LES FOULÉES BLEUES 22 MAI 2016 COURSES 3KM ET 6KM PARC DE LA BERGÈRE A BOBIGNY BULLETIN D'INSCRIPTION INDIVIDUEL Règlement : Les courses sont ouvertes aux jeunes à partir de 15 ans (année de naissance 2001) et aux adultes. Le montant de la participation sera reversé à la LIGUE CONTRE LE CANCER de Seine-Saint-Denis. Les organisateurs dégagent toute responsabilité en cas de vol, d'accident non-imputables à l'organisation ou en cas de défaillance consécutive à un mauvais état de santé physique ou psychique. Ravitaillement gratuit à l'arrivée. Médailles souvenir à tous les arrivants. Stand d'information et d'orientation tenu par la LIGUE CONTRE LE CANCER de Seine-Saint-Denis. Image : tout coureur autorise les organisateurs à utiliser (pour une durée illimitée) les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles il pourrait apparaître, prises à l'occasion de sa participation à la course. Paiement en espèces. Nom : ___________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____ Année de naissance : ________ Adresse : ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Code postal ___________________ Ville : _____________________ Tel : ___________________ Email :_____________________ CERTIFICAT MÉDICAL OU LICENCE : Les courses sont ouvertes aux licenciés FFA, FF triathlon remplissant les conditions minimales d'âge. Les coureurs doivent fournir à l'inscription : 1- soit une copie de leur licence sportive FFA ou FF triathlon de la saison en cours. Les licences FSCF, FSGT, UFOLEP de la saison en cours sont acceptées si elles font apparaître la mention athlétisme. 2- soit un certificat médical comportant la mention de non contre-indication à la pratique de la course à pied datant de moins d'un an au jour des courses. Pour les licenciés FF athlétisme, FF triathlon et Fédérations omnisports « athlétisme » N° de licence __________________________ (joindre photocopie) Nom du club __________________________ Cté entreprise __________________________ Pour les non-licenciés : joindre le certificat médical ou sa copie Choix de la course : 3 km = 3 € 6 km = 5 € Autorisation parentale : je soussigné _________________ autorise mon enfant ___________ _____________ à participer à la course des foulées bleues Date : Signature du coureur adulte ou de son représentant légal : Inscription administrative par mail : [email protected] Signature : (joindre bulletin dûment renseigné avec copie de la licence ou certificat médical, inscrire uniquement son nom de famille dans l'objet du mail) Paiement au siège du club : 11 rue du 8 mai 1945 93000 BOBIGNY, station tramway « la ferme » Retrait des dossards le 22 mai sur place à partir de 9h