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RECONNAISSANCE DE LITS IDENTIFIES EN SOINS PALLIATIFS - Dossier de demande - Le présent document s’adresse à l’ensemble des établissements publics et privés d’Aquitaine souhaitant identifier au sein de leurs services des lits en soins palliatifs et pouvoir bénéficier à ce titre de la reconnaissance tarifaire prévue dans le dispositif de tarification à l’activité. Les éléments présentés dans ce dossier ne sont pas exclusifs de toutes les informations que l’établissement et le service concerné jugent utiles d’apporter à la demande transmise à l’ARS. Les documents complémentaires (plan des locaux, projet de services, protocoles, conventions…) seront joints en annexe au dossier. I. DONNEES GENERALES 1. Présentation de l’établissement demandeur Entité gestionnaire Nom du représentant légal Adresse Finess Nom de l’établissement Nom du responsable Adresse Finess 2. Activités autorisées Disciplines Nombre de lits/places installés Médecine Chirurgie Obstétrique Soins de suite réadaptation Rééducation Fonctionnelle Soins de longue durée Autres (préciser : chirurgie et de ambulatoire, chimiothérapies,…) TOTAL Si l’établissement gère un service d’hospitalisation à domicile (HAD), veuillez préciser le nombre de places, le nombre de journées, la zone d’intervention et le nombre de places et de journées consacrées aux soins palliatifs. 3. Responsable du projet Nom - Prénom : Fonction / qualification : Téléphone : Adresse e-mail : 4. Composition de l’équipe ayant participé à l’élaboration du projet Nom - Prénom Profession (spécialité le cas échéant) Service 1. 2. 3. 4. 5. … 5. Projet Médical et d’Etablissement (PME) Période de validité : ………………… S’il existe un thème spécifique sur les soins palliatifs, joindre une copie de la partie correspondante du PME. 6. Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) Date de signature : ………………… Période de validité : ………………… S’il existe un thème spécifique sur les soins palliatifs, joindre une copie de la partie correspondante du CPOM à la demande. 7. Existence d’une Equipe Mobile de Soins Palliatifs au sein de l’établissement ………………… OUI Date de création : Préciser la nature des interventions de l’équipe mobile (intra-hospitalière, interétablissement, domicile), le nombre annuel de patients pris en charge dans et hors de l’établissement, le nombre annuel d’interventions dans et hors de l’établissement. NON Indiquer s’il existe un projet de création d’une équipe mobile et sa date prévisionnelle de mise en œuvre 8. Existence de lits identifiés de soins palliatifs au sein de l’établissement OUI Date de reconnaissance : ………………… Localisation des lits : ………………… II. LA DEMANDE 1. Identification de l’unité - Capacité sollicitée de lits de soins palliatifs : _ _ lits - Service(s)/pôle(s) de rattachement : …………………… - Capacité du service : …………………… - Localisation géographique (préciser si le service est situé sur un seul niveau) : …………………… - Nom du médecin responsable : …………………… 2. Motivation de la demande : III. L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT Préciser les indicateurs suivants pour les 2 dernières années d’exercice, au niveau de l’établissement puis, si possible, en individualisant les données au niveau du service sollicitant la reconnaissance en lits identifiés. 1. Données PMSI PMSI Indicateurs d’activité Année N - 2 Année N - 1 Nombre total de séjours PMSI de l’établissement Nombre total de séjours PMSI du service (*) PMSI Z 51.5 Nombre de séjours PMSI avec diagnostic principal ou associé Z 51.5 de l’établissement Nombre de journées PMSI avec diagnostic principal ou associé Z 51.5 de l’établissement Nombre de séjours PMSI avec diagnostic principal ou associé Z 51.5 du service (*) Nombre de journées PMSI avec diagnostic principal ou associé Z 51.5 du service (*) Décès Nombre de décès dans l’établissement Nombre de décès par lit correspondant Nombre de décès dans le service (*) Nombre de décès par lit correspondant (*) Indiquer si le service correspond : à l’ensemble des capacités de la discipline (exemple : médecine), à l’une des spécialités de cette discipline (exemple : service de cancérologie uniquement). 2. File active des patients Indicateurs d’activité File active Nombre total de patients différents pris en charge dans le service (*) Nombre de patients différents pris en charge pour des soins palliatifs dans le service (*) Dont provenant de l’extérieur d’un autre service de l’établissement Dont provenant du domicile Dont provenant d’une autre structure de soins Année N - 2 Année N - 1 3. Evolution de l’activité pour l’année en cours Existe t-il un changement notable de l’activité de soins palliatifs réalisée dans l’établissement pour l’année en cours ? OUI Préciser : NON IV. LES CONDITIONS D’ACCUEIL ET D’HEBERGEMENT 1. Les locaux du service Joindre en annexe les plans détaillés des locaux actuels et/ou prévus du service. Fournir un bref descriptif des locaux du service dans lesquels sont pris en charge actuellement les patients relevant de soins palliatifs. Préciser l’existence dans le service de lieux et espaces spécifiques pour le personnel (salles de réunion, salle d’entretien avec les proches), les familles (zones de repos et de restauration sur place, etc.) et les bénévoles d’accompagnement. 