La Médecine familiale au Canada – une vision d`avenir.

La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
1
LA MÉDECINE FAMILIALE AU CANADA – UNE VISION D’AVENIR
Sommaire………….. ……………………………………………………………………………...3
1
INTRODUCTION ET HISTORIQUE ................................................................................. 5
1.1
1.2
1.3
2
VISION POUR LA MÉDECINE FAMILIALE ............................................................................. 6
LE COLLÈGE DES MÉDECINS DE FAMILLE DU CANADA (CMFC) ....................................... 7
GENÈSE DE CE DOCUMENT ................................................................................................ 8
MÉDECINE FAMILIALE : LES PRINCIPAUX ENJEUX AU CANADA ..................... 9
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.5.4
3
TEMPS D’ATTENTE ET PÉNURIE DE MÉDECINS DE FAMILLE ................................................ 9
Mesurer les temps d’attente ....................................................................................... 9
Accès et impact des changements démographiques................................................. 10
ACCÈS AUX SOINS GLOBAUX ET CONTINUS ..................................................................... 12
Pratiques familiales axées sur un domaine spécifique ............................................ 14
Soins à l’hôpital et à domicile ................................................................................. 15
Santé publique et promotion de la santé.................................................................. 18
Populations mal desservies...................................................................................... 19
FACTEURS AFFECTANT LES EFFECTIFS DE NOUVEAUX MÉDECINS DE FAMILLE ................ 22
Capacité du Canada à former les étudiants en médecine et les résidents............... 23
Éduquer et former les nombres adéquats de médecins de famille et de spécialistes24
Médecins formés à l’étranger (MFÉ) ...................................................................... 29
OPTIMISATION DE LA PRESTATION DES SOINS DANS UN CONTEXTE DE RESSOURCES
LIMITÉES ......................................................................................................................... 30
Accès au continuum des soins.................................................................................. 30
Renouvellement des soins de première ligne (RSPL) .............................................. 31
Accès aux soins spécialisés...................................................................................... 33
Technologie de l’information et des communications (TIC) : possibilités .............. 34
INNOVATION ET QUALITÉ EN MÉDECINE FAMILIALE ........................................................ 35
Recherche................................................................................................................. 35
Normes dans les domaines de l’éducation et de la formation ................................. 36
Certification, titre de Fellow et apprentissage continu ........................................... 38
Stratégies pour appliquer à la pratique les nouvelles connaissances fondées sur des
données probantes ................................................................................................... 39
RECOMMANDATIONS : PROMOUVOIR L’ACCÈS AUX SOINS POUR LES
CANADIENS......................................................................................................................... 41
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
MESURER LES TEMPS D’ATTENTE À PARTIR DE LA PERSPECTIVE DU PATIENT, C.-À-D. À
PARTIR DU MOMENT OÙ LES SYMPTÔMES SE MANIFESTENT ............................................. 41
OFFRIR UN SOUTIEN POUR LA PRESTATION DE SOINS PERSONNELS, GLOBAUX ET CONTINUS
DANS DE MULTIPLES CONTEXTES .................................................................................... 42
INTÉGRER ET SOUTENIR LES MÉDECINS DE FAMILLE DANS LES STRATÉGIES DE SANTÉ
PUBLIQUE ET DE PROMOTION DE LA SANTÉ...................................................................... 45
STRATÉGIES DE SOUTIEN POUR PROMOUVOIR L’ACCÈS AUX SOINS POUR LES POPULATIONS
MAL DESSERVIES ............................................................................................................. 45
OPTIMISER L’ACCÈS AUX SOINS SPÉCIALISÉS .................................................................. 46
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
4
RECOMMANDATIONS : ASSURER LA VIABILITÉ DES EFFECTIFS DE
MÉDECINS DE FAMILLE ET DES AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ 47
4.1
4.2
4.3
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
5
PLANIFIER DES RESSOURCES SUFFISANTES ET VIABLES DE MÉDECINS DE FAMILLE.......... 47
FINANCER UN NOMBRE SUFFISANT DE POSTES POUR LES ÉTUDIANTS EN MÉDECINE ET LES
RÉSIDENTS POSTDOCTORAUX .......................................................................................... 47
FOURNIR UN SOUTIEN ADÉQUAT POUR L’ÉVALUATION ET LA FORMATION DES MÉDECINS
FORMÉS À L’ÉTRANGER (MFÉ) ....................................................................................... 48
ÉLIMINER LES EMPÊCHEMENTS À CHOISIR LA MÉDECINE FAMILIALE COMME CARRIÈRE
MÉDICALE ....................................................................................................................... 49
Frais de scolarité des facultés de médecine et disparité de la rémunération.......... 49
Politique d’admission des facultés de médecine...................................................... 49
Prise de décision tôt dans la carrière et flexibilité dans le choix d’un programme de
résidence .................................................................................................................. 49
Perception de la médecine familiale dans la formation prédoctorale et
postdoctorale............................................................................................................ 50
RECOMMANDATIONS : ÉDUQUER ET FORMER NOS MÉDECINS DE FAMILLE
................................................................................................................................................. 50
5.1
ASSURER UN RÔLE APPROPRIÉ POUR LA MÉDECINE FAMILIALE DANS L’ÉDUCATION
MÉDICALE PRÉDOCTORALE ............................................................................................. 51
RENFORCER LES NORMES DU CURRICULUM DE BASE POUR LA FORMATION
POSTDOCTORALE EN MÉDECINE FAMILIALE RURALE ET URBAINE.................................... 52
RENFORCER LE SOUTIEN ACCORDÉ AUX DÉPARTEMENTS DE MÉDECINE FAMILIALE DANS
LES FACULTÉS DE MÉDECINE ........................................................................................... 53
5.2
5.3
6
RECOMMANDATIONS : PROMOUVOIR L’INNOVATION ET LA QUALITÉ EN
MÉDECINE FAMILIALE .................................................................................................. 54
6.1
SOUTENIR L’INNOVATION ET LA QUALITÉ DE LA DISCIPLINE PAR LA RECHERCHE EN
MÉDECINE FAMILIALE ..................................................................................................... 54
FACILITER LE TRANSFERT DES CONNAISSANCES ET L’INTÉGRATION DES NOUVELLES
COMPÉTENCES ET PRATIQUES CHEZ LES MÉDECINS DE FAMILLE ...................................... 55
SOUTENIR L’ENGAGEMENT DANS L’APPRENTISSAGE CONTINU PAR UNE AMÉLIORATION DE
LA FORMATION MÉDICALE CONTINUE/DU DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU
(FMC/DPC), LA CERTIFICATION ET LES PROGRAMMES DE PERFECTIONNEMENT ............ 56
6.2
6.3
7
RECOMMANDATIONS : COMPRENDRE ET PROMOUVOIR LA VALEUR DES
MÉDECINS DE FAMILLE................................................................................................. 56
7.1
8
2
SENSIBILISER DAVANTAGE TOUS LES PUBLICS AU RÔLE ET À LA VALEUR DES MÉDECINS DE
FAMILLE.......................................................................................................................... 57
CONCLUSION ..................................................................................................................... 58
ANNEXE : ACRONYMES UTILISÉS DANS CE DOCUMENT ............................................ 59
9
CONTACTS .......................................................................................................................... 60
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
3
Sommaire
Le Canada est confronté à une crise. L’accès des Canadiens aux services de santé en temps
opportun se détériore progressivement et est imputable en grande partie à la pénurie grave de
professionnels de la santé. Et ce sont les médecins de famille qui viennent en tête de liste de cette
pénurie d’effectifs. Plus de 4 millions de Canadiens ne peuvent trouver un médecin de famille pour
les soigner1; comparativement aux gens qui ont un médecin de famille, ceux qui n’en ont pas sont
plus vulnérables aux temps d’attentes prolongés à tous les niveaux du système2 et sont moins
satisfaits du rendement des autres professionnels de la santé, des établissements de santé et des
gouvernements.3 Consciente de cette situation, la population du Canada continue d’accorder une
grande valeur au rôle des médecins de famille – plus des deux tiers des Canadiens indiquent que le
médecin de famille est leur dispensateur de soins le plus important.4
Pour les médecins de famille, le soutien accordé au système n’est pas à la hauteur de celui du
public. À cause des changements dans l’environnement des soins de santé, bon nombre de
médecins de famille ont eu à assumer de plus hauts niveaux de responsabilités pour des patients
nécessitant des soins plus aigus et plus complexes, alors que le système de santé s’est montré peu
compréhensif ou n’a pas reconnu leur nouveau rôle. La charge accrue de travail et l’allongement
des heures dans leurs cabinets de consultation et leurs pratiques communautaires ont entraîné un
effritement de leurs rôles au sein des facultés de médecine et des hôpitaux. Pour bon nombre de
médecins de famille, tenter de maintenir leur engagement dans des pratiques de soins globaux et
continus – ce que les Canadiens continuent de réclamer et ce dont ils ont besoin – est devenu un
défi majeur. Pour les étudiants en médecine – nos médecins de demain – l’image de la médecine
familiale comme choix de carrière a perdu de son lustre et un nombre croissant d’entre eux
tournent le dos à la discipline de la profession médicale la plus susceptible d’apporter des
gratifications et des satisfactions.
Ceci doit changer. LA MÉDECINE FAMILIALE AU CANADA – UNE VISION D’AVENIR présente des
solutions. Ce document passe en revue les problèmes d’accès auxquels sont confrontés les
Canadiens, ainsi que les indicateurs des perceptions et des préférences dans les sondages d’opinion
publique; il aborde également les défis de l’éducation médicale et de la formation postdoctorale, et
analyse les nombreux facteurs reliés à ces questions et les solutions possibles. Il poursuit avec des
recommandations visant à :
• Promouvoir l’accès aux soins pour les patients, du point de vue du patient. Ceci signifie de
mesurer les temps d’attente dès l’apparition des premiers symptômes et non pas beaucoup plus
tard lorsque les patients se rendent consulter le spécialiste. Cet objectif nécessite des stratégies
spécifiques visant à promouvoir l’accès pour les populations mal desservies.
• Soutenir l’accès à des soins médicaux, en reconnaissant les besoins des patients d’obtenir des
soins personnels, globaux et continus, par la mise en œuvre de stratégies impliquant la santé
publique et la prévention de la maladie jusqu’aux soins palliatifs, dans une variété de
contextes, y compris le domicile, l’hôpital et la collectivité.
• Coordonner l’accès dans tout le continuum de soins, du médecin de famille au spécialiste et
aux soins partagés pour les maladies chroniques.
1
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2004).
Ibid.
3
Ipsos Reid/AMC août 2003.
4
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2003).
2
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
•
•
•
•
4
Assurer des effectifs stables de médecins de famille par une planification de la main-d’oeuvre
médicale qui tient compte des changements démographiques et des modes de pratique des
médecins de famille, qui assure un nombre suffisant de postes pour les étudiants et les résidents
et qui propose des stratégies pour que cette discipline demeure un choix attrayant pour les
étudiants en médecine.
Éduquer et former nos futurs médecins de famille en assurant des rôles très visibles, crédibles
et bien soutenus pour la discipline de médecine familiale et pour les médecins de famille
enseignants et chercheurs de nos facultés de médecine et nos centres d’enseignement.
Renforcer l’importance des programmes de résidence en médecine familiale qui produisent des
diplômés possédant les connaissances, les compétences et les attitudes nécessaires pour
dispenser des soins globaux et continus à leurs patients, dans les collectivités rurales et
urbaines d’un bout à l’autre du Canada.
Promouvoir l’innovation et la qualité en médecine familiale par le soutien à la recherche en
médecine, par des stratégies pour le transfert des idées et des nouvelles connaissances dans la
pratique et par la reconnaissance des médecins de famille engagés dans l’apprentissage
continu.
Comprendre et promouvoir la valeur des médecins de famille – pour obtenir un succès durable
dans la mise en application de toutes les recommandations. Les solutions pour l’accès aux
soins et les temps d’attente ne seront possibles qu’en découvrant une nouvelle façon de
renouveler la médecine familiale au Canada. Notre système doit considérer et soutenir les
médecins de famille pour leurs rôles importants comme enseignants, chercheurs et fournisseurs
de soins à des millions de Canadiens dans les régions rurales éloignées, les petites villes, les
grandes villes et banlieues, ainsi que et les centres-villes des quatre coins du pays.
Il est crucial de restaurer et de renforcer le rôle des médecins de famille canadiens qui sont au cœur
de notre système de santé et dispensent des soins globaux et continus aux individus et aux familles.
Il est également important de comprendre et de soutenir le rôle vital que les médecins de famille
peuvent et doivent jouer pour assurer le lien entre les progrès de la science et de la technologie et
les soins aux patients sur une base quotidienne. Le rôle futur des médecins de famille sera
immense : assurer la capacité de notre nation de faire face aux progrès constants dans le monde
médical, aux défis cachés en santé publique et en santé de la population ainsi qu’à l’utilisation
appropriée des dossiers électroniques de santé.
Ce document sur la « vision » du Collège des médecins de famille du Canada fait ressortir les
préoccupations et recommande certaines étapes que devront entreprendre les gouvernements, les
facultés de médecine et les professionnels de la santé pour faire en sorte que les médecins de
famille et la médecine familiale soient l’entité vitale que les Canadiens veulent à long terme au
centre de leur système de santé.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
1
5
INTRODUCTION ET HISTORIQUE
(Family physicians) are the doctors closest to people. They heal most of the
broken-hearted, repair more of the injured and deprived, and live with the poor
and dying who are without hope. Adaptation is the juice of family medicine –
the FP adapts to the needs of people, or closes up shop.5
(Les médecins de famille) sont les médecins les plus près des gens. Ils soignent la
plupart des maux de l’âme, apaisent davantage les blessés et les écorchés et côtoient
les démunis et les mourants qui n’ont pas d’espoir. L’adaptation est l’essence de la
médicine familiale – le MF s’adapte aux besoins des gens, ou ferme boutique. –
[traduction libre]
William Victor Johnston, MD
Premier directeur général du Collège des médecins
de famille du Canada, 1956-1965
Bien que cette déclaration remonte à plusieurs décennies, elle rend bien la valeur intrinsèque de la
médecine familiale. Des preuves objectives ont également documenté cette valeur. Les études ont
démontré qu’en contrôlant tous les autres facteurs, l’accès aux soins de première ligne et aux
médecins de famille a un impact positif sur les résultats pour la santé d’une population.6 Les
sondages d’opinion publique nous disent que les Canadiens reconnaissent ce fait :
• 80 pour cent des Canadiens ont indiqué préférer l’accès aux soins par l’entremise de leur
médecin de famille.7
• 88 pour cent sont d’avis que d’avoir un médecin de famille leur permet d’avoir davantage
confiance dans l’accès aux autres services.8
• Plus de 80 pour cent des Canadiens qualifient de bonne à excellente la qualité des soins
dispensés par les médecins de famille.9
• Plus des deux tiers identifient les médecins de famille comme les dispensateurs de soins les
plus importants pour eux et pour leurs familles.10
Dans l’esprit exprimé par le Dr Johnston, le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC)
s’efforce d’améliorer la santé des Canadiens en encourageant l’excellence des normes éducatives
touchant la formation et l’exercice de la médecine familiale, en contribuant à sensibiliser la
population aux habitudes de vie saines, en favorisant l’accès immédiat aux services dispensés par
5
Cité dans Strength in Study (1979 : CMFC).
Starfield, B. Is primary care essential? Lancet 1994:344:1129-33. Le Dr Starfield a réitéré cette conclusion dans une
allocution présentée à l’assemblée conjointe de l’Organisation mondiale des médecins de famille et de l’American
Academy of Family Physicians, 13 octobre 2004. Suite à cette assemblée, le WONCA World Herald déclarait: « Citing
international studies, Dr. Starfield said increasing the number of primary care physicians is positively associated with
improved health outcomes. … Likewise, worse outcomes were directly related to a decline in the supply of primary
care physicians. »
7
Statistique Canada. Sondage sur l’accès aux services de soins de santé, 2001.
8
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2004).
9
Sondage d’opinion publique Décima (CFPC : octobre 2002). Un sondage réalisé par le magazine Macleans un an
plus tard révèle que 90 % ont une cote allant de bonne à excellente.
10
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2003).
6
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
6
les médecins de famille, en stimulant la recherche et en faisant connaître davantage la médecine
familiale. Pour souligner son 50e anniversaire, le CMFC a produit La médecine familiale au
Canada : une vision d’avenir pour documenter les opportunités et les défis actuels, et faire des
recommandations afin de s’assurer que les Canadiens, pour les années à venir, aient accès à des
soins d’une grande qualité, globaux et continus dispensés par des médecins de famille.
“…the members of the College of Family Physicians of Canada …are a firm
foundation on which to build the reformed system. They are part of the solution.” 11
« … les membres du Collège des médecins de famille du Canada … sont les assises
solides sur lesquelles repose le système réformé. Ils font partie de la solution. [traduction
libre]
Dre Carolyn Bennett,
Ministre d’État (Santé publique), gouvernement du Canada
1.1
Vision pour la médecine familiale
Les médecins de famille du Canada sont des professionnels dévoués, convaincus des valeurs et des
principes de la médecine familiale. Ceux-ci sont formulés officiellement dans une Déclaration
d’engagement, approuvée en avril 2004 par le Conseil d’administration du CMFC, réitérant
l’engagement envers les Canadiens au nom des membres de notre Collège :
Comme médecins de famille et membres du Collège des médecins de famille du Canada,
nous apprécions :
• La confiance que nous accordent nos patients, nos pairs et nos communautés;
• Le privilège d’être les médecins personnels des individus et des familles que sont
nos patients;
• Le rôle que nous jouons pour répondre aux besoins changeants des soins de santé de
la population du Canada; et
• L’importance de la devise de notre Collège, « L’étude est notre force », qui nous
incite à maintenir des normes élevées de pratique, d’enseignement, de recherche et
d’apprentissage continu.
Comme médecins de famille, nous soignons nos patients, nous enseignons aux étudiants et
nous menons nos travaux de recherche inspirés des quatre principes de la médecine
familiale de notre Collège :
• La relation médecin-patient et les besoins de nos patients sont au centre de toutes
nos actions.
• Nous sommes des cliniciens compétents – offrant et coordonnant un large éventail
de soins de santé fondés sur des preuves aux individus et aux familles tout au long
de leur vie.
• Nous sommes des médecins oeuvrant dans la communauté – nous répondons aux
besoins des patients et de la communauté dans nos cabinets de consultation, les
11
Carolyn Bennett, Kill or Cure – How Canadians Can Remake their Health Care System (Harper Canada, 2000).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
•
7
hôpitaux, au domicile des patients et dans les autres établissements
communautaires.
Nous sommes une ressource pour notre population de patients – en offrant de
l’information et des explications en matière de santé, en collaborant avec d’autres
dispensateurs de soins de santé et en facilitant l’accès à leurs services, et en
représentant les intérêts de nos patients dans l’ensemble du système de santé.
En ce 50e anniversaire de la fondation du Collège des médecins de famille du Canada, nous
renouvelons l’engagement de notre Collège et de ses membres dans les valeurs et les
principes du Collège des médecins de famille du Canada qui définissent la discipline de
médecine familiale.
L’avenir de la médecine familiale et de notre système de santé au Canada sera fonction, en grande
partie, du degré d’appréciation de cette discipline par tous les Canadiens – patients, médecins,
autres dispensateurs de soins de santé, décideurs et dirigeants des facultés de médecine et des
gouvernements.
1.2
Le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC)
Dès le début du 20e siècle, le système de santé du Canada reposait sur la force des omnipraticiens.
Dans les années 1950, l’arrivée des spécialités médicales et chirurgicales comme disciplines
universitaires, définies par les programmes de formation médicale prédoctorale, postdoctorale et
continue, a fait perdre son image de prestige à la pratique générale et peu de finissants en médecine
choisissaient cette carrière. Les inquiétudes quant à la survie même de l’omnipratique ont vite
gagné l’ensemble du Canada.
En 1954, le Collège de pratique générale du Canada (renommé plus tard le Collège des médecins
de famille du Canada – CMFC) a été fondé par un groupe de praticiens généraux conscients que
leur domaine de profession médicale était aussi gratifiant que tout autre et qu’il méritait d’être
reconnu comme une discipline médicale crédible et spéciale, sur le même pied que les autres.
Grâce à la clairvoyance de ces pionniers, les décennies suivantes ont vu le développement de
l’éducation, de la formation et des activités de recherche qui ont défini la médecine familiale
comme discipline. Aujourd’hui, chaque faculté de médecine compte un département de médecine
familiale dynamique qui offre un programme postdoctoral de résidence où les médecins de famille
jouent un rôle clé comme enseignants, chercheurs et dirigeants. Dans l’ensemble du Canada, la
moitié des médecins praticiens sont des médecins de famille.
Le Collège des médecins de famille du Canada est la voix de la médecine familiale au Canada.
Représentant 17 000 membres aux quatre coins du pays, c’est l’organisation professionnelle
responsable de fixer les normes de la formation, de la certification et du maintien de la compétence
des médecins de famille, et de défendre et représenter les intérêts de la médecine familiale, des
médecins de famille et de leurs patients. Le CMFC procède aussi à l’agrément des programmes de
résidence en médecine familiale dans les facultés de médecine du Canada. Notre mission est
d’améliorer la santé des Canadiens en encourageant l’excellence des normes éducatives touchant la
formation et l’exercice de la médecine familiale, en contribuant à sensibiliser la population aux
habitudes de vie saines, en favorisant l’accès immédiat aux services dispensés par les médecins de
famille, en stimulant la recherche et en faisant connaître davantage la médecine familiale.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
1.3
8
Genèse de ce document
Conscients des nouveaux besoins de la population du Canada et de l’évolution constante des soins
de santé au Canada, le CMFC a tenu deux Sommets sur l’Avenir de la médecine familiale au
Canada. Le premier, en mai 2000, a entraîné la publication de Soins de première ligne au
Canada : une ordonnance de renouvellement,12 qui a fourni la base à d’importantes discussions
avec, notamment, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, la Commission Romanow
et le Comité Kirby.
Un second Sommet a eu lieu en mai 2003. Y participaient les membres du Conseil
d’administration du CMFC, les directeurs des départements universitaires de médecine familiale,
des résidents, des étudiants en médecine, un échantillon représentatif de présidents des comités et
du personnel du siège social et des sections provinciales, ainsi que d’autres médecins et nonmédecins invités à offrir leur avis sur les politiques, les positions et les messages clés nécessaires
pour :
• Contribuer à améliorer l’accès aux médecins de famille et aux services des médecins de famille
pour la population du Canada.
• Insuffler un nouveau dynamisme à cette branche de la profession médicale par :
• Une plus grande fierté pour ceux qui sont médecins de famille.
• Un respect et un prestige accrus pour la médecine familiale dans les facultés de
médecine, au sein des gouvernements, des hôpitaux et de la population.
• Un intérêt plus marqué chez les étudiants en médecine de poursuivre une carrière en
médecine familiale.
• Un meilleur soutien aux résidents, aux professeurs, chercheurs et praticiens de la
médecine familiale au Canada.
• L’atteinte d’un meilleur équilibre entre la vie personnelle et professionnelle des
médecins de famille du Canada.
