L`indemnisation non contentieuse des accidents médicaux

L’INDEMNISATION NON
CONTENTIEUSE DES
ACCIDENTS MÉDICAUX
André Lienhart
Membre de la Commission nationale des accidents médicaux. Département d’Anesthésie-Réanimation, hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Fbg
Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12
INTRODUCTION
Parmi les nouveaux droits des patients inscrits dans le code de la santé publique (CSP) par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, dite « loi Kouchner » [1], figure
la mise en place d’un dispositif destiné à faciliter l’indemnisation des accidents
médicaux sans avoir recours aux tribunaux. A cette fin, ont été créés :
• L’office national des accidents médicaux (Oniam) chargé de gérer l’indemnisation des accidents médicaux relevant de la solidarité nationale et principalement
financé par les caisses d’assurance maladie ;
• Les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI) chargées
d’instruire les dossiers et d’émettre un avis après expertise ;
• La commission nationale des accidents médicaux chargée de dresser une liste
nationale des experts en accidents médicaux et de veiller à l’homogénéité de
fonctionnement du système [2], notamment sous la forme d’un rapport annuel
au parlement et au gouvernement [3-5]. Une première liste d’experts a été
publiée [6], ce qui est l’occasion de rappeler les conditions d’inscription et de
dresser un tableau du fonctionnement du système.
1. SAISINE D’UNE CRCI
Les attributions d’une CRCI sont, en théorie, très larges. Elle « est chargée
de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux,
aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales, ainsi que des autres
litiges entre usagers et professionnels de santé, établissements de santé,
services de santé ou organismes ou producteurs de produits de santé » (Art.
L. 1142-5 CSP), mais également, « réunie en formation de conciliation, peut
être saisie par toute personne de contestations relatives au respect des droits
des malades et des usagers du système de santé » (Art. L. 1114 CSP). Dès
lors qu’on ne cherche pas à préciser ce que recouvrent exactement les « actes
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individuels de prévention, de diagnostic ou de soins » (Art. L. 1142-1-I CSP) ou
à entrer dans des définitions, qui ne font pas l’unanimité, de ce que sont « un
accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale » (Art.
L. 1142-1-II CSP), il est facile d’indiquer que le mode d’entrée dans ce dispositif
est une lettre recommandée, adressée à la CRCI compétente pour le lieu où
les soins critiqués ont été prodigués, par la personne s’estimant victime, son
tuteur légal ou un ayant droit.
Plusieurs constatations peuvent être faites dès ce stade. La première est
que, si les motifs de saisine peuvent être larges, les CRCI ne reçoivent pratiquement que des demandes d’indemnisation : la proportion exacte dépasse
99 % [5]. Aussi, ne sera-t-il plus question par la suite que des demandes d’indemnisation. La seconde constatation est que le nombre de ces demandes est
assez homogène d’une région à l’autre du territoire métropolitain, de l’ordre de
45 pour 100 000 habitants, et en légère baisse d’une année sur l’autre [3-5].
2. ANALYSE PRÉLIMINAIRE DES DOSSIERS
Le premier travail de la CRCI est de vérifier que les dossiers de demande sont
complets, ce qui n’est le cas que pour environ un tiers d’entre eux. Il convient
à cette occasion de rappeler que les professionnels et les établissements de
santé ont obligation de communiquer les documents demandés par les usagers
du système de santé ou leurs ayants droit (Art. L. 1142-4 CSP).
Ensuite, compte tenu des conditions requises pour que la CRCI puisse
émettre un avis en matière d’indemnisation, les vérifications suivantes sont
faites :
• Les soins critiqués sont-ils postérieurs au 4 septembre 2001 ? (Loi n° 2002-1577
du 30 décembre 2002, dite « loi Abbou », Art. 3).
• Les dommages allégués sont-ils la conséquence de l’activité médicale ou
hospitalière reprochée ?
• Ces dommages présentent-t-ils le caractère de gravité prévu par la loi et précisé par décret ? (Art. L. 1142-1-II, D. 1142-1 CSP : IPP ≥ 24 % ; ITT > 6 mois ;
troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence ; inaptitude
à exercer l’activité professionnelle).
