DICV

1ère journée du Réseau régional DIPANOR
Faculté de Médecine H Warembourg
Lille, 22 Novembre 2016
Déficit Immunitaire
Commun Variable
Guillaume LEFEVRE
Institut d’Immunologie
Laboratoire de référence régional pour les DIH (CEREDIH)
Unité d’Immunologie Clinique
Centre de Compétence régional « Adulte » pour les DIH (CEREDIH)
DICV: définitions
• Déficit immunitaire:
– Humoral (DIH) +/- cellulaire
– Révélé par des infections bactériennes
• Commun:
– Hypogammaglobulinémie chez tous les patients
• Variable:
– Gravité du DIH variable d’un patient à l’autre
– Parfois autres manifestations associées:
• Auto-immunité
• Lymphoprolifération
DICV: définitions
• Survenue « à tout âge », diagnostic après 4 ans
• 3 pics:  10-15 ans,  20-40 ans,  60ans
• Retard diagnostic moyen (après 10 ans): 4,5 ans
Registre européen (ESID): Gathmann JACI 2014
Le déficit immunitaire
Déficit en IgG et en IgA +/- IgM
• Infections bactériennes
récurrentes et/ou graves
ORL, broncho-pulmonaires, invasives
Bactéries encapsulées +++
pneumocoque
haemophilus inf. type b
streptocoque A
méningocoque ?
• Inf° parasitaires: giardiase digestive (déficit complet en IgA)
Le déficit immunitaire
Registre français (CEREDIH):
Oksenhendler CID 2009
Le déficit immunitaire
Dilatation des bronches: 25% au diagnostic
toux chronique et surinfections malgré substitution,
insuffisance respiratoire chronique
Le déficit immunitaire
Déficit cellulaire associé (≈ 10% des cas)
• Infections opportunistes associées:
–
–
–
–
–
–
–
–
Aspergillose invasive
Pneumocystose
CMV: colite, rétinite, …
Toxoplasmose cérébrale, ophtalmo, systémique
Mycobactérie atypique
Cryptosporidiose
Cryptococcose
..
Registre français (CEREDIH):
Malphettes CID 2009
Le déficit immunitaire: explorations
Déficit humoral:
– IgG et en IgA +/- IgM
Eliminer causes secondaires d’hypogamma:
- sd néphrotique
- entéropathie exsudative
- cryoglobuline
- myélome chaines légères (EPS, IF, chaines légères
sériques sang et PBJ)
- LLC: phénotypage => lymphocytose B monotypique
- corticoïdes, IS, anti-épileptiques
Le déficit immunitaire: explorations
Déficit humoral:
– IgG et en IgA +/- IgM
–
–
Lymphopénie B profonde (≤ 2% des lympho):
13% des cas
Baisse des B mémoires switchés :
• ≤ 6.5% des B:
62% des cas (intérêt diagnostique)
• ≤ 2% des B:
35% des cas (intérêt pronostique)
– Etude des réponses vaccinales (avant et après rappel):
ex: tétanos, polio, pneumocoque
– Recherche iso-hémaglutinnines (AC naturels A ou B): pas
d’intérêt (absence exceptionnelle même si IgG↓↓)
Registre français (CEREDIH):
Malphettes CID 2009
Le déficit immunitaire: explorations
Etude des sous-populations B dans le sang
D
Y
Trans
M
Lymphocyte B
transitionnel
M D
D
IgM
Y
Lymphocyte BMZ
(« Zone
marginale »
Y
M
LT CD4
Plasmablastes
Y
Plasmocytes
IgG
Lymphocyte B naïf
mature
Centre germinatif
G
Lymphocyte B
mémoire switché
Le déficit immunitaire: explorations
DICV: une « dyslymphopoïèse B »
D
Y
Trans
M
Lymphocyte B
transitionnel
M D
D
IgM
Y
Lymphocyte BMZ
(« Zone
marginale »
Y
M
LT CD4
Plasmablastes
Y
Plasmocytes
IgG
Lymphocyte B naïf
mature
Centre germinatif
G
Lymphocyte B
mémoire switché
Le déficit immunitaire: explorations
Déficit cellulaire associé (≈ 10% des cas)
– rechercher lymphopénie T, CD4+++
– Etude des ss-pop° T: effondrement des T CD4 naïfs
Registre français (CEREDIH):
Malphettes CID 2009
Auto-immunité
Cytopénies auto-immunes
- PTI +++, AHAI
- peuvent précéder les infections
Polyarthralgies inflammatoires
(  PR, séronégative)
Registre français (CEREDIH):
Malphettes CID 2009
Lymphoprolifération
•
Polyadénopathies
–
–
–
+/- FDG + en TEP
pas de signes B
Groupe à risque de lymphome
•
SMG (25%)
•
HMG: possible hyperplasie nodulaire régénérative, HTP
• Entéropathie inflammatoire « MICI-like » (10%)
Et/ou atrophie villositaire « Biermer like », malabsorption ++
Déficit immunitaire Commun Variable:
2 profils de malades
Mouillot , JCI, 2010
IO: infection only
IgG et A ↓↓
B et/ou B mémoires switchés  N/↓
T CD4 ou TCD4 naïfs  N
Déficit immunitaire Commun Variable:
2 profils de malades
Lymphoproliferation
(ADP, SMG, granulome)
Mouillot , JCI, 2010
Autoimmune
Cytopenia
IO: infection only
Chronic
enteropathy
IgG et A ↓↓↓
B et/ou B mémoires switchés ↓↓
T CD4 ou TCD4 naïfs ↓↓
IgG et A ↓↓
B et/ou B mémoires switchés  N/↓
T CD4 ou TCD4 naïfs  N
Conclusion
• Déficit en IgG et en IgA (ne pas s’arrêter à l’EPS)
– Si IgA normales: on parle d’hypogammaglobulinémie primitive, même
phénotype que DICV « infection only »
• Y penser devant infections bactériennes récurrentes et/ou
graves, mais bactéries encapsulées
– Faire TDM thoracique au diagnostic : DDB ? +/- EFR
• Intérêt d’un phénotypage B et T complet
– Diagnostique
– Intérêt pronostique => lymphoprolifération, auto-immunité
• Attention aux complications lymphoprolifératives et
autoimmunes: TDM TAP au diagnostic, surveillance aires
ganglionnaires, NFS et BH