1 - Masse - Programme Québécois de dépistage du cancer du sein

1. Masse palpable au sein : information
et recommandations visant à guider la
prise de décisions en présence d’une
masse palpable au sein
Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en
charge et le traitement du cancer du sein
Résumé
Objectif : Fournir de l’information et des recommandations visant à aider les femmes et
leurs médecins à prendre les décisions nécessaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic de malignité en présence d’une masse palpable au sein.
Preuves : Les guides s’appuient sur une recension systématique des données probantes publiées
et sur l’opinion d’experts. Les références ont été sélectionnées au moyen d’une recherche informatique par mots clés utilisant MEDLINE (à partir de 1966) et CANCERLIT (à partir de
1985) jusqu’en janvier 1996, et sur une recension non systématique jusqu’en janvier 1997.
Avantages : Exclusion ou confirmation du diagnostic de malignité le plus rapidement possible et avec un minimum d’interventions.
Recommandations :
• Les femmes qui présentent une masse au sein ou une modification suspecte de la consistance du tissu mammaire devraient d’abord faire l’objet d’une anamnèse, d’un examen physique et, généralement, d’une mammographie.
• L’anamnèse devrait permettre de déterminer la date de découverte de la masse et,
éventuellement, les modifications observées depuis le début, et de préciser les antécédents personnels de biopsie ou de cancer du sein de la patiente. Il convient de consigner
les facteurs de risque de cancer du sein, mais la présence ou l’absence de tels facteurs ne
devrait pas influer sur la décision de faire pratiquer des examens complémentaires.
• L’examen physique devrait avoir pour objet de rechercher les signes qui permettent de
différencier les masses malignes des masses bénignes.
• La mammographie permet souvent de préciser la nature de la masse et de déceler, dans
l’un ou l’autre sein, des lésions occultes à l’examen clinique.
• La ponction à l’aiguille fine permet de déterminer si la masse est solide ou kystique. En
présence de tumeurs solides, on peut prélever du matériel cellulaire en vue de l’examen
cytologique.
• L’échographie est une autre méthode qui peut permettre de différencier les kystes et les
tumeurs solides.
• Si un doute raisonnable subsiste sur la nature bénigne de la masse, il faut pratiquer une
biopsie.
• Lorsqu’on pratique une biopsie chirurgicale, il faut veiller à exciser la totalité de la
masse ainsi qu’une marge saine, en une seule pièce.
• La biopsie par forage, qu’elle soit guidée par l’examen clinique ou des techniques
d’imagerie, permet généralement de poser ou d’exclure le diagnostic de malignité et,
par conséquent, de réduire la nécessité d’une biopsie chirurgicale.
• La thermographie et la transillumination ne sont pas des techniques diagnostiques
recommandées. La valeur de l’imagerie par résonance magnétique n’a pas encore été
établie. Il ne s’agit pas, pour l’instant, d’une technique diagnostique courante.
• Lorsqu’on choisit une technique diagnostique, il faut prendre en considération l’expérience du diagnosticien et la disponibilité de la technique en question.
• Il faut effectuer rapidement les investigations complémentaires et bien informer la patiente tout au long du processus.
• Même si le diagnostic de malignité n’a pas été établi, il est parfois plus prudent de
prévoir des examens de contrôle.
Validation : Ce guide a été révisé par un comité de rédaction, par des lecteurs principaux, par
des lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada ainsi que par le Comité
directeur. Le document final est le fruit d’un consensus parmi tous ces collaborateurs.
Commanditaire : Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en
charge et le traitement du cancer du sein a été constitué par Santé Canada.
Complété : Le 1er juillet 1997
Supplément spécial
La liste des membres du Comité
directeur se trouve en page SF94,
et la liste des personnes qui ont
contribué à la rédaction de ce
document, en page SF10.
Ce guide a fait l’objet d’un examen
par les pairs.
J ASSOC MED CAN • 10 FÉV. 1998; 158 (3 Suppl)
© 1998 Association médicale canadienne (texte et résumé)
SF5
Le Comité directeur
L
a détection d’une masse au sein est chose courante.
S’il est vrai que la majorité des masses ne sont pas
cancéreuses, il faut toujours envisager le diagnostic
de malignité. Aussi, dès que l’on décèle la présence d’une
masse ou une modification suspecte de la consistance ou de
la résistance dans quelque région du sein, il faut prendre
une série de décisions qui ont pour objet d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic de cancer. Le présent guide vise à aider
les femmes et leurs médecins à atteindre cet objectif, en réduisant au minimum les interventions. Nous examinons ciaprès les facteurs qui influent sur les décisions à prendre.
Chaque recommandation est suivie d’un bref résumé des
données probantes et de ses raisons d’être. Nous exposons
dans un autre guide la marche à suivre en présence d’anomalies suspectes décelées à la mammographie (voir guide no 2.
