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RECONNAISSANCE DE
LITS IDENTIFIES EN SOINS PALLIATIFS
- Dossier de demande -

Le présent document s’adresse à l’ensemble des établissements publics et privés
d’Aquitaine souhaitant identifier au sein de leurs services des lits en soins palliatifs et
pouvoir bénéficier à ce titre de la reconnaissance tarifaire prévue dans le dispositif de
tarification à l’activité.
Les éléments présentés dans ce dossier ne sont pas exclusifs de toutes les informations
que l’établissement et le service concerné jugent utiles d’apporter à la demande transmise
à l’ARS.
Les documents complémentaires (plan des locaux, projet de services, protocoles,
conventions…) seront joints en annexe au dossier.

I. DONNEES GENERALES
1. Présentation de l’établissement demandeur
Entité gestionnaire
Nom du
représentant légal
Adresse
Finess
Nom de
l’établissement
Nom du
responsable
Adresse
Finess
2. Activités autorisées
Disciplines
Nombre de
lits/places
installés
 Médecine
 Chirurgie
 Obstétrique
 Soins de suite et de
réadaptation
 Rééducation Fonctionnelle
 Soins de longue durée
 Autres (préciser : chirurgie
ambulatoire,
chimiothérapies,…)
TOTAL
 Si l’établissement gère un service d’hospitalisation à domicile (HAD), veuillez
préciser le nombre de places, le nombre de journées, la zone d’intervention et le
nombre de places et de journées consacrées aux soins palliatifs.

3. Responsable du projet
Nom - Prénom :
Fonction / qualification :
Téléphone :
Adresse e-mail :
4. Composition de l’équipe ayant participé à l’élaboration du projet
Nom - Prénom
Profession (spécialité le cas échéant)
Service
1.
2.
3.
4.
5.
…
5. Projet Médical et d’Etablissement (PME)
Période de validité : …………………
 S’il existe un thème spécifique sur les soins palliatifs, joindre une copie de la partie
correspondante du PME.
6. Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM)
Date de signature : ………………… Période de validité : …………………
 S’il existe un thème spécifique sur les soins palliatifs, joindre une copie de la partie
correspondante du CPOM à la demande.
7. Existence d’une Equipe Mobile de Soins Palliatifs au sein de l’établissement
 OUI Date de création : …………………
 Préciser la nature des interventions de l’équipe mobile (intra-hospitalière, inter-
établissement, domicile), le nombre annuel de patients pris en charge dans et hors
de l’établissement, le nombre annuel d’interventions dans et hors de l’établissement.

 NON
 Indiquer s’il existe un projet de création d’une équipe mobile et sa date
prévisionnelle de mise en œuvre
8. Existence de lits identifiés de soins palliatifs au sein de l’établissement
 OUI Date de reconnaissance : …………………
Localisation des lits : …………………