zone Océan Indien (recherche de cause de la mort, soumission chimique, recherche de stupéfiants, etc.). La technologie spectrométrie de masse (liquide et gazeuse) répartie en complémentarité sur les deux sites répond aussi aux recommandations des sociétés savantes (SFTA, etc.) en matière de méthodes employées et donc aux exigences de l’accréditation des laboratoires de biologie médicale. II.11.2. Hématologie Concernant l’activité de biologie moléculaire en hématologie, un partenariat a été établi entre les sites du CHR : le site Sud prend en charge les BCR-ABL (diagnostic et suivi des Leucémies Myéloïdes Chroniques) alors que le site Nord réalise les JAK2 (diagnostic et suivi des syndromes myéloprolifératifs autres que LMC). Par ailleurs, le pôle de biologie du Sud réalise déjà diverses analyses de diagnostic et suivi des leucémies aiguës myéloïdes (PMLRARa, AML1-ETO, CBFb-MYH11, FLT3-ITD). Début 2012, suite à la réorganisation décrite ci-dessus, le site Sud pourra également effectuer ces analyses pour les patients du Nord et de Mayotte. Il est également à prévoir la constitution d’une « Plateforme Hospitalière de Génétique Moléculaire des Cancers » (concerne les services d’hématologie biologique et d’anatomopathologie des sites Sud et Nord), recommandée et soutenue par l’Institut National du Cancer (INCA). II.11.3. Microbiologie Le laboratoire du site Nord est éligible en tant que laboratoire associé au Centre National de Référence (CNR) des arbovirus, dont le coordonnateur est l’Institut de recherche de Biologie des Armées. L’installation de ce CNR doit être effective au 1er janvier 2012. Cette fonction confortera les laboratoires des deux sites du CHR dans leurs missions de diagnostic et de surveillance des maladies émergentes, la Réunion étant située au carrefour de l’Afrique, de l’Asie et de l’Europe. L’autre mission du CNR sera de poursuivre l’activité de recherche sur les arbovirus au sein du Groupe de Recherche sur l’Immunopathologie et les maladies infectieuses (GRI). De plus, en raison de la fréquence des Bactéries Multi-Résistantes (BMR) et de l’apparition de nouvelles résistances, des outils de biologie moléculaire devront être mis en place sur les 40 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc deux sites pour permettre un diagnostic plus rapide et plus précis des BMR, un meilleur suivi des épidémies, ainsi qu’une amélioration de la lutte contre les infections nosocomiales. Par ailleurs, un projet commun d’automatisation concertée de la bactériologie (ensemenceur, spectromètre Maldi-Toff, cytomètre urinaire, etc.) dans les deux sites est également prévu, ce qui facilitera l’accréditation de ce secteur, resté jusqu’ici très manuel. Enfin, comme prévu dans l’accord cadre, le développement de la plateforme de biologie moléculaire du site Sud se poursuivra, pour répondre aux nouveaux besoins (pour la bactériologie, la parasitologie, la virologie et l'hygiène) en diagnostic, suivi de traitement mais aussi en outils innovants pour le diagnostic d'infections virales, bactériennes ou parasitaires, et pour la maitrise des épidémies. II.11.4. Histocompatibilité L’utilisation de la cytométrie de flux sera développée pour la réalisation du cross-match lors des greffes rénales avec donneurs vivants, le suivi des greffés pour la recherche des anticorps ainsi que pour le typage HLA B27. II.11.5. Auto­immunité Comme inscrit dans l’accord cadre, le projet de mise en place, au sein du site Sud, d’un secteur d’auto-immunité permettra d’obtenir une plateforme de prise en charge de ces analyses sur le département, et évitera donc l’envoi en métropole, d’où une meilleure prise en charge des patients concernés. II.11.6. Anatomopathologie Le laboratoire du site Nord rejoindra la fédération des laboratoires avec la création du Bâtiment des Soins Critiques sur le site Nord. Ce regroupement géographique avec les autres laboratoires lui permettra de développer les techniques de biologie moléculaire appliquées aux tumeurs solides, avec deux axes principaux de développement : l’hybridation in situ et la recherche de mutations acquises à visée pronostique ou thérapeutique. Sur le site sud, il est également prévu un regroupement géographique au 5ème et 6ème étage du bloc central de St-Pierre, dans le but d’optimiser l’accès de ce secteur d’activité à la plateforme de la biologie moléculaire, déjà mutualisée. II.11.7. Génétique Le CHR dispose d’une activité autorisée de cytogénétique, de deux consultations hospitalières de génétique et d’un centre de compétences des anomalies du développement et syndromes malformatifs. En revanche, l’activité de génétique moléculaire n’est pas présente sur l’île : les analyses sont actuellement réalisées en Métropole. Les principaux enjeux à venir sur la filière portent sur le renforcement de l’offre de soins locale, la structuration de la filière régionale, et le développement de la recherche. Objectifs du CHU : Î Poursuivre le développement des activités de suivi thérapeutique et pharmacologique (STP) et de pharmacogénétique Î Améliorer les techniques fines de diagnostic et automatiser le secteur de bactériologie Î Identifier le CHR comme centre de génétique clinique à vocation régionale et interrégionale 41 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Î Participer aux établissements travaux de recherche générés par les deux II.12. L’organisation de la prise en charge des urgences graves de la main L’activité est actuellement réalisée au sein des services de chirurgie orthopédique des 2 sites du CHR, qui dispose chacun de chirurgiens habilités à exercer cette sur-spécialité. Compte tenu de l’activité réalisée, des ressources existantes, et de l’impératif de proposer une réponse structurée aux besoins régionaux, le CHU envisage, dans le cadre du présent projet de prise en charge du patient, la création d’un centre d’urgences graves de la main, ouvert aux spécialistes des autres établissements de l’île. Cette structure permettra de garantir la continuité des soins pour l’accueil et le traitement des urgences mains par une équipe de chirurgiens qualifiés en chirurgie de la main et en microchirurgie. Objectifs du CHU : Î Structurer autour du CHR la prise en charge des urgences graves de la main II.13. La poursuite du développement des centres de ressources et de compétences Le CHR participe activement à la prise en charge locale des patients atteints d’une maladie rare au travers ses multiples centres de compétences, institués dans le cadre de la gradation de l’offre de soins prévue par le plan national « maladies rares ». Ces centres établissent le diagnostic des maladies rares, mettent en œuvre la thérapeutique lorsqu’elle est disponible et organisent la prise en charge du patient en lien avec les centres de référence labellisés et les acteurs et structures sanitaires et médico-sociales de proximité. Le CHR dispose également de plusieurs centres de ressources à vocation régionale qui regroupent un ensemble de moyens matériels et de compétences pluridisciplinaires spécialisées et expérimentées pour assurer au mieux la continuité et la globalité de la prise en charge de certaines pathologies. L’établissement s’est attaché, dès la labellisation de ces structures, à organiser leur transversalité, par la participation systématique de services et de praticiens des deux sites aux différentes activités des centres. L’offre actuelle du CHR comprend ainsi les structures transversales suivantes : - Centres de compétences des maladies systémiques et auto-immunes rares de l’adulte Centres de compétences des malformations cardiaques congénitales complexes Centres de compétences des cardiomyopathies Centres de compétences des troubles du rythme cardiaque Centres de compétences des anomalies du développement et syndromes malformatifs Centres de compétences des maladies digestives intestinales de l’enfant Centre de référence des maladies neuromusculaires et neurologiques rares Centres de compétences des hypertensions artérielles pulmonaires Centres de compétences des maladies rénales rares Centres de compétences des maladies osseuses constitutionnelles Centre de compétences des microangiopathies thrombotiques Centre de ressources et compétences de la mucoviscidose 42 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Faciliter l’accès aux prises en charges spécifiques des patients de la zone en renforçant le maillage territorial o Finaliser la mise en œuvre de la transversalité Nord-Sud au sein des centres du CHR o Etendre la labellisation à de nouvelles structures : centre de compétence pour les troubles des apprentissages et la déficience intellectuelle, centre de ressource régional pour l’autisme, centre mémoire de ressource et de recherche (CMRR), etc. II.14. La structuration de la filière régionale de prise en charge de la douleur chronique rebelle La prise en charge de la douleur chronique au CHR s’articule autour des consultations douleur mises en place sur chacun des sites. Celles-ci s’adressent à la fois aux patients externes souffrant de douleurs chroniques, et à ceux hospitalisés dans les services de l’établissement. Elles proposent des orientations complémentaires, avec des spécificités pour chaque site, constituant ainsi une offre de soins adaptée à la diversité des pathologies douloureuses chroniques. Or, depuis 2011, et selon les critères définis par les instructions de la DGOS, les structures de prise en charge de la douleur chronique doivent désormais être identifiées soit comme « consultation pluri professionnelle de proximité », soit en tant que « Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur » (CETD). Dans ce cadre, le CHR étant en mesure d’offrir le plateau technique requis, et d’assurer les missions d’enseignement et de recherche, il sollicitera auprès de l’ARS la reconnaissance comme CETD, des lits étant identifiés sur les deux sites du CHR. Cette organisation permettra une véritable coordination de la filière douleur au niveau régional avec un partage des missions et des domaines d'expertises entre les trois sites impliqués. Objectifs du CHU : Î Structurer la filière régionale de prise en charge de la douleur chronique par la création d’un « centre d’évaluation et de traitement de la douleur » en partenariat avec la clinique de Sainte-Clotilde Î Renforcer les modalités et dispositifs de prise en charge de la douleur chronique au sein du CHR, notamment concernant certaines pathologies (douleurs pelvi-périnales, rachis, céphalées), et au travers le développement des méthodes non médicamenteuses, des techniques d'analgésie locorégionale et de l’éducation thérapeutique Î Consolider les prises en charge spécifiques destinées aux patients vulnérables : enfants, personnes âgées, patients souffrant de pathologies psychiatriques Î Renforcer les collaborations pour améliorer les prises en charge et développer les activités universitaires 43 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc III. Consolider la coopération dans la zone océan Indien Sur l’inter région Réunion-Mayotte, le CHR développe de très nombreux partenariats avec les établissements et structures des deux départements. Toutefois, compte-tenu de sa situation particulière, le CH de Mayotte (CHM) bénéficie d’une attention spécifique. En effet, un partenariat privilégié a été mis en place dans le cadre d’une convention entre les deux établissements pour : - - La formation des personnels médicaux et non-médicaux du CHM Le renforcement de l’offre de soins du CHM : missions médicales, temps médical partagé entre CHM et CHR, consultations avancées au CHM (maladies neuromusculaires et neurologiques rares) Rôle de recours du CHR : convention de repli pour les soins critiques, avis et examens complémentaires non disponibles au CHM, EVASAN Et en matière de coopération internationale avec les Comores ou le CHM est légitime pour répondre en première intention. Objectifs du CHU : Î Consolider le partenariat avec le CH de Mayotte o Mieux structurer l’organisation des EVASAN en optimisant les durées de séjour o Actualiser et renforcer les coopérations avec le CHR La période couverte par le précédent projet médical a permis au CHR d’engager la structuration de ces multiples coopérations internationales avec les pays et institutions de la zone océan Indien, auprès desquels l’établissement joue à la fois un rôle de recours, de conseil et d’appui dans différents domaines. Les coopérations mises en place concernent notamment : - - La veille épidémiologique, avec la participation au réseau SEGA (surveillance des épidémies et gestion des alertes de l'océan indien) et au projet AIRIS (appui à l´initiative régionale de prévention des IST/VIH/SIDA), avec les états membres de la Commission de l’océan Indien (COI) ; Les coopérations inter-hospitalières avec les structures sanitaires de la zone (Les Comores, Les Seychelles, l’Ile Maurice, Madagascar, le Mozambique), qui font l’objet de conventions cadres portant sur : o La formation des personnels médicaux, paramédicaux, administratifs et techniques et l’échange de stages pour les écoles paramédicales ; o La coopération dans le domaine des services techniques, de la gestion hospitalière, de l’information médicale, de la gestion de crises sanitaires ; o Le renforcement de l’offre de soins par des missions médicales sur place ; o La structuration des transferts de patients vers le CHR (urgence et programmé) o L’Enseignement et la Recherche avec des thématiques communes : maladies métaboliques et diabète, maladies infectieuses et émergentes, périnatalité. Au regard des actions engagées, les enjeux pour la période à venir porteront donc particulièrement sur : - La poursuite de la participation aux programmes de santé sur la zone océan Indien en s’orientant d’avantage vers les programmes multilatéraux; La consolidation des partenariats inter-hospitaliers ; 44 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - La formalisation, le suivi exhaustif et l’extension, le cas échéant, des différentes conventions mises en place par les services de l’établissement et leur intégration dans les conventions cadres ; - La structuration d’une politique institutionnelle de prise en charge des patients étrangers, permettant au CHR de proposer des tarifs de prestations compétitifs par rapport aux autres pays de la zone et de sécuriser le financement des prises en charge pour les patients défavorisés. Objectifs du CHU : Î Poursuivre et diversifier la contribution du CHU aux différents programmes internationaux sur la zone Î Poursuivre les coopérations internationales inter-hospitalières avec les structures sanitaires de la zone en les inscrivant dans la durée Î Structurer la politique de prise en charge des patients étrangers au CHR : o Promouvoir la mise en place d’une facturation adaptée pour les patients étrangers o Positionner le CHR sur le recrutement des patients étrangers pouvant supporter ces tarifs, et qui s’orientent aujourd’hui vers d’autres pays de la zone (Afrique du Sud, Inde, Singapour, etc.) o Solliciter les organismes concernés pour la participation au financement de la prise en charge des patients étrangers défavorisés 45 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 3 Accompagner l’évolution des besoins de santé de proximité sur les territoires en cohérence avec les priorités de santé publique En complément de son rôle d’établissement de recours, le CHU de La Réunion assure également une mission de proximité sur les territoires d’implantation de chacun de ses sites. Il se doit donc de proposer une offre de soins courants adaptée aux besoins spécifiques des différents types de population, tout en anticipant les tendances structurantes qui vont impacter la demande de soins locale à moyen et long terme : spécificités épidémiologiques, expansion démographique et vieillissement de la population, niveau important de précarité, etc. Pour répondre à ces enjeux majeurs de santé publique, l’action du CHU au cours des années à venir s’articulera autour des priorités suivantes : - Renforcer les filières intra et extra-CHU pour une meilleure fluidité du parcours patient sur les territoires - Développer l’offre de soins pour répondre aux besoins non ou insuffisamment couverts Ainsi les objectifs seront déclinés pour la prise en charge des pathologies chroniques, des autres pathologies, des personnes âgées, celle des enfants et des adolescents. Enfin la santé mentale, l’accès aux soins des personnes en situation de handicap et celui des populations précaires et/ou fragilisées feront l’objet de développements spécifiques. I. Renforcer la structuration des filières de prise en charge des pathologies chroniques et développer l’éducation thérapeutique La prise en charge des maladies chroniques, pour lesquelles La Réunion se caractérise par une forte prévalence, est un enjeu fondamental de santé publique et constitue une des cinq priorités du Plan Régional de Santé défini par l’ARS pour la période 2012-2016. Le CHR entend poursuivre son rôle d’acteur majeur dans la prise en charge de ces patients en : - Adaptant son offre de soins pour répondre au mieux aux besoins croissant sur la région : développer les hospitalisations de jour et de semaine, activités ambulatoires et unité transversale d’éducation thérapeutique du patient (UTEP) ; - Contribuant à fluidifier les parcours patients sur le territoire : o Favoriser les admissions directes et programmées ; o Réguler les flux hospitaliers par un contact direct entre médecin de ville et praticien hospitalier. 46 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Renforçant les actions de prévention, de dépistage précoce et d’éducation thérapeutique en partenariat avec les autres acteurs de santé. I.1. Le diabète Le nombre de personnes diabétiques est estimé entre 70 000 et 80 000, soit près de 10% de la population, contre seulement 3% en Métropole. Ces chiffres sont en constante augmentation du fait, d’une part, du vieillissement attendu de la population et, d’autre part, de l’augmentation des facteurs de risque que représentent l’obésité et le syndrome métabolique. L’offre mise en place au sein du CHR pour la prise en charge des patients diabétiques a évolué ces dernières années vers le développement des alternatives à l’hospitalisation complète (mise en place d’actions d’éducation thérapeutique en externe sur chaque site) et de la diabétologie de liaison au profit des autres spécialités médicales. Elle comprend aujourd’hui : - Site Nord : 26 lits et places d’endocrino-diabétologie, une unité pied diabétique (ouverture en décembre 2011) et une équipe mobile de diabétologie ; Site Sud : 41 lits et places d’endocrino-diabétologie, dont une unité « pied diabétique » de 8 lits et un hôpital de semaine de 9 lits. Les unités « pied diabétique » ont vocation à mettre en place une collaboration formalisée pour les avis chirurgicaux vasculaires, dans le cadre de la prise en charge des artériopathies, avec les services de maladies infectieuses et de chirurgie orthopédique pour la prise en charge des infections ostéoarticulaires, et le service d’hyperbarie. Les services d’endocrinologie-maladies métaboliques travaillent en lien étroit avec le réseau de santé RéuCARE pour l’articulation avec les structures et professionnels extrahospitaliers en charge du suivi éducatif et médical des patients diabétiques, ainsi qu’avec les maisons du diabète. L’accès aux consultations hospitalières spécialisées sur le site Nord, bien qu’amélioré, reste difficile pour les patients diabétiques qui, en vieillissant, souffrent davantage de polypathologies. Cette situation induit souvent un contournement par un passage aux urgences qui contribue à la saturation de ces services et nécessite une collaboration encore plus étroite, en amont, avec les médecins de ville. Enfin, les deux sites sont investis dans la recherche clinique et épidémiologique dans le domaine du diabète et de la nutrition, en lien avec le CIC-EC de la Réunion. Objectifs du CHU : Î Poursuivre l’adaptation de l’offre de soins vers les alternatives à l’hospitalisation complète Î Fluidifier les parcours de soins dans le cadre des filières en améliorant l’accessibilité aux consultations spécialisées pour les patients diabétiques et par la définition commune du parcours de soins avec les partenaires (établissements de santé, professionnels libéraux, réseau REUCARE, etc.) Î Développer les structures d’éducation thérapeutique sur site, en lien avec la ville Î Consolider les activités universitaires (formation et recherche clinique, santé publique) dans le domaine de la nutrition et du diabète 47 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc I.2. L’obésité La population adulte réunionnaise est davantage concernée par les problèmes d’obésité que celle de la Métropole : l’enquête Obépi 2003 révélait des prévalences de l’ordre de 30 % pour le surpoids et de 11 % pour l’obésité au niveau national, contre respectivement 35 % et 15 % sur l’île. L’identification et l’organisation d’une filière de prise en charge de l’obésité n’en est encore qu’à ces débuts, même si le CHR a initié quelques actions avec notamment des conventions de partenariat signées avec une clinique spécialisée dans cette prise en charge. La chirurgie de l’obésité est également amenée à se développer dans les années à venir avec l’arrivée de chirurgiens spécialisés au CHR. La structuration de la filière de prise en charge de l’obésité du CHR s’inscrira en lien avec la mise en œuvre du plan « Obésité » 2010-2013. Objectifs du CHU : Î Mettre en place une filière de prise en charge des patients obèses, de la prévention à la chirurgie des obésités morbides, en collaboration avec les partenaires (établissements de santé, professionnels libéraux, réseaux REPOP, etc.) I.3. Les affections respiratoires Les affections respiratoires présentent une prévalence importante à La Réunion, notamment l’asthme, pour lequel on observe localement une progression du taux d’admission en affection longue durée : de 29 pour 100 000 habitants en 2000 à 47 pour 100 000 habitants en 2008. Les broncho pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sont également plus fréquentes à La Réunion, avec un taux de mortalité standardisé de 57,9 pour 100 000 personnes de 45 ans ou plus, contre 29,4 en Métropole, et devrait continuer à progresser avec le tabagisme. Le CHR dispose d’un service de pneumologie sur chaque site, pour une capacité totale de 63 lits et places, dont 24 sur le site Nord et 39 sur le site Sud, ainsi que d’un Centre de ressources et compétence de la mucoviscidose (CRCM) bipolaire et mixte adultes/enfants. La filière est cependant pénalisée par : - Un déficit de spécialistes, notamment sur le site Nord, qui contraint l’activité des services et le travail en filière ; L’absence actuelle de réhabilitation respiratoire sur le territoire Sud, qui justifie la mise en place d’une unité de réhabilitation cardio-respiratoire. Objectifs du CHU : Î Améliorer la prise en charge des maladies respiratoires en renforçant l’offre de soins sur les territoires Î Poursuivre les actions d’éducation thérapeutique, prioritairement à destination des patients asthmatiques et souffrants de BPCO I.4. Les maladies cardiovasculaires et rénales Les maladies de l’appareil circulatoire sont la première cause de mortalité sur l’île, avec une surmortalité significative par rapport à la moyenne nationale (+ 38%), bien qu’une baisse importante soit observée depuis 2000 (-14%), du fait du développement de la prévention et des progrès effectués dans la prise en charge. 