Cette appréciation, faite sur dossier, ne préjuge en rien de l’avis final de la
CRCI, notamment après expertise, mais aboutit au rejet de demandes qui ne
remplissent manifestement pas ces critères. Le recours préalable à un expert est
possible, mais n’est utilisé que pour à peine 4 % des dossiers à ce niveau, car il
s’est révélé dénué d’intérêt [3-5]. A ce stade, l’expert ne peut en effet examiner
le patient ni disposer d’autres informations médicales que celles contenues dans
le dossier de demande. En cas de doute, il est plutôt fait appel aux compétences
médicales présentes au sein de la CRCI.
Finalement, un peu moins du quart des dossiers ne franchit pas cette étape,
les autres faisant l’objet d’une expertise complète (souvent dite : « au fond »).
3. EXPERTISE
Plus de 3 300 expertises « au fond » ont été demandées l’an dernier [5]. La
règle instaurée par la loi est la collégialité, l’expert unique devant être l’exception.
En réalité, la difficulté à trouver des experts et les délais très courts imposés par
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la loi (l’avis doit être rendu en six mois : Art. L. 1142-8 CSP) font que seules 28 %
des expertises sont collégiales [5]. Dans un souci d’indépendance, les experts
désignés exercent généralement dans un autre département que celui du lieu où
les soins critiqués ont été réalisés, sauf en Ile-de-France [5]. Sur 7 625 experts
sollicités en trois ans [3-5], 20 % (soit plus de 1540) sont des orthopédistes, 11 %
des chirurgiens viscéraux, 9 % des spécialistes des maladies infectieuses (Figure
1). L’ensemble de l’anesthésie, de la réanimation et des urgences correspond à
environ 5 % des demandes d’expert, comme la gynécologie-obstétrique. Au-delà
des chiffres globaux, certaines disparités régionales apparaissent. Par exemple,
des commissions, regroupées dans le pôle de Bordeaux, font largement appel
à des spécialistes de médecine légale plutôt qu’à ceux pratiquant le type d’acte
critiqué [4, 5].
Figure 1 : principales disciplines des experts sollicités (n = 7625) [3-5].
Le rôle de l’expert est important car, s’il ne prend pas partie sur la nature
fautive ou non de la réalisation de l’acte et encore moins sur l’indemnisation à
apporter en compensation des différents préjudices subis par la victime, il doit
fournir à la CRCI des données argumentées, notamment sur « les règles de
l’art » et l’évaluation des dommages, permettant à cette commission de rendre
un avis motivé.
4. LES RÈGLES DE L’INDEMNISATION
Elles sont d’une indiscutable complexité. Aussi, les opinions « à l’emportepièce » sur le système résultent-elles généralement d’une méconnaissance de
ces règles.
La CRCI, si elle considère que les conditions de l’indemnisation sont remplies, rend un avis selon lequel une proposition doit être faite, soit au titre de
la responsabilité des professionnels, des établissements ou des fabricants de
produits de santé (comprendre qu’elle concerne les assureurs), soit au titre de
la solidarité nationale (comprendre qu’elle concerne l’Oniam).
4.1. LA RESPONSABILITÉ
En dehors du cadre particulier de la responsabilité sans faute s’attachant aux
dommages résultant d’un « défaut » d’un produit de santé, la règle générale pour
les professionnels et les établissements de santé est celle de la responsabilité
pour faute.
Les conditions de cette responsabilité sont assimilables à celles des
procédures civiles ou administratives d’indemnisation, à savoir l’existence d’un
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dommage, d’une faute et d’un lien de causalité entre les deux. La charge de
la preuve revient généralement au demandeur. Il est cependant des cas où la
faute est présumée (concept différent de celui de la responsabilité sans faute
s’appliquant aux produits de santé). La charge de la preuve de l’absence de faute
revient alors aux personnes physiques ou morales mises en causes. C’est en
particulier le cas des infections nosocomiales, avec des règles différentes pour
les praticiens et les établissements.
• Pour un établissement, cette responsabilité est la règle, sauf dans les cas
suivants :
- S’il apporte la preuve d’une « cause étrangère » (ce qui est pratiquement
impossible, sauf situation de catastrophe) ;
- Si une faute est imputée au médecin (cf. infra) et est à l’origine exclusive du
dommage (si cette faute n’est à l’origine que d’une partie du dommage, la
responsabilité est partagée) ;
- Si le dommage est un décès ou a entraîné une IPP > 25 % (Loi n° 2002-1577
du 30 décembre 2002 : cf. § 4.2.2), sauf si l’Oniam démontre une violation
manifeste de lois ou règlements (ce qui n’a jamais été invoqué à ce jour).
