LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE: les
publicité
LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE: les pièges diagnostiques et thérapeutiques L. Allali, R.Nicollas, I.Sudre, S.Roman, K. Pinachyan, J.M. Triglia RAPPEL D’EMBRYOLOGIE DE L’APPAREIL BRANCHIAL Différenciation de l’appareil branchial à la fin du 1er mois in utero par modification des 3 tissus primitifs: endoblaste, mésoblaste, ectoblaste Sur le versant interne: 4 invaginations endoblastiques = poches Sur le versant externe, en regard: 4 invaginations ectoblastiques = sillons ou fentes Embryologie fente arc poche RAPPEL D’EMBRYOLOGIE DE L’APPAREIL BRANCHIAL LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE ¾ EMBRYOLOGIE Fistule de la 4ème poche>> persistance anormale du canal pharyngobranchialis IV unissant le fond du sinus piriforme à la face profonde d’un lobe thyroïdien Trajet : sinus piriforme Ö au travers du muscle constricteur inférieur Ö en arrière ou au travers du cartilage thyroïde (petite corne) Ö au contact du lobe thyroïdien homolatéral sous le nerf laryngé supérieur mais toujours en dehors et en dessous du nerf récurrent Pas de fistule cutanée primitive LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE ¾ ETUDE dans le service : 5 patients entre 1994 et 2001 Sexe : 3 garçons/2 filles Age moyen au diagnostic : 6 ans (20 j Ö 12 ans) LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE Symptômes de découverte : – Tuméfaction latéro-cervicale gauche persistante : 3 cas/5 dont 2 avaient déjà des ATCD de surinfections – Période infectieuse: 2 cas 1 tableau de torticolis fébrile avec pseudo-ADP cervicale gauche et otalgie gauche à tympan normal 1 tableau de pseudo-thyroïdite Episodes de surinfection : 4 cas/5 ( le 5ème cas étant un NN de 20j) LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE ¾ CLINIQUE Mode de révélation ¾ pseudo-thyroïdite aigue +/- suppurée ¾ abcès latéro-basi-cervical (à répétition+++) du coté gauche+++ LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE Endoscopie : fistule au fond du sinus piriforme chez tous les patients LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE Echographie cervicale : pratiquée dans 3 cas – Tumeur hypoéchogène 3/3, hétérogène 2/3 – Mais orientait dans 2 cas/3 sur une autre pathologie (duplication digestive et pathologie thyroïdienne) TDM cervical : pratiqué dans 4 cas/5 – Collection liquidienne 2 cas, masse tissulaire 2 cas – Hétérogène 3 cas/4 – Lobe thyroïdien gauche non individualisable de la masse et/ou envahissement de la thyroïde: 3 cas/4 – Fistule reliée au sinus piriforme 2 cas/’4 LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE Pseudo-thyroidite Abcès latéro-cervical LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE ¾ EXAMENS COMPLEMENTAIRES Endoscopie sous AG: recherche d’une fistule au fond du sinus piriforme +++, sous un repli muqueux,pathognomonique Échographie et TDM: Éliminent surtout une pathologie thyroïdienne+++ Peuvent préciser les rapports de la poche kystique avec la thyroïde et l’axe laryngo-trachéal Images hydro-aériques évocatrices à l’intérieur de la poche LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE ¾ TRAITEMENT Médical par ATB si surinfection Drainage d’un abcès, à minima, si besoin Dans tous les cas, traitement chirurgical obligatoire LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE Traitement : – Drainage chez l’enfant présentant une surinfection – Exérèse de toute la lésion jusqu’à la muqueuse du sinus piriforme – Loboisthmectomie gauche 4 cas/5 soit tous les enfants avec ATCD de surinfection Résultats : – Aucune récidive avec recul moyen de 36 mois – 1 cas de paralysie récurrentielle LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE ¾ TRAITEMENT Technique opératoire LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE ¾ Nouveaux horizons ? Autre concept 9Empêcher la surinfection 9Cautérisation endoscopique de la fistule LES FISTULES DE LA 4EME POCHE ENDOBRANCHIALE CONCLUSION 9pathologie rare 9y penser devant toute tuméfaction inflammatoire de la région périthyroïdienne gauche 9endoscopie: recherche d’une fistule au niveau du sinus piriforme gauche 9traitement chirurgical systématique et le plus précoce possible
