PCA – PCEA

Fixe : TOR
PCA – PCEA
(patient controlled analgesia – patient controlled epidural analgesia)
Concept ancien (1968), couramment utilisé depuis 1985 aux USA.
Boucle de rétrocontrôle négatif actionnée par le patient
Voie intraveineuse ou péridurale Mais autres aussi…
Morphiniques :
o Morphine
o Fentanyl
o Sufentanyl (péridural)
o Alfentanil
Morphine : meilleur compromis :
o Délai d’action court
o Durée d’action moyennement longue
o Puissance
o Absence d’effet plafond
C’est le patient qui demande, l’infirmier qui règle la pompe.
Avant de mettre une PCA en marche, il faut faire une titration à la morphine. C’est le
fait d’injecter des doses de 2 à 3 mg de morphine toutes les 5 à 10 min, pour
atteindre un seuil analgésique (EVA ou EN tolérable soit <4). On met par la suite en
place la PCA pour entretenir le seuil d’analgésie.
On observe une optimisation thérapeutique.
o Pharmacologique : grande variabilité inter et intra individuelle dans la
demande en analgésique en postopératoire.
o Méthodologique : autoévaluation de la douleur.
Indications :
o Nécessité d’administrer des morphiniques en post opératoire
o Chirurgie douloureuse : orthopédique, abdomino-pelvienne, thoracique…
o Prise en charge de la douleur chronique cancéreuse avec accès douloureux
paroxystiques.
Contre indications :
o Liées au patient :
Refus
Incompréhension de la technique (langue, troubles cognitifs, …).
o Liées à l’utilisation des morphiniques = risque de dépression respiratoire
(surveillance de la fréquence respiratoire).
CI absolue : absence de surveillance correcte (personnel non formé, …)
Attention particulière : insuffisants respiratoires, obèses, syndromes
d’apnée du sommeil, insuffisants rénaux, hépatiques, …
Résultats :
o Taux de satisfaction élevé des patients (> 90%)
o Malgré un niveau résiduel de douleur (EVA 30-40)
Gestion de la douleur par le patient
Recherche d’un compromis entre analgésie et effets indésirables
o Réduction variable de la consommation de morphine (30-50% selon les
études).
Effets secondaires et complications :
o Ceux de la morphine
o Prévention = épargne morphinique (analgésie combinée)
Dépression respiratoire
• Forme sévère nécessitant l’administration de naloxone : 0,1%
• Facteur favorisants
Nausées et vomissements (3 à 50%)
• Prévention possible par dropéridol 0,05mg/mg de morphine
(2,5 pour 50mg)
Prurit (formes sévères 6 à 10%)
Rétention urinaire, iléus paralytique.
Paramètres de la pompe :
o Mode bolus seul (pas de perfusion continue)
o Dose bolus : 1mg (0,75 – 1,5mg)
o Période réfractaire : délai d’obtention du pic d’analgésie : 5 à 10 minutes pour
la morphine
o Dose limite horaire ou des 4h : paramètres de surveillance (20 à 30 mg/h)
o Titration : phase primordiale en SSPI et qui conditionne le succès de la PCA.
Principe d’administration des antalgiques en post opératoire.
o Atteindre rapidement le seuil analgésique
o Entretenir un taux sanguin efficace et non toxique.
Principe de titration : administrer des petites doses successives de morphinique
jusqu’au soulagement du patient. CME= concentration minimale efficace.
Surveillance des effets collatéraux :
o 4 paramètres à évaluer systématiquement avec une périodicité variable
Pression artérielle
Fréquence cardiaque
Fréquence respiratoire et mode ventilatoire
• R0 : FR > 10 et respiration calme
• R1 : FR > 10 et ronflements
• R2 : FR > 10 et respiration irrégulière, obstruction, tirage
• R3 : FR < 10 et pauses respiratoires, apnée
Niveau de sédation.
• S0 : Patient totalement éveillé et alerte
• S1 : patient somnolent par intermittence
• S2 : Patient endormi, réveillable par stimulation verbale
• S3 : Patient endormi, réveillable par stimulation tactile.
Conclusion :
o La douleur post opératoire est une douleur aigue, qui doit être
systématiquement prise en compte ; elle doit faire l’objet de protocoles,
permettant ainsi de l’anticiper.
o Elle doit être évaluée, tracée, et son traitement doit être réadapté en fonction
de son efficacité.
o Ayons toujours à l’esprit que la douleur aigue fait le lit de la douleur
chronique.
Attention à la prescription de Benzodiazépine concomitante aux morphiniques.
Surveillance PCEA :
o Identique à la PCA :
o Surveillance passage intravasculaire
Neurotoxicité : somnolence, céphalées
Cardiotoxicité
o Hypotension – Bradycardie (blocage sympatique)
o Globe vésical
o Sensibilité – Motricité des membres inférieurs
Intérêts de la PCEA :
o Réduction mobilité post opératoire
o Qualité de l’analgésie