• Pour un praticien, la faute résulterait du non-respect des procédures validées
par un consensus professionnel, d’où l’importance de les connaître et de
disposer des éléments tendant à prouver qu’elles ont été respectées en la
circonstance. L’exemple peut être donné des recommandations de la Sfar
concernant l’hygiène en anesthésie [7], ou la pratique de l’antibioprophylaxie
en chirurgie [8].
4.2. LA SOLIDARITÉ NATIONALE
Certaines dispositions de la loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002, dite
« loi Abbou », conduisent à établir une distinction selon que le dommage est
consécutif à une infection nosocomiale ou ne l’est pas.
4.2.1. EN DEHORS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
La mise en œuvre de la solidarité nationale (pour « aléa ») est conditionnée
par un certain nombre de critères :
• L’absence de responsabilité (cf. § 4.1).
• L’imputabilité directe à l’activité de soins ou de prévention.
• Le caractère anormal des conséquences au regard de l’état de santé du patient
comme de l’évolution prévisible de cet état.
• la gravité du dommage (décès, IPP ≥ 24 %, ITT > 6 mois, troubles exceptionnels
dans les conditions d’existence ou d’exercice de l’emploi antérieur).
4.2.2. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
L’indemnisation est prise en charge par l’Oniam en cas de décès ou de
dommages ayant provoqué une IPP > 25 %, et remplissant les conditions
d’imputabilité aux soins et d’anormalité des conséquences, précédemment
énoncées (cf. § 4.2.1). Lorsque ces critères sont réunis, il n’est pas fait appel à
la responsabilité pour faute présumée des établissements de santé (cf. § 4.1),
mais l’Oniam rend public le nom de l’établissement où l’infection s’est produite.
L’office dispose en outre d’une possibilité de recours contre l’établissement de
santé, fondé sur la « faute établie » (Art. L.1142-21 CSP). Il ne s’agit plus là des
règles professionnelles abordées à propos de la responsabilité pour faute d’un
médecin (cf. § 4.1), mais des lois, décrets et arrêtés d’application qui s’imposent
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à l’établissement. L’exemple peut être donné du décret n° 2002-587 du 23 avril
2002 relatif au système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des
dispositifs médicaux.
Il est à noter que, pour les victimes ou leurs ayants droit, les sommes
envisagées sont a priori du même ordre de grandeur que ce soit l’Oniam ou
un assureur qui ait à proposer l’indemnisation des préjudices. En revanche,
l’Oniam (sauf lorsqu’il se substitue à un assureur défaillant : Art. L 1142-15 CSP)
n’a pas à rembourser les caisses de sécurité sociale et autres tiers payeurs des
sommes versées à l’assuré au titre de l’accident médical (Art. L.1142-17 CSP),
ce qui est logique, vu que ce sont ces mêmes caisses qui financent l’Oniam.
Les assureurs doivent au contraire intégrer ces dépenses (Art. L.1142-14 CSP, 2e
alinéa), qui représentent généralement la majeure partie des sommes à verser.
Cette distinction n’est pas apparente pour les victimes, car les prestations à
verser au titre des divers régimes de protection sociale sont déduites de l’offre
d’indemnisation qui leur est adressée par l’assureur (Art. L.1142-14 CSP) ou par
l’Oniam (Art. L.1142-17 CSP).
5. LES AVIS
En un an, les CRCI se sont prononcées sur près de 2 000 dossiers après
retour de l’expertise « au fond » [5]. Dans la moitié des cas, elles ont considéré
qu’il n’y avait pas lieu de proposer une indemnisation. Le plus souvent, c’est le
critère de gravité qui faisait défaut, les autres motifs étant l’absence de lien de
causalité avec les soins et l’imputation du dommage à l’état de santé antérieur.