2. Les chambres et lits identifiés en soins palliatifs Préciser les caractéristiques des chambres dans lesquelles sont ou seront accueillis les patients en LISP : Numéro de chambre 1. 2. 3. 4. 5. Nombre de lits Surface (avec sanitaires) Douche WC Lit médicalisé électrique Fauteuil Possibilité lit de repos accompagnant Répondre par Oui ou Non Commentaires : Les chambres sont-elles regroupées au sein du service ? OUI NON Commentaires : Les chambres et sanitaires sont-ils accessibles aux personnes à mobilité réduite ? OUI NON Commentaires : Les chambres sont-elles équipées chacune : d’un système d’appel malade, de fluides médicaux et d’oxygène, d’une ligne téléphonique, d’un matelas anti-escarres ? OUI NON Commentaires : Détailler l’équipement et le matériel technique utilisés pour la prise en charge des patients dans le service ou réservés spécifiquement aux lits identifiés de soins palliatifs : Type de matériel Nombre disponible dans le service Actuel Pousses seringues électriques Pompes de contrôle de l’analgésie (PCA) Appareil de neuro-stimulation cutanée Prévu Dont matériel spécifiquement réservé aux lits identifiés Actuel Prévu Baignoire de relaxation Lève-malade Brumisateurs Autres (préciser) : Commentaires : Préciser si du matériel spécifique adapté à la prise en charge en soins palliatifs - non disponible au niveau du service mais pouvant toutefois, en fonction des besoins, être mis à la disposition des malades - est présent dans les autres services de l’établissement (indiquer le type de matériel et la quantité): L’établissement dispose-t-il d’une chambre mortuaire? OUI NON Décrire son organisation et son fonctionnement. Décrire les modalités d’accès à une chambre mortuaire et l’organisation de la prise en charge des décès au sein de l’établissement. 3. Les projets spécifiques liés à la présente demande de reconnaissance en lits identifiés de soins palliatifs Par rapport à la situation existante décrite ci-dessus concernant les conditions d’accueil et d’hébergement, préciser les évolutions éventuelles envisagées et les engagements de l’établissement (indiquer l’échéancier). V. LES MODALITES DE PRISE EN CHARGE 1. La prise en charge en soins palliatifs Le projet de service et de soins sur la prise en charge des patients en soins palliatifs est-il formalisé ? OUI Date d’élaboration : ………………… Joindre une copie du document. NON Date prévisionnelle d’élaboration : ………………… Le dossier médical comporte-t-il des éléments spécifiques à la prise en charge en soins palliatifs : OUI NON Protocoles de soins et thérapeutiques Grille d’évaluation clinique Fiche pour la continuité des soins (transferts, retour à domicile) Indications sur le contexte familial et social du patient Indications sur l’intervention du psychologue Indications sur l’intervention de l’assistant de service social Préciser les protocoles spécifiques utilisés et formalisés concernant la prise en charge des patients en fin de vie (joindre en annexe une copie de ces protocoles) Des réunions pluridisciplinaires sont-elles organisées autour la prise en charge des patients ? A quelle fréquence ? OUI NON Commentaires : Une fiche d’inclusion permettant de justifier l’entrée d’un patient en LISP est-elle utilisée ? OUI Si oui, joindre le document. NON Des outils spécifiques pour le suivi des malades relevant de soins palliatifs (indice de Karnovsky, échelle de Norton, etc) ont-ils été mis en place au sein du service ? OUI NON Indiquer lesquels et les valeurs moyennes obtenues par ces outils sur les 2 dernières années. Le service peut-il assurer un accueil direct en cas de crise ? OUI NON Commentaires : Des mesures sont-elles mises en œuvre pour s’assurer que les droits du patient et des proches sont respectés (consentement, information) ? OUI NON Décrire ces mesures. Les prescriptions anticipées sont-elles utilisées par les médecins ? OUI NON Commentaires : 2. La prise en charge de la douleur L’établissement a t-il mis en place un Comité de Lutte Contre la Douleur (CLUD) ? OUI Date de mise en place : ………………… Joindre la liste des personnes composant le CLUD et préciser les liens existants avec les responsables médicaux et infirmiers du service. NON Date prévisionnelle de mise en place : ………………… Indiquer si un programme de lutte contre la douleur est formalisé et mis en place dans l’établissement, ainsi que le nom et la fonction des référents dans ce domaine. Une évaluation de la douleur est-elle systématiquement proposée et réalisée auprès des patients relevant de soins palliatifs ? La douleur est-elle réévaluée régulièrement ? OUI NON Commentaires : 3. Les projets spécifiques liés à la présente demande de reconnaissance en lits identifiés de soins palliatifs Par rapport à la situation existante