Les divers comités, groupes de travail et groupes de réflexion du Collège ont participé de façon
continue à l’élaboration de ce document de vision en examinant :
• Le programme prédoctoral
• Le choix de carrière des étudiants en médecine
• L’avenir de la recherche en médecine familiale
• Le programme de résidence en médecine familiale rurale
• L’évaluation durant la formation
• Les habiletés techniques durant la résidence en médecine familiale
• Les principaux éléments et objectifs de l’examen de Certification
• La signification de la Certification et du titre de Fellow
• L’avenir de la formation médicale continue et du développement professionnel continu
(FMC/DPC)
• Le renouvellement des soins de première ligne – modèles de pratique/soins
interdisciplinaires/soins en collaboration
• L’étendue de la médecine familiale
12
Les soins de première ligne au Canada : une ordonnance de renouvellement, CMFC : octobre 2000.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
•
•
•
•
•
•
Les effectifs médicaux en médecine familiale au Canada
L’informatique en médecine et le dossier médical/électronique de santé
Les concepts et les valeurs de la médecine familiale (perspectives éthiques du renouvellement
des soins de première ligne)
Le rôle des médecins de famille en milieu hospitalier
Les soins à domicile
La diversité et l’équité en médecine familiale
2
MÉDECINE FAMILIALE : LES PRINCIPAUX ENJEUX AU CANADA
9
Au terme de leur rencontre en septembre 2004, « Les premiers ministres conviennent que l’accès à
des soins en temps opportun dans tout le Canada constitue notre plus grande préoccupation et une
priorité nationale. »13 Les principaux éléments responsables de l’accès aux soins sont la
disponibilité des compétences appropriées pour fournir les services requis, la proportion optimale
et l’organisation de dispensateurs compétents pour fournir le panier de services requis dans un
environnement approprié, ainsi que les mécanismes pour améliorer et assurer la qualité de ces
services.
2.1
2.1.1
Temps d’attente et pénurie de médecins de famille
Mesurer les temps d’attente
Lors de leur rencontre en septembre 2004, les premiers ministres se sont engagés à « réduire
substantiellement les temps d’attente dans des domaines prioritaires comme le cancer, le cœur,
l'imagerie diagnostique, les remplacements d'articulations et la restauration de la vue d'ici le 31
décembre 2007. »14 Bien que chacun de ces cinq secteurs méritent une attention, on s’inquiète que
l’identification de ces priorités amènera le système à minimiser l’importance d’une longue liste
d’autres problèmes – peut-être, en tête de liste, les troubles de santé mentale – où les temps
d’attente sont présentement inacceptables.
Reconnaissant les principaux éléments qui affectent les temps d’attente, les premiers ministres ont
convenu de mettre sur pied un Fonds pour la réduction des temps d’attente qui « servira surtout à
répondre aux priorités des provinces et territoires, par exemple former et embaucher plus de
professionnels de la santé, éliminer les retards accumulés, préparer le terrain pour exploiter des
centres régionaux d'excellence, élargir les programmes appropriés de soins ambulatoires et/ou
instaurer des instruments pour gérer les temps d'attente. » En dépit de cette déclaration, on
s’inquiète que l’entente entre les premiers ministres rende les provinces et territoires moins
imputables qu’ils ne devraient sur la façon dont ils dépensent les sommes allouées au redressement
des temps d’attente.
Les pénuries importantes de médecins de famille, spécialistes, infirmières et autres professionnels
de la santé à la grandeur du pays ont été bien documentées. Dans le domaine des soins médicaux,
le Canada souffre d’une pénurie de médecins de famille et de spécialistes. Ceci a un effet
13
« Un plan décennal pour consolider les soins de santé », communiqué de presse émanant du Bureau du premier
ministre, 16 septembre 2004.
14
Idem.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
10
multiplicateur pour les patients canadiens : les temps d’attente et les listes d’attente pour les
services des médecins de famille et des spécialistes, ainsi que pour les traitements spécialisés,
augmentent alors que l’accès aux médecins de famille diminue. Du point de vue du patient, le
rendement de tous les autres intervenants du système de santé, y compris les spécialistes, les
hôpitaux et même les gouvernements, est jugé supérieur par ceux qui ont un médecin de famille
que par ceux qui n’en ont pas.15 Lorsque les Canadiens se tournent vers les services de soins de
santé, plus de 80 % se tournent d’abord vers leur médecin de famille.16 Lorsqu’ils considèrent tous
les aspects de leurs soins de santé, 66 % sont d’avis que leur médecin de famille est la personne la
plus importante, pour eux et pour leurs familles, pour accéder à une variété de services de santé, y
compris les soins de première ligne, secondaires et de niveau plus élevé.17
Bien que des projets valables concernant les temps d’attente soient mis en œuvre dans différentes
régions du Canada, la plupart de ces études canadiennes ont porté davantage sur les temps
d’attente pour l’accès aux spécialistes et à des traitements spécialisés. Il semble que l’accord
convenu entre les premiers ministres en septembre 2004, qui vise à réduire de façon concrète les
temps d’attente dans des domaines prioritaires comme le cancer, le cœur, l'imagerie diagnostique,
les remplacements d'articulations et la restauration de la vue, va dans le même sens.
Les Canadiens savent pourtant que le décompte du temps commence bien avant. Lorsqu’on leur
demande à quel moment le gouvernement devrait commencer à mesurer les temps d’attente pour
les services de santé, 46 % des Canadiens disent que le décompte devrait commencer lorsqu’ils
consultent leur médecin de famille la première fois et 33 % pensent qu’il devrait commencer
lorsque se manifeste leur problème de santé et qu’ils cherchent à consulter. Seulement 15 %
pensent qu’il devrait commencer lorsqu’ils ont leur première consultation chez un spécialiste.
Dans ce même sondage, plus de 90 % des Canadiens considèrent qu’un plan visant à corriger les
temps d’attente devrait également inclure des stratégies pour s’attaquer à la pénurie de médecins
de famille au Canada.18
2.1.2
Accès et impact des changements démographiques
Le nombre de Canadiens qui n’ont pas accès à un médecin de famille est important. Un sondage
réalisé par la firme Décima en 2004 révèle que 5 millions (16 %) de Canadiens de plus de 18 ans
ont tenté, sans succès, de consulter un médecin de famille pour eux et/ou pour leurs familles au
cours des douze mois précédents.19 Pour 2003, Statistique Canada rapporte que 3,6 millions de
Canadiens (près de 14 %) n’avaient pas de médecin de famille attitré et près de 16 % ont dit avoir
eu de la difficulté à avoir accès à des soins courants ou continus.20 En 2002, le CMFC a estimé
que le Canada accusait un déficit de 3 000 médecins de famille et que ce nombre allait doubler
vers la fin de la décennie à moins que des stratégies de recrutement et de rétention ne soient mises
en place. Cet estimé repose sur les données de Statistique Canada suite au recensement de la
15
Ipsos Reid/AMC août 2003.
Statistique Canada. Sondage sur l’accès aux services de soins de santé (juillet 2001).
17
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2003).
18
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2004).
19
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2004).
20
Statistique Canada. Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2003.
16
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
11
population et des médecins, et sur la diminution connue d’environ 250 à 300 admissions par année
dans les programmes de résidence en médecine familiale à partir de 1992.21
L’accès au médecin de famille devient de plus en plus difficile. Le Sondage national auprès des
médecins réalisé en 200422 révèle que 60 % des médecins de famille ont décidé soit de restreindre
le nombre de nouveaux patients qu’ils voient, soit de ne pas voir de nouveaux patients. En termes
de pratiques familiales qui sont complètement ouvertes à de nouveaux patients, on en dénombrait
20 % en 2004, comparativement à 24 % en 200123. En plus du fait que les médecins de famille
tentent d’équilibrer vie professionnelle et familiale, le sondage de 2004 révèle que le quart avaient
l’intention de réduire le nombre d’heures de travail hebdomadaires au cours des deux prochaines
années.
Il sera de plus en plus difficile d’avoir accès aux soins des médecins de famille au cours des
prochaines années. En extrapolant à partir du Sondage national réalisé en 2004, jusqu’à 3 800
médecins, dont 1 400 médecins de famille,24 se préparent à prendre leur retraite au cours des deux
prochaines années. De plus, le taux anticipé de départs à la retraite augmente – en particulier, le
taux dans le sondage de 2004 est de 5 % pour les médecins de famille, comparativement à 3,9 %
dans le sondage de 2001.
La féminisation de la profession médicale risque aussi de changer certains paramètres utilisés à ce
jour pour évaluer les besoins en termes d’effectifs médicaux. Alors que les départs à la retraite se
situent surtout dans la génération composée majoritairement d’hommes, ceux-ci sont remplacés de
plus en plus par des femmes. Dans l’ensemble, 38,5 % des médecins de famille sont des femmes;
chez les médecins de famille de moins de 35 ans, 60 % sont des femmes (comparativement à 10 %
chez les 65 ans et plus). L’impact sur les effectifs médicaux augmente parce que le sondage révèle
que, dans l’ensemble, les femmes médecins travaillent environ sept à huit heures de moins par
semaine que leurs collègues de sexe masculin à cause des responsabilités familiales, notamment
l’éducation des enfants et le soin des parents âgés.25
Si le système veut véritablement soutenir les femmes en médecine, il devra faire davantage que de
se targuer du nombre croissant de femmes médecins. Il devra s’assurer que nous avons formé une
main-d’oeuvre et créé un environnement médical qui permettent aux femmes d’avoir la vie
professionnelle, personnelle et familiale équilibrée dont elles ont besoin, sans qu’elles aient le
sentiment de compromettre la charge de travail de leurs collègues médecins ou d’ajouter aux
problèmes d’accès de leurs patients. Il importe de noter que les heures de travail des femmes,
21
Thurber AD, Busing N. Decreasing supply of family physicians and general practitioners. Serious implications for
the future. Can Fam Physician. Septembre 1999;45:2084-9.
22
Base de données du Sondage national auprès des médecins, dans le cadre du projet du SNM mené conjointement par
le Collège des médecins de famille du Canada, l’Association médicale canadienne et le Collège royal des médecins et
chirurgiens du Canada, avec le soutien de l’Institut canadien d’information sur la santé et de Santé Canada.
23
Base de données du Sondage national 2001 auprès des médecins de famille, dans le cadre du projet JANUS, Collège
des médecins de famille du Canada. Mississauga, Ontario, Canada, 2001.
24
Si nous présumons qu’environ 28 000 médecins sont en pratique active au Canada en 2004 (l’Institut canadien
d’information sur la santé indique des effectifs de médecins de famille totalisant 30 660 en 2003, mais nous savons
que tous ne sont pas en pratique active), ceci signifie qu’environ 1 400 MF planifient prendre leur retraite au cours des
deux prochaines années comparativement à environ 1 000 en 2001, une augmentation d’environ 150 %.
25
En moyenne, le sondage a constaté que les femmes MF travaillent 44 heures par semaine et les hommes MF
travaillent 52 heures par semaine. Ces chiffres ne comprennent pas les heures de garde; le SNM indique que plus de 60
% des MF consacrent au moins 120 heures par mois à la garde.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
12
même si elles sont inférieures à celles des hommes, sont néanmoins au-dessus de la moyenne
d’une semaine de travail de la plupart des Canadiens. Tous les médecins – hommes ou femmes –
devraient pouvoir envisager un avenir où les heures de travail sont moins longues, leur donnant
ainsi la chance d’avoir une vie professionnelle, personnelle et familiale plus saine.
Si le nombre de médecins de famille continue de diminuer, le rôle des spécialistes au Canada sera
affecté considérablement, passant progressivement de soins de consultation dans leur domaine
d’expertise à la prestation de soins médicaux davantage de première ligne. Les spécialistes sont
plus aptes à se concentrer dans leurs propres domaines d’expertise lorsqu’ils travaillent en
collaboration avec un nombre approprié de médecins de famille qualifiés, dans la collectivité et les
hôpitaux. Avec l’allongement des temps d’attente pour les soins spécialisés, la charge de travail
des médecins de famille augmente également puisqu’ils doivent répondre aux soins médicaux de
leurs patients durant l’attente.
2.2
Accès aux soins globaux et continus
Chaque patient est un être humain complexe dont l’état de santé et les besoins de santé changent
au fil du temps. Bien que chacun, à un moment ou un autre de sa vie, aura vraisemblablement
besoin de l’intervention de différents médecins pour des maladies ou blessures aiguës épisodiques,
la plupart indiquent qu’ils préfèrent non seulement que ces manifestations épisodiques soient
soignées par leur propre médecin, mais qu’il est impératif pour eux de tenter de trouver un
médecin qui sera leur premier contact pour tous leurs problèmes de santé.26 Ils veulent quelqu’un
qui fera un lien entre leurs problèmes de santé tout au long de leur vie – un médecin qui dispense
des soins personnels, globaux et continus. Historiquement pour les Canadiens, ce type de relation a
été établi avec les médecins de famille, les médecins qui sont le mieux formés et préparés pour
dispenser les soins médicaux de première ligne à quiconque présente un problème de santé non
différencié. Toutefois, avec la pénurie récente de médecins de famille, un nombre croissant de
Canadiens ont été privés de cet avantage. La plupart réclament le rétablissement de ce service.
Bien que les « soins personnels, globaux et continus » demeurent la pierre angulaire de la pratique
familiale et de la discipline de médecine familiale, notre monde en pleine évolution rend essentiel,
pour bien comprendre la signification de ces éléments, d’évoluer aussi. Les patients – et les
médecins de famille – d’aujourd’hui s’attendent à ce que chaque individu ait un médecin de
famille personnel qui, les connaissant bien, leur dispensera et coordonnera la plupart de leurs soins
médicaux et défendra leurs intérêts auprès des autres intervenants du système de santé – ce que ne
peut habituellement pas faire un seul médecin. La prestation de l’ensemble des services de pratique
familiale devra souvent être partagée entre plusieurs médecins de famille, et la gamme des soins de
première ligne sera dispensée par des médecins de famille qui travaillent avec d’autres
professionnels de la santé. La continuité sera assurée en partie par un médecin de famille qui
comptera sur la participation d’un groupe de médecins de famille et les membres d’une équipe de
soins de première ligne et, fait très important, reposera également sur la continuité de
l’information.
Les types de services dont les patients ont besoin et auxquels ils sont en droit de s’attendre seraient
dispensés par des médecins de famille travaillant en solo ou en groupe. Il en existe plusieurs
26
Statistique Canada. Sondage sur l’accès aux services de soins de santé, 2001; sondage d’opinion publique Décima
(CMFC : octobre 2004); sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2003).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
13
définitions. Voici néanmoins un modèle auquel on réfère souvent comme guide du « panier de
services » d’une pratique familiale, tel que défini en 1996 par un Comité coordonnateur provincial
des relations entre les collectivités et les centres hospitaliers (CCPRCCH) :
Ensemble commun de fonctions obligatoires :
1. Évaluation de l’état de santé
2. Prévention de la maladie et promotion de la santé basées sur des données cliniques
probantes
3. Interventions appropriées pour les maladies épisodiques et les blessures
4. Soins de première ligne dans le domaine de la reproduction
5. Détection précoce, traitement initial et continu des maladies chroniques
6. Soins pour la majorité des maladies (en collaboration avec les spécialistes au besoin)
7. Éducation et soutien pour l’autonomie des patients
8. Soutien aux soins hospitaliers et aux soins de longue durée à domicile
9. Organisation d’un système de réponse 24 heures/jour et 7 jours/semaine
10. Service de coordination et de consultation
11. Maintien d’un dossier de santé complet pour chacun des patients inscrits dans
l’organisation des soins de santé de première ligne
12. Défense des intérêts des patients
13. Soins de première ligne en santé mentale et counselling psychosocial
14. Coordination et accès à la réadaptation
15. Soutien aux personnes atteintes d’une maladie terminale
Des études, y compris le Sondage national 2001 sur les effectifs médicaux en médecine familiale
(SNMF) et le Sondage national 2004 auprès des médecins de famille (SNM), nous informent qu’en
dépit de la diminution des effectifs et des changements dans les modes de pratique, la plupart des
médecins de famille du Canada aujourd’hui offrent toujours une gamme variée de services
dispensés au fil du temps aux populations qu’ils desservent (en fait, la plupart offrent encore des
soins globaux et continus). Les résultats préliminaires du SNM 2004 indiquent qu’un pourcentage
significatif de médecins de famille continuent d’être impliqués dans un large éventail de domaines
de pratique à leurs cabinet, y compris, notamment, la prise en charge des maladies chroniques, les
soins gynécologiques, les soins palliatifs, les soins aux nouveau-nés, aux nourrissons et aux
enfants, les soins obstétricaux et de maternité, la psychothérapie et le counselling. Ils dispensent
également des soins dans d’autres contextes tels les centres d’accueil/d’hébergement, les salles
d’urgence et les hôpitaux. De plus, bon nombre de médecins de famille continuent de poser toute
une variété d’actes médicaux techniques, y compris les tests de Papanicolaou, des actes
chirurgicaux mineurs (p. ex. incision, drainage, cryothérapie et injection des articulations), biopsie
cutanée et sutures. Le sondage réalisé en 2004 révèle également que les médecins de famille
canadiens consacrent en moyenne 49 heures par semaine aux soins directs aux patients, et ce
chiffre passe en moyenne à 75 heures par semaine pour les médecins de famille (70 %) qui offrent
aussi des services de garde après les heures régulières de travail – une charge de travail
insoutenable.27
27
Base de données du Sondage national 2004 auprès des médecins, dans le cadre du projet du SNM mené
conjointement par le Collège des médecins de famille du Canada, l’Association médicale canadienne et le Collège
royal des médecins et chirurgiens du Canada, avec le soutien de l’Institut canadien d’information sur la santé et de
Santé Canada.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
14
Avec la pénurie continue de médecins et d’autres professionnels de la santé, les pressions
économiques, une population de plus en plus vieillissante, la complexité accrue des maladies, la
restructuration des hôpitaux et des autres établissements de santé, il n’a jamais été aussi important
de mieux soutenir les médecins de famille qui dispensent des soins globaux et continus. Sans ces
médecins, les implications de la détérioration de l’accès aux soins et de l’allongement des temps
d’attente pour les patients seraient alarmantes.
2.2.1
Pratiques familiales axées sur un domaine spécifique
Bien que la majorité des médecins de famille offrent toujours un large éventail de services, un
nombre croissant choisissent de s’orienter dans des domaines plus spécialisés de la pratique. Au
nombre des motifs, on retrouve :28
• les pénuries et les modes de pratique changeants des autres spécialistes ont créé des lacunes
dans les services spécialisés. Les secteurs cliniques où l’on observe de telles lacunes
comprennent, entre autres, les soins palliatifs, les soins aux personnes âgées, les soins avancés
de maternité, les services de santé mentale, les soins d’urgence, les soins intrahospitaliers pour
maladies aiguës, la chirurgie générale et l’anesthésiologie.
• Les besoins accrus dans des secteurs spécifiques de soins dans de nombreuses collectivités;
• La charge de travail excessive et le manque de soutien du système à l’égard de la pratique
familiale traditionnelle avec ses soins globaux et continus;
• Un intérêt personnel pour des domaines de compétences spéciales comme la médecine sportive
et la médecine du travail;
• La perception d’avantages en termes financiers et de mode de vie dans une pratique axée sur
un domaine spécifique, comparativement à une pratique offrant une gamme élargie de services.
On constate également ces dernières années qu’un nombre croissant de finissants en médecine
familiale choisissent de travailler comme remplaçants (dépanneurs) ou dans des cliniques sans
rendez-vous. L’impact net des pratiques axées sur un domaine spécifique, des médecins
remplaçants et des cliniques sans rendez-vous entraîne une réduction encore plus marquée de la
masse déjà réduite de médecins de famille disponibles pour accepter et soigner des patients dans
des contextes plus traditionnels de soins globaux et continus.
Malgré cette situation, la contribution des médecins de famille à des pratiques plus spécialisées,
comme la médecine d’urgence, les soins palliatifs, les soins aux personnes âgées, et autres, est
importante. Comme discipline, la médecine familiale a répondu à des besoins de société et a
assumé, de façon très appropriée, la responsabilité de dispenser et de coordonner l’éducation et la
formation en compétences supplémentaires, ainsi que les programmes de formation médicale
continue et de développement professionnel continu (FMC/DPC) pour soutenir ces domaines
d’expertise. Le fait que nous puisions dans notre propre masse de médecins de famille (résidents et
médecins praticiens) pour répondre à ces besoins spécifiques de soins est l’une des tragédies de la
médecine au Canada. Plutôt que de blâmer le CMFC et nos départements universitaires de
médecine familiale de produire plus de médecins de famille ayant des compétences avancées et
moins en soins globaux, la solution véritable de ce dilemme est de soutenir notre discipline à
produire le bon nombre de chacun de ces types de médecins. Comme Collège et comme
départements universitaires, avec la compréhension voulue et le soutien adéquat du système, nous
28
C.Gutkin, Les surspécialistes de la pratique familiale, août 2004 : Le Médecin de famille canadien (Vol.50 pp.117374).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
15
sommes prêts à être le port d’attache permanent de tous ces types de médecins qui font et devraient
faire partie de la discipline de médecine familiale et qui peuvent contribuer, en groupes et en
équipes, à la prestation future des soins et services de première ligne à tous les Canadiens.
2.2.2
Soins à l’hôpital et à domicile
La restructuration des hôpitaux et le besoin de traiter les patients en dehors des hôpitaux, lorsque
possible, ont eu des impacts majeurs sur l’endroit, la façon et le type d’intervenants qui dispensent
les soins médicaux. Non seulement l’accès réduit à l’hospitalisation a-t-il entraîné une
augmentation de la gravité et de la complexité des problèmes de santé des patients suivis par les
médecins de famille à leurs cabinets, mais les changements en milieu hospitalier ont également eu
un impact sur le rôle des médecins de famille en milieu hospitalier même.29
Le rôle des médecins de famille dans les hôpitaux du Canada, en particulier dans les hôpitaux des
grands centres urbains et leurs banlieues, a changé au cours de la dernière décennie. Bien que 80 %
des Canadiens disent apprécier au plus haut point les soins dispensés par leurs médecins de famille
ou leur participation aux soins lorsqu’ils sont hospitalisés,30 il reste qu’un pourcentage croissant de
médecins de famille ne sont plus impliqués dans cet aspect de la pratique.31 Sur la base des
résultats préliminaires du Sondage national auprès des médecins en 2004, 44,2 % ont indiqué
qu’ils participent aux soins dispensés à des patients hospitalisés.
Pour le patient, la préoccupation est la qualité des soins. Il est déconcertant pour eux de ne pas
pouvoir compter sur la présence de leur médecin de famille à l’hôpital.32 Pour les médecins de
famille, cela signifie une perte de visibilité comme membre de l’équipe de professionnels de la
santé qui soignent les patients, y compris l’absence d’un modèle de rôle pour les étudiants ou les
résidents, et une diminution des occasions de rencontrer les collègues, d’échanger avec eux et de
tirer profit de ces expériences. Fait très important, il en résulte une réduction des occasions d’offrir
le type de soins globaux et continus qui définissent la médecine familiale.