Investigation des lésions détectées par la mammographie).
Méthode
Les données qui ont servi de base à l’élaboration du présent
guide ont été obtenues au moyen d’une recherche systématique par mots clés de titres en langue anglaise se rapportant
au cancer du sein dans les bases de données MEDLINE et
CANCERLIT, pour une période débutant, respectivement,
en 1966 et 1983 et se terminant en janvier 1996; nous avons
également consulté d’autres publications citées dans des recensions publiées. Une recension non systématique des publications sur le cancer du sein a été poursuivie jusqu’en janvier
1997. Les données probantes ont été classées par niveau, tel
qu’indiqué (voir page SF3). Dans la mesure du possible, nous
avons retenu des preuves des niveaux I à III, mais lorsque les
données expérimentales étaient non concluantes ou insuffisantes, nous nous sommes fondés sur l’opinion d’experts reconnus (niveau IV). Une version provisoire du guide a d’abord
été élaborée par l’auteur, après quoi le document a fait l’objet
d’analyses et de révisions itératives par un comité de rédaction
composé de huit membres du Comité directeur, par trois
lecteurs principaux et par tous les membres du Comité directeur. Le document a ensuite été examiné par 19 lecteurs
secondaires choisis dans toutes les régions du Canada, soit des
oncologues (chirurgiens, médecins et radiologistes), des infirmières, des médecins de famille et des patientes atteintes de
cancer du sein. Chaque nouvelle version a été lue par l’auteur.
Le document final a été approuvé par le Comité directeur. Il
est le fruit d’un consensus important parmi les intervenants
qui ont participé au processus.
Recommandations (y compris données
probantes et raisons d’être)
• Les femmes qui présentent une masse au sein ou une modification suspecte de la consistance du tissu mammaire devraient d’abord faire l’objet d’une anamnèse, d’un examen
physique et, généralement, d’une mammographie.
Dans la majorité des cas, les masses décelées dans le sein
ne sont pas malignes. Toutefois, lorsqu’on observe une masse
SF6
J ASSOC MED CAN • 10 FÉV. 1998; 158 (3 Suppl)
Supplément spécial
ou une modification suspecte de la consistance du tissu mammaire, il faut déterminer si l’on est ou non en présence d’un
cancer. La première étape consiste à procéder à une anamnèse
et à un examen physique qui seront suivis, au besoin, par
d’autres examens diagnostiques (mammographie, ponction à
l’aiguille fine, échographie) et par une biopsie des tissus (biopsie par forage ou biopsie chirurgicale). Tout le processus doit
être guidé par le souci de poser un diagnostic fiable en ayant
recours à un minimum d’interventions. Chez les femmes porteuses d’un implant, l’approche est la même, mais on vérifie
tout particulièrement l’intégrité de l’implant.
• L’anamnèse devrait permettre de déterminer la date de
découverte de la masse et, éventuellement, les modifications observées depuis le début, et de préciser les antécédents personnels de biopsie ou de cancer du sein de la patiente. Il convient de consigner les facteurs de risque de
cancer du sein, mais la présence ou l’absence de tels facteurs ne devrait pas influer sur la décision de faire pratiquer des examens complémentaires.
Certains facteurs augmentent le risque de développer un
cancer du sein. Parmi ces facteurs, citons une biopsie antérieure à l’un ou l’autre sein mettant en évidence une hyperplasie atypique1, un carcinome lobulaire in situ (CLIS)2
ou un carcinome canalaire in situ (CCIS)3, la résection antérieure d’un carcinome4 ou une radiothérapie pour la maladie de Hodgkin pendant l’enfance5 ou de solides antécédents familiaux de cancer du sein6 (preuves de niveau III).
Le risque de développer un cancer du sein augmente également avec l’âge (preuves de niveau III). En 1992, au
Canada, les taux d’incidence de cancer du sein chez les
femmes âgées de 30 à 39 ans, de 50 à 59 ans et de 70 à 79
ans s’établissaient, respectivement, à 0,35, 2,2 et 4,0 cas
pour 1000 femmes, par année7. Si les facteurs de risque et
l’âge augmentent le risque de développer un cancer du sein,
ils n’influent pas cependant de façon marquée sur la probabilité qu’une masse donnée soit maligne. La majorité des
cancers surviennent chez des femmes qui ne présentent aucun facteur de risque connu, et la majorité des
femmes qui présentent les facteurs de risque habituels
ne développent pas un cancer.
• L’examen physique devrait avoir pour objet de rechercher
les signes qui permettent de différencier les masses malignes des masses bénignes.