48 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Le CHR assure, en complément des activités à vocation interrégionale (chirurgie cardiaque) et régionale (cardiologie et rythmologie interventionnelle), la prise en charge de proximité des patients atteints de pathologies cardiovasculaires sur ses territoires d’implantation. Les deux sites de l’établissement disposent ainsi d’une offre comprenant notamment la cardiologie générale (20 lits d’hospitalisation complète et un hôpital de semaine médicochirurgical de 10 lits au Nord, 25 lits et 2 places au Sud), les soins intensifs de cardiologie (10 lits au Nord, 8 lits au Sud) et la cardiopédiatrie. Le site Sud propose également 3 places de rééducation cardiaque (extension en cours avec le plateau de rééducation cardio-respiratoire). Les deux services de chirurgie vasculaire participent à la prise en charge des maladies cardiovasculaires. Compte tenu de la prévalence de ces pathologies à La Réunion et du vieillissement rapide de la population, les besoins progressent régulièrement sur la spécialité, appelant un renforcement de l’offre de soins sur l’ensemble des territoires. Les problématiques liées à la prise en charge des AVC sont décrites au § II.5 « L’organisation de la prise en charge des AVC » et celles concernant l’insuffisance rénale chronique (IRC) au § II.10 « La structuration de la filière néphrologique ». Objectifs du CHU : Î Améliorer la couverture des besoins sur la région en : o Approfondissant la coopération avec les partenaires : hôpitaux, cliniques, spécialistes libéraux o Renforçant la prise en charge de l’urgence cardiaque o Facilitant le recours à l’USIC sur le territoire Sud o Relogeant le service de cardiologie du site sud dans des locaux adaptés à l’important accroissement de son activité o Développant la médecine vasculaire o Généralisant les actions d’éducation thérapeutique II. Consolider les filières relatives aux autres spécialités médicales Les autres spécialités concernent essentiellement l’hépato-gastro-entérologie, les maladies infectieuses et les maladies auto-immunes. II.1. L’hépato­gastro­entérologie L’analyse des taux de recours en hépato-gastro-entérologie indique que La Réunion présente un taux sensiblement inférieur à la moyenne nationale sur la spécialité, en particulier sur les endoscopies digestives. Celles-ci représentent la moitié des séjours sur la région et sont majoritairement réalisées par les établissements du secteur privé. Elles représentent donc un enjeu de développement de l’activité important pour le CHR, d’autant que les conditions matérielles sont désormais réunies pour assurer une prise en charge efficiente et de qualité : - - Amélioration de l’accès au bloc opératoire et à l’anesthésiologie et développement des alternatives à l’hospitalisation complète avec l’ouverture d’unités de chirurgie ambulatoire sur chaque site ; Mise en place d’hôpitaux de jour de médecine sur les deux sites ; Renforcement de l’effectif médical de gastro-entérologues sur le site Nord ; 49 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Les deux sites ont développé une importante activité de cathétérisme endoscopique et échoendoscopie sous anesthésie générale, réalisée actuellement sur le plateau technique de radiologie générale en salle radio-protégée équipée d’appareil de scopie, par les équipes de gastroentérologie et de chirurgie viscérale. Par ailleurs, l’activité de cancérologie devrait également progresser dans les années à venir avec le vieillissement de la population : les cancers du côlon-rectum et ceux de l’estomac et de l’œsophage font déjà partie des cas les plus fréquemment diagnostiqués à La Réunion. Objectifs du CHU : Î Renforcer la part du CHU dans l’activité régionale d’endoscopie Î Accompagner le développement des activités de cancérologie II.2. Les maladies infectieuses Le CHU de la Réunion doit affirmer son rôle de référence régionale en terme de prise en charge des infections complexes et de fait, au fil du temps, ses unités de maladies infectieuses doivent centrer leur activité sur les infections nécessitant une expertise hautement spécialisée : notamment endocardites bactériennes, infections ostéoarticulaires, infections sur matériel prothétique ou à Bactérie Multi- Résistantes (BMR). La Réunion présente des taux de recours supérieurs aux taux moyens nationaux sur la spécialité, en particulier sur la prise en charge du VIH, du fait de plusieurs facteurs de risques locaux : précocité des rapports sexuels, multiplicité des partenaires, etc. Le CHR assure la prise en charge des patients atteints du VIH sur l’île, au sein des services d’infectiologie de chaque site et dispose également de deux centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). L’enjeu principal dans les années à venir concerne le vieillissement de la file active de patients qui induira des besoins spécifiques en aval de l’hospitalisation, notamment dans le secteur médico-social. Par ailleurs, les équipes du CHR participent activement aux travaux régionaux sur la maitrise des antibiothérapies. Objectifs du CHU : Î Spécialiser l'activité des unités de maladies infectieuses du CHU dans la prise en charge des infections complexes nécessitant une expertise hyperspécialisée Î Porter une réflexion avec les acteurs de la filière et l’ARS pour objectiver les besoins liés au vieillissement de la file active de patients atteints du VIH Î Finaliser les travaux engagés sur les antibiothérapies, notamment la mise en place d’une permanence de conseil sur le département Î Consolider la filière extrahospitalière de prise en charge des patients atteints du VIH II.3. La médecine interne L’établissement dispose, en complément des unités d'hospitalisation de médecine interne présentes sur chaque site, d’un centre de compétences sur les maladies auto-immunes rares (lupus, syndrome des antiphospholipides, vascularites systémiques et sclérodermies), impliquant les services des deux sites. 50 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Il est souhaitable que le CHR puisse affirmer sa vocation de référence régionale, notamment en contribuant de façon plus active à l'enseignement et à la recherche. En outre il est absolument nécessaire que le centre de compétences initie et favorise la mise en place de registres régionaux des principales maladies auto-immunes afin, d'une part de constituer un outil fondamental de recherche clinique, et d'autre part de favoriser l'harmonisation des prises en charge en conformité avec les protocoles et les recommandations des centres nationaux de référence. L’identification et l’orientation en amont des patients concernés vers les services de médecine interne constitue en effet un facteur déterminant de succès de la prise en charge. La structuration de la filière est donc un enjeu important pour la spécialité. Objectifs du CHU : Î Affirmer et renforcer le rôle de référence du centre de compétence « maladies auto-immunes rares », afin d'améliorer et d'harmoniser les prises en charge au niveau régional Î Consolider le travail en filière sur la prise en charge des maladies autoimmunes Î Identifier une unité de rhumatologie au sein du service de médecine interne du site Nord II.4. La neurologie En complément des éléments évoqués aux § I.5 « La structuration de la filière neurologique à vocation régionale » et II.5 « L’organisation de la prise en charge des AVC », les principaux enjeux sur la spécialité concernent : - - L’amélioration de la prise en charge des traumatisés crâniens non-chirurgicaux sur le site Nord, actuellement hospitalisés dans des services peu adaptés à leur surveillance ; La poursuite de la structuration de la filière « maladies dégénératives » ; La participation à une meilleure couverture des besoins de proximité sur les autres territoires de la zone. Objectifs du CHU : Î Obtenir la labellisation du site nord en tant que centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR) en collaboration avec des médecins du site Sud Î Conforter la prise en charge des traumatisés crâniens non chirurgicaux sur le site Nord Î Contribuer à l’amélioration de la couverture des besoins de proximité en neurologie par la formalisation des attentes et modalités de coopération avec le CH de Mayotte et la mise en place des consultations avancées au CHGM et au GHER III. Améliorer l’accès aux soins de la population du cirque de Cilaos L’hôpital de Cilaos, rattaché au site Sud du CHR, assure les soins de proximité à la population du cirque au travers des structures suivantes : 10 lits d’hospitalisation complète de médecine et des consultations spécialisées. La permanence des soins est assurée grâce à un système de télémédecine mis en place par le pôle « Disciplines de l’urgence » du Sud 51 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc avec le SAMU pour permettre la prise en charge des urgences : protocoles de soins et salle de soins dédiée. Le renforcement de ce dispositif et la garantie de l’accès à une offre de soins de qualité, passe désormais, conformément aux orientations du SROS-PRS, par l’élaboration et la mise en œuvre d’un projet spécifique d’organisation des soins de proximité, adapté aux spécificités et aux besoins de la population. Objectifs du CHU : Î Organiser un projet médical sur le site de l’hôpital de Cilaos répondant aux problématiques de santé de la population alliant réponse sanitaire et médico-sociale, en collaboration avec les acteurs locaux IV. Poursuivre la diversification de l’offre de soins gériatriques en assurant une meilleure fluidité de la prise en charge des personnes âgées La Réunion connait depuis plusieurs années une phase de transition démographique qui se traduit par un vieillissement rapide et important de sa population. Le nombre de personnes âgées de 60 ans et plus devraient ainsi passer de 97 000 estimé en 2009, à près de 250 000 en 2030, soit près d’un quart de la population, contre seulement 12% aujourd’hui. Par ailleurs, l’enquête Handicap-Incapacité-Dépendance (HID) réalisée en 2004 confirme que les situations d’incapacité et de dépendance sont plus nombreuses et apparaissent plus précocement, le processus de vieillissement intervenant plus tôt à La Réunion. Ainsi, le nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer était estimé à 3 600 en 2006, avec une progression annuelle de 900 nouveaux cas en raison de facteurs de risques très présents sur l’île : diabète, surpoids-obésité, accidents vasculaires cérébraux et environnement social précaire. La prise en charge des personnes âgées représente donc un enjeu extrêmement important pour la région, et constitue un des cinq axes prioritaires du Plan Régional de Santé. Dans ce cadre le CHR a progressivement structuré et étoffé les filières gériatriques, qui disposent aujourd’hui : - De services de court séjour gériatrique sur les deux sites ; D’équipes mobiles de gériatrie (UMG) sur les deux sites De consultations mémoire et gériatrique sur les deux sites ; D’un hôpital de jour dédié au Sud, les patients du service de gériatrie du site Nord bénéficiant de l’hôpital de jour mutualisé de médecine ; D’une Unité de soins de longue durée (USLD) et d’une Unité Cognitivocomportementale (UCC) sur le site Sud ; D’une coordination gérontologique sur le territoire Nord, celle du Sud étant en cours de formalisation ; D’actions de sensibilisation auprès des médecins de ville : EPU, courriers et réseaux ; D’outils standardisés : protocoles et critères nationaux, dossier partagé, etc. ; De PHRC communs Nord-Sud en cours. Ces filières sont perfectibles : 52 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - Certains aspects de la prise en charge restent insuffisamment couverts par l’offre de soins actuelle (Alzheimer, psychiatrie du 3ème âge, géronto-psychiatrie, SSR gériatrique) ; L’articulation de la gériatrie avec les autres services et notamment les urgences doit être améliorée ; Les consultations gériatrique et mémoire devront être renforcées sur chacun des sites concernés (site Nord, sites de St-Pierre et du Tampon au Sud) ; L’USLD du Tampon devra retrouver sa capacité initiale (49 lits contre 40 actuellement) et garder sa spécificité sanitaire ; Il conviendra également d’augmenter la capacité de l’UCC du Tampon à 12 lits, à l’issue des travaux en cours ; L’harmonisation des pratiques au sein du CHU doit être poursuivie, ainsi que le développement en commun des activités de Recherche et d’Enseignement. Objectifs du CHU : Î Renforcer et poursuivre la diversification de l’offre de soins gériatrique au regard des besoins exprimés et attendus Î Contribuer à une meilleure fluidité du parcours du patient âgé sur les territoires en améliorant notamment la prise en charge de l’urgence et l’accès aux consultations gériatriques Î Développer les solutions d’aval de l’hospitalisation, en interne au CHU et via le développement des partenariats avec les structures spécialisées de SSR et d’HAD Î Poursuivre l’harmonisation des pratiques de prise en charge des patients âgés au sein du CHU V. Améliorer les conditions de prise en charge des enfants et des adolescents Les principaux enjeux concernent: - Saturation régulière des services de pédiatrie en période d’épidémie et insuffisance des solutions alternatives à l’hospitalisation complète ; - Absence d’offre de SSR pédiatrique de proximité sur le territoire Sud, obligeant les patients et leur famille à se rendre régulièrement dans le Nord. - Le renforcement du lien parents-enfant au cours de la petite enfance ; - L’amélioration de la couverture des besoins en termes de prise en charge des adolescents, en cohérence avec les orientations du SROS-PRS. En complément des axes présentés au § II.3 « La structuration de l’offre pédiatrique de référence » les orientations retenues sont les suivantes : 53 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Améliorer la prise en charge pédiatrique en urgence : o Renforcer l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) pédiatrique du site Sud o Améliorer la filière pédiatrique de traumatologie sur le site Nord en collaboration avec le service Urgences-Samu Î Renforcer l’offre existante de médecine de l’adolescent par l’organisation et le développement des filières spécifiques sur les troubles des conduites alimentaires, les conduites addictives et les pathologies gynécologiques Î Développer la Recherche sur les pathologies de l’adolescent en augmentation à La Réunion ou sur celles dont l’incidence est supérieure à celle de la Métropole Î Renforcer la prise en charge des difficultés du lien parents-enfant au cours de la petite enfance en continuité avec la prise en charge périnatale déjà existante et en interface avec tous les acteurs de la prise en charge de l’enfant Î Renforcer l’offre de SSR pédiatrique sur les territoires : o Créer une offre de proximité sur le territoire Sud o Soutenir l’Hôpital d’Enfants dans la ventilation pédiatrique chronique VI. Compléter et rénover l’offre de soins en santé mentale La psychiatrie réunionnaise se caractérise toujours par un sous-équipement majeur au regard des besoins de la population et des niveaux métropolitains : - - Des taux d’équipement de 1,05 lits et places pour 1000 habitants de plus de 16 ans en psychiatrie générale et de 0,73 pour 1000 enfants de 0 à 16 ans en psychiatrie infanto-juvénile, contre respectivement 1,54 et 0,92 en moyenne en Métropole ; Une densité de psychiatres de 1,2 médecins pour 10 000 habitants contre 2,5 en moyenne nationale, avec une sous-représentation des praticiens libéraux ; Des secteurs psychiatriques plus étendus et peuplés qu’en Métropole : 180 000 habitants contre 75 000 en moyenne. Selon l’OMS, les troubles mentaux constituent l’une des premières causes de morbidité et d’incapacité, avec un impact majeur au plan social. La Réunion est particulièrement concernée par ce problème du fait de divers facteurs de risques historiques, culturels et sociaux. Par ailleurs, les besoins locaux en termes de prise en charge psychiatrique devraient continuer de croitre avec l’évolution démographique attendue sur l’île à long terme. Au regard de ces différents éléments, la psychiatrie a été retenue par l’ARS comme une des cinq priorités du Plan Régional de Santé. Il est utile de rappeler à ce sujet que le financement de la psychiatrie est toujours assuré par dotation globale, et donc soumis dans ses perspectives d’expansion aux moyens accordés par les tutelles. Le CHR assure une part importante de la prise en charge psychiatrique sur l’île, via le site Sud, qui est en charge de deux secteurs de psychiatrie générale et de deux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile sur son territoire. La présence psychiatrique sur le site Nord est historiquement assurée par l’EPSMR (CAP Nord). 54 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Dans le cadre de son précédent projet médical, et grâce aux dotations du Plan santé mentale, l’établissement a mis en place : - - - - Six lits porte psychiatriques sur le Centre d’accueil des urgences médicopsychologiques (CAUMP) sur le site Sud, et dix lits sur le CAP Nord (répondant aux besoins du territoire de santé Nord-Est) ; Une Unité de Psycho-traumatologie assurant la demande victimologique sur le Sud, en liaison notamment avec le PAMJU ; La rénovation du Pavillon 7 (en cours d’achèvement) et du Pavillon 5 (programmée début 2012) ; La construction de structures neuves pour les CMP et CMPEA de Saint-Joseph ; l’acquisition de locaux pour les CMP de Saint-Pierre et de Saint-Leu, et du CMPEA de Saint-Leu ; L’augmentation de capacité d’accueil familial thérapeutique (AFT) à 38 familles et le renforcement modeste des capacités de l’unité de réhabilitation psychosociale (URPS) ; Un élargissement de l’offre de soins ambulatoire rendu possible par des renforcements ponctuels de moyens sur les CMP et CMPEA ; La création du centre d’accueil pour adolescents en souffrance (CAPAS) sur SaintPierre ; La mise en place de l’unité mobile de géronto-psychiatrie ; La participation active du GHSR au fonctionnement du centre ressource interrégional autisme (CRIA). Des coopérations multiples ont été crées avec : o Tous services MCO par la PUL et l’UPL, et plus particulièrement : cardiologie et endocrinologie via la réalisation d’EPP communes, gérontologie, PMA ; o Les autres structures de la région au travers de diverses conventions avec le sanitaire (clinique des Flamboyants pour hospitalisation des patients déprimés), le médico-social (ESAT, FAM, FAO, AFS, etc.) et le social (MDPH, Boutique solidarité, Services de tutelles, etc.). Les liens ont également été renforcés avec les associations d’usagers et de leurs familles (ARFAMHP, UNAFAM, GEM, etc.) Cependant, de nombreuses difficultés demeurent : - - - - La prise en charge psychiatrique n’est pas satisfaisante sur le site Nord du fait du maintien de la localisation des lits d’hospitalisation complète du Secteur 99G01 sur le site Ouest de l’EPSMR (Cambaie) ; La permanence médicale des soins 24h/24 n’est toujours pas assurée sur les urgences psychiatriques du site Nord (absence de garde ou d’astreinte nocturne) ; La psychiatrie de liaison n’est pas assurée sur le site Nord ; Les capacités d’hospitalisation temps plein du site Sud sont devenues insuffisantes (56 lits de psychiatrie pour 350 000 habitants, contre une moyenne nationale de 55 lits pour 100 000 habitants) et sont saturées ; Sur les CMP et les CMPEA, les listes d’attente sont importantes et les équipes rencontrent des difficultés pour assurer des suivis à domicile ; Les nécessaires partenariats avec la gériatrie, la périnatalité, l’addictologie, la PMA, le CLUD, la chirurgie bariatrique, où la psychiatrie est fortement sollicitée, ne peuvent être assumés ou pérennisés faute de moyens suffisants ; Il manque des alternatives à l’hospitalisation (appartements thérapeutiques, Foyer de postcure) ; L’unité de géronto-psychiatrie en est toujours à un stade embryonnaire ; 55 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - - Les collaborations avec le secteur social (CCAS, CHAU, publics précarisés, etc.) et médico-social (mise en place de filières destinées à lutter contre la chronicité asilaire), pour lesquelles la psychiatrie est très sollicitée, sont à renforcer ; De nombreux projets doivent être approfondis avec l’EPSMR : accès des patients du Sud à l’hospitalisation complète proposées par la F2R (Fédération de Réhabilitation et de Réinsertion), création d’unités régionales de psychiatrie : du troisième âge, pour adolescents, pour patients agités et perturbateurs (UMAP), etc. ; L’implication de la spécialité dans la Recherche reste limitée, malgré un investissement croissant dans l’enseignement (DU victimologie, CRAVS, TCC, etc.). Objectifs du CHU : Î Améliorer la couverture des besoins psychiatriques