Que ce soit un spécialiste ou un médecin de famille, ou les deux, qui dispensent les soins médicaux
de courte durée à la plupart des Canadiens hospitalisés, c’est le médecin de famille de confiance
qui connaît l’anamnèse complète de ses patients et c’est aussi vers lui que la plupart des patients
préfèrent se tourner pour les aider à prendre des décisions éclairées concernant la gamme
complexe de traitements et les autres choix à faire pendant l’hospitalisation. Du point de vue de la
qualité et de la rentabilité des soins, la continuité des soins assurée par les médecins de famille
permet d’éviter les coûts de la duplication des investigations ou des consultations.33
29
Ces aspects de la pratique du médecin de famille sont présentés en détail dans deux documents de discussion du
CMFC : L’implication des médecins de famille auprès des malades hospitalisés (octobre 2003) et Le rôle du médecin
de famille dans les soins à domicile (décembre 2000).
30
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2003).
31
Base de données du Sondage national 2004 auprès des médecins, dans le cadre du projet du SNM mené
conjointement par le Collège des médecins de famille du Canada, l’Association médicale canadienne et le Collège
royal des médecins et chirurgiens du Canada, avec le soutien de l’Institut canadien d’information sur la santé et de
Santé Canada.
32
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2003).
33
Document de discussion du CMFC : L’implication des médecins de famille auprès des malades hospitalisés (octobre
2003).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
16
Dans beaucoup d’hôpitaux universitaires des grandes villes, les médecins de famille œuvrant dans
la communauté ne sont plus admissibles à recevoir des privilèges d’hospitalisation; dans d’autres
cas leur présence n’est pas souhaitée. Dans les hôpitaux communautaires, l’attribution de
privilèges varie grandement : les médecins sont tantôt fortement encouragés, particulièrement dans
les contextes ruraux et les petites ville où les hôpitaux et les communautés se fient aux médecins
de famille pour offrir les soins intrahospitaliers, tantôt restreints dans bon nombre de grands
centres urbains et leurs banlieues. La restructuration et la rationalisation des activités des hôpitaux
ont augmenté l’accent sur les soins spécialisés à l’hôpital. Avec l’absence des médecins de famille
et la charge de travail accrue imposée à une main-d’œuvre infirmière déjà réduite, les patients ont
perdu l’accès à deux de leurs principaux soignants qui représentaient leurs intérêts.
Les patients dont les médecins de famille n’ont pas été impliqués dans leurs soins intrahospitaliers
se fient à l’efficacité des communications entre les hôpitaux et leurs médecins de famille.
Malheureusement, certains hôpitaux, particulièrement dans les grands centres urbains, ne
fournissent pas systématiquement l’information aux médecins de famille concernant l’admission
ou le congé de leurs patients,34 créant ainsi un vide dans l’information essentielle pour assurer un
suivi approprié. Lorsqu’on leur demande de coter la satisfaction de leur relation avec les hôpitaux,
19 % des médecins de famille ont indiqué qu’ils étaient soit très insatisfaits, soit un peu
insatisfaits.35
Pour bon nombre de médecins de famille, la charge de travail et l’épuisement professionnel ont
entraîné la décision de freiner leur implication dans les hôpitaux. La tendance vers des séjours
hospitaliers plus courts et des congés précoces a forcé les médecins de famille œuvrant en milieu
hospitalier à soigner un plus grand nombre de malades hospitalisés atteints des maladies graves et
complexes et a également augmenté les cas aigus et la charge de travail dans les pratiques
communautaires où un nombre croissant de patients n’ont pas accès aux soins hospitaliers. Comme
condition pour l’attribution de privilèges, de nombreux hôpitaux insistent pour que les médecins
soignent aussi les patients « orphelins » et participent obligatoirement aux travaux en comité,
augmentant ainsi davantage leur charge de travail. La rémunération relativement faible pour les
visites à l’hôpital a été la goutte qui a fait déborder le vase, amenant ainsi bon nombre de médecins
de famille à mettre un terme à cet aspect de leur pratique. Le besoin d’un changement de
paradigme est critique : les médecins de famille doivent être invités à participer aux soins
intrahospitaliers où ils seraient adéquatement soutenus et respectés pour le rôle important qu’ils
jouent dans la prestation des soins et la communication des renseignements concernant les patients,
et où ils agiraient comme lien essentiel entre les hôpitaux et la communauté. S’assurer que les
hôpitaux offrent des rôles signifiants aux médecins de famille de la communauté est une norme
que devrait envisager le Conseil canadien d’agrément des services de santé (CCASS) pour tous les
hôpitaux canadiens.
Ces dernières années, des collaborations fructueuses entre les hôpitaux, les médecins et les
collectivités ont inspiré la mise sur pied de modèles « hospitalistes » qui semblent combler
34
Document de discussion du CMFC : L’implication des médecins de famille auprès des malades hospitalisés (octobre
2003).
35
Base de données du Sondage national 2004 auprès des médecins, dans le cadre du projet du SNM mené
conjointement par le Collège des médecins de famille du Canada, l’Association médicale canadienne et le Collège
royal des médecins et chirurgiens du Canada, avec le soutien de l’Institut canadien d’information sur la santé et de
Santé Canada.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
17
certaines des lacunes.36 Initialement, la plupart des médecins de famille qui deviennent
« hospitalistes » ont totalement sacrifié la pratique dans la communauté. Dans certaines
collectivités toutefois, ceci a exacerbé la pénurie de médecins de famille. Plus récemment, certains
programmes hospitalistes ont encouragé les médecins de famille à maintenir au moins une pratique
à temps partiel dans la communauté, une stratégie qu’encourage le CMFC et d’autres intervenants
préoccupés de l’accès aux soins médicaux dans tous les contextes.
Les soins à domicile ont toujours été une composante essentielle du continuum des services de
santé offerts aux patients. Récemment, ils ont fait l’objet d’une attention particulière de la part du
gouvernement, surtout comme substituts aux soins actifs fournis à l’hôpital. Originellement, les
soins à domicile étaient une alternative aux soins de longue durée, permettant ainsi aux individus
de retarder le plus possible leur placement en établissement. Plus récemment, des interventions
médicales plus complexes ont été ajoutées au menu traditionnel des services de soutien personnel
et social qui sont normalement dispensés au domicile du patient. De plus en plus, les soins à
domicile sont considérés comme substituts à l’hospitalisation, permettant ainsi aux patients de
recevoir plus tôt leur congé de l’hôpital ou de ne pas être hospitalisés en leur fournissant des soins
actifs de courte durée à domicile.
Lorsque les soins à domicile deviennent un substitut pour les soins intrahospitaliers, il est
important que notre système assure le financement, les ressources humaines et les
approvisionnements qui vont garantir l’accès à tous les éléments essentiels des soins que les
patients auraient autrement reçus à l’hôpital, y compris l’accès garanti aux médicaments
d’ordonnance. L’entente conclue à la Réunion des premiers ministres en 2004 fait état de certaines
étapes pour redresser la situation, mais ne les couvre pas toutes. L’entente quant au financement
des soins à domicile comprend, notamment :
• Des soins actifs et de courte durée à domicile pour la prise en charge des cas pendant deux
semaines, l’administration par voie intraveineuse de médicaments en relation avec le
diagnostic posé au moment du congé de l’hôpital, les soins infirmiers et les soins personnels;
• Des soins actifs et communautaires de santé mentale fournis à domicile pour la prise en charge
du cas pendant deux semaines avec prestation de services d’intervention d’urgence; et
• Des soins en fin de vie pour la prise en charge du cas, des soins infirmiers, des produits
pharmaceutiques en relation avec les soins palliatifs et des soins personnels en fin de vie.37
Ces soutiens, bien qu’utiles, sont loin de répondre aux besoins de millions de patients, en termes
du nombre de situations cliniques et de la durée des services fournis.
Afin d’offrir aux patients des soins globaux et continus, le rôle important que jouent les médecins
de famille dans les soins à domicile doit être reconnu et soutenu. Dans un sondage réalisé en 1998,
les médecins de famille font état de certaines préoccupations concernant la prestation des soins en
temps opportun et la pertinence des soins.38 L’énoncé suivant est encore d’actualité :
36
Un hospitaliste est un médecin qui agit comme médecin responsable des soins intrahospitaliers aux patients
hospitalisés et qui consacre habituellement la majeure partie de son temps professionnel aux responsabilités
intrahospitalières. Le Document de discussion du CMFC : L’implication des médecins de famille auprès des malades
hospitalisés (octobre 2003) fournit plus de précisions à cet égard.
37
« Un plan décennal pour consolider les soins de santé », communiqué émanant du Bureau du premier ministre, le 16
septembre 2004.
38
Sondage sur les soins à domicile dispensés par les médecins de famille (CMFC : 1998).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
18
L’isolement des médecins de famille du processus engagé dans les soins à
domicile est peut-être la constatation la plus significative de ce sondage.
Soixante pour cent des répondants ont mentionné ne pas être informés lorsque
leurs patients sont référés aux soins à domicile et 49 % ont dit ne pas avoir été
consultés concernant les plans de soins appliqués à leurs patients; 96 %
indiquent d’ailleurs qu’ils aimeraient voir l’instauration d’un mécanisme formel
obligeant les hôpitaux et les autres dispensateurs de soins à impliquer les
médecins de famille dans le processus des soins à domicile, réaffirmant ainsi
leur engagement solennel d’assumer leur rôle de défenseurs des intérêts des
patients et de la continuité des soins.39
Les médecins de famille sont désireux et en mesure d’assumer une part importante des soins
dispensés aux patients à domicile. Leur rôle est essentiel pour superviser les aspects médicaux des
soins aux patients, pour faire partie de l’équipe qui coordonne les soins et pour assurer la
communication entre les intervenants concernant tous les aspects des soins.
2.2.3
Santé publique et promotion de la santé
Jamais n’a-t-on accordé autant d’attention à plusieurs éléments essentiels de nos programmes de
santé publique. Depuis la tragédie du 11 septembre 2001 et les inquiétudes subséquentes
concernant le bioterrorisme, le SRAS, l’EBS (maladie de la vache folle), la contamination de l’eau
par le E. coli, les nouvelles souches du virus de l’influenza, le virus du Nil occidental et les
infections au Clostridium difficile, le public se demande comment il sera protégé et dans quelle
mesure notre système peut réagir rapidement et efficacement à ces menaces. De même, comme
société, nous sommes devenus plus conscients et impliqués dans des programmes axés sur la
prévention de la maladie et des blessures et sur la promotion de la santé, y compris les activités
reliées à la cessation du tabagisme, à une saine alimentation, au contrôle du poids, à l’activité
physique, à l’abus de substances et à la prise en charge des maladies chroniques telles le VIH-sida,
le diabète, l’hypertension, l’asthme et les coronaropathies. Tous ces programmes exigent une
stratégie de santé publique solide et cohérente, qui devrait inclure les responsables de la santé
publique et des réseaux de soignants dans la collectivité.
La crise du SRAS en 2003 a amené les gouvernements à renforcer notre infrastructure de santé
publique. En décembre 2003, Dre Carolyn Bennett, un médecin de famille, était nommée ministre
fédérale d’État à la Santé publique et nous avons assisté, au cours des derniers mois, à la mise en
place d’une Agence de santé publique du Canada et à la nomination d’un premier Administrateur
en chef de la santé publique du Canada, Dr David Butler-Jones, qui est également médecin de
famille. L’entente conclue entre les premiers ministres en septembre 2004 comprend des
engagements fédéraux/provinciaux/territoriaux pour élaborer un nouveau Réseau de santé publique
qui coordonnerait les réponses aux éclosions de maladies infectieuses et à d’autres urgences de
santé publique, et pour accélérer l’élaboration d’une Stratégie pancanadienne en santé publique
afin d’examiner les facteurs de risque communs comme l’inactivité physique.
Au cours des dernières années, le CMFC et de nombreux médecins de famille canadiens se sont
impliqués très activement dans des stratégies et programmes de santé publique, notamment
39
Le rôle du médecin de famille dans les soins à domicile (CMFC : décembre 2000).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
19
l’immunisation, l’activité physique, la cessation du tabagisme, l’abus d’alcool et le VIH-sida. Les
médecins de famille des quatre coins du Canada ont toujours joué un rôle clé dans la surveillance
et le traitement des éclosions de maladies, la promotion d’une bonne santé, le dépistage précoce des
maladies et la prise en charge des maladies chroniques, et considèrent que ce sont là des éléments
essentiels de la prestation de soins globaux et continus. Malheureusement, les soutiens dont ils ont
besoin pour s’acquitter efficacement de ce rôle n’ont pas toujours été disponibles. Le Rapport Naylor,
Leçons de la crise du SRAS, met en évidence les défis auxquels sont confrontés les médecins de
famille lorsque le système de santé n’accorde pas suffisamment d’importance à leurs rôles.40
Un système efficace de santé publique exigera à tout le moins :
• Que les gouvernements, les facultés de médecine et les collèges professionnels s’assurent que
les médecins de famille ont la possibilité d’acquérir les connaissances et les compétences
nécessaires pour prendre charge des problèmes et des crises en santé publique.
• Que les responsables de la santé publique, les hôpitaux et les régies régionales de la santé
travaillent en collaboration avec les médecins de famille pour gérer et contenir efficacement les
éclosions dans la population.
• Des communications appropriées en temps opportun, soutenues par de l’information à jour et
des réseaux de communication reliant les autorités de la santé publique aux médecins de famille
établis dans les diverses collectivités du Canada.
• Les approvisionnements, les systèmes de distribution et autres soutiens pour les pratiques en
cabinet.
• Le soutien pour assurer la surveillance des maladies et la recherche continue sur les problèmes
de santé publique dans la collectivité.
Pour les médecins de famille, les composantes du programme de santé publique ont toujours été au
cœur de leur travail quotidien. Le rôle des médecins de famille dans le cadre des stratégies de santé
publique en évolution est potentiellement immense mais, jusqu’à ce jour, il a grandement été
ignoré.
2.2.4
Populations mal desservies
La pénurie de médecins, en particulier le manque de médecins de famille, engendre des problèmes
encore plus graves chez les populations qui, historiquement, ont toujours été confrontées à des
défis majeurs attribuables aux disparités persistantes dans l’accès aux services de santé. Au
Canada, ceci comprend les populations vivant dans les régions rurales et éloignées, certaines
populations des centres-villes et celles confrontées aux défis supplémentaires d’accès aux soins à
cause d’incapacités, de la langue, de la culture, de l’éducation et autres barrières.
Communautés autochtones
L’un des défis les plus importants de notre nation en termes de soins de santé est celui auquel sont
confrontées les communautés autochtones. Les problèmes d’accès aux soins, combinés à
l’augmentation vertigineuse de l’incidence, de la morbidité et de la mortalité liées à des maladies
telles le diabète, font qu’il est impératif d’accorder la priorité à la santé des Autochtones. Le
Rapport de la Commission sur l’Avenir des soins de santé au Canada (Romanow) mentionne :
40
Comité consultatif national sur le SRAS et la Santé publique. Leçons de la crise du SRAS : Renouvellement de la
santé publique au Canada. Santé Canada; 2003.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
20
Un des facteurs importants qui influent sur l’accès des Autochtones et de tous les
Canadiens demeure le nombre et la répartition des professionnels de la santé.… En 199798, on comptait près de 2 000 travailleurs de la santé autochtones qualifiés au Canada, dont
800 infirmières et 67 médecins. Cela représente moins de 1 % de l’effectif des
professionnels de la santé au Canada, soit beaucoup moins que la proportion d’Autochtones
dans l’ensemble de la population.41
Une Initiative pour les ressources humaines en santé autochtone a été annoncée suite à la rencontre
des premiers ministres en septembre 2004 avec les leaders territoriaux et les dirigeants de
l’Assemblée des Premières Nations, de l’Inuit Tapiriit Kanatami, du Ralliement national des
Métis, du Congrès des peuples autochtones et de l’Association des femmes autochtones du Canada
afin d’encourager un plus grand nombre d’Autochtones à choisir des professions liées au domaine
de la santé; à adapter les programmes d’enseignement actuels destinés aux professionnels de la
santé afin qu’ils tiennent compte des réalités actuelles; et à améliorer le maintien en poste des
professionnels de la santé qui œuvrent auprès des Autochtones, y compris les Premières Nations,
les Inuits et les Métis.42 Le CMFC est prêt à travailler de concert avec ces populations et les autres
professionnels de la santé pour aider à concrétiser les objectifs de cette initiative.
Collectivités rurales
Environ 30 % de la population du Canada vit dans les régions rurales, éloignées et nordiques du
pays.43 Le Rapport Romanow mentionne :
La population des collectivités rurales est en moins bonne santé et nécessite davantage de
soins de première ligne; pourtant, elle est moins bien desservie et a plus de difficulté à
avoir accès à des services de santé que la population des centres urbains.… Les problèmes
d’accès aux services de santé sont souvent attribuables aux pénuries graves de fournisseurs
de soins de santé dans les collectivités rurales.44
Dans leur exposé présenté au Comité sénatorial Kirby en 2001, la Société de la médecine rurale du
Canada (SMRC) souligne que seulement 17 % des médecins de famille et 4 % des spécialistes
exercent en régions rurales,45 et l’on s’attend à ce que cet écart s’élargisse. Les auteurs citent une
étude financée par Santé Canada en 1999 qui prévoit un déclin du ratio de médecins par 1 000
habitants pour la période de 1998 à 2021. Une étude a estimé le déclin à 24 % pour les régions
urbaines (de 1,82 à 1,39 par 1 000) alors que pour les régions rurales, le déclin était estimé à 33 %
(du ratio déjà faible de 0,79 à 0,53 par 1 000).46 Afin de mettre davantage l’emphase sur la
41
Commission sur l’Avenir des soins de santé au Canada – Roy J. Romanow, commissaire, Rapport final : Guidé par
nos valeurs – L’avenir des soins de santé au Canada, 28 novembre 2002, page 282.
42
« Améliorer l’état de santé des Autochtones : Rencontre des premiers ministres, des leaders territoriaux et des
dirigeants autochtones », Bureau du premier ministre, Communiqué de presse, le 15 septembre 2004.
43 Taking action on Rural Health, 2000 : Santé Canada.
44
Idem, page 162.
45
La Société de la médecine rurale du Canada cite la base de données sur les effectifs médicaux de l’Association
médicale canadienne comme source pour ces chiffres.
46 Buske LM, Yager SN, Adams OB, Marcus L, Lefebvre FA. Rural community development tools from the medical
perspective: A national framework of rurality and projections for physician workforce supply in rural and remote areas
of Canada. Rapport à Santé Canada, avril 1999.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
21
formation en médecine familiale rurale au sein de nos facultés de médecine et d’attirer les
étudiants en médecine et les résidents intéressés à faire carrière en médecine rurale, le Groupe de
travail du CMFC sur l'éducation postdoctorale pour la pratique familiale rurale a produit un
rapport et des recommandations47 qui soulignent le besoin d’un programme approprié pour
préparer les nouveaux médecins de famille aux défis de la pratique rurale. Ce rapport sert
maintenant de guide aux programmes canadiens de formation postdoctorale pour la pratique
familiale rurale. Le Rapport Romanow a reconnu et loué les efforts du CMFC et de la SMRC pour
développer un curriculum national et des lignes directrices à cette fin.48
Autres populations mal desservies
Dans une discussion portant sur les populations mal desservies (distinctes des régions mal
desservies), un rapport de Santé Canada mentionne que « …les individus appartenant à une
certaine population (on peut appartenir à plus d’une) peuvent éprouver des difficultés à obtenir les
soins dont ils ont besoin, recevoir moins de soins ou un niveau de soins inférieur, recevoir des
traitements différents en fonction des différents dispensateurs de soins, recevoir des traitements qui
ne répondent pas adéquatement à leurs besoins, ou se retrouver moins satisfaits des services de
santé que la population générale, » et le rapport liste « les individus qui ne parlent pas l’une ou
l’autre des langues officielles du Canada, les personnes ayant une orientation sexuelle différente,
les immigrants, les réfugiés, les populations différentes par leur ethnie ou leur race, les personnes
atteintes d’incapacités, les sans-abri, les travailleurs du sexe et les personnes à faible revenu »
comme des populations qui font partie de cette définition.49
Le rapport de Santé Canada suggère un certain nombre de réponses potentielles pour améliorer
l’accessibilité pour tous ces groupes. L’une d’elles invite les centres universitaires de santé et les
autres établissements d’enseignement qui éduquent les professionnels de la santé à jouer un rôle
plus important afin de promouvoir la formation en matière de diversité, développer une formation
destinée aux professionnels de la santé suppléants, ainsi que promouvoir la recherche dans les
collectivités mal desservies. Il deviendra essentiel que le curriculum prédoctoral de nos facultés de
médecine, les programmes de résidence et les activités de FMC/DPC portent une attention spéciale
aux besoins de ces populations.
En 2003, le CMFC a mis sur pied un Comité sur la diversité et l’équité pour examiner cette
problématique. Le Collège a également créé un Prix sur la diversité et l’équité pour reconnaître les
médecins qui ont fait une contribution remarquable aux soins des populations mal desservies.
Les personnes âgées
Les personnes âgées constituent l’une des populations mal desservies à placer au-dessus de toutes
les autres; leur nombre croissant et la complexité de leurs problèmes médicaux poseront un défi
47
Éducation postdoctorale pour la pratique familiale rurale : Vision et recommandations pour le nouveau millénaire.
Rapport du Groupe de travail sur l'éducation postdoctorale pour la pratique familiale rurale approuvé par le Conseil
d’administration du Collège des médecins de famille du Canada, 12 mai 1999.
48
Romanow, page 163.
49
Sarah Bowen, Consultant, B.A., M.Sc.,Access to Health Services for Underserved Populations in Canada
publié dans « Certaines circonstances » Équité et sensibilisation du système de soins de santé quant aux besoins des
populations minoritaires et marginalisées Santé Canada 2001.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
22
majeur à notre système de santé au cours des prochaines années. Même si le CMFC accorde un
agrément, et que les départements universitaires de médecine familiale offrent des programmes de
formation pour l’acquisition de compétences additionnelles en soins aux personnes âgées, nous
reconnaissons le besoin d’accroître considérablement à l’avenir le rôle de notre Collège et des
médecins de famille pour examiner les besoins de santé de notre population âgée.
2.3
Facteurs affectant les effectifs de nouveaux médecins de famille
Malgré les changements observés, à savoir quel fournisseur dispense quel service et à quel endroit,
le facteur fondamental affectant l’accès aux soins est la pénurie majeure de professionnels de la
santé qualifiés. La pénurie de médecins de famille, d’infirmières, de spécialistes médicaux et
autres dispensateurs de soins est une préoccupation de longue date. Le Forum médical canadien50 a
mis sur pied deux groupes de travail afin d’étudier et de faire des recommandations concernant les
besoins immédiats et à long terme en ressources médicales. En septembre 2004, l’accord des
premiers ministres a également reconnu cette crise des effectifs et le besoin de nouvelles
initiatives.
Dans cet accord, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux se sont engagés à :
• Accélérer leurs travaux sur les plans d’action concernant les ressources humaines en matière de
santé pour assurer des effectifs adéquats et une proportion appropriée de professionnels de la
santé.
• Consolider les travaux actuels dans les domaines des relations de travail, de la formation
interdisciplinaire, des investissements dans l’éducation post-secondaire et de la délivrance de
titres et certificats aux professionnels de la santé.