L’examen mammaire devrait être accompagné d’une exploration attentive des aires axillaires et sus-claviculaires à la
recherche d’un envahissement ganglionnaire. Il est
préférable d’examiner les femmes non ménopausées une semaine après le début de la dernière période menstruelle, car
la congestion des seins est alors au minimum (preuves de
niveau IV)8. On trouvera ailleurs une description de la méthode d’examen mammaire 9 . Certains signes (décrits
ci-dessous) devraient cependant retenir tout particulièrement
l’attention.
Masse palpable au sein
Les lésions du mamelon caractéristiques de la
maladie de Paget sont souvent causées par un cancer
du sein10.
Cette affection peut ressembler à une dermatite bénigne;
les lésions peuvent être suintantes et eczémateuses, parfois
sèches et psoriasiques, et sont généralement accompagnées
d’un épaississement de la plaque aréolo-mamelonnaire. Il
peut y avoir une sensation de démangeaison et de brûlure.
Ces signes traduisent généralement la dissémination centrifuge des cellules cancéreuses, qui gagnent la peau sousjacente du mamelon à partir de l’épithélium des canaux galactophores9. Si la maladie ne répond pas rapidement à un traitement topique, il faut pratiquer une biopsie.
Les masses lisses, bien circonscrites, sont
habituellement bénignes (preuves de niveau IV).
Il s’agit de kystes ou de fibroadénomes. Les lésions qui sont
moins lisses et moins mobiles et dont les contours sont plus
flous évoquent davantage un carcinome. Les plaques
caoutchouteuses qui se mêlent aux tissus adjacents ne sont pas
de véritables masses, mais sont habituellement des zones
bénignes de transformation fibroglandulaire. Chez les femmes
plus âgées, la limite inférieure du sein peut présenter un aspect
induré en forme de croissant, attribuable au poids des seins
sus-jacents. Cette zone reflète une simple compression des tissus adipeux et est bénigne, en particulier si elle est symétrique.
L’écoulement mamelonnaire n’est pas un signe
fréquent de cancer.
Un écoulement unilatéral persistant peut être dû au cancer
dans 4 à 21 % des cas9. L’écoulement peut être clair, sanglant,
sérosanguinolent ou séreux11. Il n’y a guère de risque qu’un
écoulement non sanglant soit provoqué par un cancer12, et
même un écoulement sanglant n’est souvent pas d’origine
cancéreuse13. Il est peu probable qu’un écoulement bilatéral
soit dû à un cancer.
Le cancer du sein peut être ou ne pas être
douloureux.
Même si les cancers du sein ne sont habituellement pas
douloureux, ils peuvent être accompagnés d’un malaise9. Aussi
la présence ou l’absence de douleur ou de sensibilité ne devrait-elle pas influer sur la décision de procéder à un examen
approfondi en présence d’une masse suspecte.
L’anamnèse et un examen pratiqué par un clinicien
chevronné permettent souvent de reconnaître trois
causes courantes «sans gravité» de masse au sein,
sans qu’il soit nécessaire de procéder à des
investigations complémentaires.
Ce sont les fibroadénomes, les transformations fibrokystiques et les gros kystes.
Les fibroadénomes
À la palpation, les fibroadénomes ressemblent beaucoup
aux kystes. Ils sont de forme arrondie, bien circonscrits, fermes et très mobiles. Ils apparaissent généralement chez les
femmes jeunes, à partir de l’adolescence, alors que les kystes
surviennent habituellement un peu plus tard dans la vie, à
partir de la trentaine ou de la quarantaine.
Les transformations fibrokystiques
La douleur est probablement le motif de consultation le
plus fréquent chez les femmes présentant des transformations
fibrokystiques. La cause la plus fréquente de douleur aux seins
est une transformation fibroglandulaire bénigne auparavant
appelée maladie fibrokystique. La douleur est cyclique. Elle se
manifeste en général peu de temps après l’ovulation et s’intensifie jusqu’au début des menstruations, après quoi elle disparaît
rapidement. Elle peut durer de quelques jours à deux à trois
semaines par cycle. Souvent, la douleur irradie vers l’épaule et
le bras et est accompagnée d’une sensation de brûlure. Les
transformations fibrokystiques sont généralement symétriques
et plus souvent localisées dans les quadrants supéro-externes.
Leur consistance est celle d’une plaque épaissie et caoutchouteuse, mais certains foyers peuvent être passablement indurés.
Ces plaques ne sont généralement pas bien limitées. Elles semblent se mêler aux tissus mammaires plus normaux, sans ligne
de démarcation claire. En revanche, les tumeurs, aussi bien
bénignes que malignes, sont plus clairement limitées. Les
tumeurs bénignes, comme les kystes ou les fibroadénomes, ont
des surfaces très lisses. Les carcinomes, même s’ils sont délimités, n’ont généralement pas des contours lisses et peuvent avoir
une surface plus irrégulière, mal définie.
