Pathologie Artérielle Périphérique

SEMIOLOGIE CHIRURGICALE DCEM I – Année universitaire 2007-2008
Pr. Emmanuel MARTINOD
PATHOLOGIE ARTERIELLE
PERIPHERIQUE
AORTE ET ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS
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Pr. Emmanuel MARTINOD
EXAMEN CLINIQUE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examen clinique : complet et systématique, conditionne la réalisation
d’examens complémentaires
Rappel anatomique : le système artériel [Annexe I]
Interrogatoire :
- antécédents familiaux et personnels
- tabagisme (paquets-années)
- traitement
- histoire de la maladie, symptômes : douleurs (d’effort ou de
décubitus,
siège),
claudication
intermittente,
périmètre
de
marche…
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Examen clinique : symétrique et comparatif +++
- aspect du membre : coloration cutanée (rosée, normale, pâle,
cyanotique,
pigmentée…),
trophicité
de
la
peau
(tâches,
phlyctènes, ulcérations…), trophicité des ongles et des poils (rares,
cassants…), muscles (amyotrophie), chaleur locale
- prise des pouls : membres supérieurs, carotidiens, aorte et
membres inférieurs [Annexe II], recherche d’un frémissement
vibratoire (« thrill »)
- auscultation artérielle : souffle rude, râpeux (sténose)
- prise de la pression artérielle (et des PA distales)
Examens complémentaires :
- épreuve d’effort sur tapis roulant : vérification de la réalité de la
douleur, claudication intermittente, périmètre de marche
- échographie-doppler de l’aorte et des membres inférieurs :
procédé objectif non invasif, siège et type des lésions
- angio-scanner avec reconstruction
- angio-IRM
- artériographie de l’aorte et des membres inférieurs :
o injection intra-artérielle d’un produit de contraste iodé,
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cathéterisme rétrograde (Seldinger) par ponction de l’artère
fémorale +++ ou des artères des membres supérieurs
o aorte, artères digestives et rénales, iliaques, fémorales,
poplitées et jambières
o morphologie précise du système artériel, type et topographie
des lésions [Annexe III]
- mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2).
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ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE
Définition :
- maladie dégénérative de la paroi aortique
- dilatation permanente et localisée de l’aorte (augmentation du
diamètre)
- perte du parallélisme des bords du vaisseau
Fréquence :
En augmentation (5% pour age > 60 ans) du fait du vieillissement de la
population et des progrès du dépistage
Prédominance masculine
Physiopathologie :
- anévrisme « vrai » : atteinte des 3 tuniques artérielles et
disparition de la média (protéases, cellules inflammatoires,
facteurs immuns), fusiforme ou sacciforme
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- « faux-anévrisme » : dans les suites d’une rupture artérielle
(traumatisme, chirurgie), hématome s’organisant en fibrose,
circulant ou non
- anévrisme disséquant
Etiologie :
- maladie anévrismale = multifactorielle, athérosclérose +++,
facteurs génétiques, phénomènes dégénératifs acquis
- maladies du tissu élastique : Marfan, Ehlers-Danlos
- artérites inflammatoires : Behçet, Takayashu, Horton
- infectieuse : greffe bactérienne sur anévrisme pré-existant ou aorte
saine
- syphilis
- faux-anévrisme post-traumatique ou après chirurgie
- dissection aortique chronique
Localisation :
- aorte abdominale sous-rénale +++ : collet au dessous des artères
rénales, extension aux artères iliaques fréquente
- aorte abdominale sus- ou inter-rénale
- aorte thoracique et abdominale
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Diagnostic :
- découverte fortuite : anévrisme asymptomatique
o clinique : masse de siège ombilical ou épigastrique, battante,
expansive et parfois soufflante (signe de De Bakey : la main
de l’examinateur peut se placer entre l’auvent costal et le
pôle supérieur de l’anévrisme = siège sous-rénal)
o lors d’examens complémentaires : ASP, échographie, TDM
- lors du bilan clinique d’une artériopathie
- dépistage chez des sujets à risque : HTA, BPCO…
- complications :
o RUPTURE +++
complication la plus grave, mortalité =80%
rétropéritonéale +++ : douleur abdominale intense à
irradiation
postérieure,
syndrome
d’hémorragie
interne (pâleur, tension artérielle pincée, pouls petit et
filant, agitation, lipothymie, oligurie), collapsus
intrapéritonéale : tableau identique, gravité +++
dans un organe de voisinage :
• 3ème duodénum : hémorragie digestive + tableau
infectieux, fibroscopie en urgence
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• veine cave inférieure : fistule artério-veineuse de
gros calibre avec thrill, souffle péri-ombilical
continu, insuffisance cardiaque aiguë, anurie
• syndrome fissuraire : poussée évolutive de la
maladie, prélude à la rupture, douleurs dorsales