• Augmenter les effectifs des professionnels de la santé et rendre publics, vers la fin de 2005,
leurs plans d’action, y compris les objectifs visés pour la formation, le recrutement et la
rétention.
Le gouvernement fédéral s’engage à :
• Accélérer et élargir, pour les gouvernements participants, l’évaluation et l’intégration des
personnes du domaine de la santé diplômées à l’étranger.
• Cibler des efforts pour soutenir les collectivités autochtones et les collectivités minoritaires de
langues officielles pour augmenter les effectifs des professionnels de la santé pour ces
collectivités.
• Introduire des mesures visant à réduire le fardeau financier imposé aux étudiants dans certains
programmes spécifiques d’éducation en santé.
• Participer à la planification des ressources humaines en santé avec les autorités intéressées.51
50
Le Forum médical canadien (FMC) est composé des présidents et des directeurs généraux de l’Association médicale
canadienne, du CMFC, du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, du Conseil médical du Canada, de la
Fédération des Ordres des médecins du Canada, de l’Association des facultés de médecine du Canada, de
l’Association canadienne des internes et résidents, de la Fédération des étudiants en médecine du Canada et de
l’Association canadienne des institutions de santé universitaires. Le Groupe de travail I du FMC (1999) a analysé et
fait des recommandations concernant les besoins immédiats en termes de ressources médicales. Le Groupe de travail
II, avec le soutien de Développement des ressources humaines Canada (DRHC) et Santé Canada, étudie présentement
d’autres modèles de pratique qui seront nécessaires pour répondre aux besoins à plus long terme en ressources
médicales. Le rapport sera présenté en 2005.
51
« Un plan décennal pour consolider les soins de santé », communiqué de presse émanant du Bureau du premier
ministre, 16 septembre 2004.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
23
L’accord des premiers ministres de septembre 2004 ne fait rien pour rassurer les Canadiens à
l’effet que l’avenir ne sera pas une répétition du passé. Le CMFC est d’avis qu’il est essentiel, en
plus des engagements mentionnés dans l’accord, de mettre sur pied une infrastructure
fédérale/provinciale/territoriale afin d’étudier, de surveiller et de proposer des recommandations
concernant les ressources humaines en santé au Canada. Il nous faut un cadre de travail national
pour cibler nos besoins de ressources humaines en santé, définir les buts et les stratégies, et pour
définir les engagements des provinces dans la réalisation de ces objectifs. Les provinces devraient
être imputables du financement qu’elles reçoivent pour l’éducation, la formation et le recrutement
des médecins, les programmes de rétention qu’elles élaborent et les résultats obtenus.
2.3.1
Capacité du Canada à former les étudiants en médecine et les résidents
Au cours des dernières décennies, le Canada a mal soutenu la comparaison par tête avec d’autres
nations concernant les postes d’admission dans les facultés de médecine.52 Cette insuffisance dans
le nombre d’admissions dans les facultés de médecine et de postes de résidents s’est amplifiée au
début des années 1990 par les coupures fédérales et provinciales inspirées de certaines des
recommandations du rapport Barer Stoddart.53 Pendant la rencontre des premiers ministres de
septembre 2004, plusieurs ont reconnu que ces coupures ont contribué aux pénuries de médecins
auxquelles nous sommes confrontés aujourd’hui et qui persisteront au cours des prochaines
années.
La production des médecins de famille s’est aggravée en 1993 lorsqu’il fut décidé d’éliminer
l’internat rotatoire54 qui, jusqu’à ce jour, avec les programmes de deux ans de résidence en
médecine familiale, constituait la voie vers l’omnipratique. Avec la disparition de l’internat
rotatoire, et pour maintenir le même nombre de nouveaux médecins de famille débutant leur
pratique chaque année, il fallait ajouter de 250 à 300 postes supplémentaires dans les programmes
de résidence de deux ans en médecine familiale. Ces postes ne se sont jamais matérialisés,
entraînant un déficit annuel de 250 à 300 médecins de famille et un déficit cumulatif de 2 550 à
3 000 médecins de famille – suffisamment pour combler une bonne partie des pénuries de
médecins de famille que l’on déplore aujourd’hui au Canada.
En novembre 1999, le Groupe de travail I du Forum médical canadien (FMC) présentait son
rapport aux ministres et aux sous-ministres fédéraux, provinciaux et territoriaux de la Santé, dans
lequel on recommandait une augmentation immédiate (de 1 500 à 2 000) du nombre des postes
d’entrée aux facultés de médecine.55 Depuis ce temps, plusieurs facultés ont augmenté leur
52
Tyrell L, Dauphinee D, Rapport du Groupe de travail sur les effectifs médicaux au Canada (Forum médical
canadien, novembre 1999). Le rapport présente des données comparatives pour l’année 1998, alors que le Canada
comptait un poste de première année en médecine par 19 000 citoyens, comparativement à 1 par 12 200 au RoyaumeUni et à 1 par 13 500 en Australie.
53
Barer ML, Stoddart GL. Toward integrated medical resource policies for Canada. Préparé pour la Conférence
fédérale/provinciale/territoriale des sous-ministres de la Santé, 1991.
54
Vers la fin des années 1980, deux Groupes de travail importants de l’Association médicale canadienne (Wilson,
Cox) ont examiné la façon la plus efficace d’éduquer et de former les médecins de famille au Canada. Ils ont tous deux
conclu que les programmes de résidence de deux ans en médecine familiale, supervisés et approuvés par le Collège
des médecins de famille du Canada et conduisant à la Certification en médecine familiale, constituaient la meilleure
préparation pour les médecins de famille canadiens et devraient devenir la formation exigée pour tous les nouveaux
diplômés des facultés de médecine canadiennes s’orientant vers la pratique familiale.
55
Rapport du Groupe de travail I du Forum médical canadien, novembre 1999.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
24
contingent; on se retrouve maintenant avec environ 2 200 postes. Les analyses des besoins futurs
ont généré une autre recommandation d’augmenter les postes à 2 500 au cours des prochaines
années56 pour répondre aux besoins de la population.
Avec l’augmentation des admissions dans les facultés de médecine, il est devenu impératif
d’augmenter les postes postdoctoraux de résidence. Jusqu’à maintenant, le nombre de postes de
résidence disponibles au Canada n’a pas suivi la demande croissante. Cette demande est le résultat
de l’augmentation du nombre de diplômés des facultés de médecine canadiennes, des médecins
formés à l’étranger, des résidents désireux d’acquérir des compétences spéciales et des médecins
recherchant des postes de réentrée. Il est essentiel aussi d’accroître la capacité de nos programmes
de résidence afin d’allouer plus de flexibilité pour faciliter le transfert d’un programme à un autre.
2.3.2
Éduquer et former les nombres adéquats de médecins de famille et de spécialistes
Pendant les deux dernières décennies, l’objectif canadien fut de maintenir un équilibre 50/50 entre
les médecins de famille et les autres spécialistes dans les populations de médecins praticiens. Ce
rapport a contribué à diverses stratégies de recrutement et de rétention, mais la principale ressource
demeurait les diplômés des facultés de médecine canadiennes. Afin de maintenir cet équilibre
50/50, on a déterminé au début des années 1990 que le ratio des postes de 1re année de formation
postdoctorale au Canada devrait être de 40/60 (médecins de famille/autres spécialités). Avec la
décroissance du nombre de médecins de famille maintenant en pratique, sans compter les
nombreux résidents de médecine familiale intéressés par des pratiques ciblées (p. ex. médecine
d’urgence, soins palliatifs, etc.),57 on devrait revoir à la hausse, soit 45/55, sinon 50/50, le nombre
de postes de 1re année de formation postdoctorale pour produire les effectifs de médecins de
famille offrant les soins globaux et continus requis pour répondre aux besoins de notre population.
En 2001, un Comité d’orientation multiorganisationnel dirigé par des représentants des facultés de
médecine du Canada a publié un important document en s’inspirant des travaux de l’Organisation
mondiale de la Santé (OMS) concernant la définition de l’imputabilité sociale des facultés de
médecine.58 Leur rapport insiste sur l’importance pour les facultés de médecine de produire une
proportion et des nombres adéquats des différents types de médecins dont a besoin la société
canadienne. Au cours des dernières années malheureusement, le nombre et la proportion des postes
d’entrée dans les programmes de résidence en médecine familiale ont diminué comparativement
aux postes dans les spécialités offerts dans la première ronde du programme du Service canadien
de jumelage des résidents (SCJR),59 laissant l’impression que certaines facultés de médecine
diminueraient leur implication et leur responsabilité dans le maintien des effectifs de médecins de
famille au Canada. Le jumelage pour les postes de résidence débutant au milieu de 2005 indique
que 38 % des postes offerts seront attribués à la médecine familiale et que les autres se
56
Le CMFC appuie cette recommandation formulée lors de rencontres récentes du Forum médical canadien.
Gutkin C. « Les compétences additionnelles en médecine familiale : sont-elles nécessaires? » Le Médecin de famille
canadien 2002;48:648; « Les surspécialistes de la médecine familiale » Le Médecin de famille canadien 2004,
50:1173-74.
58
Imputabilité sociale : Une vision pour les facultés de médecine canadiennes (Santé Canada, 2001)
59
Le programme du Service canadien de jumelage des résidents (SCJR) implique les 13 facultés de médecine de
langue anglaise au Canada. Le Canada a également 3 facultés de médecine de langue française qui font appel à
d’autres moyens pour le jumelage des résidents.
57
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
25
retrouveront dans les spécialités du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada
(CRMCC).60
Puisque le Canada a besoin d’un plus grand nombre de médecins, non seulement en médecine
familiale mais dans de nombreuses autres spécialités, il devient essentiel d’accroître le nombre
total de postes de résidence, tout en assurant une proportion appropriée pour la médecine familiale.
Choix de carrière des étudiants en médecine
Au cours des dernières années, le nombre des diplômés des facultés de médecine canadiennes
choisissant la médecine familiale comme premier choix de carrière est passé de plus de 40 % au
début des années 1990 à 25 % en 2003 et à un peu plus de 26 % en 2004.61
Les étudiants, dans des groupes de réflexion et des rapports publiés,62,63,64 ont identifié de
nombreux facteurs que l’on considère avoir contribué à cette baisse de popularité de la médecine
familiale comme choix de carrière préférée. Certains de ces facteurs sont reliés à l’image et au rôle
de la médecine familiale dans les facultés de médecine – notamment les admissions, le curriculum
prédoctoral, le moment du jumelage du SCJR et le manque de flexibilité dans les programmes de
résidence – et certains autres facteurs concernant les problèmes sociétaux, la rémunération et
l’environnement de la pratique.
Admission à la faculté de médecine
Malgré les variations dans les critères et les politiques d’admission des facultés de médecine
canadiennes, beaucoup sont d’avis qu’il faut rétablir un meilleur équilibre pour s’assurer de
sélectionner des nombres appropriés d’étudiants possédant les attributs compatibles avec des
carrières potentielles comme médecins de famille en milieu urbain ou rural. Des études
commencent à nous offrir une meilleure compréhension du profil de ces types d’étudiants.65
Problématique du curriculum prédoctoral
Une fois admis à la faculté de médecine, les étudiants de plusieurs facultés mentionnent qu’ils sont
significativement moins exposés aux médecins de famille et à la discipline de médecine familiale
comparativement aux autres spécialités. Avec les spécialistes qui enseignent la plupart des thèmes
cliniques de base et qui sont très présents comme modèles de rôles dans les cours, les sessions
d’apprentissage en petit groupe et l’environnement hospitalier, les étudiants rapportent qu’on leur
laisse souvent l’impression que les médecins de famille jouent un rôle mineur dans les soins
dispensés aux Canadiens et qu’il faut être un spécialiste ou un surspécialiste du Collège royal pour
être reconnu comme possédant l’expertise médicale requise. Les étudiants indiquent que, dans de
60
Données fournies par le SCJR, 26 octobre 2004.
Données fournies par le SCJR : Match history of Family Medicine 1990-2000.
62
Étude du SJCR/CMFC des diplômés de l’an 2000.
63
Primary Importance: New Physicians and the Future of Family Medicine (Association professionnelle des internes
et résidents de l’Ontario, juin 2004).
64
C.Gutkin, « Perceptions et réalités : ce que les étudiants doivent savoir sur la médecine familiale » (Le Médecin de
famille canadien, février 2002).
65
Bruce Wright, Ian Scott, Wayne Woloschuk, and Fraser Brenneis, Career choice of new medical students at three
Canadian universities: family medicine versus specialty medicine, J Assoc Med Can, juin 2004; 170:1920–1924.
61
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
26
nombreuses facultés de médecine, les médecins de famille jouent un rôle secondaire comme
enseignants et modèles de rôle, avec moins de valeur et de prestige associés à ce qu’ils font.
Le CMFC a l’impression que le temps est venu pour une révision majeure des politiques
d’admission et du curriculum prédoctoral de nos facultés de médecine – en insistant
particulièrement sur le besoin d’accroître, pour les enseignants médecins de famille et la discipline
de médecine familiale, le prestige et la crédibilité des rôles avec une plus grande emphase sur la
production d’un nombre accru de médecins de famille. Lors d’une réunion récente de la Fédération
des étudiants en médecine du Canada, des étudiants ont posé la question suivante : lorsque les
médecins terminent leurs études dans la discipline de médecine familiale, qu’ils réussissent
l’examen de Certification en médecine familiale et qu’ils reçoivent la Certification du Collège des
médecins de famille du Canada (CCMF), pourquoi ne sont-ils pas reconnus comme spécialistes en
médecine familiale, de la même façon que les spécialistes sont reconnus par le Collège royal? Le
CMFC a entendu cette question chez beaucoup de médecins de famille, de collègues spécialistes,
de dirigeants des Ordres des médecins et maintenant d’étudiants en médecine. Ce sujet fera l’objet
d’un examen plus approfondi et nous tenterons de trouver une solution qui reconnaisse la valeur
des médecins de famille certifiés et non certifiés.
Dans les modules cliniques de nombreuses facultés de médecine, on donne des exemples qui
dénigrent de façon inappropriée le rôle du médecin de famille en présentant des cas de diagnostic «
manqué » ou de traitement incorrect prescrit par un médecin de famille pour lequel le patient se
retrouve chez le spécialiste comme mesure de sauvetage. Certaines facultés ont maintenant révisé
leurs modules et enlevé de telles présentations de cas. Toutes les facultés devraient emboîter le
pas.
De nombreux étudiants en médecine dont le choix de carrière penchait vers la médecine familiale
rapportent également que des résidents et des membres du personnel enseignant leur suggèrent, sur
la base de leur rendement académique et de leurs habiletés démontrées, de viser plus haut. Ce type
de commentaires est inapproprié – certains étudiants parlent même de harcèlement – et devrait être
fortement réprimandé par toutes les facultés de médecine.
Les étudiants ont également indiqué que, pour leur préparation à la 1re partie de l’examen du
Conseil médical du Canada menant à l’obtention d’un permis de pratique, on oriente
traditionnellement leur attention sur des objectifs reliés à la chirurgie, à la médecine, à la pédiatrie,
à la psychiatrie et à l’obstétrique et la gynécologie – avec une absence notable de la médecine
familiale. Les facultés de médecine elles-mêmes ont également besoin de rétroaction suite aux
examens du CMC concernant la performance des étudiants dans toutes ces disciplines, y compris
la médecine familiale, mais cette dernière est absente.
Ces messages des facultés de médecine et du Conseil médical du Canada, aussi involontaires
soient-ils, laissent clairement aux étudiants l’impression que la médecine familiale n’est pas une
discipline ou une carrière crédible et respectée au même titre que beaucoup d’autres spécialités.
Sur une note plus positive, lors d’une série de rencontres tenues par les dirigeants du CMFC avec
les doyens et les vice-doyens des facultés de médecine responsables de l’éducation prédoctorale et
postdoctorale et les dirigeants du CMC, ceux-ci ont manifesté beaucoup de sensibilité et d’intérêt
pour examiner et corriger ces iniquités.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
27
Jumelage du SCJR
Pendant plusieurs années, les étudiants ont exprimé être contraints de faire leur choix d’un
programme de résidence – et, par voie de conséquence choisir leur carrière – trop précocement.
Puisque pour beaucoup d’entre eux l’exposition à la médecine familiale a été minimale, avec le
résultat que moins d’étudiants choisissent la médecine familiale, la situation serait peut-être
différente si le jumelage était reporté plus loin au cours des études. Heureusement, le jumelage du
SCJR est maintenant complètement informatisé et la date de jumelage a, de fait, été reportée, de
sorte qu’elle est maintenant plus près du terme des études médicales. Repousser cette date encore
plus loin nécessitera la collaboration et l’accord des facultés de médecine et des hôpitaux
d’enseignement qui fixent la date la plus tardive à laquelle ils doivent être informés de leurs
nouveaux résidents. Le CMFC appuie fortement la recommandation de repousser le plus loin
possible la date du jumelage.
Formation dans les programmes de résidence
Une fois acceptés dans un programme de formation postdoctorale (résidence), les étudiants et les
résidents font remarquer que le système est trop rigide à leur avis – ne leur laissant pas
suffisamment de possibilités pour modifier leur choix et transférer d’un programme à un autre.
Traditionnellement, ces transferts ont toujours été plus difficiles à effectuer pour celui qui veut
délaisser son programme de médecine familiale pour entreprendre un programme du Collège royal
que l’inverse. Cette situation a eu un impact considérable sur le choix de carrière des étudiants en
médecine, puisque ceux qui hésitent encore entre devenir médecin de famille ou spécialiste,
choisiront de faire une demande d’abord pour un programme de spécialité du Collège royal. Le
CMFC et le Collège royal examinent présentement cette problématique et espèrent présenter une
voie qui offrira une plus grande reconnaissance de la formation déjà complétée pour ceux qui
désirent un transfert dans l’une ou l’autre direction. Toutefois, la disponibilité d’un plus grand
nombre de postes nécessitera d’autres changements – qui ne relèvent plus de nos deux Collèges,
c.-à-d. une plus grande capacité d’accueil du système de résidence et un financement accru pour
soutenir les résidents qui passent d’un programme plus court en médecine familiale (2 ou 3 ans) à
un programme plus long dans les spécialités du Collège royal (4 à 6 ans). Un groupe de travail
examine présentement la mise en application d’une nouvelle première année commune optionnelle
de formation postdoctorale afin de résoudre ce même type de difficultés. Les étudiants en
médecine et les résidents devraient bénéficier de ces activités. Avec les changements importants
qui s’annoncent, ceux qui considèrent la médecine familiale comme premier choix de programme
de résidence devraient se retrouver plus à l’aise pour prendre cette décision.
Les enjeux financiers et la rémunération ont un impact sur le choix de carrière des étudiants
La problématique de la rémunération fait partie des facteurs extérieurs à l’environnement de la
faculté de médecine, et les étudiants considèrent qu’elle affecte leur choix de carrière. Même si la
rentabilité des services des médecins de famille et la grande valeur exprimée par les Canadiens
envers leurs médecins de famille sont largement reconnues autant au niveau national
qu’international, les médecins de famille du Canada demeurent relativement sous-évalués et sousrémunérés par notre système. La plupart des grilles tarifaires des provinces et des territoires
rémunèrent davantage les services épisodiques, techniques et spécialisés que les services reliés aux
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
28
soins globaux et continus, à la médecine préventive et aux éléments qui définissent la pratique
familiale. Une étude de l’Association médicale de l’Ontario comparant les facturations au régime
provincial d’assurance-maladie a constaté que, en 2000-2001, le montant moyen brut des services
facturés par un médecin de famille atteignait 61,8 % du montant facturé par un spécialiste. Après
dépenses, le médecin de famille moyen avait un revenu qui atteignait 54,6 % du revenu des
spécialistes. En termes de montants bruts facturés, on constate un déclin; il était de 71,2 % vingt
ans auparavant.66 Selon le questionnaire de l’Association médicale canadienne sur les effectifs
médicaux en 2002, l’AMC a estimé que le revenu net provenant de la rémunération à l’acte était de
124 103 $ en 2001-2002 pour les médecins de famille et de 183 775 $ pour les spécialistes, c’est-àdire un différentiel de 33 %.67
Cette situation est devenue particulièrement alarmante à une époque où la dette des étudiants
augmente, puisque certaines branches de la médecine qui offrent présentement un potentiel
moindre de revenus, p. ex. la pratique familiale comparativement à d’autres spécialités,
continueront d’avoir des difficultés à convaincre les étudiants de mettre ces carrières en tête de
liste de leur choix. Ceci aura un impact important sur la démographie médicale future. À moins de
corriger ces situations, les populations présentement mal desservies, notamment les collectivités
rurales et autochtones, sont à risque de pénuries encore plus marquées en termes de ressources
médicales. Le CMFC s’associe à nos collègues des associations médicales pour recommander
fortement que les hausses des frais de scolarité fassent l’objet d’un contrôle et que le soutien
financier des étudiants en médecine soit augmenté considérablement.
Dans certaines ententes provinciales récentes, on retrouve maintenant des mesures incitatives dans
la rémunération et des augmentations pour les services de médecine familiale, en particulier pour
les soins globaux et la mise en place de plans pour la prise en charge des maladies chroniques. Les
modèles provinciaux et territoriaux de rémunération doivent toutefois examiner en priorité une
meilleure reconnaissance pour le travail des médecins de famille. Comme il a déjà été mentionné
ailleurs dans ce document, les préoccupations entourant la rémunération des médecins de famille et
le soutien accru en termes de ressources vont au-delà de la réalité de la pratique pour ceux qui ont
des rôles essentiels comme médecins de famille enseignants et chercheurs.
Nouveaux modèles de pratique – impact sur le choix de carrière des étudiants
Les nouvelles approches qui offrent des mesures incitatives pour soutenir les soins globaux et
continus en médecine familiale et un meilleur accès aux soins pour les populations de patients – en
misant sur des groupes/réseaux/équipes, des stratégies interdisciplinaires et un meilleur accès à la
technologie de l’information – sont des approches qui ont suscité l’intérêt et ont reçu l’appui des
étudiants en médecine.68 En même temps, de nombreux étudiants se disent confus par la
terminologie et les objectifs de certains des modèles de réforme/renouvellement des soins de
première ligne (RSPL). Ils se disent préoccupés du fait que le rôle du médecin de famille
compétent et habile, qui joue un rôle clé dans la prestation des soins médicaux, soit
significativement réduit dans certains de ces modèles de RSPL, puisque les responsabilités des
66
OMA Section on General and Family Practice, “Family medicine in Ontario: present and future challenges”.
Ontario Medical Review, janvier 2003.
67
Physician billing highest in Ontario, lowest in Quebec. JAMC 2004;170:776.
68
Primary Importance: New Physicians and the Future of Family Medicine (Association professionnelle des internes
et des résidents de l’Ontario, juin 2004).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
29
médecins de famille deviennent amalgamées ou même remplacées par celles d’un certain nombre
d’autres intervenants en soins de première ligne. Ils remettent en question la nécessité de consacrer
6 à 7 ans de leur vie à des études médicales prédoctorales et postdoctorales pour en arriver à un
rôle et des responsabilités que d’autres professions de la santé peuvent obtenir en passant par des
programmes d’éducation et de formation plus courts. Certains perçoivent que, si la définition du
médecin de famille se résume à être un autre intervenant en soins de première ligne, le choix
logique est de choisir une spécialité du Collège royal si l’on veut donner un sens à toutes ces
années consacrées à devenir MD.