Les gros kystes
Ce sont généralement des masses rondes, bien circonscrites
et plutôt mobiles. Ils peuvent être douloureux ou sensibles,
mous ou relativement durs sous la pression du liquide accumulé.
L’efficacité avec laquelle l’examen clinique permet
de distinguer les masses malignes des masses
bénignes est fonction de la compétence et de
l’expérience de l’examinateur.
La technique de palpation n’est pas simple. Elle s’améliore
avec les connaissances et la pratique (preuves de niveau III)14.
Dans une étude pratiquée par Rimsten et ses collègues, un
cancer a été détecté chez 92,5 % des patientes lorsqu’un
examinateur expérimenté avait évalué une masse au sein
comme étant un «cancer assuré» après examen clinique15. Van
Dam et ses collègues ont observé que l’examen physique avait
une valeur prédictive positive de 73 %, et une valeur prédictive négative de 87 %16.
Une masse suspecte à l’examen clinique appelle des investigations complémentaires. Le choix de la prochaine étape
(mammographie, échographie ou ponction à l’aiguille fine)
J ASSOC MED CAN • 10 FÉV. 1998; 158 (3 Suppl)
Supplément spécial
SF7
Le Comité directeur
sera fonction de l’âge de la femme, de la nature de la masse,
de la disponibilité et de la fiabilité de ces techniques diagnostiques à l’échelle locale et de la préférence du médecin.
• La mammographie permet souvent de préciser la nature
de la masse et de déceler, dans l’un ou l’autre sein, des lésions occultes à l’examen clinique.
Chez les femmes plus jeunes, le tissu mammaire est généralement plus dense à la mammographie, et le cliché ne fournira
vraisemblablement pas de renseignements utiles9. Toutefois, à
partir du milieu de la trentaine, l’intérêt de cet examen augmente, et ce dernier devrait faire de plus en plus partie intégrante des investigations complémentaires en présence d’une
masse suspecte au sein (preuves de niveau IV)9. Lorsque c’est un
radiologiste chevronné qui fait la lecture du cliché, ce dernier
permet souvent de préciser la nature de la masse en question et
fournit en outre de l’information sur d’autres régions du sein.
La présence de calcifications irrégulières ou groupées à proximité de la masse est évocatrice d’un carcinome. La mammographie peut également fournir de l’information sur le sein opposé.
On devrait donc, normalement, pratiquer un examen mammographique optimal, comportant deux incidences par sein avec
compression focalisée ou un agrandissement radiologique de
toutes les zones anormales. Toutefois, la sensibilité globale de la
mammographie dans la détection des cancers du sein palpables
pourrait ne pas dépasser 82 %17 et pourrait même être encore
plus basse chez les femmes non ménopausées (preuves de niveau
III)18. Par conséquent, si un cliché mammographique suspect peut augmenter la probabilité que la masse soit maligne, on ne saurait se fonder sur un cliché mammographique normal pour exclure le diagnostic de cancer en
présence de signes cliniques évocateurs.
La décision de pratiquer d’abord une mammographie ou
une ponction à l’aiguille fine varie selon le centre et le cas en
cause. En général, les médecins expérimentés dans la pratique
de la ponction à l’aiguille fine procèdent directement à cette
intervention et peuvent ainsi porter plus rapidement un diagnostic définitif. Certains, toutefois, demandent une mammographie avant de procéder à la ponction à l’aiguille, craignant
que les contours lisses et bien définis à la mammographie qui
caractérisent les lésions bénignes solides ne soient altérées par
cette dernière intervention19.
• La ponction à l’aiguille fine permet de déterminer si la
masse est solide ou kystique. En présence de tumeurs
solides, on peut prélever du matériel cellulaire en vue de
l’examen cytologique.
La ponction à l’aiguille fine (PAF) est peu coûteuse, facile à
réaliser et ne demande aucune préparation; elle est pratiquement sans douleur et peut être pratiquée au cabinet du médecin,
généralement sans anesthésie locale20. Si la ponction retire un
liquide clair, jaunâtre ou verdâtre, et si la masse disparaît complètement, le diagnostic est celui de simple kyste. Ces masses
sont bénignes, et le liquide ne devrait pas être expédié pour
analyse, car le résultat est invariablement normal (preuves de
SF8
J ASSOC MED CAN • 10 FÉV. 1998; 158 (3 Suppl)
Supplément spécial
niveau III)21,22. Si le liquide est sanglant, on peut être en présence
d’un carcinome ayant une composante kystique12, et le liquide
devrait faire l’objet d’une cytologie9. Si le liquide est exempt de
sang, si la masse disparaît complètement et si la mammographie
est négative, aucun examen complémentaire n’est requis.
