Viirus et cancer de l anus

Virus et cancer de l’anus
● I. Sobhani*
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■ L’incidence du cancer épidermoïde du canal anal augmente de façon parallèle à celle des MST.
■ Les virus du papillome (HPV) et celui de l’immunodéficience acquise (HIV) semblent particulièrement liés à cette
recrudescence.
■ Il est important de surveiller les patients coinfectés par
ces 2 virus, pour détecter une lésion précancéreuse comme
la dysplasie de haut grade.
es cancers de l’anus, et en particulier les tumeurs épidermoïdes du canal anal (la forme la plus fréquente de
ces cancers), ont une faible incidence dans la population générale. Toutefois, la prévalence de ces cancers est en
constante augmentation depuis les trois dernières décennies avec
une distribution variable selon les pays. De nombreuses études
ont souligné le rôle des facteurs carcinogènes, tels les virus, en
particulier celui de l’immunodéficience acquise (VIH) et celui
du papillome (Human papilloma virus : HPV).
L
ARGUMENTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
L’augmentation de l’incidence du cancer anal semble être particulièrement liée à la recrudescence des maladies sexuellement
transmissibles (MST). Dans l’étude cas/témoin et contrôlée de
Daling et al. (1), des cancers anaux sont comparés aux cancers
du côlon entre 1978 et 1985. Chez les femmes avec cancer de
l’anus, on retrouve davantage de lésions vénériennes de type
condylomes, herpes ou chlamydiae, que chez celles avec cancer
du côlon. De même, chez les hommes atteints de cancer anal, on
retrouve plus la notion d’homosexualité, de condylomes anaux
ou de gonococcie anorectale que chez les patients atteints de cancer colique. Ces données, précédant l’apparition du sida, suggèrent clairement le rôle des MST dans la survenue du cancer anal.
* Service de gastroentérologie, FAMA de coloproctologie et INSERM U 410,
hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris.
La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 5 - vol. III - octobre 2000
Parmi les facteurs liés aux MST, les microtraumatismes en général et la sodomie en particulier sont clairement considérés comme
un risque relatif pour le développement du cancer anal. Dans une
autre étude, Frisch et al. (2) ont comparé les caractéristiques de
417 patients atteints de cancer anal à celles de 534 patients avec
adénocarcinome rectal, d’une part, et 554 sujets normaux, d’autre
part. L’analyse multifactorielle des variables liées au cancer anal
révèle que les facteurs suivants agissent de façon indépendante
(tableau) : un nombre de partenaires supérieur à 10, l’existence
de condylomes anaux, de gonococcie anorectale ou de néoplasie
du col. De même, les femmes VIH positives, dont le(s) partenaire(s) présentai(en)t une MST, avaient un risque relatif de cancer anal supérieur à celui du groupe témoin. Les rapports anaux
avant l’âge de 30 ans ou les partenaires multiples augmentent ce
risque. Toutefois, on ne retrouve ces facteurs que chez seulement
10 % des femmes atteintes de cancer anal. Par conséquent, cette
étude, comme la précédente (1), souligne l’impact des condylomes et des MST chez les homosexuels. L’incidence du cancer
anal chez l’homme de 20 à 49 ans (tranche d'âge exposée aux
MST) a augmenté d’un facteur 10 entre 1979 et 1985 dans la ville
de New York (3). Néanmoins, de nombreuses autres études relativisent considérablement ces facteurs de risque. Ainsi, depuis
1957 au Danemark, le cancer de l’anus a été multiplié seulement
par 1,5 chez l’homme et par 3 chez la femme (3). À San Francisco, depuis 1980, on assiste à une augmentation des cas de lymphomes et de sarcome de Kaposi de l’anus et non à celle des cancers épidermoïdes (3). La confrontation des registres de cancers
Tableau. Facteurs favorisant la survenue du cancer anal selon les
données épidémiologiques.
Facteurs de haut risque
HPV (condylomes)
Rapports anaux
MST
Partenaires multiples (> 10)
Histoire de lésions vulvaire, vaginale ou du col
Immunodépression
Facteurs de risque modéré
VIH
Corticoïdes au long cours
Tabac
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et des registres du sida aux États-Unis ne permet pas non plus de
tracer un parallélisme entre l’incidence du sida et celle du cancer anal de façon homogène dans tous les États d’Amérique (4).
En résumé, si ces données épidémiologiques affichent de façon
indiscutable l’augmentation de l’incidence des cancers de l’anus,
le rôle de différents facteurs carcinogènes rend l’approche physiopathologique de plus en plus nécessaire.