Le CMFC est sensible à cette préoccupation. Nous comprenons également qu’il s’agit d’un mythe
en grande partie. Premièrement, alors que les médecins de famille jouent un rôle essentiel dans la
composante soins de première ligne de notre système de santé, les médecins de famille sont non
seulement les principaux dispensateurs de soins médicaux de première ligne, mais ils sont
également impliqués dans la prestation d’une proportion significative des soins secondaires et
tertiaires auprès des malades qui sont dans les hôpitaux et les autres établissements de santé
partout au pays. Ils font ce travail parce qu’ils le peuvent et parce qu’ils sont éduqués, formés et
certifiés pour le faire. Et il est important pour les étudiants de savoir que l’avenir, comme le décrit
le présent document, offrira vraisemblablement aux médecins de famille des rôles très nécessaires
et très respectés à l’avant-scène de certains domaines de la médecine où les défis seront stimulants
et importants.
Il est également important de noter que, jusqu’à maintenant, la plupart des différents modèles de
RSPL proposés et mis en œuvre partout au Canada et pour lesquels nous avons de l’information,
apprécient et respectent le rôle des médecins de famille et les reconnaissent comme des
intervenants habiles et compétents dans des rôles et responsabilités appropriés et stimulants. Les
groupes de pratique et les modèles de soins en collaboration impliquant des infirmières et autres
professionnels de la santé dans l’équipe de soins font graduellement leur apparition avec le soutien
et un taux positif de satisfaction de la part des médecins de famille, des infirmières et des patients.
La plupart des sondages indiquent qu’un nombre croissant de médecins de famille au Canada
favorisent et seraient intéressés à prendre en considération ces approches à la pratique.
Le CMFC préconise et appuie fortement le principe que tout Canadien ait son médecin de famille
personnel, puisque les médecins de famille sont les principaux dispensateurs de soins médicaux
dans chaque pratique, assistés d’infirmières et autres professionnels de la santé appelés à jouer un
rôle accru et bien accepté dans les nouveaux modèles de pratique, mais pas comme celui de
substituts aux médecins de famille. Nous sommes d’avis que les modèles qui respectent et
protègent le rôle des médecins de famille comme des médecins connaissants, habiles et compétents
offriront des possibilités de carrière pour les nouveaux diplômés des facultés de médecine. La
RSPL fera l’objet d’une discussion détaillée dans la section 2.4.2.
2.3.3
Médecins formés à l’étranger (MFÉ)
Le Canada est au centre d’un paradoxe : nous souffrons d’une grave pénurie de médecins et nous
avons accès à un nombre important de médecins diplômés à l’étranger (MFÉ) qui cherchent à
exercer la médecine partout au Canada. Traditionnellement, les exigences pour l’obtention d’un
permis de pratique pour les MFÉ ont varié d’une province à l’autre, compliquant ainsi les défis
pour les MFÉ.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
30
Grâce aux efforts d’un groupe national de travail composé des gouvernements, des associations
médicales et autres, les programmes d’évaluation et de formation des FMÉ se concrétisent. Il est à
espérer que ces programmes offriront aux MFÉ l’occasion d’une évaluation appropriée et, au
besoin, une formation additionnelle pour s’assurer qu’ils satisfont aux normes canadiennes pour
l’obtention d’un permis d’exercice. La réussite d’un tel programme dépend du financement et des
ressources pour soutenir à la fois les MFÉ et les individus responsables de l’évaluation et de la
formation. Le CMFC endosse la recommandation voulant que les exigences de la délivrance des
permis d’exercice soient standardisées partout au Canada. Le CMFC se réjouit également
d’accueillir au sein du Collège les médecins de famille formés à l’étranger et de leur offrir un
accès à une voie qui les mènera à la Certification du Collège des médecins de famille du Canada.
Le CMFC appuiera également tous les efforts déployés par le Canada pour attirer les citoyens
canadiens qui ont complété leurs études médicales dans des facultés de médecine étrangères
approuvées et les accueillir pour qu’ils reviennent chez eux compléter leur formation et exercer.
2.4
2.4.1
Optimisation de la prestation des soins dans un contexte de ressources limitées
Accès au continuum des soins
Comme nous l’avons déjà noté, le Canada est aux prises avec des pénuries de médecins de famille
et de spécialistes du Collège royal, d’infirmières et d’autres professionnels de la santé. En plus de
recruter et de retenir de nouveaux médecins de famille, sujet déjà discuté dans la section
précédente, nous devons également déployer tous les efforts pour une utilisation aussi efficace que
possible des ressources humaines.
Comme médecins, nous devons nous concentrer sur la prestation de la gamme complète du
continuum des soins pour nos patients, à partir des soins globaux et continus dispensés par les
médecins de famille jusqu’aux interventions épisodiques des spécialités, et le cercle se répète.
Comme médecins de famille, nous avons été éduqués et formés pour dispenser et coordonner les
soins médicaux que nécessite toute personne pour tout problème de santé. Nous ne sommes pas
définis par une partie du corps ou une maladie spécifique. Contrairement aux autres spécialistes,
nous sommes formés pour affronter tout problème non différencié, gérer l’incertitude et aider à
réduire l’utilisation inappropriée des autres ressources du système de santé.69
L’insuffisance du soutien accordé aux médecins de famille canadiens a contribué à l’augmentation
des coûts et des temps d’attente parce que les patients, n’ayant pas accès aux médecins de famille,
se sont réfugiés dans les salles d’urgence, les hôpitaux, chez les spécialistes et dans les soins
spécialisés où les coûts d’utilisation sont plus élevés. La frustration de ne pas recevoir le soutien
nécessaire pour accomplir ce qui devrait être effectué par la médecine familiale, d’être des témoins
impuissants du manque d’accessibilité aux soins pour nos patients et de voir chuter le moral des
médecins de famille doit cesser. Il est essentiel d’adopter différentes stratégies pour soutenir
davantage les médecins de famille.
69
The Future of General Practice – Déclaration du Royal College of General practitioners, Londres, Angleterre,
septembre 2004.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
2.4.2
31
Renouvellement des soins de première ligne (RSPL)
En octobre 2000, le Collège des médecins de famille du Canada a publié Une ordonnance de
renouvellement afin d’informer et de guider la réforme et le renouvellement des soins de première
ligne (RSPL) au Canada. Les principes qui sous-tendent les recommandations de ce document sont
encore d’actualité aujourd’hui.
•
•
•
•
•
•
•
•
Tous les Canadiens devraient avoir accès à un médecin de famille personnel.
Le médecin de famille devrait être le point d’entrée aux services médicaux pour tous les
patients.
Les médecins de famille devraient dispenser des soins personnels, globaux et continus tout au
long de la vie des patients.70
Les équipes interdisciplinaires de soins intégrés peuvent dispenser la gamme des services de
soins de première ligne, qu’elles soient réelles ou virtuelles, grâce à des stratégies
communautaires et/ou d’organisation de bureaux.
Les réseaux/équipes/groupes de soins de première ligne devraient disposer sur place de
systèmes qui répondent aux besoins de leurs patients 24 heures par jour, 7 jours par semaine et
365 jours par année.
On devrait soutenir les médecins de famille et les groupes/réseaux/équipes pour l’acquisition et
le maintien des systèmes informatiques d’information et de communications.
Les patients devraient être les propriétaires de leur dossier de santé mais le dossier devrait être
conservé par le médecin de famille. Lorsque le patient déménage ou change de médecin de
famille, son dossier de santé devrait le suivre.
Les modèles de soins de première ligne devraient encourager et soutenir le développement
professionnel continu pour tous les professionnels de la santé membres de l’équipe.
Alors qu’on devrait encourager et soutenir les principes et les concepts du renouvellement des
soins de première ligne, le CMFC est d’avis que le choix du modèle spécifique de pratique devrait
appartenir au médecin et à son patient. Nous sommes contre l’idée que les médecins soient
contraints ou obligés d’exercer dans des modèles avec lesquels ils ne sont pas d’accord. Comme
nous le constatons déjà partout au Canada, différents modèles de pratique et de stratégies font leur
apparition; chacun a pour but de répondre aux objectifs de la réforme des soins de première ligne.
Nous sommes d’avis que les modèles auxquels on accorde un bon soutien ont toutes les chances de
générer des résultats positifs, autant pour les patients que pour les professionnels, mesurés par les
indicateurs de satisfaction et du niveau de santé. Ce sont ces modèles qui attireront
vraisemblablement les médecins de famille et les patients qui voudront en faire partie et qui
définiront l’avenir des soins de santé dans ce pays.
L’accord des premiers ministres en septembre 2004 confirme que « l’accès en temps opportun aux
soins familiaux et communautaires promis par la réforme des soins de première ligne est une
grande priorité pour tous les niveaux de gouvernement »71 et reconnaît les progrès importants en
voie de réalisation dans toutes les régions pour satisfaire à l’objectif que 50 % des Canadiens aient
70
Selon la définition du PCCCAR (Comité coordonnateur provincial des relations entre les collectivités et les centres
hospitaliers) de l’ensemble commun des fonctions obligatoires pour les soins de première ligne et les médecins de
famille dans la section 2.2 de ce document.
71
« Un plan décennal pour consolider les soins de santé », communiqué de presse émanant du Bureau du premier
ministre, 16 septembre 2004.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
32
un accès 24 heures par jour, 7 jours par semaine à des équipes multidisciplinaires en 2011. Les
premiers ministres se sont entendus pour :
• Établir un réseau des meilleures pratiques afin de partager l’information et trouver des
solutions aux obstacles qui empêchent le progrès.
• Produire des rapports réguliers sur les progrès accomplis.
• Travailler avec Inforoute Santé du Canada pour accélérer la mise en application des dossiers
électroniques de santé (DES), y compris les ordonnances en ligne.
• Accélérer les efforts en télésanté afin d’améliorer l’accès pour les collectivités rurales et
éloignées.
Au cours de la dernière décennie, la réforme des soins de première ligne (RSPL) a été au centre de
la révision du système de santé pour les gouvernements et les organisations médicales partout au
Canada. Historiquement, ce sont les médecins de famille en solo, en petits groupes ou groupes plus
nombreux qui ont dispensé des soins de grande qualité à notre population. Avec les changements
dans les besoins de la population, les exigences du système, les ressources médicales et les modes
de pratique, beaucoup de médecins de famille au Canada et à travers le monde ont participé aux
initiatives de réforme ou de renouvellement, en tentant de définir les meilleures façons de
s’adapter à ces changements et d’améliorer les résultats pour les patients et pour eux-mêmes.
Au Canada, les initiatives de RSPL ont analysé des modèles de pratique qui visaient à améliorer
l’accès aux soins tout en recherchant un mode de vie plus équilibré et plus sain pour les
professionnels de la santé. Dans certaines provinces et territoires, plusieurs de ces modèles
impliquent des groupes, des équipes ou des réseaux de médecins de famille offrant un accès à une
gamme élargie de services et une couverture après les heures régulières qu’un seul médecin de
famille ne peut offrir à lui seul. Plusieurs ont intégré des infirmières ou des infirmières praticiennes
dans leur contexte de pratique. Alors que la plupart de ces groupes/équipes/réseaux regroupent
sous le même toit des médecins de famille et autres professionnels, plusieurs forment des groupes
dépourvus de murs où l’on retrouve même des médecins exerçant en solo qui sont reliés à d’autres
afin de partager la prestation de certains services pendant et après les heures régulières. La plupart
ont accès à la facturation informatisée et à des systèmes de rappel. Certains modèles offrent des
approches d’équipe à tous les patients de la pratique; d’autres misent davantage sur des équipes
pour offrir une meilleure prise en charge des patients ayant des besoins spécifiques, complexes et
intenses, par exemple les patients atteints de maladies chroniques. Dans certains contextes, les
patients sont inscrits sur une liste propre à ces pratiques. Les systèmes de rémunération ont varié
de la rémunération à l’acte, à la capitation, au salariat et à des approches de financement mixte.
Certaines pratiques ont offert des incitatifs financiers en échange d’un engagement envers les soins
globaux et continus; d’autres ont offert des suppléments de rémunération pour prendre charge de
populations définies de patients.
Le CMFC maintient sa position à l’effet que, indépendamment du modèle de pratique choisi, tous
les Canadiens devraient avoir accès à un médecin de famille personnel. Les Canadiens eux-mêmes
ont signifié être fortement d’accord pour avoir un médecin de famille personnel – reconnaissant
que le médecin de famille est le soignant le plus important dans le système de santé72 – tout en
reconnaissant la contribution significative des autres membres de l’équipe de soins de santé qui,
72
Sondage d’opinion publique Décima (CMFC : octobre 2003).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
33
ensemble, peuvent faire en sorte que le patient ait accès à la gamme complète des soins et services
de première ligne.
Les commentaires initiaux concernant certains des modèles de RSPL révèlent que les patients et
les médecins de famille réagissent positivement.73 Les prochaines années seront importantes pour
déterminer dans quelle mesure ces stratégies ont, de fait, amélioré l’accès et les résultats pour les
patients. L’autre question importante à laquelle il faudra répondre sera de savoir si les
professionnels de la santé, incluant les médecins de famille, ont reçu le soutien approprié dans
leurs rôles, leur permettant d’atteindre un niveau plus élevé de satisfaction personnelle et
professionnelle et un équilibre sain dans leur vie. Les prochaines années seront d’une importance
capitale pour les médecins de famille qui choisissent de participer à l’une ou l’autre de ces
stratégies. S’ils déterminent que ces modèles fonctionnent pour eux et pour leurs patients, ils
auront peut-être défini l’avenir de la médecine familiale pour tous.
2.4.3
Accès aux soins spécialisés
L’un des défis majeurs auxquels sont confrontés les médecins de famille et leurs patients est
l’accessibilité aux spécialistes et aux soins spécialisés.74 Alors que moins de 10 % des visites des
patients nécessitent une consultation aux spécialistes,75 la pénurie de spécialistes vient compliquer
davantage l’accès au système de santé déjà difficile pour les Canadiens. Pour les médecins de
famille, le temps d’attente pour les rendez-vous chez les spécialistes ou pour obtenir des services
spécialisés signifie qu’ils doivent prodiguer des soins plus complexes afin de soutenir ces patients
pendant leur attente, ce qui laisse moins de temps pour répondre aux besoins des autres.
Devant l’augmentation des temps d’attente et l’aggravation des pénuries de médecins de famille et
de spécialistes, il est devenu nécessaire de trouver des modèles optimaux qui examinent toute
l’étendue du continuum des soins. L’inefficacité du processus de consultation entre le médecin de
famille et le spécialiste a des répercussions négatives sur les coûts et la qualité des soins qui
dépassent les seuls temps d’attente; elle entraîne également la prescription et la répétition non
73
Globalement, les médecins de famille ont accordé une cote plus élevée à leur niveau de satisfaction de leur vie
professionnelle actuelle dans le Sondage national 2004 auprès des médecins que dans le Sondage national 2001 sur les
effectifs des médecins de famille. Le pourcentage des quelque peu ou des très satisfaits fut de 66 % en 2004 et de 50 %
en 2001. Dans le cas d’un projet particulier, celui de Taber, Alberta, on a constaté que le niveau de satisfaction était
significativement plus élevé après la mise en application dans les catégories de la circulation des communications, de
la quantité de temps disponible à consacrer aux patients et aux collègues concernant les soins, la possibilité d’avoir un
impact sur le comportement de santé du patient et la qualité des soins qu’ils sont en mesure de dispenser. Tous les
intervenants avaient l’impression d’une amélioration de leur autonomie au travail, tout comme leur satisfaction
professionnelle. Rapport final du Taber Integrated Primary Care Project: Turning Vision Into Reality (Août 2003) -www.uleth.ca/man/taberresearch/finalreport.shtml .
74
Les réponses écrites au sondage national 2004 auprès des médecins indiquent que, pour les médecins de famille, les
problèmes d’accès aux autres types de soins pour leurs patients constituent l’une des activités professionnelles les plus
stressantes. L’accès aux soins spécialisés, particulièrement pour les patients présentant des problèmes complexes de
santé mentale, est une préoccupation majeure.
75
Un rapport du Groupe de travail conjoint du Collège des médecins de famille du Canada et du Collège royal des
médecins et chirurgiens – Les relations entre les médecins de famille et les spécialistes consultants dans la prestation
des soins aux patients (1993) – cite trois études (1977, 1991 et 1992) et situe le pourcentage entre 3,9 % et 7,5 %. Une
importante étude américaine par L.A.Green et ses collègues établit plutôt ce pourcentage entre 10 et 20 %. (“The
ecology of medical care revisited.” New England Journal of Medicine, 2001; 344:2021-2025.)
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
34
ordonnée des tests, une surconsommation de médicaments et la possibilité d’interactions
médicamenteuses, sans compter la pression accrue sur les services d’urgence.76
L’orientation vers les groupes/réseaux/équipes de médecine familiale offre de nombreuses
occasions d’organiser et de coordonner les soins de façon innovatrice, y compris le processus de
référence/demande de consultation. Parmi les stratégies visant à compenser les pénuries de
spécialistes, notons l’intégration de médecins de famille possédant des compétences additionnelles
ou des pratiques plus ciblées77, et l’exploration des modèles de soins partagés,78 particulièrement
pour les patients atteints de problèmes de santé mentale ou de maladies chroniques.
2.4.4
Technologie de l’information et des communications (TIC) : possibilités
L’utilisation des technologies de l’information et des communications pour améliorer les soins
prend de l’ampleur partout dans le monde. En 2001, environ 90 % des médecins canadiens
utilisaient les ordinateurs, mais seulement environ 10 % avaient introduit dans leurs pratiques les
dossiers électroniques de santé (DES).79 Si les intervenants dans tous les coins du Canada
utilisaient des DES compatibles, les avantages seraient :
• Un meilleur partage de l’information et des communications entre tous les dispensateurs,
augmentant ainsi la rapidité de l’information, l’efficacité et la qualité des soins.
• Une réduction des risques d’incidents indésirables (p. ex. interactions médicamenteuses).
• La possibilité de relier tous les médecins de famille dans le cadre d’un Réseau de santé
publique efficace.
• La capacité d’effectuer de la surveillance et de la recherche, et de mesurer les résultats des
soins de santé dans les pratiques communautaires partout au Canada.
• Une meilleure imputabilité envers tous les Canadiens.
Malgré l’augmentation du taux d’adoption des TIC80, il faudra relever de nombreux défis avant
d’obtenir des avantages complets. Parmi ces défis, notons le besoin d’une infrastructure bien
soutenue, la mise au point d’ordinateurs et de logiciels de qualité, l’assurance de l’interopérabilité
des systèmes et l’expansion des réseaux à haut débit, l’assurance de la qualité, la protection de la
vie privée et de la confidentialité de toutes les informations concernant les patients et les médecins,
ainsi que le développement d’une nomenclature standardisée.81
76
Le Collège des médecins de famille du Canada et le Collège royal des médecins et chirurgiens – Les relations entre
les médecins de famille et les spécialistes consultants dans la prestation des soins aux patients (1993), page 14.
77
Voir section 2.2.1.
78 Un exemple du Projet canadien de collaboration en santé mentale mis sur pied en 1997 par l’Association des
psychiatres du Canada et le Collège des médecins de famille du Canada après la publication du rapport conjoint sur les
soins de santé mentale partagés au Canada.
79
2001 Résultats du questionnaire sur les ressources médicales, page Web du Journal de l’Association médicale
canadienne.
80
Les résultats du questionnaire 2003 de l’AMC sur les ressources médicales indiquent que, globalement, 88 % des
médecins canadiens utilisent personnellement l’Internet, une statistique qui est demeurée inchangée depuis la
publication des résultats du questionnaire 2002.
81
Le CMFC poursuivra ses discussions avec les gouvernements et Inforoute Santé du Canada pour encourager
l’adoption au Canada de la Classification internationale des soins de première ligne (ICPC-2), développée par
WONCA, Dictionnaire de la famille, endossé par l’Organisation mondiale de la Santé, avec liens à la Classification
internationale des codes des maladies de l’OMS (ICD 9 & 10).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
35
La réussite des modèles de RSPL exige des systèmes d’information efficaces. Afin d’assurer un
meilleur accès à des soins de qualité et de meilleurs résultats, on devrait accorder un soutien à tous
les médecins de famille afin qu’ils puissent intégrer des systèmes d’information et l’utilisation des
dossiers électroniques de santé.
2.5
Innovation et qualité en médecine familiale
Les Canadiens souhaitent et méritent d’avoir accès aux soins en temps opportun; ils désirent
également avoir confiance dans la qualité des soins reçus. Voici les éléments essentiels pour faire
progresser et assurer la « qualité » en médecine familiale :
• La recherche, pour l’avancement des connaissances et pour l’assurance d’une pratique basée
sur des données probantes.
• Des normes pour l’éducation et la formation, afin de s’assurer que ceux qui choisissent ce
domaine ont l’opportunité d’acquérir les connaissances et les habiletés nécessaires.
• La certification et l’apprentissage continu, pour s’assurer que ceux qui choisissent et qui
continuent dans ce domaine aient et maintiennent les connaissances et les habiletés requises.
• Les stratégies pour faciliter le transfert dans la pratique des nouvelles connaissances basées sur
des données probantes.
2.5.1
Recherche
Assurer la viabilité et la grande qualité du système de soins de première ligne exige un engagement
dans la recherche continue. Malgré un climat favorable à une médecine basée sur des données
probantes, il persiste un important besoin de preuves à l’appui pour de nombreux éléments des
soins qui font partie de la médecine familiale.82 La recherche est également essentielle pour
mesurer les résultats chez des patients et dans le système de santé entourant les nouveaux modèles
et stratégies de pratique que l’on introduit partout au Canada dans le cadre du renouvellement des
soins de première ligne.
Comme discipline universitaire avec des réseaux de ressources communautaires, la médecine
familiale est dans une position idéale pour diriger ces initiatives de recherche. Le CMFC et les
départements universitaires de médecine familiale se sont engagés à jouer un rôle de premier plan
dans l’avenir des soins de première ligne et de la recherche en médecine familiale au Canada. Cet
engagement est devenu officiel avec l’approbation par le Conseil d’administration du CMFC du
rapport 2002 du Groupe de travail sur l’avenir de la recherche en médecine familiale au Canada.
Le Groupe de travail était parrainé par le CMFC, avec représentation des directeurs des
départements de médecine familiale, des directeurs de la recherche et de la Section des chercheurs
du CMFC. Certaines recommandations de ce Groupe de travail sont intégrées à ce document de
vision. (Voir section 6.1.)
La valeur de la recherche en médecine familiale, à la fois dans les domaines cliniques et la
prestation des services de santé, est sous-évaluée et manque aujourd’hui de soutien dans le système
canadien de soins de santé. On a besoin de ressources pour aider à renforcer la capacité de
recherche de la médecine familiale et pour soutenir les chercheurs en médecine familiale, autant
dans les pratiques communautaires que dans les centres universitaires. Un soutien à la recherche en
médecine familiale de la part des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) devrait
82
Rapport du Groupe de travail sur l’avenir de la recherche en médecine au Canada (2002 : CMFC).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
36
également identifier des médecins de famille en mesure de jouer des rôles de soutien et de
leadership dans plusieurs de ses activités principales.