Si aucun liquide n’est retiré à la PAF ou si la masse persiste
après l’évacuation, on peut, au cours de la même ponction,
prélever un échantillon pour examen cytologique. La capacité
d’obtenir, au moyen de la ponction à l’aiguille fine, du
matériel cellulaire suffisant pour l’examen cytologique est
fonction du praticien9, et l’interprétation de la cytologie
dépend de la possibilité d’avoir accès aux services d’un pathologiste expérimenté dans ce domaine. Dans 90 % à 95 % des
cas, le matériel cellulaire obtenu par ponction est suffisant
pour la cytologie23 et peut permettre d’obtenir 95 % de diagnostics exacts24. Dans le cadre d’une étude de suivi de 835 lésions mammaires palpables, on n’a relevé qu’un seul faux
positif (0,7 %) parmi les 135 résultats de ponction à l’aiguille
fine qui étaient dits «positifs». On dénombrait toutefois
14 faux négatifs, soit un taux de faux négatifs de 15,2 %, parmi
les 92 résultats dits «négatifs» (preuves de niveau III)25. Une
comparaison récente entre l’utilisation de la PAF sans guidage
stéréotaxique et de la biopsie par forage dans les cas de lésions
palpables au sein a mis en évidence la sensibilité de ces deux
techniques (qui atteignait, respectivement, 97,5 % et 90 %)26.
La cytologie par ponction à l’aiguille fine permet de confirmer la malignité d’une masse extrêmement suspecte, mais elle
peut également être utile même si le risque de malignité est
faible. Ainsi, chez une patiente qui présente des transformations
fibroglandulaires relativement caractéristiques, elle permet de
rassurer le médecin et la patiente en affirmant la bénignité du
processus. L’intérêt de cette technique réside donc surtout aux
deux extrémités du spectre diagnostique. Si l’examen ne met pas
en évidence de cellules cancéreuses, le caractère manifestement
bénin de la lésion se trouve confirmé, et on évite la chirurgie. Si
des cellules cancéreuses sont décelées, on peut poser un diagnostic ferme de cancer et ainsi mieux planifier la chirurgie. Lorsque
la cytologie, la mammographie et l’examen clinique évoquent
tous trois un cancer, le diagnostic sera vraisemblablement confirmé par la biopsie chirurgicale dans 99 % des cas; si les résultats
des trois examens susmentionnés évoquent une lésion bénigne,
on ne découvrira un cancer que dans moins de 0,5 % des cas27.
• L’échographie est une autre méthode qui peut permettre
de différencier les kystes et les tumeurs solides.
Exécutée par un praticien chevronné, l’échographie permet de reconnaître un kyste avec certitude (preuves de
niveaux III, IV)28. Cette technique est particulièrement utile
lorsqu’il faut déterminer si des anomalies mammographiques
non palpables sont ou non kystiques (consulter le guide no 2
pour une description plus complète).
• Si un doute raisonnable subsiste sur la nature bénigne de
la masse, il faut pratiquer une biopsie.
En l’absence d’une cytologie positive, la décision de prati-
Masse palpable au sein
quer ou non une biopsie repose sur le jugement du praticien,
qui doit examiner toutes les données disponibles, notamment
les antécédents de la patiente, les signes cliniques et les résultats de la mammographie et de l’échographie. Il incombe au
clinicien de poser ou d’exclure le diagnostic de cancer, mais
également de réduire le nombre de biopsies inutiles. Si l’on
décide de pratiquer une biopsie, on peut opter pour une biopsie par forage ou une biopsie chirurgicale. Le choix est fonction du degré d’expérience, des compétences et des
préférences de l’examinateur, qui varient d’un centre à l’autre.
• Lorsqu’on pratique une biopsie chirurgicale, il faut veiller
à exciser la totalité de la masse ainsi qu’une marge saine,
en une seule pièce.
Si l’on pratique une simple biopsie qui révèle ultérieurement la présence imprévue d’un carcinome, il faudra souvent
effectuer une deuxième excision afin de vérifier que les
marges chirurgicales sont saines. Il sera plus difficile, à la
deuxième intervention, de localiser adéquatement la lésion,
car le siège aura été déformé par la réaction à la première intervention et son aspect sera altéré par l’hématome (preuves
de niveau V). L’excision complète sera donc plus difficile, et
l’évaluation pathologique, plus incertaine. Les biopsies
chirurgicales devraient par conséquent réaliser une tumorectomie, comme si le diagnostic de cancer était déjà établi. Il
faut procéder à l’excision de la totalité de la masse suspecte
ainsi que d’une marge saine, de façon que le pathologiste
puisse procéder à une évaluation des marges.
• La biopsie par forage, qu’elle soit guidée par l’examen clinique ou des techniques d’imagerie, permet généralement de
poser ou d’exclure le diagnostic de malignité et, par conséquent, de réduire la nécessité d’une biopsie chirurgicale.