Dans l’autre moitié des cas, l’avis a été positif : la proposition devait être faite
par l’Oniam dans 45 % de ces cas, les assureurs dans 47 % et les deux dans
8 % des cas [5]. Parmi ces avis positifs, 69 % ne relevaient pas d’une infection
nosocomiale et les parts respectives des assureurs et de l’Oniam dans le
nombre de dossiers à indemniser ont été d’environ 50/50 ; 31 % des cas relevaient d’une infection nosocomiale et les parts respectives des assureurs et de
l’Oniam ont été de l’ordre de ¾ - ¼ des dossiers. Ainsi, au titre des décès ou
IPP > 25 % exclusivement en rapport avec une infection nosocomiale, c’est une
cinquantaine de propositions d’indemnisation qui a été faite dans l’année [5].
La figure 2 schématise ces données sur 1667 dossiers pour lesquels les CRCI
ont considéré qu’une proposition d’indemnisation devait être faite, traitée en
deux années [4, 5].
Figure 2 : Répartition des propositions d’indemnisation [4, 5].
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6. LE CONTENTIEUX
Le système mis en place ne se substitue pas aux tribunaux : il propose
aux personnes s’estimant victimes, une alternative a priori plus rapide et moins
coûteuse pour elles. Elles peuvent à tout moment saisir également les tribunaux.
Elles ont dans ce cas l’obligation de les informer de la double saisine, ainsi que
les CRCI (Art. L. 1142-7 CSP). Moins de 4 % des dossiers analysés sont dans ce
cas [5], mais il n’existe aucun moyen de vérification. De même, il n’existe pas de
données précises concernant les procédures intentées lorsque les demandeurs
estiment insuffisante l’indemnisation qui leur a été proposée, ou après que les
assureurs, voire l’Oniam, ont refusé de faire une telle proposition.
7.
LE BILAN
Après quelques années d’existence, les « déferlantes » annoncées ne se
sont pas produites. Le nombre de demandes d’indemnisation a plutôt baissé : de
6 % entre la première et la deuxième année [3, 4], de 12 % entre la deuxième
et la troisième [4, 5]. Les milliers de morts par infection nosocomiale, évoquées
par les médias [9], se ramènent à une cinquantaine de cas graves portés à la
connaissance des CRCI et reconnus par elles [4, 5]. C’est toujours trop et les
efforts d’amélioration doivent être poursuivis. Mais il apparaît que les usagers
du système de santé ne sont pas tombés dans le consumérisme qu’on a pu
leur prêter et font en tout cas majoritairement la distinction entre ce que les
soins n’ont pu éviter et ce qu’ils ont pu causer comme dommages. Du côté des
médecins, deux améliorations apparaissent nécessaires : la facilitation d’accès
aux pièces du dossier et les candidatures d’experts en nombre suffisant.
8. LE PORTRAIT-ROBOT DE L’EXPERT
• C’est un « homme de l’art », et non pas un professionnel de l’expertise. Son
activité principale est celle pour laquelle il est inscrit ; il réalise de l’ordre d’une
dizaine d’expertises par an.
• « Il a de la bouteille » (10 ans d’âge !), mais n’est pas à la retraite depuis plus
de 2 ans.
Le décret n° 2004-1405 du 23 décembre 2004 dispose en effet que le candidat
doit « avoir exercé son activité pendant une durée de dix années consécutives
au moins dans le ou les domaines de compétence à raison desquels la personne
demande son inscription ; ne pas avoir cessé d’exercer cette activité depuis
plus de deux ans avant la date de la demande d’inscription » [10].
• Il est indépendant, c’est-à-dire que, par exemple, il ne travaille pas pour
une compagnie d’assurance, ou un laboratoire dont un produit peut être en
cause.
• Sans se départir de courtoisie et de déontologie, il marque ses distances
avec les personnes mises en cause. S’il a des liens avec elles, il se récuse en
invoquant ce motif.
• Ses locaux lui permettent de recevoir un assez grand nombre de personnes,
l’expertise étant contradictoire, et ces locaux sont accessibles à des personnes
pouvant n’avoir qu’une mobilité réduite.
• Il a une expérience de l’expertise et a suivi (ou suivra prochainement) la formation spécifique en matière de responsabilité médicale. Il n’est cependant
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pas un juriste, se contentant de fournir à la CRCI les éléments lui permettant
de rendre un avis motivé.
• Il rend son rapport, argumenté, dans les délais impartis, qui sont de l’ordre
de trois mois.
Les modalités de demandes d’inscription sont consultables sur l’Internet
[10-11].