2.5.2
Normes dans les domaines de l’éducation et de la formation
Depuis sa création en 1954, l’éducation des médecins de famille est demeurée une priorité pour le
CMFC. La devise du CMFC « L’étude est notre force » reflète le rôle de leadership de
l’organisation dans toutes les facettes de l’éducation, de la formation et de l’apprentissage continu
des médecins de famille. En vertu de l’autorité conférée au Collège par le gouvernement fédéral, le
CMFC est responsable des normes d’agrément applicables à tous les programmes de résidence en
médecine familiale des facultés de médecine canadiennes. Comme nous le verrons dans la
prochaine section, le rôle de leadership du CMFC se poursuit tout au long de la carrière
professionnelle d’un médecin de famille, puisque le Collège tient également des examens de
certification nationaux et confère la Certification (CCMF) et le titre de Fellow (FCMF) aux
médecins de famille qui ont démontré leur compétence spéciale en médecine familiale et qui la
maintiennent en respectant les exigences du CMFC en matière de FMC/DPC dans des programmes
approuvés par le CMFC.
Au niveau prédoctoral, le CMFC participe activement à l’agrément des facultés de médecine du
Canada. En septembre 2000, la Section des enseignants du CMFC a diffusé un rapport réclamant
l’élaboration de normes nationales répondant aux exigences d’un programme d’éducation
prédoctorale en médecine familiale.83 Afin de donner suite aux questions soulevées dans le rapport
de la Section, le CMFC a parrainé un Groupe de travail multilatéral sur l’éducation prédoctorale
dont les recommandations ont été approuvées par le Conseil d’administration du CMFC en mai
2002. Comme nous l’avons déjà mentionné, le CMFC préconisera une revue du curriculum
prédoctoral de nos facultés de médecine en insistant sur un rôle et un soutien accrus pour les
médecins de famille et la discipline de médecine familiale tout au long du cours de médecine.
Cette recommandation et d’autres proposées dans le rapport du Groupe de travail ont été intégrées
dans le présent document de vision. (Voir section 5.1)
Depuis la fin des années 1960, alors que débutaient au Canada les programmes de résidence en
médecine familiale, le CFMC (responsable de l’agrément) et les départements universitaires de
médecine familiale (responsables de l’élaboration et de la mise en œuvre des programmes
d’enseignement) ont collaboré pour créer l’un des modèles les plus respectés à travers le monde
pour l’enseignement de la médecine familiale. À l’instar de tout autre programme, la révision est
un processus continu qui vise à s’assurer que les programmes de formation répondent aux besoins
changeants de la population, des effectifs médicaux et des résidents. Ces dernières années, le
CMFC a déployé des efforts considérables pour réviser le curriculum des programmes de
résidence. Il en est résulté une approbation de lignes directrices pour la formation postdoctorale en
médecine familiale rurale pour répondre aux préoccupations croissantes entourant la nécessité de
produire un plus grand nombre de médecins de famille exerçant en milieu rural. (Voir la section
2.2.4 pour une discussion plus élaborée.) Ces efforts ont également stimulé des groupes de travail à
étudier l’évaluation en cours de formation et la vérification des habiletés techniques apprises par
les résidents. De plus, un groupe de travail termine son analyse de l’examen de certification visant
83
rr
The Present and Promise of Family Medicine in Undergraduate Education: A Discussion Paper, par Dr Robert
Woollard et ses collègues, au nom de la Section des enseignants du CMFC (CMFC, septembre 2000).
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
37
à s’assurer qu’il correspond toujours aux réalités de la médecine familiale dans les collectivités de
tout le Canada.
Il est reconnu depuis longtemps que les programmes canadiens de résidence en médecine familiale
sont les plus courts de tous les programmes de médecine familiale à travers le monde. On
reconnaît également l’existence d’une liste de plus en plus longue de domaines que beaucoup de
praticiens et d’éducateurs voudraient ajouter au curriculum « de base » des programmes de
formation en médecine familiale; près de 50 % des résidents en médecine familiale manifestent
d’ailleurs un intérêt pour entreprendre une troisième année de formation afin d’améliorer leurs
habiletés dans des domaines spécifiques. Cette option demeure volontaire; les résidents indiquent
généralement que, tout en souhaitant avoir accès à un plus grand nombre d’options dans le
contexte d’une troisième année, la plupart sont confiants que la formation acquise au cours du
programme de deux ans les a bien préparés pour la pratique. Présentement, ils ne favorisent pas
des programmes de trois ans obligatoires dans toutes les universités. Alors que le CMFC continue
d’appuyer des programmes de résidence de deux ans et de les imposer partout au Canada, le
Québec explore l’introduction potentielle de programmes de résidence en médecine familiale
d’une durée de trois ans. Les résultats de l’approche québécoise feront l’objet d’une observation
attentive.
L’acquisition d’habiletés spéciales représente un défi en médecine familiale. À l’origine, le but de
ces programmes dans des domaines comme la médecine d’urgence, les soins palliatifs, les soins
aux personnes âgées, l’anesthésiologie en médecine familiale, et autres, était de former des
médecins de famille qui ajouteraient ces habiletés à leur prestation régulière de soins globaux et
continus. Il s’avère toutefois qu’on se retrouve dans une situation où de nombreux médecins
finissent par exercer seulement dans le domaine de leurs compétences spéciales, en abandonnant le
concept d’une pratique élargie. Il en résulte une diminution du nombre de médecins de famille qui
dispensent des soins globaux et continus et une augmentation du nombre de Canadiens incapables
d’avoir accès à un médecin de famille pour s’occuper de leurs soins.
Afin de répondre aux besoins des Canadiens à la fois en termes de soins personnels, continus et
globaux (le médecin de famille traditionnel) et en habiletés spéciales qui ne sont par ailleurs pas
disponibles dans de nombreuses collectivités, il nous faut élaborer de nouvelles stratégies
d’éducation et de formation, tout en s’assurant que les planificateurs des ressources médicales
comprennent bien la nécessité de disposer d’un plus grand nombre de postes de résidence en
médecine familiale si nous voulons produire suffisamment de médecins pour répondre à tous ces
besoins.
Indépendamment du mode de pratique éventuel des diplômés en médecine familiale, le Conseil
d’administration du CMFC a endossé le fait que tous les résidents de médecine familiale doivent
compléter leur formation et démontrer leurs compétences dans une vaste gamme de connaissances
et d’habiletés de base. Le CMFC recommande qu’un curriculum de base doit inclure des éléments
comme ceux qui sont définis dans la liste PCCCAR (Comité coordonnateur provincial des
relations entre les collectivités et les centres hospitaliers) (voir section 2.2). Des domaines comme
l’obstétrique intrapartum, la médecine d’urgence, les soins palliatifs, la santé mentale et les soins
aux personnes âgées devraient faire partie du programme de base d’une durée de deux ans pour
tous les résidents et être offerts également pour un nombre défini de postes de R-3 à ceux qui
veulent acquérir un complément d’habiletés dans ces domaines. Comme modèles de programme
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
38
de résidence en médecine familiale, on recommande également les nouvelles approches intégrées
impliquant les spécialistes, le personnel infirmier, ainsi que les autres professionnels de la santé.
2.5.3
Certification, titre de Fellow et apprentissage continu
S’engager dans un programme défini d’apprentissage continu est une condition sine qua non pour
demeurer membre du CMFC. En réalité, la plupart des médecins de famille au Canada
s’impliquent et aiment participer aux activités de formation médicale continue et de
développement professionnel continu (FMC/DPC); elles font partie de leur responsabilité
professionnelle. Il s’agit d’une exigence de base pour être reconnu et maintenir son adhésion
comme membre (MCMF), sa certification (CCMF) et le titre de Fellow (FCMF) du CMFC. Le
mandat du CMFC comprend l’élaboration de normes d’agrément et le processus d’approbation des
programmes de FMC/DPC destinés aux médecins de famille canadiens. En date d’octobre 2004, le
nombre total de membres du CMFC dépassait 17 000 sur un total de 28 000 médecins exerçant
comme médecins de famille au Canada.84 De ces 17 000, 14 552 médecins canadiens détenaient
les titres de CCMF ou FCMF.
Le CMFC dispose de l’autorité pour procéder à des examens et conférer la Certification en
médecine familiale; il dispose également de l’autorité pour attribuer des Certificats de compétence
spéciale en médecine d’urgence (CCMF-MU) aux certifiés qui démontrent leurs connaissances et
leurs habiletés dans ce domaine. Même si les exigences pour la Certification en médecine familiale
et la rigueur des examens de Certification sont facilement comparables aux normes et aux
exigences pour la certification comme spécialiste du Collège royal, le fait de détenir un CCMF n’a
pas eu la même valeur ou le même prestige, jusqu’à maintenant dans notre histoire, dans plusieurs
de nos facultés de médecine, auprès des Ordres des médecins, des hôpitaux, des négociateurs de la
rémunération ou autres publics. Ceci, malgré le fait que, depuis 1992-93, la Fédération des Ordres
des médecins du Canada a donné son accord à l’effet que pour détenir un permis d’exercice
entièrement transférable, on exigerait des nouveaux diplômés qu’ils réussissent leurs examens de
Licence du Conseil médical du Canada (LMCC) et qu’ils aient obtenu leur certification soit du
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (s’ils sont spécialistes), soit du CMFC (s’ils
sont médecins de famille).
Ces dernières années, on a vu de nombreux médecins de famille, étudiants en médecine, dirigeants
de facultés de médecine et autres nous recommander de promouvoir plus ardemment le sens et la
valeur de la certification en médecine familiale. À l’instar de plusieurs de nos organisations sœurs,
au Canada et ailleurs, confrontés au même problème il y a quelques années, le CMFC explorera les
options qui nous rendront capables d’assurer la reconnaissance des certifiés comme ils le méritent,
tout en trouvant une façon de reconnaître les nombreux médecins de famille exceptionnels qui
furent des praticiens pendant de nombreuses années avant que la certification ne soit fermement
installée au Canada (1992-93) et qui n’ont donc jamais obtenu le titre de CCMF. Même si notre
Collège a maintenu une voie d’accès à la certification pour les praticiens admissibles qui n’ont
jamais eu leur formation dans un programme de résidence, ceci nécessite de se préparer et de se
présenter à des examens, ce qui s’avère souvent difficile d’application et de réussite pour beaucoup
de médecins plus âgés. Le Collège cherchera une solution à ce défi dans un proche avenir – une
84
Alors que le fichier maître de l’Association médicale canadienne indique un total de 31 503, lequel comprend tous
les médecins non certifiés comme spécialistes du Collège royal, le Sondage national 2001 du CMFC sur les effectifs
de médecins de famille estimait ce nombre à environ 27 000. En 2004, cet estimé est de l’ordre de 28 000.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
39
solution qui contribuera à rehausser l’image et la valeur de la discipline de médecine familiale et
des milliers de certifiés et de non-certifiés qui sont d’excellents médecins de famille dévoués à
leurs patients et engagés dans l’apprentissage continu.
Avec l’explosion constante des nouvelles connaissances, l’univers de la FMC/DPC connaît une
expansion rapide. Le CMFC est impliqué au point d’être l’une des organisations médicales qui
jouent un rôle prépondérant dans le développement et l’évolution des normes de FMC/DPC –
autant au Canada qu’au niveau international. La recherche dans le domaine de la FMC/DPC est
essentielle pour définir les meilleures stratégies d’apprentissage et leurs répercussions sur la
compétence et la performance des médecins praticiens. Les prochaines années verront le CMFC
élargir son rôle en s’impliquant dans ce type d’études.
On voit déjà apparaître des preuves confirmant la valeur de l’apprentissage centré sur la pratique
avec réflexion fondée sur des preuves, lequel constitue la base de Mainpro-C du CMFC, y compris
les programmes qui « relient l’apprentissage à la pratique ». Au cours de la dernière année, le
Conseil d’administration du CMFC a approuvé l’intégration du titre de Fellow à cette importante
voie d’apprentissage continu; les exigences de Mainpro-C constituent l’élément essentiel pour
mériter et maintenir le titre de Fellow (FCMF). Chacune des désignations spéciales accordées par
le Collège – MCMF, CCMF, FCMF – signifiera maintenant que le médecin de famille détenteur
de ce titre a atteint un autre plateau dans son engagement à l’apprentissage continu.
Autant au Canada qu’à travers le monde, les organismes chargés de la délivrance des permis, les
autorités en matière de santé et les hôpitaux envisagent tous maintenant de relever les exigences
pour le renouvellement des permis et des privilèges en demandant aux médecins de fournir des
preuves qu’ils sont en mesure d’avoir une pratique de grande qualité (audits) et qu’ils sont
impliqués dans l’apprentissage continu. Le CMFC est prêt à agir comme la voix de la médecine
familiale dans ces délibérations, en s’assurant que les normes et les exigences développées pour la
revalidation des permis d’exercice et des privilèges pour les médecins de famille sont appropriées
– et en offrant notre expérience et nos programmes de FMC/DPC comme équivalents de ce qui
devrait être entièrement reconnu par ces autres organismes. Nous espérons que cette démarche
contribuera à réduire le niveau d’anxiété, la duplication des efforts et les coûts pour nos médecins
de famille membres.
2.5.4
Stratégies pour appliquer à la pratique les nouvelles connaissances fondées sur des
données probantes
Pour la plupart des Canadiens, les médecins de famille servent de point d’entrée pour leurs soins
médicaux et ils sont également à l’avant-scène en s’assurant que les nouvelles découvertes sont
intégrées aux soins des patients. Il arrive souvent que la recherche génère des connaissances qui
ont un impact significatif sur la prévention et le traitement des maladies, sur les services à offrir et
sur la façon de les dispenser. On en retrouve de nombreux exemples dans le domaine des vaccins,
des diagnostics, des méthodes de dépistage et des produits pharmaceutiques; ajoutons les énormes
possibilités découlant des développements réalisés dans les interventions robotiques et
minimalement invasives, sans oublier la technologie de l’information et des communications. À
chaque nouveau progrès dans les sciences médicales, on observe une croissance et une maturation
dans la science de la médecine familiale et, finalement, les retombées profitent aux patients. Sans
leurs médecins de famille, la capacité des patients de comprendre les progrès et les nouvelles
approches en médecine est grandement compromise. Sans leurs médecins de famille pour effectuer
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
40
un triage et déterminer dans quelle mesure, quand et comment utiliser les nouvelles technologies,
les coûts du système de santé seraient impossibles à gérer.
La génomique est l’un des domaines médicaux en émergence des plus passionnants. Comme nous
l’a rappelé le Dr Henry Friesen, chef de Génomique Canada et membre honoraire du CMFC, les
découvertes dans le domaine de la génomique auront un impact considérable sur la prestation des
soins de santé, et devront impliquer les médecins de famille pour jouer un rôle essentiel afin
d’aider les patients à mieux comprendre le monde qui s’ouvre à eux. On fait déjà appel aux
informations génétiques pour dépister les individus dans les familles affectées par des maladies à
transmission héréditaire (p. ex. maladie de Huntington, cancer du sein et du côlon). Au cours de la
prochaine décennie, il est fort probable que l’information génétique servira à la prévention des
maladies, à raffiner les diagnostics et à individualiser les traitements. L’un des domaines fascinants
où la recherche génétique aura bientôt des applications régulières est la « pharmacogénomique »,
utilisant les antécédents familiaux et le profil génétique pour déterminer quels médicaments seront
efficaces ou produiront des effets indésirables sur tel patient. Les connaissances uniques que
possède le médecin de famille de l’individu et de ses antécédents familiaux joueront un rôle clé.
Comme l’a mentionné le Dr Francis Collins, directeur du National (U.S.) Institute of Health’s
Human Genome Research Institute «La transposition des progrès génomiques dans l’amélioration
des résultats cliniques sera possible seulement si les médecins de famille sont bien informés. »85
Les progrès dans ce domaine de la science sont énormes et doivent être intégrés dans la pratique
des médecins de famille. Élément important : les médecins de famille, y compris les étudiants et
les résidents d’aujourd’hui qui seront les médecins de famille de demain, doivent comprendre que
c’est dans leurs pratiques et avec leurs patients, que beaucoup des découvertes de pointe les plus
passionnantes de la science médicale verront le jour.
L’intensification de l’attention portée à la sécurité du patient, au Canada, aux États-Unis, au
Royaume-Uni et en Australie, entraînera inévitablement des changements dans la pratique. Il est à
espérer que ces changements s’appliqueront dans un climat centré sur le système, plutôt que sur la
responsabilité individuelle, et sur l’amélioration de la qualité des soins et des résultats plutôt que
de trouver des coupables et des occasions de poursuite. L’accord de 2003 des premiers ministres
sur le renouvellement des soins de santé engageait les premiers ministres à assumer le leadership
dans la mise en application des recommandations du Comité directeur national sur la sécurité des
patients,86 y compris la mise sur pied de l’Institut canadien de la sécurité du patient (ICSP). Ces
travaux entraîneront vraisemblablement la mise en application de nouvelles pratiques, technologies
et programmes dans toutes les composantes du système de santé, et nécessiteront définitivement un
leadership continu de la médecine familiale organisée, de l’éducation et d’une bonne
compréhension des médecins de famille, des spécialistes et autres professionnels de la santé au
Canada. Si cette initiative se déploie comme elle semble vouloir le faire, les médecins de famille
joueront un rôle essentiel dans la divulgation et l’utilisation des informations qui aideront les
patients à naviguer dans le système de santé avec des risques moindres de résultats indésirables.
La section 2.2.3 a souligné le rôle clé que les médecins de famille devront jouer à l’avenir dans le
domaine de la santé publique. Les connaissances acquises par la surveillance, la recherche et les
nouveaux progrès reliés aux défis en perpétuel changement et les autres défis encore inconnus,
85
Francis Collins, MD, PhD, dans une conférence lors d’une rencontre conjointe de WONCA et de l’American
Academy of Family Physicians, le 14 octobre 2004, et citée dans le FPReport de l’AAFP le 15 octobre 2004.
86
Accroître la sécurité du système, septembre 2002 : Comité directeur national sur la sécurité des patients.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
41
doivent être rapidement et facilement utilisables par les médecins de famille de sorte qu’ils
puissent intégrer ces informations à leur pratique et les partager avec leurs patients. Les domaines
de la santé publique et de la santé des populations apparaissent de plus en plus comme des
domaines d’importance capitale en médecine. Les opportunités et les besoins pour les médecins de
famille de jouer des rôles majeurs dans le cadre de la surveillance régionale et nationale, la
prévention et le traitement sont immenses.
La section 2.4 a décrit les nouveaux développements dans la prestation des services de santé
(nouveaux modèles de soins et stratégies de renouvellement des soins de première ligne). Ces
initiatives procurent des « laboratoires vivants » pour valider les nouvelles approches et évaluer
leur impact sur des dimensions comme les résultats sur la santé, la satisfaction des patients et des
intervenants, ainsi que la rentabilité. Les médecins de famille seront à l’avant-scène, à la fois
comme chercheurs et sujets de ces études continues. Récolter toute la valeur des connaissances
acquises à partir de ces initiatives nécessite des stratégies pour communiquer ces connaissances,
encourager l’adoption et faciliter la mise en application pratique des approches qui se sont avérées
les plus efficaces.
Le CMFC se trouve en bonne position et souhaite jouer un rôle de premier plan dans le transfert
des connaissances, l’élaboration de normes et la recherche continue qui seront essentiels pour
l’avenir de la médecine familiale et les soins de première ligne dans les collectivités des quatre
coins du Canada. Les connaissances et compétences avancées des médecins de famille, combinées
à leurs relations continues avec les patients, placeront les médecins de famille à l’avant-scène de ce
laboratoire qui étudie le système canadien de soins de santé du 21e siècle.
3
RECOMMANDATIONS : PROMOUVOIR L’ACCÈS AUX SOINS POUR LES CANADIENS
« Partout au Canada, l’accès aux soins en temps opportun est notre plus grande préoccupation et
est devenu une priorité nationale. »87 L’accès comporte un certain nombre de composantes; l’une
des plus importantes, présentement, est le besoin de ressources humaines additionnelles en santé.
Étant donné leur importance, les recommandations touchant les ressources humaines sont
présentées dans une section séparée consacrée aux effectifs des médecins de famille. La Section 3
comprend des recommandations qui traitent d’autres aspects importants touchant l’accès, par
exemple le contrôle des temps d’attente, l’organisation et le soutien de la prestation de l’ensemble
du continuum des soins médicaux et les besoins des populations mal desservies.
3.1
3.1.1
87
Mesurer les temps d’attente à partir de la perspective du patient, c.-à-d. à partir du
moment où les symptômes se manifestent
Les études et les lignes directrices touchant les temps d’attente devraient être centrées
sur le patient.
« Un plan décennal pour consolider les soins de santé », communiqué de presse émanant du Bureau du premier
ministre, 16 septembre 2004.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
42
3.1.2
La définition du temps d’attente devrait s’appliquer à partir du moment où un patient
éprouve un problème et tente d’avoir accès à des soins, jusqu’au moment où il est vu par
un médecin de famille, jusqu’à l’intervention du spécialiste et/ou de la spécialité et
jusqu’au terme des soins définitifs.
3.1.3
Les conditions autres que les cinq domaines identifiés dans l’accord des premiers
ministres de septembre 2004 devraient faire l’objet de normes, de points repères et de
cibles.
3.1.4
Des lignes directrices canadiennes devraient être élaborées pour aider les patients à
mieux comprendre les temps d’attente acceptables et sans danger pour leurs problèmes
médicaux.
3.1.5
Des politiques touchant l’imputabilité de tous les intervenants dans le système, y
compris les gouvernements, devraient être mises en place pour s’assurer que les
problèmes médicaux importants des Canadiens soient pris en charge à l’intérieur de
limites de temps acceptables et sécuritaires.
3.2
Offrir un soutien pour la prestation de soins personnels, globaux et continus dans de
multiples contextes
3.2.1
Tous les Canadiens devraient avoir accès à un médecin de famille de leur choix.
3.2.2
Des soins personnels, globaux et continus dispensés par des médecins de famille
exerçant ou rattachés à un groupe, un réseau ou à une équipe devraient constituer la
pierre angulaire de la définition de la médecine familiale.
3.2.3
Les définitions de « globalité » et « continuité » en médecine familiale devraient évoluer
pour inclure les rôles des médecins de famille individuels, les groupes et les équipes de
médecins de famille, les autres professionnels de la santé, ainsi que le rôle de
l’information, le tout centré sur le patient.
3.2.4
La liste des fonctions obligatoires en soins de première ligne élaborée par le CCPRCCH
devrait servir de guide pour définir le panier des services de base dispensés par une
pratique familiale (voir section 2.2 pour cette liste.)
3.2.5
Sur une base individuelle et de leur propre chef, les médecins de famille peuvent, sans
qu’on doive s’y attendre, dispenser le panier complet des services de base de la
médecine familiale. On devrait encourager et soutenir ceux qui exercent en solo ou en
petit groupe à travailler avec d’autres médecins de famille, quand et où c’est possible,
afin de contribuer à la prestation des services et au partage de la couverture après les
heures régulières.
