Travailler ensemble pour améliorer la prise en charge des patients

Travailler ensemble pour améliorer la prise en charge des patients présentant un trouble psychiatrique et en fin de vie
Centre national de ressources (http://www.spfv.fr/)
Travailler ensemble pour améliorer la prise en charge
des patients présentant un trouble psychiatrique et en
fin de vie
Travailler ensemble pour améliorer la prise en charge des
patients présentant un trouble psychiatrique et en fin de
vie
Publié le 31 déc. 2015 à 12h08 - Modifié le 05 janv. 2016 à 10h20
Le travail interdisciplinaire entre les équipes de psychiatrie, d?oncologie
et de soins palliatifs constitue une ressource fondamentale pour mieux
prendre en compte et en cohérence les deux pathologies.
Cette collaboration peut améliorer la prise en charge des patients sur
différents plans, tels que la relation entre le patient et l?équipe, la prise
de décision, l?élaboration d?une stratégie thérapeutique, l?évaluation de
la douleur, etc.
Ce travail demande du temps et peut se faire de différentes manières :
en amont, en établissant des conventions entre services de psychiatrie ou unités de soins
longue durée - USLD - et équipes mobiles de soins palliatifs, si elles n?existent pas ;
en proposant des consultations conjointes, entre psychiatres et oncologues par exemple, des
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contacts téléphoniques ou des rencontres entre équipes
Il est souhaitable de créer des espaces pour parler de ces situations et permettre une élaboration
collective. Dans certains cas, ces temps de parole existent déjà.
Chercher à décrypter la parole du patient
Le travail conjoint des équipes représente une aide pour mieux comprendre le patient et prendre des
décisions. Ce n?est pas parce qu?une personne est délirante qu?elle ne peut pas comprendre
certains éléments. Prendre le temps du dialogue avec un patient, à différents moments, peut
permettre de questionner les raisons qui l?amènent à faire tel ou tel choix. Les éléments de réponse
peuvent être délirants ou ne pas l?être. Dialoguer simultanément avec les patients, et avec les
différentes équipes sur l?évaluation des fonctions cognitives permet d?éclairer progressivement la
volonté du patient et les prises de décision.
Pour les équipes de soins palliatifs et/ou d?oncologie, se mettre en contact avec l?équipe de
psychiatrie qui suit le patient, aidera à mieux comprendre ce qu?il exprime. Ces échanges
permettent de donner des clés de compréhension du patient et d?identifier des repères pour évaluer
certains symptômes, comme l?anxiété notamment.
Toute modification du comportement chez un patient atteint par une maladie psychiatrique
stabilisée et prenant son traitement peut questionner ou alerter l?équipe. Elle peut signifier que
quelque chose se passe. Par exemple, un patient ayant l?habitude d?aller fumer et qui ne réclame
plus d?aller acheter du tabac. Ou encore, un autre patient qui reste davantage au lit, ce qui n?est
pas dans ses habitudes.
Permettre de mieux évaluer la douleur et de gérer les
interactions médicamenteuses
La collaboration entre les équipes permet aussi une meilleure prise en charge de la douleur. Ces
patients, même communicants, ne vont pas dire d?emblée qu?ils ont mal. Les patients ayant des
pathologies psychiatriques ont généralement une perception de la douleur différente de celle des
autres adultes. Ils n?expriment pas la douleur de la même manière.
Pour des patients à même de communiquer, on peut chercher à évaluer la douleur grâce à
différentes échelles spécifiques, comme les échelles verbales simples, des échelles numériques ou
l?échelle dite « des six visages ».
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Chez les patients dyscommunicants, l?évaluation se fait à travers l?analyse du langage du corps et
des troubles du comportement. On peut désormais aussi utiliser l?échelle EDD - Expression Douleur
Dyscommuniquant [1]. [1]
Un travail conjoint des équipes permet également une meilleure gestion des interactions
médicamenteuses. Certains produits utilisés pour la prise en charge palliative peuvent être
incompatibles avec les psychotropes utilisés en psychiatrie[1]. Par ailleurs, si un patient en fin de vie
a déjà des psychotropes pour des raisons psychiatriques, la question se pose de savoir si l?on peut
administrer parallèlement d?autres molécules.
Pour les équipes de psychiatrie amenées à accompagner un patient atteint d?une pathologie
somatique, solliciter l?intervention d?une équipe mobile de soins palliatifs peut notamment
permettre des conseils individualisés, permettant d?adapter le traitement et d?anticiper les
symptômes gênants.
Pouvoir identifier les lieux de soins les plus adaptés
La question se pose de savoir s?il faut envisager en fin de vie la mobilité des patients ou celle des
médecins. Transférer un patient atteint de troubles psychiatriques peut poser des difficultés.
Dans le cas d?un transfert en Unité de Soins Palliatifs, ce changement de lieu et d?interlocuteurs est
souvent perturbant pour le patient. Il entraîne alors des troubles du comportement. Par exemple,
lorsque les patients vieillissent, ils n?ont pas toujours de famille ou peuvent être en rupture avec
elle. Avec le temps, ce sont les professionnels de l?hôpital psychiatrique qui tiennent lieu de famille
au patient.
Faire appel à une Equipe Mobile de Soins Palliatifs permet à l?équipe de psychiatrie qui connait et
s?occupe du patient d?être aidée, voire formée, si besoin, pour cet accompagnement. Plus l?EMSP
est sollicitée tôt dans le suivi, plus la mise en place d?une prise en charge en partenariat permettra
au patient atteint de psychose de rester dans son lieu de vie habituel.