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Les liens cancer du col-HPV ont fait soulever l’hypothèse de
l’implication de l’HPV dans la genèse du cancer anal. L’HPV est
la cause de certaines lésions dysplasiques intraépithéliales et de
leur transformation en DHG. Ce virus est particulièrement répandu
chez les patients infectés par un autre virus, celui du VIH.
VIRUS D’IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE HUMAINE (VIH)
ARGUMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES
En première approximation, il faut distinguer le facteur mécanique de l’inflammation chronique. La conception classique
d’attribuer aux hémorroïdes, fistules ou fissures anales, un rôle
favorisant dans la survenue du cancer est probablement à abandonner. Plusieurs études prospectives ou cas/témoins (3, 5) enlèvent toute responsabilité aux lésions chroniques (à l’exception
des condylomes) et l’étude danoise (6) ne signale aucun risque
particulier pour le cancer anal chez les 651 patients atteints de
maladie de Crohn et les 509 atteints de RCH qui ont été recensés dans un registre de 68 549 patients.
Par analogie avec les cancers génitaux chez la femme, beaucoup
d’auteurs ont rapproché la localisation anale à celle du col utérin pour évoquer un mécanisme étiopathogénique commun. Ainsi,
les femmes aux antécédents de cancers génitaux de type histologique “épidermoïde” semblent avoir trois à cinq fois plus de
risque de faire un cancer de l’anus qu’un cancer de l’estomac ou
du côlon (3). Le programme de surveillance mené aux États-Unis,
qui concerne les sujets à risque, indique un risque relatif (RR) de
4,6 pour le cancer anal et de 5,6 pour celui du vagin chez les
femmes aux antécédents de cancer du col utérin par rapport au
risque attendu pour l’âge (7, 8). En revanche, l’irradiation pour
cancer du col n’augmente pas ce risque. Ces cancers ont deux
caractéristiques communes. Ils surviennent sur une muqueuse
épidermoïde et ils sont statistiquement associés aux MST. Parmi
celles-ci, les infections par HPV occupent, une fois de plus, une
place importante (9), car elles sont fréquentes, à l’origine de
lésions macroscopiques facilement repérables de type condylome
et elles peuvent induire des lésions histologiques prédisposant
au cancer comme une dysplasie de haut grade (DHG).
Frisch et al. (2) ont détecté l’ADN d’HPV dans 88 % des cancers anaux, et plus fréquemment chez les sujets co-infectés par
le virus d’immunodéficience acquise humaine (VIH). Le VIH
favorise indiscutablement le développement des condylomes et
d’autres lésions dues à l'HPV, mais le rôle propre du virus reste
controversé. Selik et Rabkin (12) ont estimé que les hommes entre
25 et 44 ans ont 60 fois plus de risque de mourir d’un cancer de
co-infection par le VIH. De plus, Melbye et al. (13) ont rapporté
un RR de 63,4 pour le cancer anal chez le patient atteint du sida
par rapport à la population générale (3, 9).
Au-delà de la caractéristique commune de ces infections qu’est la
transmissibilité par voie sexuelle, on estime que le VIH est capable
de favoriser le développement des lésions induites par HPV, en
diminuant l’immunité systémique ou tissulaire (figure 1). En effet,
on a clairement démontré que les DHG et les HPV de type oncogène sont plus fréquemment retrouvés chez les patients VIH positifs avec un titre de lymphocytes circulant CD4 inférieur à 200
par millilitre. De même, les cellules présentant des antigènes (cellules de Langerhans) sont moins nombreuses dans la muqueuse
du col infestée par l’HPV, chez les femmes atteintes du sida que
chez les normocompétentes (14-19). De plus, au cours du traitement par les antiviraux (anti-VIH), les HPV oncogènes (types 16
et 18) disparaissent beaucoup plus tardivement (figure 2) de la
muqueuse anale ou génitale que ceux de type bénin (types 6 et
11), ce qui témoigne à la fois de la virulence de ce type de virus
et du délai plus long d’infection de la muqueuse (20).