3.2.6
Les médecins de famille et les groupes/réseaux/équipes de médecine familiale qui
offrent à leurs patients des soins personnels, complets et globaux, ainsi que le panier
complet des services de médecine familiale sont grandement appréciés des Canadiens; le
système de soins de santé devrait les soutenir fortement, y compris par des mesures
incitatives de rémunération pour la prestation de ces services.
3.2.7
Les groupes/réseaux/équipes de médecine familiale que l’on voit apparaître partout au
Canada devraient :
•
Encourager et soutenir la participation des médecins, des patients et des autres
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
•
•
•
•
•
•
43
professionnels de la santé par des approches volontaires plutôt que mandatées.
Identifier pour chaque patient un médecin de famille qui sera le point d’entrée pour
les soins médicaux et le principal dispensateur et coordonnateur des soins
médicaux.
Offrir des soins personnels, globaux et continus aux individus et/ou à leurs
familles tout au long de leur vie.
Dispenser l’ensemble des services de santé de première ligne aux patients en
misant sur des équipes interdisciplinaires offrant des soins intégrés.
S’assurer de répondre aux besoins des patients en ce qui concerne le panier des
soins de première ligne et des services de médecine familiale 24 heures par jour, 7
jours par semaine et 365 jours par année.
Recevoir un soutien pour intégrer les systèmes de technologie de l’information, y
compris les dossiers électroniques de santé, dans le cadre de chacune des
pratiques.
Encourager et soutenir tous les professionnels de la santé de l’équipe à s’impliquer
dans leur développement professionnel continu.
3.2.8
Contribuer à assurer aux patients l’accès à un panier de base de soins de première ligne
et de services de médecine familiale, ainsi que les autres services médicaux nécessaires
dans des collectivités particulières; on devrait inclure dans les groupes/réseaux/équipes
de médecine familiale les médecins de famille ayant des compétences additionnelles ou
des pratiques davantage ciblées.
3.2.9
Dans chacune des provinces et territoires, on devrait introduire une rémunération
comportant des mesures incitatives pour la prestation de services globaux par les
médecins de famille et les groupes/réseaux/équipes de médecine familiale.
3.2.10
Il faut poursuivre le développement d’un accès sécuritaire et fiable aux dossiers
électroniques de santé et aux liens de communication entre les médecins de famille, les
spécialistes, les autres dispensateurs de soins, les pharmacies, les hôpitaux, les
laboratoires et autres services diagnostiques.
3.2.11
Le financement nécessaire devrait être fourni aux médecins de famille/groupes de
pratique/réseaux/équipes pour leur permettant d’intégrer dans le cadre de la pratique les
systèmes électroniques d’information et de communication, le personnel
infirmier/infirmières praticiennes et autres professionnels de la santé, en fonction des
besoins.
3.2.12
La Classification internationale des soins de première ligne (ICPC-2) devrait être
reconnue comme étant la norme pour la classification et la codification des données
touchant la médecine familiale et les soins de première ligne.
Les médecins de famille dans les hôpitaux
3.2.13
On devrait encourager et appuyer solidement le rôle des médecins de famille dans tous
les hôpitaux.
3.2.14
Tous les hôpitaux devraient :
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
•
•
•
•
44
Comprendre et reconnaître l’importance du rôle des médecins de famille comme
lien entre la collectivité et l’hôpital.
Soutenir le rôle très apprécié que jouent les médecins de famille dans les soins aux
patients, y compris leur rôle dans les soins intrahospitaliers que nécessitent leurs
patients.
Appliquer des critères appropriés pour l’attribution de privilèges aux médecins de
famille.
Mettre en place les mécanismes appropriés pour notifier les médecins de famille
de l’hospitalisation de leurs patients, de leurs progrès et de leur congé de l’hôpital.
3.2.15
Les médecins de famille devraient s’organiser en réseaux ou en groupes afin de partager
les responsabilités et la prise en charge des malades hospitalisés.
3.2.16
Les médecins de famille qui font le choix d’exercer comme hospitalistes devraient être
encouragés à maintenir une pratique communautaire et à travailler comme hospitalistes
dans le cadre d’un engagement professionnel global.
3.2.17
Les médecins de famille devraient disposer d’une rémunération incitative appropriée
pour toutes les responsabilités hospitalières afin de soutenir leur implication continue
dans les soins intrahospitaliers.
3.2.18
Les normes d’agrément des hôpitaux devraient exiger de tout hôpital qu’il accorde des
privilèges et des opportunités appropriées, pour les soins intrahospitaliers et les autres
rôles hospitaliers, aux médecins de famille qui exercent dans la collectivité desservie par
cet hôpital.
Les médecins de famille dans les soins à domicile
3.2.19
Les médecins de famille devraient être reconnus comme des intervenants clés dans
l’équipe qui dispense des soins à domicile.
3.2.20
Les médecins de famille devraient être responsables de la supervision et de la
surveillance des aspects médicaux des soins à domicile.
3.2.21
Pour favoriser l’implication du médecin de famille dans les soins à domicile, il faut
enlever les obstacles que sont la rémunération inadéquate, la charge de travail
administratif et le manque de soutien du système pour l’intégration du médecin de
famille comme membre de l’équipe de soins.
3.2.22
La communication entre les professionnels de la santé et les dispensateurs impliqués
dans les services de soins à domicile doit inclure le médecin de famille du patient.
3.2.23
Les programmes de soins à domicile devraient inclure une couverture assurée pour les
médicaments d’ordonnance et autres services médicaux de soins aigus, les traitements et
les appareils requis pour éviter l’hospitalisation ou s’y substituer.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
3.3
45
Intégrer et soutenir les médecins de famille dans les stratégies de santé publique et de
promotion de la santé
3.3.1
Les médecins de famille devraient être reconnus et on devrait mettre à leur disposition
l’éducation et les soutiens à la pratique leur permettant d’être intégralement partie du
système canadien de santé publique.
3.3.2
Les gouvernements, les systèmes de santé publique, les facultés de médecine et les
collèges professionnels devraient donner leur appui à l’éducation prédoctorale et
postdoctorale, à la formation et à la FMC/DPC des médecins de famille en relation avec
leur rôle potentiel dans le domaine de la santé publique.
3.3.3
Les spécialistes de la santé publique et les hôpitaux devraient communiquer et collaborer
avec les médecins de famille pour la prise en charge des priorités et des urgences de
santé publique dans la population.
3.3.4
Les pratiques familiales installées dans la communauté devraient disposer des
ressources, y compris le financement, le personnel de soutien, l’information et les
approvisionnements (fournitures) nécessaires, pour mener leur rôle à bien dans les
priorités et les urgences concernant la santé publique dans la communauté.
3.3.5
Des dossiers électroniques devraient être développés pour aider à la surveillance, à la
déclaration, à la recherche et au contrôle de la qualité et les mettre en application afin de
relier les réseaux communautaires de médecins de famille et les spécialistes de la santé
publique.
3.4
Stratégies de soutien pour promouvoir l’accès aux soins pour les populations mal
desservies
3.4.1
Les facultés de médecine devraient modifier leurs critères d’admission pour encourager
la rétention d’un plus grand nombre de candidats provenant des communautés
autochtones, rurales, éloignées et autres.
3.4.2
Les gouvernements, les facultés de médecine et les organisations des professionnels de
la santé, y compris le CMFC, devraient soutenir la mise en application de l’Initiative
fédérale/provinciale/territoriale en ressources humaines pour la santé des Autochtones,
annoncée en septembre 2004.
3.4.3
Les facultés de médecine et des départements de médecine familiale devraient assurer
l’éducation et la formation d’un nombre suffisant de médecins de famille appelés à
dispenser des soins aux peuples autochtones, en insistant particulièrement sur la
formation de médecins de famille provenant de familles et de collectivités autochtones.
3.4.4
Les facultés de médecine et les départements de médecine familiale devraient offrir un
meilleur modèle de rôle aux étudiants en médecine et aux résidents concernant les
médecins et les pratiques desservant les régions éloignées, les centres-villes, les
personnes âgées, les Autochtones et autres populations mal desservies.
3.4.5
Les programmes de formation prédoctorale, postdoctorale et continue devraient
conscientiser et sensibiliser davantage les résidents et les médecins de leurs biais
personnels, afin de dispenser des soins plus appropriés aux diverses populations.
3.4.6
Les recommandations du Groupe de travail sur la formation postdoctorale pour la
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
46
pratique familiale rurale88 devraient continuer de guider les programmes de résidence en
médecine familiale rurale partout au Canada.
3.4.7
Les soins aux personnes âgées devraient continuer d’être au centre du curriculum de
deux ans en médecine familiale pour tous les résidents et être offerts comme opportunité
R-3 pour un nombre défini de médecins qui veulent acquérir des compétences
additionnelles dans ce domaine.
3.4.8
Les organisations des professionnels de la santé, y compris le CMFC, devraient
encourager et soutenir les besoins éducatifs et de pratique des médecins de famille qui
eux-mêmes proviennent de populations diverses et mal desservies.
3.5
Optimiser l’accès aux soins spécialisés
3.5.1
Les initiatives et les stratégies de réforme/renouvellement des soins de première ligne
doivent insister sur l’amélioration de l’accès aux spécialistes et aux soins spécialisés
pour les médecins de famille et leurs patients.
3.5.2
Les médecins de famille et les spécialistes doivent travailler en collaboration afin de
mettre en place un modèle optimal de soins médicaux pour tous les Canadiens, en
assurant dans toutes les collectivités un modèle homogène de référence et de
consultation pour les patients.
3.5.3
Dans une vaste gamme de domaines cliniques, on devrait introduire des modèles de
soins partagés impliquant les médecins de famille et les spécialistes – par exemple ceux
qui ont été développés dans le domaine de la santé mentale et de la prise en charge des
maladies chroniques.
3.5.4
Une initiative de collaboration dirigée par le CMFC et CRMCC devrait être mise sur
pied pour analyser les rôles et les relations entre les médecins de famille (y compris les
médecins de famille ayant des pratiques centrées sur des compétences additionnelles) et
les spécialistes au Canada.
3.5.5
Les rôles et les relations entre les médecins de famille et les spécialistes devraient être
présentés comme modèle de rôles dès que possible dans le curriculum prédoctoral des
facultés de médecine avec une exposition appropriée des étudiants en médecine autant
aux médecins de famille qu’aux spécialistes.
3.5.6
Les rôles et les relations entre les médecins de famille et les spécialistes devraient être
présentés comme modèle de rôles dans les programmes postdoctoraux de médecine
familiale et de spécialités avec une exposition de tous les résidents autant aux médecins
de famille qu’aux spécialistes.
3.5.7
Les modèles éducatifs intégrés impliquant les médecins de famille, les spécialistes, le
personnel infirmier et les autres professionnels de la santé devraient être soutenus dans
nos facultés de médecine, autant au niveau prédoctoral que postdoctoral.
88
Éducation postdoctorale pour la pratique familiale rurale : Vision et recommandations pour le nouveau millénaire.
Un rapport du Groupe de travail sur la formation postdoctorale pour la pratique familiale rurale, approuvé par le
Conseil d’administration du Collège des médecins de famille du Canada – 12 mai 1999.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
4
47
RECOMMANDATIONS : ASSURER LA VIABILITÉ DES EFFECTIFS DE MÉDECINS DE
FAMILLE ET DES AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
4.1
Planifier des ressources suffisantes et viables de médecins de famille
4.1.1
Pour assurer la viabilité des effectifs de ressources humaines en santé, y compris les
médecins de famille, on devrait établir une infrastructure nationale de ressources
humaines en santé (RHS) qui serait responsable de recueillir les données, surveiller, faire
des recherches, rédiger des rapports et présenter des recommandations concernant les
besoins continus du Canada en ressources humaines en santé.
4.1.2
La planification des effectifs médicaux doit s’assurer que le nombre de médecins de
famille est suffisant pour dispenser aux Canadiens des soins personnels, globaux et
continus, ainsi que certains services définis nécessitant des compétences spéciales.
4.1.3
Les planificateurs de la santé, en collaboration avec nos organisations médicales, doivent
définir ce que l’on considère comme une proportion appropriée et viable de diplômés
canadiens et de médecins formés à l’étranger (MFÉ) pour répondre aux besoins continus
des Canadiens, et planifier en conséquence les admissions dans les facultés de médecine,
les programmes de résidence, ainsi que les programmes de recrutement et de rétention.
4.1.4
La planification des effectifs de médecins de famille doit porter une attention particulière
aux changements démographiques (âge, sexe, etc.) et aux modes de pratique (nombre
d’heures travaillées, étendue de la pratique, etc.) de la profession médicale.
4.1.5
Pour les médecins de famille, le besoin d’avoir une carrière comportant des heures de
travail raisonnables avec la possibilité de trouver un équilibre entre les besoins de vie
personnelle (avoir et élever des enfants, prendre soin de ses parents âgés, s’occuper de sa
santé et de son bien-être et ceux de sa famille) et les responsabilités professionnelles doit
devenir une considération prioritaire dans la planification des effectifs médicaux.
4.2
Financer un nombre suffisant de postes pour les étudiants en médecine et les résidents
postdoctoraux
4.2.1
S’assurer que le nombre de postes d’entrée en faculté de médecine est approprié pour
soutenir la contribution du Canada à nos effectifs médicaux futurs. La démographie
changeante des médecins canadiens doit être l’une des principales considérations dans la
planification des futurs effectifs médicaux.
4.2.2
En 2008, on devrait disposer de 2 500 postes d’entrée en faculté de médecine.
4.2.3
Pour permettre la formation postdoctorale des canadiens et des médecins formés à
l’étranger et accommoder certains postes de réentrée, on doit disposer de 120 postes de
1re année de formation postdoctorale dans les facultés de médecine canadiennes pour
chaque tranche de 100 diplômés des facultés de médecine canadiennes.89
4.2.4
Afin de s’acquitter de leur responsabilité sociale de former les nombres et les
proportions de médecins de famille et de spécialistes nécessaires pour répondre aux
89
Le CMFC appuie ces recommandations du Forum médical canadien.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
48
besoins des Canadiens,90 les facultés de médecine canadiennes doivent allouer à la
médecine familiale un minimum de 45 % de tous les postes de 1re année de formation
postdoctorale – et encourager et soutenir les étudiants à choisir ces postes pour leur
programme de résidence.
4.2.5
Répondre aux besoins des Canadiens des collectivités rurales et urbaines exige un
soutien et un financement appropriés d’un nombre adéquat de postes pour les deux
années de résidence en médecine familiale, ainsi qu’un supplément de postes de 3e année
pour l’acquisition de compétences spéciales.
4.2.6
Le nombre de postes de 1re année de résidence en médecine familiale devra
probablement augmenter pour assurer la formation d’un nombre approprié de médecins
de famille dispensant des soins globaux et continus et de médecins de famille dont la
pratique sera davantage centrée sur des compétences spéciales.
4.3
Fournir un soutien adéquat pour l’évaluation et la formation des médecins formés à
l’étranger (MFÉ)
4.3.1
Dans le cadre de la planification continue des effectifs médicaux au Canada, on devrait
encourager et soutenir le maintien d’un équilibre approprié entre les médecins formés au
Canada et les médecins formés à l’étranger (voir 4.2.1).
4.3.2
Pour assurer à tous les Canadiens des soins de qualité et sécuritaires, on devrait exiger de
tous les médecins diplômés au Canada et à l’étranger de se soumettre aux mêmes normes
pour l’obtention du permis d’exercice et de la Certification.
4.3.3
Pour aider les médecins formés à l’étranger (MFÉ) à satisfaire aux normes requises au
Canada pour l’obtention d’un permis d’exercice et de la Certification, on devrait leur
offrir plus de possibilités d’évaluation et, au besoin, un complément de formation. Il faut
accroître le financement et les ressources pour soutenir à la fois les MFÉ, ainsi que les
médecins et les programmes impliqués dans cette évaluation et cette formation.
4.3.4
Le CMFC devrait poursuivre sa collaboration avec les MFÉ pour explorer comment le
Collège peut :
•
•
•
4.3.5
Être un terrain d’accueil pour les médecins de famille formés à l’étranger, y
compris ceux qui sont déjà en pratique et ceux qui participent aux programmes
d’évaluation ou de formation.
Intervenir et défendre les intérêts des MFÉ et s’intéresser à leurs préoccupations.
Faciliter l’accès aux MFÉ pour l’obtention de la Certification du Collège des
médecins de famille du Canada.
Les citoyens canadiens qui réussissent leur formation prédoctorale à l’étranger dans des
facultés de médecine agréées ne devraient pas rencontrer d’obstacles insurmontables
pour avoir accès à un programme de résidence ou à des opportunités d’exercer au
Canada.
90
Imputabilité sociale : Une vision pour les facultés de médecine (Santé Canada 2001) mentionne que les facultés de
médecine ont un rôle clé pour former adéquatement une proportion adéquate d’omnipraticiens et de spécialistes.
Depuis le début des années 1990, le Canada s’est engagé à former une population de praticiens composée de 50 % de
médecins de famille et de 50 % de spécialistes. Pour maintenir cette proportion, au moins 45 % de tous les diplômés
des facultés de médecine doivent entrer en médecine familiale.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
4.4
49
Éliminer les empêchements à choisir la médecine familiale comme carrière médicale
4.4.1
Frais de scolarité des facultés de médecine et disparité de la rémunération
4.4.1.1
Afin d’encourager et soutenir les étudiants de toute origine à considérer devenir
médecins au Canada, les frais de scolarité des facultés de médecine doivent
demeurer à des niveaux raisonnables et abordables, et il faut accroître les
programmes de soutien financier offerts aux étudiants en médecine.
4.4.1.2
Pour attirer les étudiants en médecine qui obtiennent leur diplôme, parmi lesquels un
grand nombre sont confrontés à un niveau d’endettement important, et pour soutenir
les médecins de famille déjà en pratique, il faut trouver une solution à l’écart
croissant entre les revenus des médecins de famille et ceux des spécialistes.
4.4.1.3
Il faut encourager, y compris par des mesures incitatives au niveau de la
rémunération, les médecins de famille et les pratiques familiales qui dispensent des
services et des soins globaux et continus à leurs patients.
4.4.1.4
La rémunération doit comporter des mesures incitatives pour les médecins de famille
qui dispensent des services nécessaires à leurs patients : soins intrahospitaliers,
services d’urgence, soins palliatifs, services de santé mentale, soins aux personnes
âgées, soins obstétricaux, services de chirurgie et d’anesthésie dans les petites
collectivités.
4.4.2
4.4.2.1
4.4.3
Politique d’admission des facultés de médecine
Les politiques d’admission doivent faire en sorte que les attributs mis en priorité dans
la sélection des étudiants en médecine doivent trouver un équilibre entre la
formation des futurs médecins de famille qui exerceront en milieu urbain et en
milieu rural et celle des médecins qui deviendront des spécialistes du Collège royal
(voir également 4.4.1.1 frais de scolarité)
Prise de décision tôt dans la carrière et flexibilité dans le choix d’un programme de
résidence
4.4.3.1
Pour analyser la problématique d’une prise de décision tôt dans la carrière et de la
flexibilité dans le choix d’un programme de résidence, il faut tenir compte d’une
variété de problèmes, notamment les politiques d’admission des facultés de
médecine (voir 4.4.2), le curriculum prédoctoral, le counselling pour les étudiants en
médecine, le moment du SCJR, la flexibilité de transfert pendant la résidence (y
compris la reconnaissance et les crédits pour la formation déjà acquise et le
financement nécessaire pour soutenir les transferts des résidents91), les opportunités
de réentrée et les mesures de soutien pour la carrière.
4.4.3.2
Le CMFC et le CRMCC devraient poursuivre leur exploration des mécanismes
permettant de reconnaître et d’augmenter les crédits aux résidents qui ont complété
91
À titre d’exemple, mentionnons le système québécois de carte de résidence où le financement accompagne le
résident jusqu’au terme de sa résidence, même si le résident effectue un transfert d’un programme plus court vers un
programme plus long.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
50
une formation dans un autre programme postdoctoral et qui souhaitent un transfert.
4.4.3.3
4.4.4
La reconnaissance et les crédits accordés pour poursuivre dans un programme de
résidence en médecine familiale devraient reposer sur l’atteinte des objectifs
éducatifs et expérientiels, et non pas seulement sur le temps investi dans un
programme de résidence en particulier.
Perception de la médecine familiale dans la formation prédoctorale et postdoctorale
4.4.4.1
La médecine familiale doit être identifiée dans les facultés de médecine canadienne
comme une discipline distincte et respectée égale à toutes les spécialités.
4.4.4.2
La médecine familiale et les médecins de famille devraient jouer un rôle de leadership
dans l’enseignement prédoctoral et postdoctoral des notions générales. Au niveau
postdoctoral, ceci devrait inclure une plus forte implication dans l’enseignement et la
formation des résidents des spécialités du Collège royal.
4.4.4.3
Les messages négatifs véhiculés aux étudiants en médecine concernant une carrière
en médecine familiale ou dans toute autre discipline sont inappropriés et contraires à
l’éthique, et on doit s’y opposer fortement dans toutes les facultés de médecine et les
organisations professionnelles.
4.4.4.4
Il faut réviser tous les modules d’enseignement, vignettes cliniques et autres utilisés
dans le curriculum prédoctoral de nos facultés de médecine et, si nécessaire, les
réécrire pour s’assurer qu’ils ne dénigrent pas le rôle des médecins de famille ou de
tout autre professionnel de la santé.
4.4.4.5
Le Conseil médical du Canada devrait fournir :
•
•
4.4.4.6
5
Aux étudiants en médecine des lignes directrices et des objectifs pour la médecine
familiale en préparation de la 1re partie de l’examen du CMC.
Aux facultés de médecine des rapports concernant la performance de chacun des
étudiants dans le domaine de la médecine familiale, dans le cadre de leurs résultats
à la 1re partie de l’examen du CMC.
Chaque étudiant en médecine devrait avoir son médecin de famille personnel pour des
soins continus et potentiellement servir de modèle de rôle pour la médecine
familiale.
RECOMMANDATIONS : ÉDUQUER ET FORMER NOS MÉDECINS DE FAMILLE
La section précédente propose des recommandations visant la formation d’effectifs adéquats de
médecins de famille, y compris des recommandations touchant l’éducation et la formation à la
faculté de médecine. La présente section explore certains ajouts aux curriculums prédoctoral et
postdoctoral des facultés de médecine et aborde la problématique de la formation professorale.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
5.1
Assurer un rôle approprié pour la médecine familiale dans l’éducation médicale
prédoctorale92
5.1.1
Un Groupe de travail national sur le rôle de la médecine familiale dans le curriculum
prédoctoral devrait être mis sur pied afin d’étudier et de recommander des changements
au curriculum prédoctoral visant à rehausser le rôle de la médecine familiale et des
médecins de famille.