Certaines thérapies somatiques, notamment la chimiothérapie, peuvent être difficiles à mettre en
?uvre en psychiatrie. L?accueil en hôpital de jour somatique d?une personne délirante peut aussi
poser problème au patient lui-même et rendre la prise en charge des autres patients difficiles.
Dans certains cas, la seule solution est d?hospitaliser en oncologie pour un traitement ou de
transférer en Unité de Soins Palliatifs, en raison de certains types de technicité - traitement de la
douleur ou sédation par exemple.
En cas de transfert, le fait que des membres de l?équipe ayant pris en charge le patient sur le plan
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psychiatrique puissent se déplacer dans le service où il est désormais hospitalisé et lui rendre
régulièrement visite, permet de garder le lien avec lui. Cela peut également contribuer à faire
baisser l?angoisse et l?agressivité.
Enfin, d?autres projets concernant l?accueil de ces patients se développent actuellement permettant
d?améliorer la continuité et la qualité des soins : par exemple la création de lits identifiés en soins
palliatifs (LISP) au sein d?une U.S.L.D, lorsque celle-ci accueille des patients vieillissants atteints par
une maladie psychiatrique.
Chercher à élaborer des stratégies pour s?adapter au
mieux aux troubles du patient
Les patients atteints de troubles psychiatriques peuvent être plus fréquemment déstabilisés par des
changements de service et d?équipe. Ces patients ont besoin de temps pour s?habituer à un nouvel
environnement qu?ils ne connaissent pas.
Prendre le temps de faire le tour d?un nouveau service avec un patient peut l?aider à trouver des
repères et contribuer à faire baisser l?angoisse.
Dans le cas d?une chimiothérapie, d?un examen ou d?un transfert en Unité de Soins Palliatifs, il est
souhaitable que la personne ayant des troubles psychiatriques voit toujours les mêmes
professionnels, dans la mesure du possible : la même infirmière, le même brancardier, la même
aide-soignante, etc. Cette organisation peut représenter une contrainte supplémentaire pour le
service mais elle est aidante pour le patient. Il risque de moins s?agiter s?il est en contact avec des
professionnels familiers.
De plus dans les échanges avec la personne, il est souhaitable d?utiliser des mots simples, d?éviter
tout propos allusif, d?expliquer un concept ou un examen un par un et au besoin, de faire un dessin.
Demander au patient ce qu?il a compris permet de savoir s?il est nécessaire de réexpliquer.
D?autres problèmes peuvent se poser concrètement aux équipes et leur demander de s?adapter. Par
exemple, le tabagisme est fréquent et souvent important chez ces patients. Comment faire alors en
cas d?oxygénothérapie ? Il est souvent nécessaire de trouver des moyens pour que les personnes
puissent continuer à fumer, même si elles ne peuvent plus se mouvoir. En effet, le risque de
déstabilisation ou d?agressivité peut être important chez certains et doit être mis en balance avec le
risque lié à l?arrêt de l?oxygène pendant quelques minutes.
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Savoir se transmettre mutuellement des compétences et
des expériences
L?Equipe Mobile de Soins Palliatifs peut former l?équipe de psychiatrie sur différents aspects de la
prise en charge, par exemple sur certains soins techniques et sur la réflexion éthique liée aux
questions de fin de vie.
En cas de transfert en soins palliatifs ou dans tout autre service, l?équipe de psychiatrie peut
également transmettre des compétences aux équipes soignantes. Des échanges peuvent permettre,
notamment, d?expliquer les spécificités de l?expression de la douleur chez ces malades ou encore
de donner des repères pour communiquer, gérer la violence, poser le cadre et mettre des limites.
L?équipe de soins palliatifs ou d?oncologie appréhendera plus facilement la prise en charge de ces
patients.
Et quand le patient n?est pas déjà suivi en psychiatrie ?
Les équipes d?oncologie et/ou de soins palliatifs peuvent prendre contact avec :
le psychiatre de liaison ou le psychiatre de l?équipe de psycho-oncologie s?il existe,
ou peuvent se renseigner pour savoir s?il existe des partenariats permettant l?intervention
d?un psychiatre.
Cette prise de contact permettra de mettre en place un suivi pluridisciplinaire. En l?absence de
psychiatre ou en attendant celui-ci, l?équipe d?oncologie ou de soins palliatifs peut aussi obtenir des
conseils utiles auprès de psychologues dans l?hôpital.
L?intégration du psychiatre de l?hôpital dans la réflexion multidisciplinaire est également utile en ce
qui concerne les prises de décision thérapeutiques. Par exemple, le refus d?un patient d?une
transfusion pour des raisons délirantes, même s?il en comprend les risques, peut être difficile à
accepter pour une équipe soignante. La réflexion conjointe avec le psychiatre peut permettre :
d?une part, d'optimiser le traitement, ce qui peut moduler l?angoisse et aider à l?acceptation
d?un soin ;
d?autre part, d'aider l?équipe à cheminer et à accompagner le patient dans son choix. Pour le
patient, la violence psychique du soin peut être supérieure au bénéfice escompté.
Les équipes confrontées à la prise en charge de personnes présentant des troubles psychiatriques
peuvent également se tourner vers Psycom [2], organisme public d'information, de formation et de
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