sur les territoires Sud et Nord en renforçant l’offre de soins et les moyens dédiés à la spécialité, et en organisant l’installation des lits d’hospitalisation du secteur Nord sur le site du CHU, en lien avec l’EPSMR Î Mettre en place une filière « psychiatrie » opérationnelle, structurée et coordonnée au sein du CHU Î Créer une unité de psychiatrie biologique de recours régional sur le site Sud : IRM fonctionnelle, stimulation magnétique transcrânienne (partenariat avec la neurochirurgie) Î Diversifier et enrichir les réponses thérapeutiques sur les CMP et CMPEA Î Renforcer la prise en charge régionale de l’autisme par la création d’un centre de référence autisme sur le Sud Î Inscrire dans les cinq ans la vocation de la santé mentale à développer les activités d’Enseignement et de Recherche dans le cadre du CHU Le développement de la santé mentale, bien que reconnu comme prioritaire, reste conditionné aux financements accordés à l’établissement VII. Permettre un meilleur accès aux soins des personnes en situation de handicap L’audition publique réalisée par la HAS, au plan national, en octobre 2008 a mis en évidence les difficultés d’accès aux soins courants des personnes en situation de handicap. Le manque d’accessibilité (architecture, transport, matériel, etc.), le manque de formation et d’information des acteurs concernés, l’insuffisance de disponibilité des professionnels ainsi que l’organisation complexe de l’offre de soins constituent ainsi les principaux obstacles repérés. Conscient de ces difficultés, le CHR mène depuis plusieurs années des actions d’amélioration visant à : faciliter l'accessibilité à ses locaux, adapter la prise en charge médicale et paramédicale aux personnes handicapées, et aider les professionnels à appréhender la problématique du handicap. En tant qu’acteur majeur de la santé à La Réunion, et soucieux de contribuer à l’égal accès aux soins de l’ensemble de la population, le CHR entend poursuivre les efforts engagés pour répondre à cette préoccupation de santé publique. Objectifs du CHU : 56 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Î Organiser le recensement et le traitement des différentes difficultés d'accessibilité ou d'aménagement de locaux et des transports sur les sites du CHR Î Poursuivre les actions de formation de sensibilisation des professionnels médicaux et paramédicaux aux problématiques de la personne en situation de handicap Î Fluidifier l’organisation de la sortie des patients en situation de handicap en renforçant la collaboration avec la MDPH, les réseaux et les associations VIII. Favoriser l’accès aux soins des populations précaires et/ou fragilisées Les objectifs du CHU seront précisés quant à la prise en charge des addictions et celle des soins dentaires pour ces populations. Enfin, l’action de l’établissement pour la lutte contre l’exclusion et les soins aux étrangers sera présentée, ainsi que celle concernant les soins aux détenus. VIII.1. La prise en charge des addictions Les addictions constituent un problème majeur de santé publique à La Réunion. En effet, bien que la consommation moyenne d’alcool par habitant de plus de 20 ans soit légèrement inférieure à celle de la Métropole, et même si une diminution des pathologies associées à l’alcool est observée depuis 2001, l’île reste la première région française en termes de surmorbidité et de surmortalité liée à l’alcoolisme. Par ailleurs, le développement des polytoxicomanies (alcool-médicaments et alcoolcannabis) dans des milieux jeunes fait craindre une explosion des phénomènes de dépendance et de leurs conséquences. Le CHR participe activement à la prise en charge des addictions sur chacun de ses territoires au travers des structures suivantes : - - Site Nord : 10 lits et places d’addictologie, 8 lits de cure médicale d’alcoologie, une équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA), l’antenne médicale de lutte et de prévention contre le dopage (AMLPD), à vocation régionale, une activité de consultations externes spécialisées (file active de 750 patients suivis en externe) ; Site Sud : 6 lits d’addictologie et une ELSA, une activité de consultations externes spécialisées sur les sites de Saint-Pierre et Saint-Joseph (file active de 965 patients suivis en externe). Le service d’addictologie du site Nord propose une prise en charge de l’ensemble des addictions avec ou sans produits. Les principaux enjeux auxquels est confronté le service concernent : - La progression régulière des demandes de prise en charge par l’ELSA, liée à la prise de conscience croissante de la prévalence des addictions parmi les patients hospitalisés et de leur rôle dans les pathologies rencontrées ; - L’amélioration de l’aide au maintien de l’abstinence et du soutien des patients les plus fragiles. Sur le site Sud, le service d’addictologie propose une prise en charge de l’ensemble des addictions avec ou sans produits. Le principal enjeu auquel est confronté le service concerne 57 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc l’insuffisance de l’offre de soins en hospitalisation sur le territoire, qui induit une fuite importante de patients vers le territoire Ouest. Objectifs du CHU : Î Renforcer l’offre de soins du CHR pour la prise en charge des addictions : o Mieux répondre aux besoins croissants en interne en poursuivant le développement de l’activité de liaison o Renforcer l’aide au maintien des patients les plus fragiles par le développement et l’autonomisation de l’activité d’hôpital de jour Î Favoriser la mise en place de lits de SSR, en particulier dans le Sud Î Promouvoir et participer à la création d’un réseau de santé régional spécialisé en addictologie Î Structurer et développer la prise en charge des addictions en milieu carcéral VIII.2. L’accès aux soins dentaires Au titre de la loi hospitalière de 1991, les établissements publics de santé doivent assurer une mission de soins en odontologie qui porte notamment sur la prise en charge des malades non traités par les autres structures. A La Réunion l'odontologie hospitalière, uniquement assurée par le CHR, est confrontée à une forte croissance de la demande de soins, émanant notamment de la population en situation de précarité, et à un désengagement des chirurgiens-dentistes libéraux de la prise en charge des patients difficiles (autistes, polyhandicapés, personnes âgées grabataires) L’offre est cependant inégalement répartie entre les deux sites : - - Le service d'odontologie du site Nord est la seule structure offrant une prise en charge complète en particulier pour les patients les plus lourds et les plus complexes : soins sous anesthésie générale, prothèse maxillo-faciale, santé bucco dentaire des détenus. Il dispose notamment d’un praticien spécialisé en orthopédie dento-faciale; Sur le site Sud, seuls les soins de première urgence (extractions dentaires) sont assurés par un praticien à temps partiel. La demande de soins d’orthodontie est moindre car les patients, y compris ceux couverts par la CMU, sont partiellement pris en charge par le secteur libéral. Les soins dentaires sous anesthésie générale ainsi que la réalisation des prothèses maxillo-faciales sont systématiquement adressés au site Nord. Objectifs du CHU : Î Répondre aux enjeux croissants d’accès aux soins dentaires d’une part importante de la population réunionnaise en : o Renforçant l’activité d’odontologie existante o Facilitant l’accès aux soins des patients précaires et/ou lourds du territoire sud par la création d’une unité dédiée sur le site Sud L’activité d’odontologie hospitalière, étant structurellement déficitaire, ne pourra toutefois être renforcée que sous réserve d’un accompagnement budgétaire par l’ARS 58 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc VIII.3. La lutte contre l’exclusion et les soins aux étrangers 52% des réunionnais vivent en dessous du seuil de pauvreté ; 300 000 personnes bénéficient de la CMU (soit près de 40% de la population, contre moins de 10% en Métropole) ; et l’île compte entre 400 et 800 personnes sans domicile fixe (SDF), dont une partie seulement bénéficie de structures d'aide (hébergement, distribution de repas, etc.) : tels sont les déterminants du contexte socio-économique de la Réunion. La problématique de l’accès aux soins, déjà ancienne, est donc particulièrement prégnante à La Réunion. Pour y répondre des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) ont été créés au sein de chacun des services d’urgences des établissements publics de l’île. Les PASS du CHR prennent en charge les populations précarisées de leur territoire d’implantation, notamment mais pas exclusivement les SDF. Ces services ont pour mission d’éviter le renoncement aux soins et le recours systématique aux urgences, et d’aider à réintégrer les populations précarisées dans le droit commun du système de santé. Cependant, sur le plan opérationnel, une clarification des missions et la levée de certaines difficultés organisationnelles sont nécessaires. En matière de soins aux patients non-réunionnais, le CHR est également très concerné : prise en charge de près de 350 évacuations sanitaires (EVASAN) en 2010, principalement de patients mahorais, dont près de 230 sur le site Nord et 120 sur le site Sud. Le dispositif actuel peut être amélioré par une meilleure formalisation des procédures, une anticipation précoce des EVASAN pour pathologie chronique et un meilleur recouvrement des prestations. La difficulté pour trouver des structures aval reste handicapante. Objectifs du CHU : Î Améliorer l’accès aux soins des populations en situation de précarité en renforçant les moyens alloués aux PASS et en diversifiant l’offre de soins disponible, notamment avec la mise en place de consultations médicales dédiées à la précarité Î Renforcer la prise en charge des patients mahorais et étrangers et sécuriser le recouvrement de ces activités en structurant l’organisation des EVASAN Le renforcement de l’accès aux soins des populations en situation de précarité et/ou fragilisées, sur lequel le CHR s’est investi, reste néanmoins conditionné aux financements accordés à l’établissement au titre des missions d’intérêt général VIII.4. Les soins aux détenus La population carcérale à La Réunion s’élevait à 1 149 personnes détenues en 2011, soit une relative stabilité depuis 2002 (1 040 détenus). Il faut noter par ailleurs que le nombre de condamnés placés en surveillance électronique est en augmentation constante. Ces condamnés ne relèvent plus, au plan règlementaire, de la prise médicale par les UCSA, ce qui explique la diminution relative des consultations et des hospitalisations carcérales. La population carcérale se caractérise par la surreprésentation des problèmes d'addiction qui sont très souvent à l'origine de l'incarcération et qui constituent un des facteurs majeurs de la récidive. Le CHR est très impliqué dans la prise en charge sanitaire de cette population : 59 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Site Nord : il existe deux unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) qui desservent, en médecine somatique, le centre pénitentiaire de Saint-Denis et le centre pénitentiaire du Port. . Deux chambres sécurisées de 2 lits sont également aménagées pour les hospitalisations programmées ou en urgence. Il est prévu l'ouverture d'une nouvelle unité d'hospitalisation carcérale de 6 lits, en chambres individuelles, au début de l'année 2013 ; - Le site Sud dispose également d’une UCSA qui dessert la maison d’arrêt de SaintPierre, ainsi que d’une chambre d’un lit pour les hospitalisations. L’établissement concourt également à la prise en charge psychiatrique des détenus du territoire. Malgré les progrès accomplis, la problématique centrale de l’organisation des soins en détention reste celle de l’accès aux professionnels et aux équipements de santé, dans un contexte d’accroissement de la demande de soins. En outre, les locaux d'hospitalisation actuels ne sont toujours pas adaptés. A cet égard, la création d'une UHSI, un temps envisagée par le CHR, n'apparait plus d'actualité compte tenu : du faible volume d'activité en hospitalisation et de son évolution à la baisse ; du coût exorbitant et non justifié d'une telle unité ; de l'ouverture prochaine de nouvelles chambres carcérales à la conception desquelles l'administration pénitentiaire a participé ; et enfin de la possibilité d'avoir recours à un transfert en métropole ou à une suspension de peine pour soins médicaux lorsque la prise en charge hospitalière doit être prolongée. Enfin, compte tenu de l'insuffisance notable des temps médicaux consacrés à la prise en charge des addictions, un effort particulier serait souhaitable pour développer ce type de prise en charge au sein des UCSA. Objectifs du CHU : Î Harmoniser les pratiques et les modalités de prise en charge médicale sur les trois sites pénitentiaires Î Développer la mise en place de consultations spécialisées sur les sites pénitentiaires Î Renforcer la prise en charge addictologique au sein des établissements pénitentiaires Î Favoriser le rapprochement des équipes médicales et paramédicales des UCSA et des SMPR (services dépendant de l'EPSMR) afin d'augmenter l'efficience de la prise en charge globale des détenus Î Améliorer le circuit du médicament, notamment en informatisant la prescription et en sécurisant les modalités de distribution Î Ouvrir la nouvelle unité d'hospitalisation carcérale du site Nord dans les meilleurs délais 60 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 4 Promouvoir des dispositifs innovants de prise en charge Le développement des modalités de prise en charge complémentaires et/ou alternatives à l’hospitalisation complète est une des tendances fortes qui caractérisera l’évolution à venir du système de soins français. Elles permettent en effet d’améliorer la qualité de la prise en charge et le confort des patients, tout en rationalisant le recours plus coûteux à l’hospitalisation complète. Cette évolution est particulièrement importante pour La Réunion, puisqu’elle constitue une réponse complémentaire à la pression croissante qui s’exerce sur une offre de soins déjà sous-dimensionnée. Le CHU de La Réunion, fortement impliqué dans le développement des ces nouvelles modalités de prise en charge, s’attachera donc à étendre les actions engagées dans ce domaine : - Poursuivre la structuration des activités d’éducation thérapeutique au sein du CHR et avec les partenaires par la création d’une unité transversale implantée sur les deux sites ; - Accompagner le développement attendu des activités ambulatoires en chirurgie et en médecine : proposer des prises en charges adaptées aux besoins et attentes des patients et offrir des alternatives pour une gestion des lits optimisée ; - Renforcer les soins de support afin d’assurer une prise en charge globale du patient. I. Poursuivre la structuration des activités d’éducation thérapeutique Les pathologies chroniques concernent une part importante de la population à La Réunion : plus de 100 000 personnes étaient en affection longue durée (ALD) en 2009, soit près de 13% de la population. Ces maladies de longue durée, évolutives, souvent associées à une invalidité et à la menace de complications graves, ont un retentissement considérable sur la vie quotidienne. Or, La qualité de vie est devenue un critère central d’évaluation de la santé chez ces patients, et l’éducation thérapeutique est un élément déterminant pour l'améliorer. Elle constitue ainsi un processus continu, partie intégrante des soins médicaux, qui comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage et le support psychosocial. Elle vise à aider les patients à mieux gérer leur maladie et leurs traitements, à prévenir les complications évitables et à leur permettre de s’adapter aux évolutions éventuelles de leurs pathologies, pour maintenir une plus grande autonomie. Le CHR, dans le contexte particulier de La Réunion, a perçu très tôt l’importance de l’éducation thérapeutique dans le parcours de soins des patients. Il a ainsi, dès 2001, contribué à la création d’une offre de formation en éducation thérapeutique sur l’île, sous la forme d’un Diplôme universitaire reconnu nationalement, et en lien avec l’INPES. L’activité d’éducation thérapeutique se traduit ainsi aujourd’hui par : 61 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - Plusieurs programmes initiés, témoignant de la dynamique existant au sein de l’institution sur ce sujet : diabète, haut risque cardiovasculaire (site Nord), pédiatrie, néphrologie-hémodialyse (site Sud), cardiologie (site Sud), hématologie, pneumologie, hypertension artérielle pulmonaire, céphalées (site sud), infectiologie et VIH ; Un travail en articulation avec les différents réseaux existant sur la région : RéuCare, REUNIR Sud, etc. ; Des actions de recherche consacrées à l’éducation thérapeutique. Cependant, ces actions sont aujourd’hui à un stade plus au moins structuré selon les équipes et les disciplines : - Approche par pathologie et peu transversale ; - Approche ambulatoire encore peu formalisée mais en cours de structuration; - Financement inégal des actions engagées via l’enveloppe MIG et faible visibilité à moyen terme. Les objectifs en matière de développement de l’éducation thérapeutique pour les années à venir ont été définis par le SROS- PRS et portent sur : - La mise en place d’un parcours d’éducation thérapeutique de proximité, coordonné par les médecins traitants… ; - …dans le cadre d’une filière territoriale associant de manière complémentaire les structures ambulatoires et hospitalières… ; - …s’appuyant sur une coordination des ressources basée sur un réseau régional : plateforme régionale de ressources, répertoire le l’offre, etc. Objectifs du CHU : Î Assurer une meilleure coordination et transversalité des actions d’éducation thérapeutique en créant une unité transversale, implantée sur chaque site Le développement de ces activités, bien que prioritaire, reste néanmoins conditionné aux financements accordés à l’établissement au titre des missions d’intérêt général II. Développer les alternatives à l’hospitalisation complète Les alternatives à l’hospitalisation complète (chirurgie ambulatoire, médecine de jour) présentent des avantages significatifs : - Elles génèrent une prise en charge moins lourde pour les patients ; - Elles permettent d’améliorer la qualité et la sécurité des soins ; - Elles sont très appréciées des patients : taux de satisfaction supérieur à 90% selon une enquête conduite par l’assurance maladie en 2004 ; - Elles constituent un facteur distinctif, permettant de renforcer l’attractivité des établissements auprès des patients ; D’autre part, dans le contexte réunionnais qui se caractérise par un sous-équipement en capacités sanitaires et une croissance régulière des besoins de santé sous l’effet de l’évolution démographique, le développement des alternatives à l’hospitalisation complète est un atout majeur pour optimiser la gestion des lits et ainsi répondre à la pression qui s’exerce sur l’offre de soins. Le CHR, conscient de ces enjeux, s’est investi ces dernières années dans le développement d’une offre d’hospitalisation ambulatoire sur chacun de ses sites, qui disposent aujourd’hui : 62 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Site Nord : une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) de 8 places et un hôpital de jour polyvalent de médecine de 3 places ; Site Sud : une UCA de 9 places et 39 places d’hôpital de jour de médecine. - La mise en place récente de ces structures s’est déjà traduite par des résultats encourageants : - Progression de la pratique de la chirurgie ambulatoire sur le périmètre des actes marqueurs défini par l’assurance maladie : 55% en 2008 à 63% en 2009 ; - Amélioration régulière du taux d’occupation des UCA : 64% en 2009 à 74% en 2010. Néanmoins, les analyses comparatives indiquent qu’en dépit des progrès certains réalisés depuis la mise en place d’unités dédiées, l’établissement dispose toujours d’une marge d’amélioration substantielle de son activité ambulatoire Part de l’activité ambulatoire, 19 racines GHM à tarif unique – données 2010 CHR Réunion Libérations du canal carpien : 68 Interventions sur le cristallin : 262 63% Interventions sur la vulve, le vagin ou le col utérin : 7 Dilat. et curet., conisations affections non malignes : 8 46% 45% 23% 59% 76% 95% 86% 74% 75% 62% 96% 61% 46% 64% 50% 85% 29% 62% 50% 41% 91% 84% 66% 31% 21% 36% 74% 69% 73% 51% 2% 48% 32% 13% 35% 27% 37% 73% Circoncision : 249 68% 58% 52% 49% 36% 99% 90% 77% 42% 51% 67% Ménisectomie sous arthroscopie : 105 Biop. et excis. locales affect. non malignes sein : 28 Interventions sur la région anale et périanale : 62 Interv. testicules affections non malignes, < 18 ans : 18 75% 100% 6% 89% 99% 92% 90% 81% 61% 58% 88% 95% 63% 44% 41% Drains transtympaniques, < 18 ans : 26 Drains transtympaniques, > 17 ans : 2 Oreilles décollées : 9 Privé - Réunion 89% 81% 81% 76% 52% Amygdalectomies et/ou adénoïdectomies : 73 Ligatures de veines et éveinages : 109 Hernies et éventrations, < 18 ans : 188 Hernies inguinales et crurales, > 17 ans : 140 Autres arthroscopies du genou : 19 Autres interventions sur la main : 316 France CHR-U 68% 74% 86% 78% 75% 87% Part des 0 jour dans l’activité de Médecine (hors séance) – CHR/U, 2009 50 46% 45 40 35 Ø 33% 30 24% 20 CHR 24% GHSR 0 23% CHFG 25 Pour capitaliser ces potentiels, et dans le cadre de la politique d’incitation mise en place par les tutelles ces dernières années, le CHR entend poursuivre la montée en charge de ces modes de prise en charge alternatifs : ils devront constituer, à l’issu de la période couverte par le présent projet de prise en charge, une part significative de l’offre de soin de l’établissement. 