5.1.2
La revue du curriculum prédoctoral devrait tenir compte des recommandations du
Groupe de travail du CMFC sur l’éducation prédoctorale, notamment :
•
•
•
•
5.1.3
L’intégration et l’incorporation des rôles ProMEDS définissant les rôles des
spécialistes et des quatre principes de la médecine familiale qui guident la pratique
des médecins de famille;
Une expérience en médecine familiale au cours de la première année et à chaque
année du curriculum par la suite;
Une expérience longitudinale en médecine familiale au cours des années précédant
l’externat;
Un externat en médecine familiale qui :
• S’inspire d’une vision nationale
• Respecte des objectifs de base établis dans l’ensemble du pays
• Offre des expériences communautaires (on devrait tenir compte des sites
communautaires urbains et ruraux).
Dans chacune des facultés de médecine, les départements de médecine familiale
devraient jouer un rôle central pour définir et enseigner les connaissances, les habiletés,
les attitudes et les valeurs requises dans les domaines suivants chez les étudiants en
médecine :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
92
51
Les diagnostics de première ligne, la prise en charge et le traitement des maladies
et des blessures chez les patients de tout âge;
L’intégration et l’application des connaissances scientifiques fondamentales aux
soins des patients;
L’intégration et l’application des connaissances scientifiques cliniques dans le
contexte de la globalité du patient;
Les habiletés de raisonnement clinique qui intègrent les données aux valeurs du
patient;
Le rôle central de la relation médecin-patient;
Le contexte de la maladie, particulièrement le rôle de la famille et de la
collectivité;
La promotion de la santé et la prévention de la maladie;
La continuité des soins;
Le développement de l’équipe de soins de santé et les habiletés de leadership;
Les habiletés de communication;
Le rôle de la guérison;
Les recommandations de cette section proviennent principalement du rapport du Groupe de travail du CMFC sur
l’éducation prédoctorale, avec des recommandations additionnelles suite à des discussions de suivi à l’intérieur du
CMFC.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
•
•
5.1.4
Les attributs du professionnalisme;
Les environnements d’apprentissage que sont les cliniques externes et les soins
ambulatoires.
Le CMFC devrait collaborer avec les organismes d’agrément des facultés de médecine,
le CAFMC et le CLEM, les hôpitaux et les établissements de soins de santé (CCASS)
pour s’assurer que l’on retrouve dans les normes d’agrément :
•
•
•
•
•
5.2
52
La nécessité d’expériences en médecine familiale tout au long du curriculum afin
de vérifier l’acquisition des compétences de base.
La disponibilité d’expériences communautaires.
Le soutien adéquat pour les enseignants du niveau prédoctoral.
L’exigence que les professeurs de médecine familiale soient membres des
principaux comités du curriculum.
L’exigence que tous les hôpitaux utilisés comme sites pour la formation des
étudiants en médecine et des résidents accordent une place importante aux soins
aux patients et aux autres rôles pour les médecins de famille.
Renforcer les normes du curriculum de base pour la formation postdoctorale en
médecine familiale rurale et urbaine
5.2.1
Les normes d’agrément devraient être révisées pour assurer l’existence d’un curriculum
de base commun pour tous les programmes canadiens de résidence en médecine
familiale.
5.2.2
La liste des fonctions obligatoires du CCPRCPH (voir section 2.2) devrait servir de
guide pour définir le curriculum de base pour la résidence en médecine familiale.
5.2.3
Les soins de maternité, y compris l’obstétrique intrapartum, la médecine d’urgence, les
soins palliatifs, les soins de santé mentale et les soins aux personnes âgées devraient
faire partie du curriculum de base de chacun des programmes de résidence en médecine
familiale pour tous les résidents; on devrait également les offrir dans les programmes de
compétences additionnelles pour un nombre défini de résidents-3.
5.2.4
Tous les résidents de médecine familiale devraient recevoir l’assurance d’opportunités
appropriées pour avoir accès aux expériences de la résidence en médecine familiale dans
chacun des domaines définis du curriculum de base.
5.2.5
Les programmes de résidence en médecine familiale rurale devraient respecter les lignes
directrices du curriculum recommandées par le Groupe de travail sur la formation
postdoctorale pour la pratique rurale.93 Tous les résidents de médecine familiale
devraient avoir l’occasion de choisir des expériences de formation dans des
communautés et des pratiques rurales dans le cadre de leur programme de résidence de
deux ans en médecine familiale.
5.2.6
Une évaluation de leur performance en cours de formation, qui sera améliorée et
93
Éducation postdoctorale pour la pratique familiale rurale : Vision et recommandations pour le nouveau millénaire.
Un rapport du Groupe de travail sur l’éducation postdoctorale pour la pratique familiale rurale, approuvé par le
Conseil d’administration du Collège des médecins de famille du Canada – 12 mai 1999.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
53
standardisée et comprendra un menu défini d’habiletés techniques, devrait être appliquée
à tous les résidents.
5.2.7
Les programmes de résidence de deux ans en médecine familiale, avec des nombres
appropriés de postes pour accommoder l’acquisition d’habiletés complémentaires ou
spéciales pour certains diplômés, dans le cadre ou en supplément du programme de deux
ans, demeurent pour l’instant le modèle éducatif et de formation qui prépare les
médecins de famille à répondre aux besoins des Canadiens.
5.2.8
Les programmes de résidence en médecine familiale de trois ans, par exemple celui au
stade d’une étude-pilote au Québec, devront faire l’objet d’études et d’exploration plus
approfondies.
5.2.9
Seuls les hôpitaux et les établissements de santé favorables à la médecine familiale où
des médecins de famille sont impliqués activement dans les soins aux patients devraient
être retenus comme sites d’enseignement pour la formation des résidents de médecine
familiale.
5.2.10
Dans les programmes prédoctoraux et postdoctoraux des facultés de médecine
canadiennes, on devrait introduire des modèles intégrés de pratique impliquant des
médecins de famille, d’autres spécialistes et d’autres professionnels de la santé.
5.2.11
Dans le cadre des exigences de leur programme postdoctoral, on devrait imposer aux
résidents des spécialités un stage d’un minimum de 2 mois dans un contexte de
médecine familiale.
5.3
Renforcer le soutien accordé aux départements de médecine familiale dans les facultés
de médecine
5.3.1
Les départements de médecine familiale doivent disposer du soutien et des ressources
appropriées pour recruter et retenir les précepteurs de médecine familiale, les
enseignants et les chercheurs, autant dans les unités universitaires que dans les unités
communautaires, afin de dispenser l’enseignement prédoctoral et postdoctoral et servir
de modèles de rôles.
5.3.2
Tous les départements de médecine familiale devraient entreprendre de :
•
•
•
•
•
5.3.1.1
Définir des critères pour la sélection des enseignants de médecine familiale
impliqués au niveau prédoctoral.
Participer à la conception et la présentation des programmes de formation
professorale pour les enseignants de médecine familiale impliqués au niveau
prédoctoral.
Collaborer avec le Cabinet du doyen à l’élaboration de programmes novateurs et
efficaces pour aider au recrutement et à la rétention des enseignants
communautaires en médecine familiale.
S’assurer d’un soutien adéquat pour les enseignants de médecine familiale
impliqués au niveau prédoctoral.
Encourager la recherche, les présentations et les publications par les professeurs de
médecine familiale impliqués au niveau prédoctoral et par les étudiants.
Les facultés de médecine devraient encourager et soutenir les enseignants et les
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
54
chercheurs médecins de famille dans l’obtention de postes universitaires, les
promotions et les responsabilités accrues dans l’enseignement prédoctoral et
postdoctoral et la recherche.
5.3.1.2
6
Pour soutenir les professeurs médecins de famille face aux demandes croissantes
attribuables à l’augmentation du nombre des étudiants en médecine au Canada, des
médecins formés à l’étranger, des résidents dans les programmes d’habiletés
additionnelles, des autres professionnels de la santé et des programmes de formation
pour les médecins en réentrée, on devrait leur offrir des augmentations de
rémunération et autres ressources.
RECOMMANDATIONS : PROMOUVOIR L’INNOVATION ET LA QUALITÉ EN
MÉDECINE FAMILIALE
Cet ensemble de recommandations est axé sur les moyens à prendre pour découvrir et intégrer à la
pratique familiale de tous les jours les nouvelles connaissances médicales et pour la prestation des
services de santé. Elles sont centrées sur la définition de l’importance accrue du médecin de
famille comme médecin compétent, enseignant et chercheur impliqué dans une relation continue
avec les patients et qui est, par conséquent, le professionnel de la santé le mieux placé pour aider
les patients à comprendre et avoir accès aux nouveaux progrès de la médecine et aux technologies
émergentes. La nécessité croissante de combiner l’art et la science de la médecine poussera, à
l’avenir, les médecins de famille à l’avant-scène du système canadien de soins de santé.
6.1
6.1.1
Soutenir l’innovation et la qualité de la discipline par la recherche en médecine
familiale
La discipline de médecine familiale doit être fortement soutenue par le pilier de la
recherche en médecine familiale. À cette fin, la recherche en médecine familiale doit
disposer du financement et des autres ressources nécessaires pour :
•
•
Développer son potentiel de recherche
Soutenir les chercheurs médecins de famille, qu’ils soient novices ou plus
expérimentés, afin de mener et de participer à la recherche dans des domaines
comme la santé de la population, la prestation des services de santé, les soins
communautaires, qui ont toujours été les parents pauvres.
6.1.2
Les départements de médecine familiale devraient s’impliquer dans le développement de
programmes de formation en compétences avancées (R-3) (troisième année de résidence
en médecine familiale) pour la recherche en médecine familiale.
6.1.3
Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) devraient soutenir :
•
•
•
6.1.4
Des bourses de perfectionnement pour la recherche en médecine familiale.
Un programme de scientifiques pour les médecins de famille.
Un conseiller spécial des IRSC pour la recherche en médecine familiale.
Le CMFC devrait intervenir au niveau national pour accroître la visibilité et les
opportunités pour les chercheurs en médecine familiale et la recherche de participer aux
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
55
concours des jurys d’attribution nationaux et des organismes subventionnaires, jouer un
rôle de coordonnateur dans la diffusion de l’information concernant les opportunités de
recherche et faciliter la mise sur pied de réseaux entre les chercheurs médecins de
famille et la communauté canadienne de la recherche en santé.
6.2
Faciliter le transfert des connaissances et l’intégration des nouvelles compétences et
pratiques chez les médecins de famille
6.2.1
Des stratégies doivent être élaborées pour faciliter l’adoption et l’intégration dans la
pratique des innovations, des initiatives et des nouvelles découvertes en médecine
fondées sur des données probantes.
6.2.2
De telles stratégies doivent :
•
•
•
•
Reconnaître les impacts sur les individus qui en seront le plus affectés.
Être développées en partenariat avec ceux qui en seront le plus affectés.
Offrir des choix.
Fournir un soutien pour assurer la réussite de la transition.
6.2.3
La discipline de médecine familiale et les médecins de famille devraient jouer un rôle de
leadership pour aider les patients à comprendre et à avoir accès aux technologies
émergentes et aux progrès dans le domaine médical, p. ex. la génomique, la robotique,
les interventions avec effraction minimale, les innovations dans la santé publique et la
santé des population, l’utilisation des dossiers électroniques de santé et la technologie de
l’information.
6.2.4
Les médecins de famille devraient jouer un rôle de premier plan dans l’introduction et
l’utilisation des dossiers électroniques de santé dans le système canadien de soins de
santé.
6.2.5
Les médecins de famille devraient continuer de soutenir les activités croissantes touchant
la sécurité des patients en offrant et en utilisant l’information pour aider les patients à
naviguer dans le système canadien de soins de santé avec le moins possible de résultats
indésirables.
6.2.6
Des médecins de famille devraient être nommés pour jouer des rôles de premier plan au
niveau du conseil d’administration et des comités de l’Institut canadien de la sécurité des
patients.
6.2.7
Le programme de sécurité des patients devrait inclure des thèmes à la fois institutionnels
et communautaires.
6.2.8
Il faut introduire les activités concernant la sécurité des patients dans un environnement
qui délaisse la culture du blâme pour aller vers une culture qui accepte une rétroaction
constructive et une amélioration continue de la qualité, et qui cesse d’être centrée sur
l’individu pour devenir centrée sur le système dans son ensemble.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
6.3
56
Soutenir l’engagement dans l’apprentissage continu par une amélioration de la
formation médicale continue/du développement professionnel continu (FMC/DPC), la
Certification et les programmes de perfectionnement
6.3.1
Les médecins de famille devraient maintenir leur engagement continu envers la
formation médicale continue et le développement professionnel continu (FMC/DPC).
6.3.2
Le CMFC devrait continuer de jouer son rôle de chef de file national et international
dans la formation médicale continue et dans l’élaboration des normes d’agrément pour
les programmes de FMC/DPC destinés aux médecins de famille.
6.3.3
Le CMFC devrait mener des recherches et en publier les résultats concernant l’efficacité
des différentes stratégies de FMC/DPC, y compris l’impact de la FMC/DPC sur la
compétence et la performance dans la pratique.
6.3.4
Le CMFC devrait continuer de travailler avec les autres intervenants au développement
de programmes de FMC/DPC, y compris de collaborer avec les Ordres des médecins et
les organismes provinciaux et territoriaux de réglementation afin d’élaborer des critères
de FMC/DPC dans le cadre de leur évaluation des médecins et du maintien ou de la
revalidation des permis d’exercice.
6.3.5
Les médecins de famille qui satisfont aux exigences du CMFC concernant la FMC/DPC
devraient être reconnus par les Ordres des médecins et les organismes de réglementation
comme ayant satisfait aux exigences de FMC/DPC.
6.3.6
Les programmes de FMC/DPC devraient être accessibles à tous les médecins de famille
du Canada afin de combler leurs besoins d’apprentissage, y compris les besoins
identifiés par les programmes d’évaluation des Ordres des médecins et des organismes
provinciaux et territoriaux de réglementation.
6.3.7
Mainpro, le programme de FMC/DPC du CMFC, devrait poursuivre son évolution afin
d’être en mesure de combler les besoins changeants des médecins de famille de tous les
coins du Canada, y compris ceux dont les pratiques sont ciblées.
6.3.8
La promotion de Mainpro-C – apprentissage basé sur des données probantes avec une
réflexion sur la pratique – devrait se poursuivre comme modèle de stratégie
d’apprentissage pour les médecins de famille et comme exigence fondamentale pour
obtenir, mériter et maintenir le titre de Fellow du Collège des médecins de famille du
Canada.
6.3.9
Mainpro devrait être introduit aux résidents de médecine familiale pendant leurs années
de formation postdoctorale.
6.3.10
Le nombre d’occasions d’apprentissage électronique devrait être accru pour tous les
médecins de famille et devraient être approuvés dans le cadre du programme Mainpro du
CMFC.
7
RECOMMANDATIONS : COMPRENDRE ET PROMOUVOIR LA VALEUR DES
MÉDECINS DE FAMILLE
Jusqu’à maintenant, les recommandations touchaient la valeur inhérente des médecins de famille et
de la discipline de médecine familiale pour les patients, les médecins de famille, les autres
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
57
médecins et les professionnels de la santé, les facultés de médecine, les autres organisations
médicales et de la santé, les gouvernements, les décideurs politiques, les organismes
subventionnaires et la société en général. Afin d’atteindre l’objectif désiré – accès viable à des
soins personnels, globaux et continus d’une grande qualité dispensés par des médecins de famille,
qui est une composante essentielle des fondements du système canadien de soins de santé – cette
valeur doit être communiquée de façon plus explicite.
7.1
Sensibiliser davantage tous les publics au rôle et à la valeur des médecins de famille.
7.1.1
Il faut mieux communiquer à tous les publics canadiens ce que font les médecins de
famille et les pratiques familiales, et ce que la discipline de médecine familiale enseigne
et recherche.
7.1.2
Les gouvernements, les planificateurs de la santé, les facultés de médecine et les autres
organisations professionnelles du domaine de la santé devraient être sensibilisés aux
études qui confirment à quel point la population canadienne apprécie le rôle des
médecins de famille.
7.1.3
Un dialogue avec les facultés de médecine, les planificateurs de la santé, les patients et
nos collègues spécialistes du Collège royal, devrait être établi afin de renforcer
l’importance et la valeur d’avoir du personnel cadre de grande qualité composé de
médecins de famille et de spécialistes partout au Canada, de sorte qu’ils peuvent non
seulement travailler en collaboration, mais également consacrer leur temps et leurs
énergies de façon appropriée à leurs domaines d’expertise – tout ceci dans le meilleur
intérêt des patients.
7.1.4
Les principes de la médecine familiale du CMFC (notamment la centralité de la relation
médecin-patient) devraient faire l’objet d’une promotion afin qu’ils soient mieux
compris par les médecins de famille, les étudiants en médecine, les éducateurs médicaux,
les autres professionnels de la santé et tous les autres publics du Canada.
7.1.5
Les habiletés et les compétences spéciales dans la discipline de médecine familiale que
les membres, les Certifiés et les Fellows du Collège des médecins de famille du Canada
ont démontrées devraient faire l’objet d’une promotion afin qu’elles soient mieux
comprises et davantage appréciées par les facultés de médecine, les négociateurs de la
rémunération, les gouvernements, les autres professionnels de la santé et le public
canadien.
7.1.6
Tous les publics canadiens devraient reconnaître et apprécier davantage les désignations
spéciales en médecine familiale comme la Certification (CCMF) et le titre de Fellow
(FCMF) du Collège des médecins de famille du Canada. Ces désignations témoignent
que leurs détenteurs ont démontré une compétence spéciale et leur engagement continu
dans la discipline de médecine familiale. Elles sont obtenues et méritées en fonction de
critères semblables à ceux exigés pour la Certification et le titre de Fellow dans d’autres
disciplines au Canada et à travers le monde. La réalisation de cet objectif nécessite une
exploration plus approfondie des stratégies de communication.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
8
58
CONCLUSION
« La Médecine familiale au Canada : une vision d’avenir » décrit les contributions majeures des
médecins de famille canadiens et nous rappelle à quel point les Canadiens apprécient les soins
reçus de leurs médecins de famille. Ce document souligne également à quel point notre système a
ignoré pendant trop longtemps la valeur de ses médecins de famille – avec le résultat que les
effectifs des médecins de famille ne sont plus en mesure de dispenser le type de soins et de
services pour lesquels ils ont été formés et, à une autre époque, qu’ils ont aimé dispenser. Ce
document insiste sur le lien évident entre la pénurie de médecins de famille et les crises majeures
auxquelles sont confrontés les Canadiens concernant l’accès aux soins et les temps d’attente. Il met
en évidence le défi de tenter de rajeunir et de renouveler ce qui devrait être l’une des carrières les
plus gratifiantes et satisfaisantes, de sorte que les médecins de famille auront à nouveau
l’impression que leur rôle est signifiant et apprécié, et que les diplômés des facultés de médecine
choisiront en plus grand nombre la médecine familiale comme étant leur spécialité médicale
préférée.
L’avenir des soins de santé au Canada peut et devrait impliquer les médecins de famille dans les
rôles traditionnels de dispensateurs de soins de première ligne personnels, globaux et continus pour
des millions de Canadiens, y compris un rôle clé pour répondre aux besoins de santé des
populations mal desservies, comme les personnes âgées et celles qui vivent dans des collectivités
éloignées ou autochtones. Les médecins de famille devraient également y jouer un rôle
prépondérant dans des modèles de pratique renouvelés et bien soutenus dispensant des services et
des soins de santé à notre population, stratégies impliquant tous les professionnels de la santé –
médecins de famille, spécialistes, infirmières et autres. Cet avenir imagine les médecins de famille
comme des chefs de file médicaux compétents et bien informés en apportant les innovations de la
science médicale aux patients – jouant le rôle clé de s’assurer que les technologies émergentes et
les percées scientifiques ont franchi correctement les étapes de la recherche, de l’enseignement et
de leur mise en application. Ce sont des médecins de famille bien formés qui maintiennent une
relation de confiance et de continuité avec leurs patients qui sont les plus susceptibles de
concrétiser l’avenir. Les perspectives de la santé publique, de la sécurité des patients, de la
génomique, des interventions avec effraction minimale, ainsi que l’information et les dossiers
électroniques de santé ne sont que quelques-uns des domaines dont la réussite repose sur la
médecine familiale et des médecins de famille.
Les recommandations proposées dans cette « Vision » visent à améliorer l’accès aux soins pour
tous les Canadiens et à redonner à la médecine familiale et aux médecins de famille leur place dans
notre système de santé – une place que les Canadiens apprécient grandement et qu’ils jugent
indispensable. Cependant, cette vision ne se réalisera pas sans une augmentation significative de la
compréhension et du soutien des nombreux autres intervenants clés des systèmes de santé et
d’éducation médicale au Canada. Le CMFC et ses membres médecins de famille anticipent de
travailler avec les gouvernements, les facultés de médecine, les hôpitaux, les spécialistes, les autres
professionnels de la santé et les citoyens de tout le pays pour trouver les réponses nécessaires afin
de sécuriser l’avenir de la médecine familiale, des médecins de famille et des millions de
Canadiens qui sont leurs patients.
La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
ANNEXE : ACRONYMES UTILISÉS DANS CE DOCUMENT
AAFP
AMC
CAFMC
CCASS
CCMF
CLÉM
CMC
CMFC
CRMCC
FCMF
FÉMC
FMC
FMC/DPC
ICPC-2
ICSP
IRSC
LMCC
MCMF
MF
MFÉ
OMS
CCPRCCH
R-3
RHS
RSPL
SCJR
SMRC
SNEMF
SNM
TIC
WONCA
American Academy of Family Physicians
Association médicale canadienne
Comité d’agrément des facultés de médecine du Canada
Conseil canadien d’agrément des services de santé
Certification du Collège des médecins de famille du Canada
Comité de liaison sur l’éducation médicale
Conseil médical du Canada
Collège des médecins de famille du Canada
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ou « Collège royal »
Fellow du Collège des médecins de famille du Canada
Fédération des étudiants en médecine du Canada
Forum médical canadien
Formation médicale continue/développement professionnel continu
Classification internationale des soins de première ligne
Institut canadien pour la sécurité des patients
Instituts de recherche en santé du Canada
Licencié du Conseil médical du Canada
Membre du Collège des médecins de famille du Canada
Médecin de famille
Médecin formé à l’étranger
Organisation mondiale de la Santé
Comité coordonnateur provincial des relations entre les collectivités et les centres
hospitaliers
Troisième année de formation en compétences additionnelles/spéciales suite à un
programme de résidence de deux ans en médecine familiale
Ressources humaines en santé
Réforme/renouvellement des soins de première ligne
Service canadien de jumelage des résidents
Société de la médecine rurale du Canada
Sondage national sur les effectifs médicaux en médecine familiale
Sondage national auprès des médecins
Technologie de l’information et des communications
Organisation mondiale des médecins de famille
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La Médecine familiale au Canada – une vision d’avenir
9 CONTACTS
Dr Robert Wedel, président, octobre 2003 – novembre 2004
Dr Alain Pavilanis, président, novembre 2004 – décembre 2005
Dr Calvin Gutkin, directeur général et chef de la direction
Dr John Maxted, directeur des Politiques de la Santé et des Communications
Mme Angie Heydon, conseillère principale, Gouvernance et Politiques de la Santé
Le Collège des médecins de famille du Canada
2630, avenue Skymark
Mississauga, Ontario
L4W 5A4
Téléphone : (905) 629-0900
Ligne directe : 1-800-387-6197
Télécopieur : (905) 629-0893
Courriel : [email protected]
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