décrite ci-dessus concernant les modalités de prise en charge des patients, préciser les évolutions éventuelles envisagées et les engagements de l’établissement (indiquer l’échéancier). VI. LES RESSOURCES HUMAINES 1. L’effectif en personnel Indiquer la liste du personnel présent au 1er janvier de l’année en cours, spécifiquement attaché au service présentant la demande de LISP. Qualification Evaluation du Personnel affecté dans temps consacré le service sollicitant aux soins palliatifs des LISP (en ETP) Nombre Médecin Dont Médecin coordonnateur IDE Cadre IDE ASQ Ratio personnel soignant / lit du service Ratio personnel soignant / LISP Secrétaire ASH Psychologue Ratio de psychologue/LISP Kinésithérapeute Assistante de service social Autres (diététicien Ergothérapeute….) ETP Préciser, si disponible, le pourcentage moyen de personnel intérimaire pour les IDE et ASQ du service constaté sur les 2 dernières années. Indiquer si d’autres personnels de l’établissement (non rattachés au service) participent également à la prise en charge des patients en LISP : Qualification Evaluation du Personnel affecté dans temps consacré le service sollicitant aux soins palliatifs des LISP (en ETP) Nombre ETP Médecin IDE ASQ ASH Psychologue Kinésithérapeute Assistante de service social Autres (diététicien Ergothérapeute….) Commentaires : Préciser les conditions d’organisation des permanences médicale et paramédicale au sein du service (présence 24 h/24 des IDE + ASQ). Joindre en annexe un planning du service). Le service dispose-t-il de l’intervention de bénévoles d’accompagnement ? OUI NON 2. Les diplômes et formations Un référent médical LISP est-il identifié au sein du service ou de l’établissement ? OUI NON Un référent infirmier LISP est-il identifié au sein du service ou de l’établissement ? OUI Préciser leur nom, prénom, qualification et service d’affectation. Indiquer s’ils sont titulaires d’un diplôme universitaire (DU) ou d’un diplôme interuniversitaire (DIU) en soins palliatifs en précisant notamment la date d’obtention du diplôme (joindre la copie des diplômes à la demande) NON Préciser les formations spécifiques en soins palliatifs suivies par le personnel du service (2 dernières années) : Personnel du service (par qualification) Date d’entrée Nom - Prénom dans le service Personnel médical Personnel infirmier (IDE) Formations spécifiques sur la douleur et les soins palliatifs suivies depuis les 2 dernières années Dates des Prestataire et nature des formations formations Personnel du service (par qualification) Date d’entrée Nom - Prénom dans le service Formations spécifiques sur la douleur et les soins palliatifs suivies depuis les 2 dernières années Dates des Prestataire et nature des formations formations Personnel aide-soignant qualifié (ASQ) Autre personnel (kinésithérapeute, psychologue…) Commentaires : 3. Les projets spécifiques liés à la présente demande de reconnaissance en lits identifiés de soins palliatifs Par rapport à la situation existante décrite ci-dessus concernant le personnel du service ou de l’établissement intervenant auprès des patients en phase avancée ou terminale, préciser les évolutions éventuelles envisagées et les engagements de l’établissement (indiquer l’échéancier). Sur l’effectif en personnel du service et des lits identifiés : Sur l’organisation de la présence médicale et paramédicale pour les lits identifiés : Sur la formation du personnel : VII. LE LIEN AVEC LES AUTRES INTERVENANTS 1. La situation existante Joindre en annexe les conventions spécifiques de partenariat formalisées à ce jour. L’établissement est-il adhérent d’un réseau de soins palliatifs au niveau local ou régional ? OUI Préciser le ou les réseaux concernés . NON L’établissement a-t-il signé une convention avec une USP OUI NON Si oui, préciser laquelle : L’établissement a-t-il signé une convention avec une EMSP ? OUI NON Si oui, préciser laquelle : Préciser les liens et partenariats développés avec les soignants et intervenants à domicile (professionnels libéraux, services d’HAD, SSIAD) et avec les établissements médico-sociaux, notamment les EHPAD. Indiquer si ces liens sont formalisés par des conventions. Si oui, les joindre. Indiquer les liens éventuels avec les réseaux et associations intervenant dans certaines pathologies ciblées (cancer, SIDA, gériatrie, etc…). Préciser si ces liens ont été formalisés par des conventions. Si oui, les joindre. Indiquer si une convention a été établie entre une ou plusieurs association(s) de bénévoles et votre établissement. Si oui, la joindre. Préciser également le nom du coordinateur des bénévoles. 2. Les projets spécifiques liés à la présente demande de reconnaissance en lits identifiés de soins palliatifs Par rapport à la situation existante décrite ci-dessus concernant les liens avec les autres acteurs intervenant auprès des patients en soins palliaitifs, préciser les évolutions éventuelles envisagées et les engagements de l’établissement (indiquer l’échéancier). L’établissement : Date :