La biopsie par forage est largement utilisée pour remplacer la
biopsie chirurgicale. L’aiguille peut être guidée par la palpation
si la masse palpable est importante. Cette intervention permet
de recueillir de un à six échantillons cylindriques minces de tissu
suffisants pour un diagnostic histologique. Elle permet de distinguer initialement un cancer in situ et un cancer invasif et de
procéder au dosage des récepteurs hormonaux. Il est rare que le
matériel obtenu soit insuffisant. L’exactitude de la biopsie par
forage guidée par l’examen clinique est plus élevée lorsque la
masse palpable est importante (preuves de niveau III). Dans une
étude portant sur 150 biopsies par forage de masses palpables, la
sensibilité globale de cette intervention s’établissait à 89 %, mais
elle atteignait 94 % dans le cas des lésions de plus de 2,5 cm de
diamètre. On n’a relevé aucun résultat faussement positif29.
Dans le cas des petites lésions, plus difficilement palpables,
il est possible de viser correctement la lésion si l’aiguille est
guidée par repérage stéréotaxique ou échographie (preuves de
niveau III) (voir également le guide no 2). Donegan a examiné
1784 biopsies par forage, dont il est fait état dans 5 rapports
différents, et n’a relevé aucun diagnostic faussement positif.
Le taux de diagnostics faussement négatifs s’échelonnait
toutefois entre 1,6 % et 19 %17. Cette technique constitue
donc une option acceptable, dans les centres où il est établi
que sa spécificité est élevée. On a fait état de la sûreté, de la
fiabilité et de la rentabilité de cette méthode, qui permet souvent d’éviter une biopsie chirurgicale30,31.
Que l’on ait recours à la ponction à l’aiguille fine ou à la
biopsie par forage, le diagnostic de cancer devrait, le plus souvent possible, être confirmé sans le recours à la biopsie
chirurgicale. Il est ainsi possible de discuter franchement du
diagnostic avec la patiente et de mieux planifier l’intervention
chirurgicale, et on élimine souvent ainsi la nécessité d’une
deuxième chirurgie.
• La thermographie et la transillumination ne sont pas des
techniques diagnostiques recommandées. La valeur de
l’imagerie par résonance magnétique n’a pas encore été
établie. Il ne s’agit pas, pour l’instant, d’une technique
diagnostique courante.
La thermographie tente de mesurer le rayonnement thermique accru émis par un carcinome mammaire. Mise au point
par Lawson en 1956, cette technique permet de déceler des
cancers symptomatiques32. Toutefois, il est maintenant établi
que sa capacité de déceler les petits cancers se rapproche des
résultats obtenus par un pur effet du hasard33. En 1977, le
Beahrs Committee du National Cancer Institute (NCI) a déconseillé le recours à la thermographie en tant que mesure de
dépistage systématique dans le cadre du Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) du NCI34. En 1980, une
étude dans le cadre de laquelle 10 spécialistes en thermographie ont lu, à l’aveugle, 576 thermogrammes a révélé que
«l’indice de détectabilité» dans la population à l’étude n’était
pas supérieur à celui qui serait obtenu par un pur effet du
hasard (preuves de niveau I)35. À l’heure actuelle, cette technique n’est pas indiquée, en dehors des essais cliniques structurés faisant appel à des techniques perfectionnées.
Une variante de la transillumination, la diaphanoscopie (ou
light scanning), est aussi utilisée pour l’exploration du sein.
Cette méthode présente un intérêt limité à cause de son
manque de spécificité et de sensibilité33.
L’imagerie par résonance magnétique tire parti de la zone
de néovascularisation qui entoure les tumeurs en développement. Pour visualiser les petites lésions, il faut injecter un
produit de contraste. Cette technique demeure lourde, lente
et coûteuse et n’est guère utilisée, actuellement, que dans le
cadre de la recherche.
• Lorsqu’on choisit une technique diagnostique, il faut prendre en considération l’expérience du diagnosticien et la
disponibilité de la technique en question.
L’examen clinique demande du doigté et de l’expérience.
La fiabilité des résultats de la ponction à l’aiguille fine, de l’interprétation de la cytologie, de la biopsie par forage et de la
mammographie dépend toujours de la compétence et de l’expérience du praticien. Lorsqu’on choisit un examen, il faut
prendre en considération aussi bien l’expérience du diagnosticien que la disponibilité de la technique.
J ASSOC MED CAN • 10 FÉV. 1998; 158 (3 Suppl)
Supplément spécial
SF9
Le Comité directeur
• Il faut effectuer rapidement les investigations complémentaires et bien informer la patiente tout au long du processus.