63 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Accompagner la progression de l’activité ambulatoire en augmentant les capacités des unités dédiées de chirurgie ambulatoire (UCA) sur chaque site Î Développer les activités de médecine de jour sur les deux sites, notamment en encourageant les hospitalisations programmées et en regroupant les places d’hospitalisation de jour, tout en restant vigilant vis-à-vis de la spécificité des approches thérapeutiques Î Optimiser le recours aux services hospitaliers en renforçant le partenariat avec les structures d’HAD III. Conforter les soins de support Les soins de support comprennent l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, tout au long de leur prise en charge, parallèlement aux traitements spécifiques. Il s'agit donc, dans le cadre d'une approche globale et coordonnée, d'assurer au patient la meilleure qualité de vie possible sur les plans physique, psychologique et social. Plusieurs actions ont d'ores et déjà été mises en œuvre sur ce thème au sein des deux sites de l’établissement : équipes mobiles, unités transversales, etc. Des progrès doivent cependant être réalisés au regard des constats suivants : - Les équipes mobiles sont à conforter au regard des besoins ; - Les interventions ne sont pas toujours coordonnées et les compétences restent parfois dispersées ; - Certains patients n'ont pas accès aux soins de support faute de lisibilité/visibilité des dispositifs existant ; - Le partage d’expérience avec les autres structures de la région et la mise en valeur des « actions positives » devront être mieux organisés, afin de capitaliser sur les bonnes pratiques observées au sein des différents établissements. Seront ainsi successivement abordés la prise en charge de la douleur, l’assistance nutritionnelle, les soins palliatifs et l’accompagnement social. III.1. La prise en charge de la douleur Les orientations institutionnelles en matière de prise en charge de la douleur, aiguë et postopératoire, chronique non cancéreuse et cancéreuse sont définies par le comité de lutte contre la douleur (CLUD) : un document intitulé « politique de prise en charge de la douleur » définissant un plan d’actions en 6 axes a ainsi été formalisé. Bien que des progrès significatifs aient été enregistrés, la prise en charge de la douleur n’est pas encore parfaitement intégrée dans la prise en charge globale du patient par tous les services. Ce qui peut être expliqué par le caractère relativement récent des moyens mis en œuvre dans ce cadre à La Réunion par rapport à la métropole, et par un turn-over important du personnel. Le CHR souhaite donc promouvoir, dans le cadre de la création du CETD (cf. II.14 « La structuration de la filière régionale de prise en charge de la douleur chronique rebelle »), un véritable changement des représentations et des pratiques dans la durée, en organisant et soutenant l’investissement à long terme de l’ensemble des professionnels dans le renforcement du dispositif, élément essentiel de la qualité de la prise en charge proposée au patient. 64 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Poursuivre les actions engagées par le CLUD en faveur de la généralisation des bonnes pratiques en matière de prise en charge de la douleur au CHR : formation initiale et continue, prévention de la douleur liée aux soins, diffusion des recommandations nationales et des protocoles internes, EPP, etc. Î Systématiser l’évaluation de la douleur à l’admission du patient et sa traçabilité dans le dossier de soins III.2. L’assistance nutritionnelle D’après les études réalisées, la prévalence de la dénutrition concernerait entre 25% et 45% des patients hospitalisés dans les établissements de santé français. Le CHR accorde donc une attention particulière au volet nutritionnel de la prise en charge du patient, notamment au travers de la mise en place des structures suivantes : - - Les comités de liaison alimentation nutrition (CLAN) présents sur chaque site, et chargés de coordonner et d’optimiser la prise en charge nutritionnelle des patients et les formations des personnels sur le sujet ; Une unité transversale de nutrition clinique (UTNC), mise en place en 2010 et qui assure notamment l’aide au dépistage et la prise en charge de la dénutrition chez les patients hospitalisés, l’information et la formation des personnels soignants et la sensibilisation des équipes médicales. Néanmoins, les résultats récents obtenus pour les indicateurs IPAQSS sur « le dépistage des troubles nutritionnels », bien qu’en progrès, traduisent le potentiel d’amélioration significatif du CHR dans ce domaine et, a fortiori, dans la prise en charge des patients dénutris : - - 65% des dossiers MCO (50% en 2009) mentionnent une notification du poids établie durant les deux premières journées de séjour sur le site Nord, 55% sur le site Sud (56% en 2009) ; La moyenne nationale est de 79%, pour un objectif national de 80%. Pour répondre à ces enjeux importants, qui contribuent directement à l’amélioration de la qualité de la prise en charge, le CHU a retenu les orientations suivantes : Objectifs du CHU : Î Systématiser le dépistage de la dénutrition dans les 48 heures qui suivent l'admission Î Mieux intégrer la prestation restauration dans la logique de soins en formalisant le projet hôtelier du CHR Î Organiser la collaboration de l’UTNC avec les autres établissements de la région, qui ne disposent pas de ce type de structure, après renforcement des moyens III.3. Les soins palliatifs Les soins palliatifs concernent des personnes malades, atteintes d’une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale, quel que soit leur âge. Il s'agit de soins actifs et continus, pratiqués par une équipe interdisciplinaire, en institution ou à domicile, et qui visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. 65 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc L’offre palliative du CHR s’articule aujourd’hui autour des unités suivantes : - Une unité d’accompagnement et de soins palliatifs (UMASP) sur chaque site, qui intervient à la demande dans les différents services des établissements, mais également, via des conventions, au sein d’EHPAD et de SSR extérieurs ; - 2 lits identifiés de soins palliatifs gériatriques sur le site de St-Joseph, ainsi que 2 lits identifiés en pneumologie sur le site Nord. L’organisation des prises en charge doit néanmoins être harmonisée au niveau de l’établissement, en concertation avec les UMASP et dans le respect des droits des patients en fin de vie. Par ailleurs, l’absence d’unité de soins palliatifs identifiée sur le territoire Sud doit également être soulignée, à la différence du territoire Nord-est, où une unité est implantée à la clinique de Sainte-Clotilde. Or, à moyen et long terme, les perspectives d’évolution de la démographie réunionnaise devraient se traduire par une forte progression des pathologies nécessitant l’appui de soins palliatifs : tumeurs et cancers, affections cardio-vasculaires. L’adaptation de l’offre de soins du CHR pour répondre à ces besoins croissants, ainsi que la structuration de la prise en charge de la fin de vie pour garantir le respect des droits des patients, sont donc une nécessité. Objectifs du CHU : Î Améliorer la prise en charge des patients en fin de vie en créant une unité dédiée au Sud et en augmentant les capacités de soins palliatifs dans le Nord Î Développer les possibilités d’accompagnement en dehors de l’hospitalisation en renforçant la collaboration avec les structures d’HAD Î Renforcer la visibilité et la structuration du dispositif de soins palliatifs au sein du CHU et la coopération avec les structures extérieures Î Améliorer la qualité des soins en structurant la prise en charge de la fin de vie et en consolidant la démarche éthique III.4. L’accompagnement social Les services sociaux du CHR assurent l’accompagnement des patients hospitalisés sur l’ensemble des unités de soins et des personnes reçues dans le cadre des PASS de chaque site. Ils interviennent à la demande des malades et/ou de leur famille, des médecins et des équipes soignantes, des directions et des bureaux des admissions, des services sociaux extérieurs ou de leur propre initiative, et contribuent ainsi à la prise en charge globale du patient tout au long du processus de soins. Par ailleurs, dans le contexte particulier de tension sur l’offre de soins que connait La Réunion, l’intervention des services sociaux au plus tôt dans la prise en charge est un facteur déterminant de la fluidification de l’aval de l’hospitalisation et donc de l’amélioration générale de la gestion des lits. Objectifs du CHU : Î Mieux intégrer l’accompagnement social dans la démarche de prise en charge du patient en développant et en formalisant le recours aux 66 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc assistantes sociales, et en renforçant la collaboration avec les réseaux de santé et les associations III.5. L’accompagnement psychologique Au CHR, des psychologues sont intégrés à certaines unités de soins afin d’apporter une réponse à la souffrance psychique des personnes. Ils travaillent en collaboration avec les acteurs médicaux et paramédicaux, et sont responsables de leur pratique dans l’analyse de la demande et des besoins psychologiques. Les psychologues interviennent ainsi auprès de personnes hospitalisées et/ou en consultation externe, ainsi qu’auprès de leur entourage. Ils assurent une continuité dans le soin quelles que soient les unités d’accueil du patient et peuvent également intervenir auprès des équipes pour faciliter la relation « soignant-soigné ». Aujourd’hui des besoins de prise en charge psychologique sont clairement identifiés au sein de l’établissement (demandes multiples des services, état des lieux réalisés par les psychologues, etc.) et peuvent être classés comme émargeant de plusieurs grands domaines « démunis » : la chirurgie (cardiaque, vasculaire, orthopédique, digestive), la réanimation polyvalente, la greffe – l’hémodialyse adulte et enfant, la gériatrie, la médecine interne et polyvalente, la neurologie, la génétique, les maladies respiratoires, la gastrologie, la cardiologie. Objectifs du CHU : Î Permettre aux patients du CHR d’avoir accès à une psychologique par le renforcement des équipes au démunies Î Poursuivre, développer les travaux de recherche et notamment universitaire (collaboration avec l’IFSI, locales et nationales, etc.) prise en charge sein des unités d’enseignement, les universités IV. Poursuivre le développement de la télémédecine et s’inscrire dans la perspective du Dossier Médical Partagé Le développement de la télémédecine est un enjeu déterminant pour maintenir et développer une couverture efficace des besoins de santé à La Réunion. En effet, de par ses spécificités géographiques, les problèmes de circulation récurrents qui la caractérisent, et compte tenu des perspectives d’évolution défavorables de la démographie médicale locale, la généralisation de l’accès à l’expertise à distance est un impératif majeur. Pour autant, la structuration progressive de l’offre de soins en filières au niveau des territoires et de la région, nécessite de poursuivre les efforts engagés, tant au sein du CHR qu’avec les différents partenaires de l’inter-région Réunion-Mayotte (établissements de santé, réseaux de santé, professionnels libéraux, etc.), afin de : - - Améliorer l’accessibilité aux soins de la population (téléconsultation, télésurveillance médicale, téléassistance médicale) : territoires isolés, patients peu mobiles, etc. Optimiser la prise en charge de certaines pathologies vitales grâce à l’obtention rapide d’avis spécialisés (télé-expertise) permettant de limiter les pertes de chances : infarctus, AVC, etc. Renforcer la permanence des soins sur certaines spécialités, notamment en facilitant la participation des professionnels libéraux : radiologie, etc. 67 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Le CHR, par son rôle de recours et de référence sur la zone est concerné au premier plan par le développement de ces activités. Des avancées significatives ont ainsi été réalisées dans ce domaine au cours de la période précédente, dans le cadre de la démarche régionale portée par le GIE TOI : réalisation régulière de visioconférences (staffs, RCP, formations, etc.), mise en service d’un dispositif de télémédecine sur les cirques de Mafate et Cilaos en lien avec le SAMU. Les perspectives ouvertes par les chantiers en cours constituent des enjeux majeurs pour le CHR dans une dimension régionale, voire nationale : Objectifs du CHU : Î Intégrer le réseau numérique partagé par l’ensemble des professionnels de santé Î Promouvoir et participer à la création d’un GCS de télé-imagerie regroupant les radiologues privés et publics sur la région o Mise en place d’un PACS régional o Renforcement de la permanence des soins sur la spécialité avec la participation des praticiens libéraux Î Déployer le Dossier Médical Partagé (DMP) 68 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 5 Améliorer les parcours de soins internes et externes La mise en œuvre de parcours de soins performants est un impératif pour à la fois fluidifier le parcours du patient sur le territoire et optimiser les prises en charge et les ressources mobilisées, notamment au sein des hôpitaux. Ils permettent, en effet, en associant l’ensemble des acteurs concourant à la prise en charge, de favoriser l’accès aux soins, leur coordination, ainsi que l’interdisciplinarité des prestations. Ils contribuent également à l’orientation initiale des patients vers les services adéquats - notamment hospitaliers - en fonction de leurs besoins, garantissant ainsi l’efficacité du système de soins au meilleur coût. Le CHR, qui représente plus de la moitié de l’offre sanitaire à La Réunion, s’est investi au cours de la période précédente dans la formalisation des filières de soins entre ses deux sites. Dans le cadre du présent projet de prise en charge, l’établissement entend poursuivre cette structuration et, surtout, l’étendre à l’ensemble des acteurs de l’inter-région RéunionMayotte, pour donner corps à la notion de « parcours global du patient sur le territoire ». Pour y parvenir, le CHU s’engage, sur la période 2012-2016, à la réalisation des objectifs suivants : - Améliorer l’orientation initiale des patients afin de limiter le recours systématique aux urgences - Parfaire et renforcer la prise en charge des urgences en réponse aux besoins de la population - Optimiser les modalités d’organisation de la permanence des soins en tenant compte des spécificités de chacune des activités concernées, et dans le cadre d’une réflexion partagée au sein et hors du CHU - Renforcer l’organisation des unités médico-techniques pour faciliter l’accès interne et externe au plateau technique - Développer les solutions d’aval de l’hospitalisation pour fluidifier la sortie du patient et ainsi désengorger les urgences et améliorer la disponibilité des lits I. Mieux organiser l’amont de l’hospitalisation en partenariat avec la médecine de ville Les établissements publics de santé de La Réunion se caractérisent notamment par une proportion plus importante de l’activité issue des urgences que celle enregistrée en métropole. Ce constat se vérifie pour le CHR : les séjours issus des urgences représentaient en 2009 respectivement 41% et 55% de l’activité en Médecine (hors séances) et Chirurgie pour les sites Nord et Sud, contre seulement 35% en moyenne pour les CHR-U. 69 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Cette situation s’explique au moins pour partie par la très faible densité médicale sur la région (-30% par rapport à la moyenne nationale), notamment en ville, qui fait des urgences l’accès privilégié aux spécialistes. Néanmoins, la fréquentation importante des services d’urgences témoigne également d’un déficit de coordination avec les autres acteurs de santé, en amont de l’hospitalisation, pour orienter de manière adéquate le patient en fonction des soins que requiert son état de santé. Pour ce faire, il est nécessaire que : - Le système de régulation de la demande soit bien organisé en amont des établissements de santé et que son fonctionnement soit connu ; Les praticiens de ville puissent identifier et contacter facilement leurs interlocuteurs hospitaliers et que l’établissement puisse répondre de manière satisfaisante aux demandes d’hospitalisation directe et de consultations et actes externes non-urgents. Sur ce dernier point, des progrès restent à réaliser pour une meilleure interface ville-hôpital et un accès plus rapide et direct aux hospitalisations, consultations et actes externes. Objectifs du CHU : Î Améliorer l’orientation initiale des patients vers les services du CHU en renforçant les liens avec la médecine de ville et en facilitant l’accès direct aux prises en charge hospitalières II. Parfaire la prise en charge des urgences, l’organisation de la permanence des soins, l’accès au plateau technique et la coordination entre professionnels II.1. L’amélioration de la prise en charge des urgences Le CHR dispose d’un Service d’Accueil des Urgences (SAU) sur chaque site. Ces derniers sont directement impactés par la poussée démographique de l’île, le vieillissement de la population et les problèmes de dépendance qu’il engendre, et le désengagement croissant d’un certain nombre d’acteurs médicaux de la permanence des soins : - Le SAMU, implanté sur le site Nord, a traité 191 655 dossiers médicaux en 2010 ; Respectivement pour le site Nord puis Sud, le nombre de passages aux urgences en 2010 était de 41 230 et 52 148 (hors gynécologie-obstétrique), pour un temps de passage moyen de 4,3 et 5,2 heures. Au cours de ces cinq dernières années, les services d’urgences se sont structurés pour faire face à cette forte croissance de l’activité : - - - Implantation sur le site Sud d’une maison médicale, afin de soulager le service des urgences et de faciliter la permanence médicale libérale ; création d’une zone de surveillance de très courte durée (ZSTCD) pour permettre les hospitalisations précoces ; et d’une unité médicale de post-urgences (UHPU) pour fluidifier l’aval du service ; Mise en place de filières spécifiques permettant une meilleure prise en charge des patients en pédiatrie, gériatrie, psychiatrie, grands brûlés, oxygénothérapie hyperbare et traumatologie (articulées avec la maison médicale dans le Sud) et pour certaines pathologies vitales (urgences cardiovasculaires, traumatismes crâniens) ; Organisation de la phase pré-hospitalière de prise en charge des AVC autour du SAMU ; 70 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - Création de PASS sur les deux sites, garantissant l’accès aux soins des personnes en situation de précarité ; Travaux sur l’optimisation de l’organisation et le pilotage de l’activité notamment dans le cadre de la participation aux chantiers ANAP sur les urgences et de la réalisation d’un audit de la société française de médecine d’urgence (SFMU) : mise en place d’outils informatisés de gestion des temps d’attente et de passage aux urgences, anticipation des bilans biologiques, adaptation du temps médical à l’activité, etc. ; Structuration de la coopération sur la zone : élaboration de protocoles régionaux pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus ST+, développement de la télémédecine (site de Cilaos, TAAF). En dépit de ces nombreux progrès, l’établissement reste néanmoins confronté à des défis importants en termes de : - - Renforcement de la coopération territoriale et régionale dans la prise en charge de l’urgence ; Consolidation des filières mises en place ; Fluidité des passages aux urgences : organisation des services d’urgences, fidélisation du personnel médical, coordination avec les autres unités des deux sites et accès direct aux consultations spécialisées ; Homogénéité des pratiques entre les deux services des urgences. Objectifs du CHU : Î Développer la régulation du SAMU par o La mise en place d’une plateforme commune 15-18 au sein du site Nord o La réaffirmation de l’importance du rôle des praticiens libéraux o La participation, sur la base du volontariat, des médecins urgentistes du site Sud à toutes les activités du SAMU o La mise en place de systèmes informatiques et téléphoniques de régulation sur le modèle de call center Î Renforcer les filières de prise en charge spécifique et, pour le territoire nord, organiser la participation des acteurs locaux à la prise en charge des urgences Î Améliorer l’efficience des services d’urgences, notamment en réduisant les délais d’attente, facilitant l’accès aux avis spécialisés et en poursuivant l’homogénéisation des pratiques entre les deux sites Î Faciliter l’accès direct aux consultations spécialisées et aux services d’hospitalisation pour limiter le recours systématique aux urgences II.2. Le renforcement de l’aval des urgences L’afflux de patients aux urgences, évoqué précédemment, se traduit également par des difficultés croissantes à trouver des solutions d’hospitalisation en aval, au sein des services de court séjour du CHR. Face à ce problème, et conformément aux orientations du SROS III, l’établissement à mis en place des services de médecine polyvalente sur chaque site. Ces unités font office de « tampon » entre les urgences et les services de spécialités en assurant la prise en charge des hospitalisations depuis les urgences ne relevant spécifiquement d’aucune spécialité (patients polypathologiques notamment). 