LE VIRUS DU PAPILLOME : HPV
Cette classe de virus touche beaucoup de vertébrés. Ces virus induisent des lésions épithéliales bénignes appelées verrues ou condylomes. L’HPV était considéré comme bénin chez l’homme
jusqu’au début des années 1980. Depuis lors, les premières observations épidémiologiques rapportant l’association de HPV-cancer
du col chez la femme ont modifié cette conception. Ce virus à ADN
n'est pas cultivable et donc extrêmement difficile à étudier. Il infeste
des cellules différenciées. L’ADN viral est parfaitement connu et
le génome de certains types d’HPV est capable d’assurer l’immortalisation de lignées cellulaires (10). Il s’agit essentiellement des
types 16 ou 18, dits oncogènes alors que les types 6 et 11, retrouvés le plus fréquemment dans les condylomes bénins, ne peuvent
induire une telle immortalisation. Le génome bactérien est à double
brin, circulaire et composé de 8 000 paires de bases (11).
Figure 1. La muqueuse anale du sujet atteint du sida est marquée par
une altération de l’immunité tissulaire.
Noter la nette diminution des cellules immuno-marquées par l’anticorps
anti-CD1a qui caractérise les cellules de Langerhans, présentatrices
d’antigènes, chez un patient atteint du sida (a) comparée à un sujet
immuno-compétent (b) ; (photo x 250).
238
La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 5 - vol. III - octobre 2000
a
b
aboutit à la mise au point des tests reproductibles
de dépistage de DHG, afin de sélectionner les
sujets à haut risque de cancer. Les tests cytologiques de dépistage des lésions dysplasiques, chez
les sujets co-infectés par l’HPV et le VIH, semblent être d’un rapport “coût-efficacité” optimal
mais son impact réel mérite d’être évalué (3).
Probabilité de guérison du virus HPV
en fonction du type viral au cours du suivi prospectif
1
HPV 6/11
Proportion cumulée
0,8
. . . . . . . . . . .
HPV 18
.
.
.
HPV 16
.
.
.
.
.
.
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . ..
HPV multiple
.
.
.
.
.
.
.
0,6
0,4
0,2
0
0
12
RÔLE DES AGENTS NON INFECTIEUX
Plusieurs études cas/témoins ont souligné le
rôle du tabac avec une estimation du RR variant
de 2 à 5, indépendamment des habitudes
sexuelles. Après le cancer du poumon, c’est le
cancer dans lequel le tabac est le plus impliqué
(7, 8). Les traitements immuno-suppresseurs,
en particulier la corticothérapie au long cours,
sont des facteurs favorisant le développement
des virus. On peut penser que dans ces cas, le
risque de dégénérescence vers le cancer est plus
important.
24
Temps (mois)
Figure 2. Les virus HPV de type oncogène disparaissent plus tardivement de la muqueuse anale.
CONCLUSION
L’incidence du cancer épidermoïde du canal
anal augmente de façon parallèle avec celle des
MST. Deux virus, tous deux à transmission
sexuelle, celui du papillome (HPV) et celui de
l’immunodéficience acquise (VIH), semblent
particulièrement liés à cette recrudescence. Le
génome du premier virus est détecté dans ces
cancers et l’effet dysimmunitaire du deuxième
virus explique l’importance de l’immunité tissulaire dans la protection de l’hôte contre
l’HPV. L’altération de l’immunité tissulaire
pourrait expliquer l’importante prévalence des
cancers anaux chez ces patients. Il est donc
essentiel de surveiller les patients co-infectés
par ces deux virus, pour détecter une lésion
précancéreuse comme la dysplasie de haut
grade.
■
Muqueuse normale (épidermoïde)
+
Infection HPV
+
Dysplasie HG
Cancer invasif
* Effet probablement direct (20, 22)
** Des cas de régression spontanée de condylomes ont été rapportés
Muqueuse normale**
Dysplasie BG
VIH*
Germes multiples
–
Condylome accuminé
Condylome plan
Immunité
Immunodépression
–
Figure 3. Schéma physiopathologique illustrant l’implication des virus HPV et VIH dans la
genèse du cancer anal, soit directement, soit via les lésions intermédiaires dites condylomes.
RÔLE DE L’ALTÉRATION DE L’IMMUNITÉ TISSULAIRE
L’infection par l’HPV est sans doute à l’origine d’une surexpression
de l’immunité tissulaire, ce qui permet de contrôler le développement des lésions induites. En conséquence, l’immuno-dépression
induite par le virus du VIH favorise les risques relatifs au virus HPV
(figure 3). Les récidives plus précoces des condylomes après leur
traitement instrumental ou chirurgical, la fréquence plus élevée de
DHG et la survenue plus fréquente de cancer invasif seraient ainsi
la suite logique de la co-infection VIH-HPV (19-23). Le fait de ne
pas disposer à l’heure actuelle d’un traitement efficace contre l’HPV
La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 5 - vol. III - octobre 2000
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Mots clés. Cancer anal – Virus – HPV – VIH.
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