La présence d’une masse au sein suscite beaucoup d’anxiété chez la patiente tant qu’on n’en a pas établi la nature. Afin
de réduire le stress psychologique engendré par l’incertitude
du diagnostic, il faut effectuer dès que possible les investigations visant à préciser la nature de la masse et communiquer
sans retard les résultats. À cette fin, il importe d’établir un esprit de coopération et une bonne communication entre tous
les intervenants, notamment médecins de famille, chirurgiens,
radiologistes et pathologistes (preuves de niveau V).
Le maintien d’une bonne communication entre le médecin
et la patiente contribuera non seulement à atténuer l’anxiété
immédiate de cette dernière mais peut aussi influer sur son
bien-être psychologique pendant de nombreux mois (preuves
de niveau III)36,37. Il faut donc ménager une large place, dans le
cadre des soins dispensés aux patientes, à la transmission d’explications détaillées dans un climat d’empathie; il faut encourager les questions et prévoir du temps pour y répondre.
5.
6.
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16.
• Même si le diagnostic de malignité n’a pas été établi, il est
parfois plus prudent de prévoir des examens de contrôle.
En présence d’anomalies mammographiques jugées bénignes
ou fort probablement bénignes ou encore de nodules bénins à la
cytologie, il peut être préférable de pratiquer de nouveaux examens pour déceler une évolution éventuelle. Par conséquent,
même si les résultats cliniques permettent de conclure à la nonmalignité de la masse, il est parfois plus prudent de prévoir un
ou des examens de contrôle (preuves de niveau IV).
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Collaborateurs
23.
Auteur de la version initiale : Richard G. Margolese, MD, Hôpital
général juif et Université McGill, Montréal
24.
Comité de rédaction : Jacques Cantin, MD, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal; Françoise Bouchard, MD, Santé
Canada, Ottawa; Judy Caines, MD, Queen Elizabeth II Health Sciences
Centre, Halifax; Marie-Dominique Beaulieu, MD, Centre hospitalier
de l’Université de Montréal, Montréal; Cameron D. Little, MD, College of Physicians & Surgeons of Nova Scotia, Halifax; Mark N.
Levine, MD, Hamilton Regional Cancer Centre, Hamilton (Ont.); W.
Phillip Mickelson, MD, Santé Canada, Ottawa; Maurice McGregor,
MD (président), Hôpital Royal Victoria, Montréal
26.
Lecteurs principaux :
Shibata
Drs
27.
28.
29.
30.
J.K. MacFarlane, D.R. McCready et H.R.
31.
Lecteurs secondaires : Drs U. Ambus, N.J. Beliveau, J. Bottorff, B.
Cameron, R. Cormier, J. Frenette, K.A. Gelmon, P. Gordon; E. Grunfeld, S. Hauch, H.A. Kader, R. Knaus, J. McNeill, C. Miller, D.J.
Mirsky, F. Morris, J. Premi, L. Snell et E. Whamond
Références
32.
33.
34.
1. Page DL. The clinical significance of atypical hyperplasia, multicentricity
and bilaterality. Dans : Wise L, Johnson M Jr, s.l.d. Breast cancer. Controversies in management. New York : Futura Publishing; 1994. p. 203-16.
2. Donegan WL, Spratt JS, s.l.d. Cancer of the breast. Philadelphie : W.B. Saunders; 1995. p. 398.
3. Frykberg E, Bland KI. Overview of the biology and management of ductal
carcinoma in situ. Cancer 1994;74:350-62.
4. Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Jacquemier J, Pietra JC, et al.
SF10
25.
J ASSOC MED CAN • 10 FÉV. 1998; 158 (3 Suppl)
Supplément spécial
35.
36.
37.
Local recurrence after breast conserving surgery and radiotherapy; frequency, time course, and prognosis. Cancer 1989;63:1912-17.
Bhatia S, Robison LL, Oberlin O, Greenberg M, Bunin G, Fossati-Bellani
F, et al. Breast cancer and other second neoplasms after childhood
Hodgkin’s disease. N Engl J Med 1996;334:745-51.
Colditz GA, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Manson JE, Hennekens
CH, et al. Family history, age, and risk of breast cancer. Prospective data
from the Nurses Health Study. JAMA 1993;270:338-43.
Canadian Cancer Statistics, 1996. Toronto : Insitut national du cancer du
Canada; 1996.
Osuch JR. Abnormalities on physical examination. Dans : Harris JP, Lippman ME, Morrow M, Hellman S, s.l.d. Diseases of the breast. Philadelphie :
Lippincott-Raven; 1996. p. 110-3.
Donegan WL. Diagnosis. Dans : Donegan WL, Spratt JS, s.l.d. Cancer of the
breast. Philadelphie : W.B. Saunders; 1995. p. 157-205.
Paget J. On the disease of the mammary areola preceding cancer of the
mammary gland. St. Barth Hosp Rep 1874;10:87-9.