71 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Sur le site Nord, le service de médecine polyvalente de 22 lits permet de considérablement désengorger les urgences, en offrant des solutions d’aval supplémentaires, et de fluidifier le parcours du patient en réduisant les hébergements inadéquats au sein des services de spécialité. Sur le site Sud, suite aux difficultés croissantes constatées pour l’hospitalisation des patients depuis les urgences, l’établissement a décidé en 2011 la création d’une unité d’hospitalisation post urgence de courte durée de 16 lits sur le site de St-Pierre, en attendant l’augmentation des lits de médecine polyvalente. Cependant, s’il permet indéniablement de fluidifier l’aval des urgences, le dispositif, dans son fonctionnement actuel, n’est pas exempt de défauts : - - Les professionnels font état d’une réelle difficulté à inscrire les patients hospitalisés au sein des services de médecine polyvalente dans les filières de prise en charge adéquates à leur sortie de l’établissement, induisant ainsi des réhospitalisations, notamment par les urgences ; Le manque de lits d’hospitalisation en soins de suite impacte fortement et négativement l’activité des services de médecine polyvalente. Compte tenu du vieillissement attendu de la population, la région devrait connaître une progression continue des situations polypathologiques et des besoins qui en découlent, notamment en termes de renforcement et de structuration de l’offre en médecine polyvalente. Objectifs du CHU : Î Fluidifier l’accueil des urgences en o Renforçant les capacités d’hospitalisation en aval : post-urgence, médecine polyvalente et gériatrie o Consolidant les processus internes de saisie des mouvements, de transferts depuis les urgences o Réduisant au minimum et en organisant les hébergements o Optimisant le fonctionnement des activités de support aux services de soins : accès aux plateaux techniques et aux consultations spécialisées, organisation des hospitalisations programmées, anticipation des sorties o Améliorant la communication avec les médecins de ville pour limiter le recours systématique aux urgences et mieux préparer les hospitalisations o Développant les solutions de sortie en aval de l’hospitalisation MCO, en interne au CHU et via le recours aux partenaires (HAD, SSR, etc.) II.3. L’organisation de la permanence des soins Compte tenu du désengagement croissant des praticiens libéraux du dispositif, l’organisation de la permanence des soins au sein des sites du CHU revêt une importance déterminante pour assurer la continuité des soins sur l’ensemble du territoire de La Réunion. Par ailleurs, elle constitue également un enjeu économique considérable pour l’établissement : on dénombre ainsi 27 lignes de gardes (plus 15 lignes de gardes d’internes), 56 lignes d’astreintes (opérationnelles et de sécurité), plus de 13 000 déplacements (dont 2000 de plus de 3 heures), pour un coût annuel d’environ 7 M€. L’organisation de la permanence des soins impacte également la gestion des CET, dont le total équivalait en 2009 à plus de 60 ETP. 72 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Assurer la permanence des soins au CHU et sur le territoire par une organisation adaptée à chaque spécialité : selon le périmètre géographique concerné, les modalités d’exécution possibles et les potentiels de mutualisation II.4. L’accès renforcé au plateau technique Comme évoqué précédemment, l’accès rapide aux différentes prestations du plateau technique est un élément déterminant dans la fluidité et l’efficacité des parcours de soins et, consécutivement pour l’établissement, dans la maîtrise du flux de patients aux urgences et dans les services d’hospitalisation. Dans ce cadre, le CHR s’attachera à renforcer l’organisation de ses unités médicotechniques. II.4.1. Le plateau d’imagerie La Réunion a bénéficié d’une augmentation conséquente du nombre d’appareils d’imagerie depuis une dizaine d’année, qui a permis de combler partiellement le retard en matière d’équipement par rapport à la Métropole : 0,9 scanner et 0,5 IRM pour 100 000 habitants contre respectivement 1,2 et 0,7 en Métropole. Les services d’imagerie du CHR représentent une part importante de cette offre avec notamment : une IRM sur chaque site, 4 scanners (2 au nord, 2 au sud dont 1 dédié aux urgences), un TEP, 3 gammacaméras, un lithotripteur et une salle de radiologie vasculaire interventionnelle. L’établissement assure ainsi une réponse aux besoins de proximité et propose les expertises spécialisées liées à son rôle de recours sur la zone. Par ailleurs, la numérisation des images est généralisée, grâce à la mise en place de réseaux PACS (Picture Archiving and Communication Système) sur les deux sites. Ce système permet d’automatiser l’acquisition, l’archivage et la distribution des images, et ainsi d’améliorer la circulation de l’information radiologique pour une mise à disposition aux bons acteurs, aux bons moments et aux bons endroits. A moyen terme, les services d’imagerie du CHR seront confrontés à des enjeux importants : - - L’évolution régulière des technologies et la progression induite des besoins, liées à la place croissante de l’imagerie dans les stratégies diagnostiques et thérapeutiques et dans les activités de recherche ; Le développement de la télé-radiologie au sein du CHR et à l’échelle régionale pour faciliter l’accès aux diagnostics ; La poursuite des travaux d’optimisation des organisations pour assurer une prise en charge de qualité et dans des délais optimums, notamment en urgence ; L’organisation de la continuité des soins sur les territoires, dans un contexte de pénurie de personnel médical sur la spécialité. 73 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Renforcer l’accessibilité aux plateaux d’imagerie et sécuriser la prise en charge des patients Î Consolider la collaboration régionale et faciliter l’accès à un diagnostic précoce par la poursuite du développement de la télé-radiologie Î Poursuivre l’intégration des techniques d’imagerie aux différentes étapes de la prise en charge Î Optimiser l’organisation de la permanence des soins, en collaboration avec les praticiens libéraux Î Faciliter l’accès pour la population de la zone aux techniques de pointe par une politique d’investissement dynamique en imagerie II.4.2. Les activités de biologie Les activités de biologie ont été marquées par l’évolution importante du cadre réglementaire ces dernières années, avec la réforme de la biologie médicale qui a notamment imposé l’accréditation 15189, dite COFRAC. Celle-ci concerne l’ensemble des laboratoires de biologie, qui doivent apporter une preuve d’engagement dans la démarche au plus tard au 31 octobre 2013. La Réunion dispose d’une offre de biologie relativement dense avec 56 laboratoires privés, 3 laboratoires publics, et celui de l’établissement français du sang (EFS). L’activité de biologie du CHR se réparti aujourd’hui sur les deux sites, qui disposent de la quasi-totalité des spécialités. Chaque site a également mis en place, en complément de l’activité intra-hospitalière, une activité externe, principalement à destination des patients vus en consultation au CHR. Dans le cadre de la constitution du CHR, les deux services de biologie ont engagé un processus de rapprochement qui s’est traduit par la signature, en juillet 2010, d’un accord cadre en vue de l’optimisation des activités de biologie. La mise en œuvre d’une véritable filière de biologie est donc effective et permet déjà : - Les échanges d’analyses entre les deux sites ; La répartition des nouveaux développements entre les sites en fonction des compétences et du matériel disponibles ; Une politique concertée d’acquisition de matériel ; La mise en place d’une liaison inter-sites spécifique aux prélèvements ; Et à court terme, un système informatique partagé qui permettra un rendu commun des résultats. Les laboratoires sont également engagés dans une démarche d’amélioration de l’efficience des prestations réalisées : - Automatisation importante de la phase pré-analytique et mutualisation des moyens entre spécialités ; Amélioration de la qualité et de la rapidité des rendus de résultats par une meilleure maîtrise de la phase pré-analytique et la réorganisation des horaires de travail ; Meilleure maîtrise de l’évolution des dépenses ; Mise en œuvre de la « juste prescription » prévue par la réforme qui permettra de réguler l’évolution du volume d’actes demandés ; Regroupement prévu de l’ensemble des laboratoires sur les sites Nord (bâtiment « soins critiques ») et Sud (bâtiment central). 74 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Pour la période 2012-2016, l’établissement s’inscrira dans la continuité des actions engagées, avec comme objectif majeur l’obtention de l’accréditation COFRAC. Objectifs du CHU : Î Consolider la filière de biologie du CHU notamment par une démarche homogène aboutissant à l’obtention de l’accréditation COFRAC Î Diminuer les délais de rendu de résultats dans toutes les disciplines Î Poursuivre la mise en œuvre des projets d’optimisation et de développement engagés sur les deux sites Î Poursuivre le rôle de formateur en attirant les internes et les doctorants II.4.3. Les consultations spécialisées L’accès rapide aux consultations spécialisées est une condition nécessaire pour permettre aux patients de s’inscrire dans les filières de soins adéquates et limiter ainsi le recours aux urgences. L’enjeu est d’autant plus important pour le CHR, que l’île dispose d’un nombre de spécialistes de ville très inférieur à la moyenne nationale. Une estimation réalisée dans le cadre du Projet Performance et portant sur un échantillon de spécialités (gynécologie, ophtalmologie, ORL et anesthésie), tout type de situations confondu (urgences et hors-urgences), a montré que le délai moyen pour un rendez-vous en consultation était de plus de 3 semaines. Ces difficultés d’accès induisent souvent un contournement par les urgences, qui contribue à l’engorgement de ces services. Par ailleurs, l’accès aux avis spécialisés depuis les urgences est également une problématique récurrente, tant pour les filières adultes que pédiatriques. En conséquence, le CHU s’appliquera à faciliter l’accès aux consultations spécialisées sur chaque site, pour à la fois : - Améliorer le parcours du patient sur le territoire, en l’inscrivant dans les filières de soins existantes ; Contribuer au désengorgement des services d’urgences en limitant les recours inadaptés. Objectifs du CHU : Î Positionner les consultations spécialisées comme pivot du parcours de soins et en renforcer l’accessibilité en interne et en externe o Améliorer l’accès aux avis spécialisés depuis les urgences o Réduire les délais de rendez-vous en consultations spécialisées II.5. La meilleure coordination de la prise en charge du patient La coordination de la prise en charge du patient par les équipes médico-soignantes et la complémentarité entre les différents services de l’établissement, sont les conditions qui permettent de garantir une organisation des soins efficiente autour de la personne soignée. Pour y parvenir, le CHU s’attachera notamment à identifier les besoins du patient dès son admission, afin de mieux planifier l'intervention des différents acteurs, tout en réduisant la variabilité non justifiée dans les prises en charge médico-soignantes. 75 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Mieux coordonner la prise en charge du patient grâce à la formalisation des « chemins cliniques » et au développement de la gestion prévisionnelle des soins Î Renforcer les consensus au sein des équipes sur la prise en charge des patients par la généralisation du « cadrage-type » Î Formaliser la démarche de transfert de certains actes médicaux vers les professionnels paramédicaux II.6. Les services de support Par services de support, il faut entendre les transports inter-hospitaliers, la pharmacie, le transport interne et la gestion des approvisionnements II.6.1. Les transports inter­hospitaliers Les transports inter-hospitaliers (TIH) sont coordonnés par le SAMU 974 et peuvent être de trois types, selon les indications : le transport médicalisé inter hospitalier, réalisé par le SMUR, le transport infirmier inter-hospitalier (TIIH) et le transport ambulancier. Or, la mise en œuvre de filières de prise en charge performantes et la continuité des soins, particulièrement au niveau régional, reposent sur l’efficacité de l’organisation de ces transports, notamment entre les deux sites du CHR. L’établissement s’attachera donc à poursuivre les travaux engagés sur le sujet concernant le déploiement harmonisé du TIIH et la problématique du transport néonatal depuis le sud. La question du financement des prestations de TIH après la fusion ne devra pas pénaliser financièrement le CHR. Objectifs du CHU : Î Renforcer et sécuriser l’organisation des transports inter-hospitaliers o Consolider le transfert infirmier inter-hospitalier o Permettre le retour à domicile des patients la nuit o Améliorer les possibilités de transport inter-hospitalier o Mettre en place une organisation coordonnée des transferts pédiatriques II.6.2. La pharmacie La filière pharmacie du CHR est confrontée à des enjeux importants : la sécurisation du circuit du médicament est un axe majeur d’amélioration de la qualité de la prise en charge sur les deux sites, et est régi par de nombreuses normes et dispositifs réglementaires : - La certification HAS prévue pour 2012 ; Le contrat de bon usage du médicament ; Les dispositions prévues par l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. Par ailleurs, l’activité est également concernée par la volonté nationale forte de maîtrise des dépenses de santé, dont l’optimisation des achats, et particulièrement pharmaceutiques, constitue un axe important. 76 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Dans ce contexte les travaux engagés par les services des deux sites au cours des années précédentes ont porté sur les thèmes suivants : - Politique d’achat des produits pharmaceutiques : coordination des marchés au niveau du CHR et participation à des groupements d’achats régionaux et nationaux ; Le stockage au sein des pharmacies : optimisation des approvisionnements avec l’appui d’un logisticien dédié ; La sécurisation du circuit du médicament : signature du contrat de bon usage Objectifs du CHU : Î Optimiser les achats pharmaceutiques en harmonisant les références et en organisant des marchés publics communs entre les sites Î Améliorer les modalités de stockage et d’approvisionnement dans le cadre du Contrat Performance signé avec l’ANAP et l’ARS Î Sécuriser le circuit du médicament par le développement de l’analyse pharmaceutique, l’informatisation du processus et la mise en place de la dispensation individuelle nominative auprès des services pertinents Î Structurer et développer l’activité de pharmacotechnie du CHU pour répondre aux besoins de l’établissement et des autres structures de la zone II.6.3. Délivrance des produits sanguins labiles L’Etablissement français du sang (EFS) a son siège dans les locaux du site Nord du CHR. Le dépôt de délivrance des Produits Sanguins Labiles du GHSR assure la délivrance des PSL du site Sud du CHR 24h sur 24. Il peut être amené à délivrer pour la Clinique Durieux des PSL uniquement dans le cadre de l'urgence vitale. Il dispose des moyens de réception des analyses d'immuno-hématologie qui sont réalisées par le laboratoire d'immunohématologie clinique du GHSR. L'autorisation du dépôt est délivrée par l'ARS pour une durée de cinq ans et doit être renouvelée à chaque échéance." II.6.4. Le transport interne La mise en place d’un service dédié a permis de rationaliser l’organisation d’une part importante des transports internes sur les deux sites : 15 services sont actuellement desservis sur le site Nord ; dans le Sud l’unité dessert les pavillons et une partie des services de la tour centrale du site de Saint-Pierre. Néanmoins, plusieurs services restent aujourd’hui partiellement couverts, obligeant les équipes soignantes à assurer elles-mêmes cette prestation avec des conséquences sur la qualité et la sécurité de la prise en charge : délais de transports rallongés, personnel paramédical insuffisant pour assurer certaines tâches (mesure de l’indice de masse corporelle, gestion des stocks). 77 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Recentrer le temps soignant sur le patient et faciliter l’organisation des plateaux techniques en étendant la couverture des unités de transport interne à l’ensemble des services des deux sites Î Améliorer l’efficience des prestations de transport interne par la contractualisation avec les unités de soins et la mise en adéquation des moyens (informatisation, matériel roulant adapté, etc.) II.6.5. La gestion des approvisionnements La gestion des approvisionnements des services de soins constitue un enjeu économique important pour l’établissement, mais influe également de manière indirecte sur la qualité des soins prodigués aux patients : disponibilité des matériels et fournitures nécessaires à la prise en charge et temps paramédical non monopolisé par certaines tâches annexes, liées notamment à la gestion des approvisionnements. La mise en place des délégations de gestion permet une plus grande responsabilisation des pôles sur ce sujet et nécessite de poursuivre les efforts engagés dans le rapprochement entre les unités de soins d’une part, et les services « achats » et les magasins d’autre part. Objectifs du CHU : Î Organiser une gestion efficiente des ressources permettant la mise à disposition des fournitures sans rupture et sans surstock, par la formalisation d’une démarche client/fournisseur entre les secteurs logistiques et les services de soins III. Conforter la prise en charge de l’aval de l’hospitalisation Les difficultés d’aval des services de court séjour, qui se répercutent sur les urgences, sont récurrentes à La Réunion où le taux d’équipement en structures post-hospitalisation est très inférieur à la moyenne métropolitaine, malgré une couverture satisfaisante des services de prise en charge à domicile : - SSR : 0,65 lits et places pour 1000 habitants à La Réunion contre 1,61 en moyenne en Métropole ; Médico-social : 83 lits et places pour 1000 habitants de 75 ans et plus à La Réunion contre 216 en moyenne en Métropole ; HAD : 0,31 places pour 1000 habitants à La Réunion contre 0,16 en moyenne en Métropole Cette situation, associée à la pression croissante sur l’offre MCO induite par l’évolution démographique, impose aux services de privilégier les retours à domicile rapides, parfois non-adaptés, faute de structures disponibles en aval, augmentant ainsi le risque de réhospitalisation, notamment par les urgences. Dans la perspective du vieillissement de la population, qui ne va qu’accroitre les besoins, le renforcement de l’aval de l’hospitalisation est donc un enjeu crucial pour le CHR, sous peine de risquer l’embolisation de l’ensemble de la chaine de soins. III.1. Une meilleure anticipation de la sortie du patient hospitalisé Les DMS très courtes des services de spécialité et les sorties précoces qu’elles induisent, notamment pour répondre à la pression exercée sur les urgences, nécessite une préparation 78 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc collective le plus en amont possible afin d’assurer la continuité des soins, en fonction des besoins du patient et de son entourage, et de limiter les réhospitalisations inadaptées. La planification de la sortie du patient est donc un enjeu déterminant, tant pour optimiser la gestion des lits au sein du CHR, que pour garantir la fluidité du parcours patient et la continuité des soins. Objectifs du CHU : Î Anticiper la sortie du patient dès la phase de pré-admission ou d’admission par la mise en place d’une cible de sortie pour chaque patient, le renforcement de la coordination avec les intervenants de ville et l’association du patient et de son entourage à la planification de la sortie III.2. Le renforcement de l’offre de SSR L’offre actuelle du CHR en SSR comprend 96 lits et places, qui présentent des caractéristiques différentes selon les sites : - - Site Nord : 28 lits et places, il s’agit essentiellement de SSR spécialisés (neurovasculaire, addictologie, grands brûlés), l’offre de SSR polyvalent étant assurée par d’autres acteurs sur le territoire ; Site Sud : une offre de 78 lits et places, mais qui, en dépit de la présence de la filière de rééducation neurologique régionale, reste très insuffisante en SSR spécialisés (cardiologie, pneumologie, addictologie) et pédiatrique au regard de l’inexistence de l’offre privée spécialisée et des besoins du territoire. Par ailleurs, le SROS III n’avait pas proposé l’implantation de structures spécialisées dans les affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance. Au regard du vieillissement rapide de la population, le besoin théorique minimum est aujourd’hui estimé par l’ARS à 90 lits sur la région. Compte tenu de la difficulté croissante à faire admettre en SSR les patients des services de court séjour, et des impacts induits tant en termes de continuité de la prise en charge que d’embolisation des services, le CHU s’attachera dans les années à venir à renforcer son offre d’aval. Objectifs du CHU : Î Renforcer l’offre de SSR du CHR o Consolider l’offre de soins de suite neurovasculaire sur le site du Tampon (UCC, unité d’éveil et unité EVC-EPR) o Créer un plateau technique de rééducation et réadaptation pour la prise en charge des affections cardiovasculaires, respiratoires et des systèmes digestifs, métabolique et endocrinien sur le site de St-Pierre o Obtenir la spécialisation « locomoteur » de l’unité du site du Tampon o Implanter d’une unité de SSR en addictologie sur le site de St-Louis o Ouvrir une unité de SSR pédiatrique dans le futur pôle FME o Mettre en place une unité de SSR spécialisé gériatrique, adossée au court-séjour gériatrique, sur le site de St-Joseph 79 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc III.3. Le développement des coopérations L’offre de SSR de La Réunion présente la particularité d’être très majoritairement assurée par le secteur privé : près de 70% des journées, contre seulement 30% en Métropole. Elle se concentre essentiellement dans l’Ouest et le Nord de l’île. La fluidité des relations MCO-SSR et le développement des solutions d’aval pour les patients du CHR passent donc nécessairement par une coopération étroite avec les structures, majoritairement privées, de la région, notamment sur le territoire Nord. Des actions en ce sens sont déjà entreprises : prise en charge des patients de chirurgie cardiaque au CRF de Ste-Clotilde, par exemple. Il convient cependant de préciser que ces solutions se heurtent à plusieurs difficultés : la priorité est souvent donnée aux patients issus des services MCO de l’établissement concerné (clinique Ste-Clotilde, GHER) ou du territoire (structures SSR implantées dans l’Ouest), certains établissements sont réticents à prendre en charge les patients qui ne présenteraient pas les garanties financières suffisantes, enfin l’offre SSR privée est limitée sur le territoire Sud. Enfin le