9. LE DOMAINE DE COMPÉTENCE
La compétence pour laquelle l’inscription est sollicitée ne recouvre pas
nécessairement la qualification ordinale, même si celle-ci est évidemment indispensable. Ainsi, par exemple, un anesthésiste-réanimateur pourra-t-il mentionner
une expérience dans un domaine particulier, tel l’obstétrique ou la pédiatrie, en
s’appuyant sur un relevé de son activité. Si cette activité est exclusive depuis
de nombreuses années, il doit le préciser afin de ne pas être désigné dans un
domaine où il n’exercerait plus (la forme exclusive se manifesterait par l’inscription sous la rubrique, par exemple : « anesthésie-réanimation pédiatrique »). A
défaut de cette précision, il pourra être désigné pour d’autres types d’actes (la
forme inclusive se manifesterait par l’inscription sous la rubrique, par exemple :
« anesthésie-réanimation, mention particulière : anesthésie-réanimation obstétricale »).
L’inscription au titre de l’évaluation du dommage corporel requiert un minimum de 80 expertises dans les cinq dernières années et l’aptitude à évaluer
un dommage quelle qu’en soit la cause. Or les experts ont généralement une
expérience limitée aux conséquences dommageables de la discipline qu’ils
exercent. Dans ce cas, ils ne sont pas inscrits au titre de l’évaluation du dommage
corporel mais, s’ils ont l’expérience de l’évaluation du dommage corporel dans
leur discipline, les présidents de CRCI reçoivent de la Commission nationale
l’information selon laquelle ces experts peuvent réaliser des expertises seuls. A
défaut, ils ne peuvent réaliser d’expertise sans adjonction d’un expert compétent
en matière d’évaluation du dommage corporel. Réciproquement, lorsqu’un expert
n’est inscrit qu’au seul titre de l’évaluation du dommage corporel, il ne doit pas
réaliser d’expertise sans adjonction d’un expert spécialiste de l’acte critiqué, dès
lors que sont concernées les règles de l’art à utiliser pour réaliser cet acte.
Si, lorsqu’il est sollicité, l’expert s’estime incompétent, il doit le faire savoir
rapidement. S’il estime avoir besoin d’un sapiteur (nécessairement d’une autre
discipline), il doit le signaler. Sa rémunération augmente alors de 50 %, charge
à lui de rémunérer le sapiteur de cette différence.
Une formation en responsabilité médicale est exigée par la loi et sera
prochainement disponible. En attendant, le candidat s’engage à la suivre dans
l’année qui suivra sa création.
Une mesure temporaire prévue par la loi a permis de fonctionner avec
les experts inscrits sur les listes des tribunaux. Il est actuellement possible
d’inscrire sur la liste nationale des experts en accidents médicaux des experts
non judiciaires ; au terme des quatre ans prévus par la loi, seuls les experts
judiciaires pourront être inscrits.
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Lienhart A. Les nouveaux droits des patients. Ann Fr Anesth Reanim, 2003;22:835-9
[2] Lienhart A. Les experts inscrits par la Commission nationale des accidents médicaux. Ann Fr
Anesth Reanim, 2007;26:103-7
[3] Commission nationale des accidents médicaux. Rapport au Parlement et au Gouvernement
- 2003-2004. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cnam05/CNAM-rapport.pdf
[4] Commission nationale des accidents médicaux. Rapport au Parlement et au Gouvernement
- 2004-2005. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cnam05/rapport04-05.pdf
[5] Commission nationale des accidents médicaux. Rapport au Parlement et au Gouvernement
- 2005-2006 (sous presse)
[6] Ministère de la santé et des solidarités. Liste nationale des experts en accidents médicaux
instituée par l’article L. 1142-10 du code de la santé publique. NOR: SANP0621130K. J.O. n° 72 du
25 mars 2006: p 4560. http://www.droit.org/jo/20060325/SANP0621130K.html
[7] http://www.sfar.org/recomhygiene.html
[8] http://www.sfar.org/antibiofr.html
[9] Infections : les vrais chiffres de la mortalité. Le Point, 06/06/03. n°1603:p80. http://www.
lepoint.fr/europe/document.html?did=131335
[10] http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cnam05/textes.html
[11] Lienhart A. Les experts en accidents médicaux. Médecine & Droit, 2006;78:110-4