Leis HP Jr, Cammarata A, La Raja RD. Nipple discharge: significance and
treatment. Breast 1985;11:6-12.
Chaudary MA, Millis RR, Davies GC, Hayard GL. Nipple discharge: the diagnostic value of testing for occult blood. Ann Surg 1982;196:651-5.
Seltzer MH, Perloff LJ, Kelley RI, Fitts WT Jr. The significance of age in
patients with nipple discharge. Surg Gynecol Obstet 1970;131:519-22.
Hall DC, Goldstein MK, Stein GH. Progress in manual breast examination.
Cancer 1977;40:364-70.
Rimsten A, Stenkvist B, Johanson H, Lindgren A. The diagnostic accuracy
of palpation and fine needle biopsy and an evaluation of their combined use
in the diagnosis of breast lesions: report of a prospective study in 1244
women with symptoms. Ann Surg 1975;182:1-8.
van Dam PA, Van Goethem MLA, Kersschot E, Vervliet J, Van den Veyver
IB, De Schepper A, et al. Palpable solid breast masses: retrospective singleand multimodality evaluations of 201 lesions. Radiology 1988;166:435-9.
Donegan WL. Staging and primary treatment. Dans : Donegan WL, Spratt
JS, s.l.d. Cancer of the breast. Philadelphie : W.B. Saunders; 1995. p. 375-442
Lesnick GJ. Detection of breast cancer in young women. JAMA 1977;
237:967-9.
Sickles EA, Klein DL, Goodson WH, Hunt TK. Mammography after needle aspiration of palpable breast masses. Am J Surg 1983;145:395-7.
Foster RS. Biopsy techniques. Dans : Harris JR, Lippman ME, Morrow M,
Hellman S, s.l.d. Diseases of the breast. Philadelphie : Lippincott-Raven; 1996.
p. 133-8.
Ciatto S, Cariaggi P, Bulgaresi P. The value of routine cytologic examination of breast cyst fluids. Acta Cytol 1987;31:301-4.
McSwain GR, Valicenti JF Jr, O’Brien PH. Cytologic evaluation of breast
cysts. Surg Gynecol Obstet 1978;146:921-5.
Kline TS. Survey of aspiration biopsy cytology of the breast. Diagn Cytopathol 1991;7:98-105.
Layfield LJ, Glasgow BJ, Cramer H. Fine-needle aspiration in the management of breast masses. Pathol Annu 1989;24:23-62.
Willis SL, Ramzy I. Analysis of false results in a series of 835 fine needle aspirates in breast lesions. Acta Cytol 1995;39:858-64.
Ballo MS, Sneige N. Can core needle biopsy replace fine-needle aspiration
cytology in the diagnosis of palpable breast carcinoma? A comparative study
of 124 women. Cancer 1996;78:773-7.
Donegan WL. Evaluation of a palpable breast mass. N Engl J Med 1992;327:
937-42.
Kopans DB, Meyer JE, Lindfors KK. Whole-breast US imaging. Four-year
follow-up. Radiology 1985;157:505-7.
Minkowitz S, Moskowitz R, Khafil RA, Alderete MN. TRU-CUT needle
biopsy of the breast. Cancer 1986;57:320-3.
Caines JS, McPhee MD, Konok GP, Wright BA. Stereotaxic needle core
biopsy of breast lesions using a regular mammography table with an adaptable stereotaxic device. AJR Am J Roentgenol 1994;163:317-21.
Caines JS, Chantziantoniou K, Wright BA, Konok GP, Iles S, Bodurtha A,
et al. Nova Scotia Breast Screening Program experience: use of needle core
biopsy in the diagnosis of screening-detected abnormalities. Radiology
1996;198:125-30.
Lawson R. Implications of surface temperatures in the diagnosis of breast
cancer. Can Med Assoc J 1956;75:309-10.
Moskowitz M. Breast imaging. Dans : Donegan WL, Spratt JS, s.l.d. Cancer
of the breast. Philadelphie : W.B. Saunders; 1995. p. 206-39.
Report of the Working Group to Review NCI/ACS Breast Cancer Detection
Demonstration Projects. Bethesda (MD) : National Cancer Institute; 1977.
Threatt B, Norbeck JM, Ullman NS, Roselle P. Thermography and breast
cancer: an analysis of blind reading. Ann N Y Acad Sci 1980;335:501-19.
Lerman C, Daly M, Walsh WP, Resch N, Seay J, Barsevick A, et al. Communication between patients with breast cancer and health care providers.
Cancer 1993;72:2612-20.
Roberts CS, Cox CE, Reintgen DS, Baile WF, Gibertini MG. Influence of
physician communication on newly diagnosed breast patients’ psychologic
adjustment and decision-making. Cancer 1994;74:336-41.