CHR est confronté à la problématique de la prise en charge post-hospitalisation des patients mahorais, qui faute de solution d’hébergement alternative, mobilisent souvent des lits d’hospitalisation au-delà de la durée nécessaire. Cette situation, qui se traduit par une DMS plusieurs fois supérieure à celle des patients réunionnais, contribue pour partie aux difficultés récurrentes en termes de disponibilité des lits au sein de l’établissement. Objectifs du CHU : Î Consolider les partenariats avec les structures de SSR sur la région o Formaliser des conventions organisant le transfert des patients depuis les services du CHU vers les SSR extérieurs o Encourager la participation des praticiens privés aux staffs du CHU Î Promouvoir auprès du secteur associatif et des conseils généraux de La Réunion et de Mayotte le développement de solutions d’hébergement post-hospitalisation 80 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 6 Affirmer la vocation universitaire de l’établissement Avec l’accès au statut universitaire, le développement des missions d’Enseignement et de Recherche constitue une priorité pour le CHU. Il permettra notamment d’apporter une solution pérenne au problème du sous-effectif médical chronique de la région et de renforcer la réponse aux problèmes de santé spécifiques de la zone. L’établissement dispose d’ores et déjà de bases solides pour envisager au mieux le passage au statut de CHU : - Une structuration hospitalo-universitaire performante de la recherche - Une activité de Recherche dynamique : des scores SIGAPS et SIGREC supérieurs à certains CHU, des structures de dimension internationale (CYROI) - Une contribution déjà significative en termes d’Enseignement : 1er cycle du cursus des études médicales, 10 instituts d’études en santé - Des unités labellisées : CIC-EC, UMR de génétique, GRI Il est néanmoins confronté à un enjeu majeur : initier la dynamique universitaire avec un nombre réduit de personnels « bi-appartenants ». Pour y parvenir le CHU s’attachera à : - Poursuivre la structuration des activités universitaires - Renforcer et diversifier les moyens consacrés aux activités d’Enseignement et de Formation - Dynamiser le développement des activités de Recherche en favorisant la structuration des groupes de recherche (leaderships, masse critique) pour conduire à la labellisation I. Structurer l’organisation de l’enseignement et de la recherche au sein des « départements hospitalo­universitaires » Le statut universitaire du CHU provient de la signature d’une convention avec l’Université. L’organisation de l’enseignement et de la recherche doit se faire au sein de Départements hospitalo-universitaires (DHU). Il s’agit, en resserrant les liens entre les deux partenaires dans le respect des identités de chacun, de dynamiser la recherche et d’améliorer la qualité des soins grâce à une diffusion plus rapide des innovations. Ces conventions sont révisées tous les cinq ans. S’appuyant sur les organismes de recherche existants, la création des DHU permet de rendre plus visibles les thématiques de recherche et d’optimiser le travail des équipes. Leur nombre est donc nécessairement limité et ils ne constituent pas pour autant des entités juridiques autonomes, et n’ont pas vocation, dans la configuration bipolaire du CHU de la Réunion, à se substituer aux pôles médicaux et médico-techniques. Le CHU de la Réunion souhaite créer un nombre réduit de DHU transversaux aux deux sites et chargés de l’organisation de la recherche et de l’enseignement. 81 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Objectifs du CHU : Î Consolider les partenariats avec l’Université et les acteurs locaux : o Mettre en place une structure de concertation et de coordination avec les acteurs locaux de l’enseignement ; o Structurer les Départements Hospitalo-Universitaires en cohérence avec les grands axes thématiques et les structures universitaires o Structurer l’organisation du 3ème cycle en soutenant la création d’un département du 3ème cycle au sein de l’UFR Santé II. Renforcer les missions de formation et d’enseignement Le CHR est déjà très investi dans ses missions d’enseignement et de formation, tant auprès des étudiants en médecine et des différentes écoles paramédicales, que via le développement professionnel continu (DPC) des professionnels de l’établissement. L’acquisition du statut universitaire devrait marquer une étape importante dans le développement de ces activités et constitue ainsi un enjeu prioritaire pour l’établissement qui devra faire la preuve, dans les cinq années à venir, de sa capacité à assumer pleinement ses nouvelles missions. II.1. La formation universitaire et postuniversitaire La Réunion est l’une des régions françaises où la densité de personnel médical est la plus faible : l’effectif médical rapporté à la population est inférieur de 30% à la moyenne nationale. La création du CHU de La Réunion vise donc, pour partie, à apporter une réponse à cette problématique, dans un contexte local de croissance de la demande de soins associé aux difficultés, communes à toutes les régions, de renouvellement d’une population médicale vieillissante. II.1.1. Les enseignements théoriques Le CHR a progressivement structuré et étoffé son offre en matière de formation médicale à destination des étudiants réunionnais : - - - La première année de médecine est proposée à La Réunion depuis la fin des années 70 mais un numérus clausus progressivement croissant est en place depuis 2001. Dès 2010, l’UFR Santé de l’Université de la Réunion propose la PACES permettant d’admettre actuellement 70 étudiants en PCEM2 ; La deuxième année existe depuis 2010 et la troisième année est prévue pour 2012. Ces formations sont placées sous la responsabilité de l’UFR Santé de l’université de La Réunion, avec la participation des praticiens des hôpitaux de la zone et notamment du CHR. L’implantation locale d’un cursus complet de deuxième cycle (DCEM 2 à 4) n’est pas prévue dans un premier temps ; Parmi l’ensemble des spécialités proposées à l’ECN, les enseignements théoriques sont structurés pour : o La médecine générale : les trois années sont assurées par des enseignants généralistes, en collaboration avec le département de Médecine Générale de l’Université V. Segalen Bordeaux 2 ; o La pédiatrie : les cours suivent le programme de Bordeaux (1ère année et 4ème année) ; o L’anesthésie-réanimation : les cours sont organisés en visioconférence avec l’Université V. Segalen. A cela s’ajoutent des cours et des séances de 82 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc bibliographies dispensées par les PH du CHR. Les contrôles de modules et les évaluations orales sont organisées conjointement avec les PH du CHR et le collège des enseignants de Bordeaux ; o La médecine d’urgence : les cours sont assurées en lien avec Bordeaux, en attendant l’arrivée prochaine d’un PU-PH ; o Le dispositif est en cours d’élaboration pour la gynécologie-obstétrique ; o Les autres spécialités proposent des cours effectués par les PH de la subdivision des spécialités concernées. - De nombreux Diplômes Universitaires sont organisés soit par l’intermédiaire de l’Université de la Réunion soit par d’autres UFR, dont le coordonnateur est un praticien du CHR. Objectifs du CHU : Î Poursuivre la structuration des enseignements théoriques à La Réunion o Développer les technologies de l’information et de la communication pour l’enseignement (TICE) pour faciliter le suivi des cours de Bordeaux et les enseignements bipolaires au sein du CHU o Organiser la participation des internes océan Indien aux journées d’enseignement des diplômes d'études spécialisées (DES) en Métropole o Renforcer l’implication des référents océan Indien de DES dans le suivi des cursus, en collaboration étroite avec les coordonnateurs des spécialités bordelaises Î Augmenter l’efficience des enseignements, en proposant la création d’un centre d’enseignement par simulation Î Collaborer avec l’université pour la création d’un laboratoire d’anatomie II.1.2. L’accueil des stagiaires La mission d’enseignement de l’établissement passe également par l’accueil des étudiants dans le cadre des différents stages prévus au cours de leur cursus : - - - PCEM 2 et DCEM 1 : 17 services du CHR sont aujourd’hui habilités à accueillir ces stagiaires. Cette capacité devra être sensiblement augmentée pour permettre d’assurer les 400 heures de stage pratique désormais prévues en deuxième et troisième année ; DCEM 2 à DCEM 4 : les externes accueillis au sein des 46 services habilités du CHR sont issus des UFR métropolitaines, du Canada et de quelques pays d’Europe. Il conviendra de formaliser, avec les autres UFR, une organisation permettant de privilégier l’accueil des étudiants réunionnais ; Troisième cycle : o Le cursus est complet pour la médecine générale, et de la moitié pour les autres spécialités. Les autres semestres se font dans la subdivision de Bordeaux ; o la création d’une commission régionale de l’enseignement (CRE) à l’initiative du CHR en 2008, a permis une harmonisation de l’affectation des internes sur la région. 83 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc o Avec la montée en charge progressive du nombre d’internes - près de 200 attendus dès novembre 2012 - les capacités d’accueil locales arrivent à saturation. L’établissement devra tenir compte, dans les années à venir, de la réforme prévue de l’organisation du troisième cycle (rapport Gaillard et commission nationale de l’internat et du post internat) ; o L’augmentation du numérus clausus impacte les capacités d’accueil des 4 semestres effectués hors subdivision à Bordeaux, limitant les possibilités aux ECN OI d’accéder à des stages CHU. Objectifs du CHU : Î Renforcer les capacités d’accueil de stage au sein du CHU o Etendre le périmètre des services accueillant des stagiaires de premier cycle et créer un centre d’enseignement par simulation (apprentissage, examen séméiologique et mise en situation) o Structurer l’accueil des étudiants de deuxième cycle et organiser les sélections avec les autres UFR pour privilégier les étudiants réunionnais o Augmenter les capacités d’accueil des internes à environ 150 minimum au CHR pour répondre aux besoins, en tenant compte des demandes des internes des autres subdivisions Î Offrir des stages en CHU pour les semestres effectués hors subdivision o Proposer des stages dans d’autres UFR. Des stages à l’étranger pourront être proposés, augmentant ainsi l’attractivité de la subdivision II.1.3. Le post­internat Le CHR dispose aujourd’hui de près d’une centaine de postes d’assistants, répartis de manière quasi-équivalente entre les deux sites. Pour accompagner la mise en place de la formation médicale, l’ouverture de postes supplémentaires sera à envisager, notamment pour : - Garantir la validation de certains diplômes d’études spécialisées complémentaires (groupe 1 et 2) ; - Assurer l’encadrement des stages de sémiologie (PCEM 2 et DCEM 1). Le dispositif des postes « d’assistants partagés » avec le CHU de Bordeaux sera créé dès novembre 2011 pour permettre une validation des maquettes. Une réflexion sera néanmoins menée, avec les autres hôpitaux de la zone, afin de définir les orientations à retenir à plus long terme pour assurer une réponse pérenne aux besoins induits par le futur statut universitaire du CHU. Objectifs du CHU : Î Créer des postes d’assistants chef de clinique pour les internes issus de la subdivision océan Indien s’inscrivant dans une carrière hospitalouniversitaire II.2. La formation initiale des professionnels paramédicaux L’organisation des études sanitaires et sociales est confrontée à des réformes institutionnelles majeures dont la mise en œuvre se poursuivra au cours des années à venir : 84 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - La réforme Licence-Master-Doctorat (LMD), qui implique une évolution majeure des formations paramédicales vers l’universitarisation ; La Validation des Acquis de l’Expérience (VAE), qui impacte l’organisation des instituts de formation en introduisant la notion de parcours individualisé. Ces évolutions concernent directement le CHU, qui assure une mission régionale de formation des futurs professionnels paramédicaux, grâce à ses 10 écoles et instituts, répartis sur les deux sites, et qui préparent chaque année 1 045 étudiants et élèves à des diplômes de niveau III et V. Les instituts du CHR se sont dotés depuis fin 2010 d’un dispositif de coordination générale, afin de renforcer le management des différentes structures et de pouvoir répondre aux enjeux de la période à venir : - Renforcement de l’offre au regard des besoins actuels et à venir, dans le cadre d’une coopération étroite avec les acteurs locaux de la formation ; Mise en place de la démarche nationale de certification des établissements d'enseignement supérieur. Objectifs du CHU : Î Adapter l’offre actuelle de formation aux besoins locaux, notamment par la reconstruction de l’institut en soins infirmiers du site Nord ; la création d’un institut régional de management en santé et d’un centre d’enseignement de simulation ; et le développement de l’offre de formation continue Î Poursuivre la démarche d’amélioration continue de la qualité et installer durablement la gouvernance au sein des instituts du CHU, dans la perspective de la certification Î Développer une vision prospective partagée des besoins et coordonner les actions avec les autres acteurs de la formation, notamment au travers la création d’une structure commune de concertation Î Développer et valoriser la recherche en soins infirmiers et paramédicaux II.3. Le développement professionnel continu Le développement professionnel continu (DPC), instauré par la loi HPST, vise à articuler formation continue et évaluation des pratiques professionnelles (EPP) pour les médecins et les professionnels non-médicaux. L’analyse des pratiques en vigueur en termes de formation continue indique que : - Pour les médecins, les modalités de gestion sont différentes selon les sites, le suivi des formations ne permet pas de comptabiliser les actions non-financées dans le cadre de la formation médicale continue (FMC) et seule une faible proportion des actions est diplômante. - Pour les personnels non-médicaux, l’articulation entre formation continue et les besoins institutionnels en termes de métiers/compétences est à améliorer, ainsi que l’articulation avec les formations mutualisées au niveau régional. D’autre part, on constate que peu d’actions concernent les personnels techniques et de catégorie C, et qu’enfin les demandes individuelles sont difficilement satisfaites. 85 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Par ailleurs il n’existe pas actuellement d’actions de formation institutionnelles communes aux professionnels médicaux et non-médicaux, ni de démarche d’analyse du retour sur investissement de ces actions pour l’institution. Concernant les évaluations des pratiques professionnelles (EPP), les constats sont les suivants : - Pour les médecins, le niveau de mise œuvre des EPP est variable selon les services, notamment en raison d’un manque d’accompagnement méthodologique. Néanmoins, les procédures CHR concernant les RMM et les RCP ont été formalisées, et une sous-commission de la CME chargée des EPP a été mise en place. - Pour les personnels non-médicaux, les services qualité gestion des risques sont fortement impliqués et une sous-commission de la CSIRMT chargée des EPP a été mise en place. Cependant la valorisation des actions réalisées et l’approche d’amélioration continue de la qualité doivent encore être développées. Sur ces bases, le CHU s’attachera à renforcer le dispositif de DPC, dont la réforme est annoncée, au bénéfice des professionnels. Objectifs du CHU : Î Faciliter l’accès aux formations, notamment en renforçant l’offre locale en collaboration avec l’Université Î Mettre la formation continue au service de la gestion prévisionnelle des métiers et compétences (GPMC) o Définir des plans de formation pluriannuels, s’inscrivant dans une stratégie régionale et institutionnelle o Prévoir des marges de manœuvre complémentaires pour les demandes individuelles et les formations organisées au fil de l’eau o Maintenir une part institutionnelle dans la gestion du Développement Professionnel Continu médical Î Généraliser les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles III. Poursuivre le développement des activités de Recherche La Recherche est une des missions principales des CHU : fondamentale et clinique, elle a pour finalité le malade et, au-delà, la santé publique. Les années écoulées ont été marquées par les efforts importants de structuration de son activité de Recherche accompli par le CHR, et qui se sont notamment traduits par : - - - - La création de la Délégation à la recherche clinique et à l’innovation (DRCI) en septembre 2008 avec le soutien de l’ARH, et sa reconnaissance officielle en 2010 comme 30ème DRCI de France, qui a permis l’attribution de crédits au titre des MIG ; L’intégration, dès 2006, des 2 sites du CHR à la Délégation Inter-Régionale de la Recherche Clinique (DIRC) Sud-Ouest Outremer, avec les CHU de Bordeaux, Toulouse, Limoges, et des Antilles ; La mise en place progressive des structures et modalités de gouvernance de la Recherche au sein du CHR : Commission Médicale de la Recherche sur chaque site ; Comité stratégique de la Recherche Clinique en 2009 ; Comité de recherche biomédicale et en santé publique (CRBSP), installé conjointement avec l’Université et l’Inserm en 2010 ; Déclinaison d’un volet « Recherche » dans les contrats de pôle. L’identification de grands axes institutionnels de Recherche : 86 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - o Recherche académique (thèmes communs avec l’Université) : les maladies métaboliques, les maladies infectieuses, la génétique et la périnatalité ; o Recherche industrielle : diabète et ses complications, pneumologie, hématooncologie, cardiologie (thématique incitative). Le recrutement de personnels de recherche (25 ETP depuis 2008), financés en quasi-intégralité par des crédits obtenus par la DRCI traduit l’attitude volontariste du CHR et devra s’accompagner d’une montée en charge de l’activité ; Des candidatures aux Programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) qui sont passés de une par an à un rythme annuel de cinq à six ; Un travail important de mise en place de structures d’appui aux médecins afin d’organiser l’utilisation du temps médical mis à la disposition de la Recherche du CHR, structurellement limité jusqu’à présent par l’absence de personnel hospitalouniversitaire et par l’absence de contractualisation sur les projets de recherche : o Cellule de promotion : auprès des médecins du CHR et à l’extérieur ; o Plateforme de monitoring : contrôle des essais cliniques pour le compte des promoteurs externes (industriels ou institutionnels) ; o Cellule de soutien investigateur : mise à disposition de personnel DRCI auprès des porteurs de projets ; o Cellule de soutien méthodologique : appui méthodologique pour les réponses aux appels d’offre (PHRC, etc.) ; o Cellule administrative et financière : gestion des conventions. Ces travaux ont d’ores et déjà permis au CHR d’obtenir des résultats très encourageants, malgré son statut d’établissement non-universitaire. En effet, l’établissement réalise le score SIGAPS le plus élevé des CHR et devance également les CHU d’outre-mer, avec 16 essais cliniques avec 8 laboratoires pharmaceutiques et 13 projets de recherche en cours à promotion CHR (dont 8 PHRC) et 33 auxquels l’établissement est associé. Les structures sont labellisées INSERM : le laboratoire de cytogénétique et de génétique moléculaire, le centre d’investigation clinique – épidémiologie clinique (CIC-EC), et le centre de ressources biologiques (CRB). Cependant, les activités de Recherche du CHR, qui devront se développer avec le statut universitaire restent confrontées à des défis majeurs : - - - L’autonomisation financière de la Recherche, qui doit à la fois disposer de tous les financements prévus et contribuer à toutes les dépenses rendues nécessaires par cette activité. Cette autonomisation doit s’appuyer sur une comptabilité analytique claire et n’est pas contradictoire avec un financement de la Recherche au niveau des pôles une fois les structures centrales financées. En effet, l’équilibre financier du CHU ne peut s’appuyer que sur un équilibre des secteurs de Soins, d’Enseignement et de Recherche. Un investissement suffisant dans ces activités permettra de conserver le niveau actuel des MERRI et de poursuivre le développement de la Recherche. La mise en place d’une contractualisation avec les pôles et les médecins hospitaliers ou hospitalouniversitaires, contractualisation qui doit financer les recherches et le temps médical nécessaires à sa réalisation en contrepartie d’engagements clairs. La DRIE devra ainsi assurer le contrôle de l’utilisation de ces financements, l’éventualité d’un arrêt et la possibilité de reprise au moins partielles des fonds alloués ; La nécessité absolue d’obtenir l’efficience maximum de toutes les structures qui ont été créées, en termes de publications, qui sont à la fois le critère majeur d’activité dans la recherche médicale et le critère de financement par les MERRI Le développement de leaderships médicaux et une meilleure coordination des projets et des ressources pour atteindre une taille critique dans le contexte d’interrégionalisation de la recherche clinique ; 87 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - La poursuivre des travaux engagés sur la structuration et la professionnalisation de la recherche clinique au CHR, pour assurer un pilotage efficace de l’activité, en interne et avec les différents partenaires institutionnels, et apporter un soutien adapté aux équipes ; Des modalités de déclinaison opérationnelle de la Recherche dans les pôles permettant de dynamiser les activités universitaires ; Le développement de la recherche médicale en synergie avec la recherche paramédicale, qui doit avoir sa place au CHU. Pour poursuivre le développement de ses activités de Recherche et répondre aux attentes liées au statut universitaire de l’établissement, les axes stratégiques définis par le CHU pour les cinq ans à venir sont les suivants : Objectifs du CHU : Î Définir et mettre en place le dispositif d’autonomisation financière de la Recherche dans le cadre de la contractualisation avec les pôles Î Consolider les grandes thématiques de Recherche en lien avec la santé publique et les spécificités de la zone océan indien Î Renforcer les structures dédiées à la Recherche : DRCI, CIC-EC, CRB, centre de recherche clinique (CRC), lits dédiés aux essais cliniques, unité de pharmacologie Î Consolider les processus et les moyens de support à la Recherche : support à la rédaction scientifique, politique de ressources humaines, outils de gestion, locaux adaptés Î Développer la synergie hospitalo-universitaire, notamment au travers du CRBSP et de l’installation des départements hospitalo-universitaires Î Améliorer les indicateurs de performance de la recherche (publications, essais cliniques, etc.) Î Développer les activités de Recherche des différents services à côté des grandes thématiques : cardiologie, imagerie, pharmacie, cancérologie, biologie, gériatrie, soins critiques, etc. 88 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Projet de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques 89 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Préambule Le projet de soins infirmiers, rééducation et médico-techniques est un des volets du Projet de prise en charge du patient 2006-2012 du Centre hospitalier régional universitaire de La Réunion. Son élaboration s'est fondée sur le principe de participation et de représentation de l'ensemble des services lors des groupes de travail sur le projet de prise en charge du patient et lors des sessions des commissions de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques de site et CHR. Le projet de soins est porté par les directeurs des soins conformément à la réglementation. " Art. 4. III. ― Sous l’autorité du directeur d’établissement : 3° Il (Le directeur des soins, coordonnateur général des soins) élabore avec l’ensemble des professionnels concernés le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, en cohérence avec le projet médical, et le met en œuvre par une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins4." Les axes du projet de soins 2006-2012 ont été élaborés en prenant en compte les données démographiques et épidémiologiques de la population, la démographie des professionnels de santé et l'évolution des besoins de santé des habitants de l'île de La Réunion et de l'Océan Indien. En synthèse, l'analyse des déterminants de santé met en exergue un vieillissement de la population ainsi qu'une forte progression des maladies endocriniennes, cardiovasculaires et carcinologiques avec un besoin de soins accru. Eu égard à la triple mission du CHU "soins, enseignement et recherche", les sites de Félix Guyon et du Groupement hospitalier Sud Réunion doivent concilier une offre de soins de niveau III avec des activités hautement spécialisées (chirurgie cardiaque, neurochirurgie, grands brûlés, cancérologie, prélèvements d'organes et greffes rénales …) et des activités médicales de proximité (urgences, médecine, chirurgie, pédiatrie, permanence d'accès aux soins de santé PASS,..). Pour les professionnels de santé, ces données se traduisent par le besoin de développement et de reconnaissance d'expertise professionnelle dans le champ du soin, de l'enseignement avec l'universitarisation (IFSI-IFAS, école de sage femme, école d'IADE et IBODE, école de masseurs-kinésithérapeutes,..) et de la recherche, ainsi que par l'émergence de nouveaux métiers (infirmier référent en qualité des soins, socio-esthéticien, IDE d'éducation thérapeutique, assistants en soins gérontologiques …). Néanmoins des contraintes subsistent et doivent être intégrées dans les projets institutionnels comme l'insularité qui peut rendre difficile la mise en œuvre de la professionnalisation des équipes (la viabilité des écoles existantes d'IBODE et d'IADE, l'absence d'instituts des cadres de santé et d'école de préparateur en pharmacie hospitalière,…), la réduction du turn-over par l'amélioration de l'attractivité pour les professionnels paramédicaux ainsi que le développement du recrutement des métiers dits sensibles. L'ossature du projet de soins du Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion repose sur cinq axes prioritaires pour la Direction des soins infirmiers, rééducation et médicotechniques du CHU de La Réunion qui sont : 4 Décret n° 2010-1138 du 29 septembre 2010 modifiant le décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitalière JORF n°0227 du 30 septembre 2010. 90 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - L'intégration des nouvelles prises en charge dans l'organisation du parcours du patient par filières et le respect des droits des usagers ; L'intensification de la coordination et de la complémentarité interprofessionnelle au service d'une organisation des soins efficiente ; L'appropriation d'une culture de la qualité et de la prévention des risques liés aux soins par les professionnels paramédicaux ; L'accompagnement des cadres dans leurs missions de management et le développement de l'expertise des professionnels soignants ; Le développement du partenariat entre les secteurs d'activité de soins, les écoles, et l'université associant la démarche de recherche en soins. Chaque axe se décline en une ou plusieurs thématiques décrites sous forme d'objectifs et d'actions concrètes reprises dans des fiches projets ou feuilles de route pour les groupes pilotes. Les fiches projets prennent en compte la problématique abordée, le contexte institutionnel, les enjeux pour l'établissement, le patient et les professionnels, les objectifs principaux, les indicateurs d'évaluation du projet, la méthodologie projet, et les résultats attendus. Les fiches projets permettent une lecture transversale vers les autres projets institutionnels comme le projet médical, le projet social,…. . Par exemple "la prise en charge du diabète" peut se référer aux fiches projets sur l'éducation thérapeutique, sur la coopération entre les professionnels, sur la tenue du dossier patient, sur le chemin clinique, sur la prise en charge nutritionnelle…. Le déploiement des axes du projet de soins prévoit le respect des orientations médicales en concertation avec chaque chef de pôle et cadre de pôle, ainsi que le recours à l'interdisciplinarité avec les professionnels concernés. Les cadres de pôle et l'encadrement de proximité de par leur engagement, apportent l'impulsion pour conduire la réflexion, planifier et réaliser des actions pour améliorer l'efficience de la prise en charge du patient, les évaluer et proposer des réajustements des pratiques de soins. La planification de chaque fiche projet sera validée début 2012 après avis des CSIRMT de site et de la CSIRMT CHR. 91 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc LA LISTE DES PERSONNELS SOIGNANTS, DE REEDUCATION ET MEDICOTECHNIQUES ET PERSONNELS RATTACHES. - Les personnels d'encadrement dans les filières infirmière, médico-technique et rééducation : les cadres de santé et cadres supérieurs de santé des services médicaux ; - Les personnels dans la filière infirmière : Infirmier, infirmier de bloc opératoire, infirmier anesthésiste, puéricultrice ; - Les professionnels aides-soignants, auxiliaires de puéricultures, aide médicopsychologiques ; - Les personnels dans la filière de rééducation : pédicure-podologue, masseurkinésithérapeute, - ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, diététicien ; - Les personnels dans la filière médico-technique : préparateur en pharmacie hospitalière, technicien de laboratoire, manipulateur d’électroradiologie médicale ; Les autres professionnels rattachés à la Direction des soins : - Sur le site du CH Félix GUYON : Les brancardiers, le socio-esthéticien, les agents d'amphithéâtres, - Sur le site du Groupement Sud Réunion : les brancardiers, le ou les socioesthéticien(s), les agents d'amphithéâtres, les secrétaires médicales, les fonctions transversales, les hôtesses d'accueil. 92 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Bilan du projet de soins 2007‐2011 du CHR La Réunion Le projet de soins 2007-2001 a été élaboré et piloté dans un contexte d'évolution des deux sites hospitaliers vers le CHR de La réunion, le déploiement de la Nouvelle gouvernance et d'une évolution de la démarche de certification axée sur l’évaluation des pratiques professionnelles. Les thématiques avancées étaient l'harmonisation des pratiques, le développement et la valorisation des compétences professionnelles ainsi que l'adaptabilité du service de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques aux évolutions environnementales. A l'échéance du projet de soins 2007-2001, nous pouvons proposer l'évaluation synthétique suivante des six objectifs principaux : Obj N°1 : Adapter l'organisation des soins aux modes de prise en charge à la réforme des pôles et à la démarche qualité V2 au CHR. La nouvelle réforme des établissements de santé, notamment le découpage en pôle d'activité, a entrainé une responsabilisation des soignants par leur participation à la prise de décision au sein des pôles au côté du corps médical. Toutefois l'appropriation des outils de pilotage à disposition des cadres doit être poursuivie et renforcée. Les objectifs du PSIRMT sont déclinés et suivis dans les contrats de pôle. Obj N°2 : Adapter l'organisation des soins aux modes de prise en charge à la démarche qualité au CHR L'investissement des professionnels soignants dans le déploiement de la démarche qualité est à souligner dans tous les secteurs ; de nombreuses démarches d'évaluations des pratiques sont en cours d'autres feront l'objet d'une mise en place eu égard au manuel revisité de la HAS 2011. La protocolisation harmonisée des organisations de soins sous format qualité doit être poursuivie en partenariat avec la direction qualité. Néanmoins, la prévention des risques liés aux soins a priori et a postériori reste une priorité CHR et pour le prochain projet de soins notamment dans les secteurs à haut risque. Obj N°3 : Développer la coopération médecins/soignants pour une meilleure prise en charge des patients au CHR L'investissement, le professionnalisme et le sens du travail en équipe des personnels du service de soins des deux sites ont permis d'accompagner les évolutions de l'offre de soins quel que soit le mode d'accueil des patients (hôpital de jour, hôpital de semaine, hospitalisation complète, …). La démarche de chemin clinique est engagée ainsi que l'informatisation du dossier patient. Reste cependant, le développement des prescriptions connectées à étendre dans les secteurs non pourvus. Obj N°4 : Promouvoir une politique d'encadrement interne au CHR 93 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Les missions et le positionnement des cadres est une priorité du CHR dans une organisation polaire de l'hôpital. En interne, les dispositifs d'accompagnement de la professionnalisation des cadres devront être étoffés afin de faire face aux engagements de la délégation de gestion aux pôles et les aider dans leurs missions stratégiques et opérationnelles. Les cadres de pôle sont investis dans la contractualisation et le pilotage des pôles en lien avec la DSIRMT, garante de la transversalité du parcours du patient et de sa prise en charge globale. Obj N°5 : Garantir la gestion des emplois et des compétences du personnel infirmier, rééducation et médico-techniques nécessaires à l'évolution du CHR La politique de gestion des ressources humaines et des métiers dits sensibles est présente sur les deux sites ; reste à tendre vers une harmonisation des pratiques dans le champ du temps de travail, des publications de postes, … .et de la prise en compte des personnels porteurs de handicap. Obj N°6 : Impliquer le personnel infirmier, rééducation et médico-techniques dans les missions de formation et de recherche du CHR. Le CHR s'est inscrit dans la politique nationale de la recherche avec le dépôt de dossiers conformément au PHRC. Des professionnels référents sont formés à l'initiation d'un projet de recherche. Cette activité est à poursuivre dans le cadre de l'évolution vers le CHU. Des partenariats forts sont consolidés entre les instituts et écoles du CHR et les professionnels paramédicaux qui accueillent au quotidien les stagiaires dans ce contexte d'universitarisation. Cet engagement sera poursuivi et renforcé dans les années à venir. 94 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 1 Intégrer les nouvelles prises en charge dans l'organisation du parcours patient en filières et promouvoir le respect des droits des usagers (Parcours du patient et droits de la personne soignée) La création du CHU sur deux sites et la nécessaire prise en charge globale du patient demandent une vigilance particulière quant au parcours du patient, à l’harmonisation des pratiques de soins et au respect des droits des patients. I. Accueil et parcours du patient I.1. - Organiser l’accueil et la prise en charge des patients hospitalisés. Améliorer les transmissions lors des transferts. Diminuer les délais de prise en charge. I.2. - Objectifs Actions : Gestion des lits en temps réel. Procédure de gestion des patients accueillis dans un autre service. Evaluation des pratiques quant aux transferts des patients. Suivi des délais de prise en charge : urgences, liaisons sanitaires. Cadrage type des patients à l’admission. Surveillance des patients sur les sites de consultations. FICHE PROJET : L' ACCUEIL ET L' ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT TOUT AU LONG DE SON PARCOURS DE SOINS II. Harmonisation des pratiques de soins II.1. Objectifs : - Favoriser une prise en charge harmonieuse du patient dans son parcours de soins dans le cadre des filières de soins Garantir la traçabilité de l’évaluation de la douleur et de sa prise en charge Organiser le respect des droits des patients en fin de vie. -Organiser la sortie du patient dès son admission en prenant en compte l’ensemble de ses besoins. 95 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc II.2. Actions : - Faire travailler les équipes soignantes des deux sites sur les prises en charges prévalentes dans le cadre des filières de soins. Formaliser l’évaluation de la douleur et son suivi par des indicateurs. Poursuivre avec le CLUD la formalisation des protocoles spécifiques de prise en charge de la douleur. Evaluation des pratiques professionnelles quant au respect des droits des patients en fin de vie Faire travailler les équipes pluridisciplinaires sur la prise en charge de la sortie précoce du patient. FICHE PROJET : VERS UNE HARMONISATION DES PRATIQUES DE SOINS FICHE PROJET: L'HARMONISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LES POLES FICHE PROJET: L'INTEGRATION DE L'EQUIPES DE SOINS PALLIATIFS DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT FICHE PROJET: L A SORTIE DU PATIENT III. Droits des patients III.1. Objectifs : - Développer la politique de Bientraitance des patients dans tous les pôles. Formaliser la pris en charge des patients placés en situation d’isolement. III.2. Actions : - Sensibilisation et formation du personnel à la Bientraitance. Charte de la Bientraitance. Dépistage et traitement des situations à risque de maltraitance. Procédure et suivi des déclarations de maltraitance. Formalisation de l’ensemble des prises en charge des patients en isolement en insistant sur la sécurité et le respect des droits du patient. FICHE PROJET: RESTRICTION DE LIBERTE ET DROIT DU PATIENT FICHE PROJET : L A PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE PAR LES PROFESSIONNELS SOIGNANTS FICHE PROJET : LE RESPECT DU SECRET PROFESSIONNEL IV. Prise en charge particulière du patient IV.1. Objectifs : - Intégrer l’éducation du patient dans le processus de prise en charge du patient. Développer l’expertise des soignants en matière de prise en charge des plaies et cicatrisations. IV.2. Actions : - Description des programmes d’éducation thérapeutique et formation des soignants. 96 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Formalisation du programme individualisé de prise en charge thérapeutique pour chaque patient. Dépistage organisé de l’évaluation du risque d’escarres et formalisation de sa prise en charge à toutes les étapes. FICHE PROJET : L'INTEGRATION DE L'EDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LE PROCESSUS DE SOINS AU PATIENT FICHE PROJET: PLAIES ET CICATRISATIONS FICHE PROJET: LE RISQUE SUICIDAIRE V. Ethique et pratiques soignantes V.1. Objectifs : - Traiter les questions d’éthique rencontrées par les patients dans leur pratique quotidienne. V.2. Actions : - Une cellule de réflexion éthique disposant des ressources nécessaires. FICHE PROJET: VERS UNE DEMARCHE ETHIQUE A L'ECHELLE DU CHU 97 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 2 Renforcer la coordination et la complémentarité entre professionnels pour une organisation des soins efficiente autour du patient (Coordination et complémentarité entre les professionnels) L'amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient passe par la continuité des soins tout au long du parcours du patient dans l'établissement. La coordination de la prise en charge du patient par les équipes médico-soignantes, la complémentarité entre les services cliniques, de rééducation et médico-technique et la collaboration étroite entre les professionnels des services de soins et les fonctions logistiques sont les trois piliers qui permettent de garantir une organisation des soins efficiente autour de la personne soignée. I. La continuité des soins et la coordination de la prise en charge du patient par les équipes médico­soignantes. I.1. - - - Réduire la variabilité non justifiée dans la prise en charge médico-soignante du patient pour une pathologie donnée, rationaliser les soins en planifiant l'intervention de tous les acteurs autour du patient et sécuriser le parcours du patient dans l'établissement. S'approprier les bonnes pratiques et les recommandations professionnelles dans un objectif d'harmonisation des pratiques de soins. Améliorer la communication et la coordination entre les acteurs pour recentrer les professionnels autour de la personne soignée : conduire une réflexion sur la pertinence de la fonction de coordonnateur des soins dans chaque unité au sens de la commission G. LARCHER. Améliorer l'accessibilité aux avis spécialisés médicaux ou non médicaux (consultations médicales, l'équipe de liaison psychiatrique, l'équipe mobile de soins palliatifs, l'équipe mobile de gériatrie, l'équipe transversale de nutrition, l'infirmier référent "plaies et cicatrisation", …..) pour garantir la continuité de soins de qualité, et conforter l'intégration du patient dans les filières de soins. I.2. - Objectifs : Actions : Poursuite de la mise en place de chemins cliniques et de la gestion prévisionnelle des soins dans chaque unité de soins. Formalisation des cadrages types par les équipes médico-soignantes (séquences de soins à l'admission). Formalisation du parcours patient hospitalisé sur le site du CH Félix GUYON et nécessitant une prise en charge globale somatique et psychiatrique. 98 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Actualisation des modalités d'organisation de la prise en charge infirmière par la technique de Vacuum Assisted Closure (pression négative) pour les plaies complexes dans les unités de soins sur le site CH Félix GUYON. FICHE PROJET: LE CHEMIN CLINIQUE ET LA GESTION PREVISIONNELLE DES SOINS POUR UNE PRISE EN CHARGE COORDONNEE DU PATIENT FICHE PROJET : LE CADRAGE TYPE FICHE PROJET : L' ARTICULATION L' EQUIPE DE LIAISON SUR LE SITE FICHE PROJET : ENTRE LES EQUIPES MEDICO- SOIGNANTES DU CHR ET CH FELIX GUYON PERENNISATION VERS L ' ENSEMBLE DES POLES DU DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE DES PLAIES PAR LA TECHNIQUE DE PRESSION NEGATIVE TPN II. La complémentarité entre les services cliniques, les secteurs médico­techniques, de rééducation et social II.1. Objectifs : - - - Renforcer la complémentarité entre les équipes médico-soignantes des services cliniques et celles des services médico-techniques, des secteurs de soins de rééducation et de réadaptation, et du service social du CHU en prenant en compte les missions et contraintes organisationnelles de chaque secteur d'activité. Améliorer l'efficience de l'organisation de la prise en charge du patient par une équipe pluridisciplinaire inter-service en corrélation avec les droits du patients d'accessibilité et de continuité dans le parcours de soins. Réactualiser les outils partagés par les professionnels pour assurer la transmission et la traçabilité des prestations lors de la prise en charge du patient. II.2. Actions : - - - - Modélisation des organisations entre les urgences et les secteurs d'hospitalisation, afin de réduire les délais de prise en charge des patients cadrés aux urgences en attente d'une hospitalisation (capacité en lits au fil de l'eau, admission précoce dans les unités,…). Formalisation après réactualisation des procédures de recours aux services sociaux dans l'accompagnement des malades hospitalisés (EVASAN, anticipation des sorties, permanence des travailleurs sociaux, ..). Amélioration de la qualité de rendu des résultats dans les secteurs des laboratoires et de l'imagerie médicale : la collecte des prélèvements, le délai de rendu des résultats de laboratoires, l'accessibilité aux rendez-vous pour les secteurs de radiologie et la prise en charge des hospitalisés en attente d'examens dans le secteur d'imagerie,… . Traçabilité des activités de soins de rééducation dans le dossier patient. FICHE PROJET : VERS UNE COMPLEMENTARITE PERFORMANTE ENTRE LES URGENCES ET LES SERVICES D ' HOSPITALISATION POUR REDUIRE LE DELAI D' ACCUEIL DES PATIENTS DANS LES UNITES 99 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc FICHE PROJET: L' ARTICULATION DE L' ACCOMPAGNEMENT SOCIAL DANS LA DEMARCHE DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT FICHE PROJET: LA COMPLEMENTARITE SERVICES DE SOINS- LABORATOIRE POUR UNE AMELIORATION DE LA COLLECTE DES PRELEVEMENTS ET DE LA QUALITE DU RENDU DES RESULTATS FICHE PROJET : LA COMPLEMENTARITE SERVICES DE SOINS - IMAGERIE MEDICALE / MEDECINE NUCLEAIRE POUR UNE MEILLEURE ACCESSIBILITE AUX PLAGES DE RENDEZ- VOUS ET UNE SECURISATION DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT FICHE PROJET: L' ARTICULATION ET LA TRAÇABILITE DES PRESTATIONS DE KINESITHERAPIE ET AUTRES SOINS DE REEDUCATION DANS LE PROCESSUS DE SOINS AU PATIENT III. La collaboration interprofessionnelle entre les services cliniques et les autres prestataires logistiques III.1. Objectifs : - - Définir le périmètre de collaboration entre les services prestataires (transport interne, Services d'approvisionnement, secteur de la restauration, de la lingerie,..) et les services d'hospitalisation. Contractualiser à partir d'engagements formalisés entre les prestataires et les services d'hospitalisation : les droits et devoirs de chacun. Intégrer la prestation du repas dans le processus de soins au patient pour une meilleure adéquation aux attentes des patients. Engager chaque professionnel dans une démarche respectueuse de l’environnement (tri des déchets à risques, comportement éco-responsable,…). III.2. Actions : - - Proposition sur le site CH Félix GUYON, d'une extension de la prestation de transport interne et d'une informatisation de la régulation des demandes. Proposition sur le site du Groupement hospitalier Sud Réunion, d'intégrer l'arrivée du pneumatique et garder les soignants au lit du malade. Procédure sur les modalités d'approvisionnements éco-responsable des unités de soins. Amélioration de la prestation repas : de la commande dans les services à l'accompagnement du patient lors de sa prise de nourriture et de la traçabilité dans le dossier de soins. Amélioration des pratiques des professionnels dans le tri des déchets à risques infectieux afin de sécuriser l'enlèvement des déchets par les équipes de l'hygiène des locaux. FICHE PROJET : LA FONCTION FICHE PROJET : CONCILIER APPROVISIONNEMENT DANS TRANSPORT INTERNE DES PATIENTS SUR LES DEUX SITES BESOINS DES SERVICES DE SOINS ET CONTRAINTES DES UNE DEMARCHE ECO - RESPONSABLE DE GESTION DES RESSOURCES 100 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc FICHE PROJET : LES PRESTATIONS REPAS ET L' HOTELLERIE INTEGREES DANS LA LOGIQUE DE SOIN AU PATIENT FICHE PROJET : LE RESPECT DES MODALITES DU TRI DES DECHETS 101 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 3 Poursuivre l'appropriation d'une culture d'amélioration de la qualité et de la prévention des risques liés aux soins par les professionnels soignants dans les pôles (Qualité des soins­et prévention des risques liés aux soins) Le CHR fait de la politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques, une priorité institutionnelle sur les deux sites pour les trois années à venir. Tout d'abord dans le contrat Performance, dans sa participation aux cent pôles d'excellence et au travers du projet de prise en charge du patient. Les Directions des soins ont retenu pour le projet de soins CHR cet axe prioritaire pour les professionnels avec les cinq thématiques suivantes : - L'identification et le partage des valeurs professionnelles dans le domaine de la qualité des pratiques soignantes et la prévention des risques liées aux soins ; L'appropriation de la démarche d'amélioration continue de la qualité et la gestion des risques dans le parcours de prise en charge du patient ; Le pilotage des activités de soins à partir des outils disponibles : indicateurs qualité, évaluations des pratiques professionnelles, dossier de soins ; L'intégration de l'évaluation des pratiques professionnelles dans le soin au patient ; Le développement des procédures de coopération interprofessionnelles dans une démarche qualité encadrée par la HAS. I. L'identification et le partage des valeurs professionnelles dans le domaine de la qualité des pratiques soignantes et de la prévention des risques liés aux soins. I.1. - - Identifier de façon collective les valeurs professionnelles dans le domaine de la qualité et la prévention des risques liés aux soins, et les diffuser auprès de tous les acteurs internes et externes. Réaffirmer l'engagement des professionnels soignants dans les instances en charge de la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient et favoriser leur participation dans les groupes de travail centrés sur l'évaluation des pratiques professionnelles médico-soignantes. I.2. - - Objectifs : Actions : Proposition d'une charte « Pour une pratique professionnelle respectueuse de la qualité et de la sécurité des soins au patient » élaborée par les professionnels paramédicaux. Proposition de représentants de la Direction des soins dans les structures dédiées à l'amélioration de la prise en charge et l'organisation du renouvellement des membres en cas de poste vacant. 102 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - o les structures suivantes : Comité de lutte contre la douleur, Comité de liaison alimentation nutrition, Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, Comité du circuit du médicament Commission des évaluations des pratiques professionnelles, Comité de lutte contre les infections nosocomiales Valorisation de l'investissement des professionnels paramédicaux au niveau des instances institutionnelles et des CSIRMT de site et du CHU (temps d'expression dans les instances, traçabilité des démarches dans le PSIRMT, les projets et contrats de pôles [l'annexe 7], dans les supports de communication interne ou externe). Participation en accord avec le corps médical aux évaluations des pratiques professionnelles médico-soignantes (audits clinique ciblées, revues morbidité et mortalité…). FICHE PROJET : L'IDENTIFICATION ET LE PARTAGE DE VALEURS PROFESSIONNELLES LE DOMAINE DE LA QUALITE ET DE LA PREVENTION DES RISQUES II. L'appropriation de la démarche d'amélioration continue de la qualité et la gestion des risques dans le parcours de prise en charge du patient. II.1. Objectifs : - - Accompagner chaque soignant dans l'appropriation de la démarche qualité – gestion des risques. Favoriser l'implication de l'encadrement dans la communication sur la culture qualité et sécurité des soins au sein des pôles et les accompagner dans le recueil des besoins en formation des professionnels sur les pratiques de soins recommandées. Identifier et communiquer sur les expertises dans les pôles dans le champ de la qualité et de la prévention des risques liés aux soins. Informer les professionnels sur les modalités de déclaration des événements indésirables et sur les objectifs visés. II.2. Actions : - - - Des actions de communication sur les procédures et protocoles qualité et des vigilances sanitaires vers les professionnels soignants. o (Journée thématique d'information sur l'hémo-vigilance, réunions bimestrielles des cadres sur la qualité, l'hygiène hospitalière et la sécurité des soins, journée d'accueil des nouveaux professionnels). L'indentification des professionnels paramédicaux référents par pôle pour la qualité et la sécurité des soins (Notification dans le contrat de pôle). La communication et la formation sur le dispositif institutionnel de déclaration des événements indésirables du CHU. Le recueil annuel des besoins en formation avec, dans le champ de la qualité et la sécurité, des pratiques professionnelles en lien avec la Direction des ressources humaines et de la Direction qualité. La participation des professionnels paramédicaux à l'identification des risques liés aux soins a priori et postériori (cartographie des risques en lien avec la Direction qualité) 103 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc FICHE PROJET : L' ACCOMPAGNEMENT DES PARAMEDICAUX DANS L' APPROPRIATION DE LA DEMARCHE D ' AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES III. Le pilotage des activités de soins à partir des outils disponibles : indicateurs qualité, évaluations des pratiques professionnelles, dossier de soins, …. III.1. Objectifs : - Accompagner l'encadrement de pôle et de proximité dans le choix, la mise à disposition, l'utilisation systématisée et le suivi des indicateurs qualité afin d'apprécier l'efficience de la prise en charge du patient dans les pôles et secteurs d'activité III.2. Actions : - - L'intégration en routine des indicateurs qualité-gestion des risques dans les tableaux de bord des pôles. o Les indicateurs de surveillance du risque infectieux o L'évaluation de la satisfaction du patient Le suivi dans les pôles des indicateurs qualité et des pratiques cibles retenues soit par les chefs de pôles soit par les Directions des soins : o Le délai de transport des patients sur le site du GHSR o Le délai de prise en charge des patients aux urgences sur le site de F GUYON o Le nombre d'accidents d'exposition au sang des professionnels : dépistage des situations à risques et renforcer les pratiques professionnelles sécuritaires, prise en charge précoce des accidents. o Les indicateurs qualitatifs d'organisation de la prise en charge au bloc opératoire (site FG) FICHE PROJET : PILOTAGE DES ACTIVITES DE SOINS A PARTIR DES INDICATEURS QUALITE IV. L'intégration de l'évaluation des pratiques professionnelles dans le soin au patient. IV.1. Objectifs : - - - Impliquer les cadres dans les démarches d'évaluation des pratiques professionnelles en partenariat avec le corps médical (Une EPP par an et par pôle) et dans le respect des obligations réglementaires (HAS,…). Accompagner l'encadrement dans l'analyse des événements sentinelles et dans la proposition d'actions d'informations et de formations des professionnels pour sécuriser la prise en charge du patient. Evaluer le respect des procédures qualité dans les pratiques de soins et des vigilances sanitaires. IV.2. Actions : 104 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - Le suivi dans les pôles des thématiques prioritaires sur le CHU : FICHE PROJET : GARANTIR L' IDENTIFICATION DU PATIENT DU PATIENT A TOUTES LES ETAPES DE SON PARCOURS FICHE PROJET : AMELIORER LA TENUE DU DOSSIER DE SOINS FICHE PROJET : OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT FICHE : AMELIORER PROJET LE CIRCUIT DU MEDICAMENT LA PROGRAMMATION DE LA PRESCRIPTION OPERATOIRE ET LA A L' ADMINISTRATION AU PATIENT FICHE : AMELIORER PROJET REGULATION QUOTIDIENNE DES ACTIVITES OPERATOIRES V. Le développement des procédures de coopérations interprofessionnelles dans une démarche qualité encadrée par la HAS. V.1. Objectifs : - S'engager dans une démarche de formalisation des actions de coopération entre les professionnels dans un cadre HAS. V.2. Actions : - Mise en place d'une démarche de collaboration médico-soignante à l'accueil des urgences encadrée par la HAS et l'ARS sur le site du CHR F GUYON. Intensifier le déploiement du dispositif d'annonce dans les secteurs de cancérologie FICHE : LA PROJET VALORISATION COOPERATIONS ENTRE PROFESSIONNELS FICHE PROJET : ET LA RECONNAISSANCE DES DEMARCHES DE (SITE F GUYON- SERVICE DES URGENCES) LA CONSULTATION D ' ANNONCE DANS LES SECTEURS DE CANCEROLOGIE ADULTES ET ENFANTS 105 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 4 Accompagner l'encadrement dans leurs missions de management et développer l'expertise professionnelle (management et expertise professionnelle) Cet axe vise à manager la Performance. Il s’inscrit à la fois dans une culture de responsabilisation et d’efficience. Responsabilisation de l’encadrement et des équipes soignantes qui s’engagent sur des résultats à atteindre dans un cadre de cohérence global et partagé. Processus de travail efficaces et efficients qui nécessitent des moyens et une organisation optimisés garants du bon fonctionnement du CHR, de la qualité des soins dispensés et de la satisfaction du personnel soignant. 4 objectifs principaux sont visés : - Améliorer la qualité des prestations soignantes ; Optimiser les processus organisationnels de prise en charge des patients ; Impulser la qualité et la sécurité dans les pratiques managériales et la prise en charge de tout public accueilli au CHR ; Favoriser la santé et le bien être au travail des professionnels, des soignants. Ainsi, l'accompagnement de l'encadrement dans leurs missions de management et le développement de l'expertise professionnelle s'envisage au travers de six thématiques : - L'accueil et l'intégration de chaque nouveau professionnel sur les deux sites du CHU ; L'amélioration et la pérennisation des échanges professionnels inter services et inter établissements. L'harmonisation de la gestion du temps de travail conformément au Contrat Performance et Protocole de fusion des deux sites pour le CHU ; Le développement des compétences managériales de l’encadrement ; Le développement des compétences spécifiques pour prendre en charge de façon sécuritaire tout public accueilli au CHR et valoriser les expertises professionnelles ; Le management efficient des ressources et l'harmonisation des pratiques Nord Sud dans le cadre du contrat Performance. I. Accueil et intégration des nouveaux professionnels I.1. - Objectifs : Engager le CHR dans une politique de fidélisation des professionnels qui intègre l'accueil des nouveaux recrutés ; Analyser les causes de turn-over et de départ afin de déployer des actions pour les limiter ; 106 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc I.2. Actions : - Une procédure d'accueil des nouveaux recrutés ; Une proposition du besoin de doublage dans les services spécialisés ; Un livret d'accueil ; Des indicateurs de suivi du turn-over. FICHE PROJET : ACCUEIL ET INTEGRATION DES NOUVEAUX PROFESSIONNELS II. Echanges professionnels inter services et inter établissements II.1. Objectifs : - Engager les DSIRMT du CHR dans une politique d'échanges interprofessionnels afin de profiter des expertises de chaque professionnel des deux sites ; S'engager sur des thématiques communes comme le Comité d'éthique, la recherche en soins, l'harmonisation des pratiques et des EPP, le fonctionnement des effectifs de suppléance, l'organisation des permanences cadres… II.2. Actions : - Un comité d'éthique CHR ; EPP à l'échelle du CHR ; Formations communes. FICHE PROJET : ECHANGES PROFESSIONNELS INTER SERVICES ET INTER ETABLISSEMENTS III. Gestion du temps de travail III.1. Objectifs : - Tendre vers l'harmonisation des pratiques de gestion du temps de travail dans 3 ans ; Accompagner l'encadrement dans la gestion des personnels au quotidien et dans l'utilisation des outils informatique (Clepsydre) ; Définir une base de travail pour les effectifs cibles par activité en prenant en compte les contraintes locales ; Améliorer les conditions de travail des soignants par une équité dans l'organisation du travail ; Accompagner l'encadrement dans une gestion durable des ressources : ajuster les effectifs en fonction de l’activité ; III.2. Actions : - Réactualisation du guide du temps de travail ; Club utilisateurs "gestion du temps de travail" ; Document effectifs cibles par service et par pôle. 107 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc FICHE PROJET : GESTION DU TEMPS DE TRAVAIL IV. Développement des compétences managériales de l’encadrement IV.1. Objectifs : - - Mieux associer les personnels non médicaux dans le processus de décision eu égard aux délégations de gestion voulues dans l'organisation polaire Accompagner l'encadrement à anticiper les évolutions à court et moyen terme des secteurs d'activités gérés et à optimiser les processus organisationnels de prise en charge de qualité des patients dans un contexte budgétaire contraint ; Développer une politique de professionnalisation de l'encadrement par le repérage des expertises et des potentialités, et par la mise en place d'un parcours de formation aux métiers de management ; IV.2. Actions : - Le développement des capacités de management de l'encadrement domaines suivants : o Les Ressources humaines, o La Gestion financière, o La Qualité des risques, o L’Organisation des activités, o Les relations internes et externes, dans les FICHE PROJET : DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES MANAGERIALES DE L'ENCADREMENT V. Développement des compétences spécifiques pour prendre en charge de façon sécuritaire tout public accueilli au CHR V.1. Objectifs : - Mettre en adéquation les compétences professionnelles aux postes de travail en lien avec les orientations de l’établissement ; Maintenir et développer le savoir et le savoir faire des professionnels de l’ensemble des secteurs dans une approche à la fois individuelle et collective ; Assurer une prise en charge de qualité et de sécurité pour tout public accueilli au CHR ; Valoriser et faire reconnaître les expertises professionnelles ; Anticiper la GPMC sur les métiers sensibles. V.2. Actions : - L’adéquation quantitative et qualitative des ressources humaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonction de l’évaluation des prises en charge ; Une politique de gestion des emplois et des compétences est définie dans les différents secteurs d’activité en lien avec les orientations stratégiques et les techniques innovantes (outil Gesform); 108 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc - - Constitution d’un service infirmier de compensation et de suppléance par pôle et notamment dans les services de réanimation, soins intensifs et spécifiques (Site Nord). La pérennisation des compétences sensibles au sein des sites du CHR : les gypsothérapeutes, les professionnels experts dans les soins aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer, les techniciens EEG, les professionnels experts dans les techniques de circulation extra corporelles type ECMO, les personnels infirmiers spécialisés dans la prise en charge des patients de réanimation et soins intensifs, les personnels infirmiers formés en éducation thérapeutique, les personnels infirmiers experts dans les soins des plaies et cicatrisation. FICHE PROJET : DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES SPECIFIQUES POUR PRENDRE EN CHARGE DE FAÇON SECURITAIRE TOUT PUBLIC ACCUEILLI AU CHR VI. Management efficient des ressources et harmonisation des pratiques NORD­SUD et bien­être au travail VI.1. Objectifs : - - - Optimiser les processus organisationnels de prise en charge des patients et ajuster les effectifs à l’activité dans les pôles et les services dans la limite des seuils de qualité et de sécurité ; Intégrer les fonctions logistiques et transport dans les processus de soins ; S'inscrire dans le développement des nouveaux modes de prise en charge : hôpital de semaine, alternatives à l’hospitalisation,… ; Garantir et améliorer la sécurité et la santé au travail des agents, favoriser l’épanouissement des professionnels et prévenir les situations d’inaptitude et éviter leur aggravation ; Conduire une politique d'intégration du handicap ; VI.2. Actions : - Les effectifs sont ajustés aux nouveaux modes d'organisation ; Des réunions conjointes DRH DSIRMT et santé au travail permettent de prendre en compte les inaptitudes au travail ; La politique de gestion des agents porteurs de handicap est effective ; FICHE PROJET PRATIQUES : M ANAGEMENT EFFICIENT DES RESSOURCES ET HARMONISATION DES NORD SUD 109 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc ORIENTATION 5 Réaffirmer le partenariat avec les écoles et l'université et, développer la recherche en soins au CHU (Partenariat écoles­ université­CHU et recherche en soins) La réforme Licence, Master, Doctorat des études infirmières et la place accrue des stages dans le processus de professionnalisation, dans un contexte de manque de disponibilité des terrains de stage, amène à proposer un axe fort dans le domaine de la formation et de l’encadrement des étudiants en stage. Le développement de la recherche, dans le but principal d’améliorer les pratiques et la qualité des soins, doit être aussi un objectif majeur des soignants du CHU de la Réunion. I. Formation et encadrement des étudiants I.1. - Organiser l’accueil et l’encadrement des étudiants en stage dans le CHU I.2. - Objectifs Actions : - Déploiement de la politique d’ingénierie des stages et mise en œuvre des outils de suivi des étudiants en stage. Formation des tuteurs. Collaboration avec les instituts et organismes de formation. FICHE PROJET : L A FORMATION ET L'ENCADREMENT DES ETUDIANTS EN STAGE II. Recherche en soins au CHU II.1. Objectifs : - Structurer et organiser la recherche en soins au niveau du CHU. Créer une dynamique de recherche dans la communauté soignante. Améliorer la qualité des pratiques soignantes et faire émerger de nouveaux savoirs. II.2. Actions : - Une cellule de recherche structurée et disposant des ressources nécessaires Former les professionnels à la recherche FICHE PROJET : L A RECHERCHE EN SOINS 110 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc Conclusion Le Projet de Prise en charge du Patient définit les orientations stratégiques du CHU de la Réunion pour la période 2012-2016. Celles-ci visent, non seulement à améliorer la qualité de l’offre de soins, mais aussi à développer les activités de recherche et d’enseignement en partenariat avec l’Université de la Réunion. Elles sont cohérentes avec les priorités de santé publique et avec l’organisation du système de santé définies par l’Agence de Santé de l’océan Indien. Le Projet de Prise en charge du Patient a besoin du soutien de tous pour réussir - Celui des médecins et professionnels qui seront les artisans de sa mise en œuvre ; - Celui des autres acteurs de santé et partenaires qui, en collaboration avec le CHU, concourent à l’amélioration du parcours des patients ; - Celui des décideurs politiques qui sauront porter les projets du CHU pour qu’ils servent au mieux la population ; - Celui de l’Etat et des financeurs qui contribueront à la modernisation des structures, condition indispensable à l’amélioration de la qualité des soins ; - Celui enfin des usagers au cœur de ce projet. La mobilisation de l’ensemble de ces acteurs garantira le succès du Projet de Prise en charge du Patient du CHU de la Réunion. 111 PPP_CHR Réunion_validé par les instances.doc