ou lombaires spontanées avec masse anévrismale
douloureuse à la palpation
o accidents thrombo-emboliques :
ischémie aiguë des membres inférieurs par thrombose
de l’anévrisme ou embolie proximale
embolies distales : asymptomatique, ischémie aiguë,
« blue toe syndrome » par embolie de cholestérol
o compression :
3ème duodénum : sténose duodénale
uretère gauche : colique néphrétique, hydronéphrose,
dilatation des cavités pyélo-calicielles
VCI : TVP, œdème des MI
racines nerveuses : radiculalgies, sciatalgies
o infection : anévrisme sacciforme +++, contexte fébrile
o syndrome inflammatoire : douleurs lombaires, fébricule,
amaigrissement, syndrome inflammatoire biologique
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Bilan complémentaire :
- morphologique :
o ASP : calcifications
o Echo-doppler de l’aorte et des membres inférieurs : taille,
extension en amont et en aval
o TDM avec injection de produit de contraste : taille,
extension (aorte thoracique, artères iliaques), thrombus,
chenal circulant, paroi, anomalies anatomiques, pathologie
abdominale associée
o Artériographie de l’aorte et des membres inférieurs :
collatérales aortiques (art. digestives, rénales…), lit d’aval
- Maladie athéromateuse
o cœur
o troncs supra-aortiques (artères carotides)
o artères des membres inférieurs
o autres localisations anévrismales : iliaque, fémorale, poplitée
(risque = destruction du lit d’aval par embolie, thrombose,
compression, rupture plus rare)
- Terrain : cœur, poumons, reins, facteurs de risque, pathologie
associée, troubles de l’hémostase…
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ARTERIOPATHIE OBLITERANTE
DES MEMBRES INFERIEURS
Etiologie et physiopathologie :
1. ATHEROSCLEROSE = maladie artérielle la plus fréquente, première
cause d’artériopathie des membres inférieurs
Définition OMS : association variable de remaniements de l’intima des
artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation focale de
lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus
fibreux et de dépôts calcaires, le tout s’accompagnant de modifications de la
média. Maladie de l’intima +++
Stades évolutifs anatomo-pathologiques :
- lésions précoces (asymptomatiques) :
o type I : macrophages isolés, cellules spumeuses (gouttelettes
lipidiques)
o type II : accumulation lipidique intracellulaire (stries
lipidiques)
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o type III : stries lipidiques + petite accumulation lipidique
extracellulaire
- lésions avancées (manifestations cliniques possibles) :
o type IV : athérome, formation d’un centre lipidique sans
fibrose
o type V : fibroathérome
o type VI : athérosclérose compliquée : ulcération, hématome
intraplaque, thrombose
Formation de la plaque d’athérome :
- théorie lipidique : accumulation de lipides de type LDL en rapport
avec un dysfonctionnement du métabolisme du cholestérol
- théorie hémodynamique : microtraumatismes répétés des plaques
au niveau des bifurcations artérielles
- perturbations locales ou loco-régionales de l’équilibre de la
coagulation
- théorie inflammatoire
- théorie virale, plus récente
Conséquences :
- rétrécissement du calibre artériel = sténose, extension de la plaque,
occlusion artérielle, phénomènes aigus : embolie de cholestérol ou
cruorique, thrombose
- manifestations cliniques : ischémie tissulaire
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2. Autres causes d’artériopathies : atteinte de la média +++
- maladie de Buerger : artérite juvénile, homme, tabagisme +++,
artères de petit calibre, évolution rapide
- maladie de Takayashu : femme jeune, crosse aortique et TSA +++
- collagénoses : Horton, PAN, sclérodermie…
- dysplasies artérielles
- post-traumatique (marteau-piqueur, sportif…)
- post-radique
- post-embolique
Facteurs de risque de la maladie athéromateuse :
A rechercher systématiquement +++
- tabagisme +++
- hyperlipidémie
- HTA
- diabète
- surcharge pondérale
- sédentarité
- hyperuricémie
- antécédents familiaux
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Diagnostic : clinique +++
Interrogatoire : ATCD personnels, familiaux, facteurs de risque, anamnèse
Examen clinique
Classification de Leriche et Fontaine :
- Stade I : asymptomatique, examen clinique : abolition d’un ou
plusieurs pouls, souffle, pâleur des téguments
- Stade II : claudication intermittente = manifestation clinique de
l’ischémie d’effort, douleur à type de crampe apparaissant à la
marche au bout d’une distance précise appelée périmètre de
marche. La douleur siège à la fesse ou à la cuisse dans les atteintes
aorto-iliaques, au mollet dans l’atteinte fémorale superficielle, au
pied dans l’atteinte poplitée ou des axes de jambe ; elle apparaît
plus rapidement si la marche est rapide ou en côte et cède à l’arrêt
- Stade III : douleur de décubitus = manifestation clinique de
l’ischémie de repos. Douleurs pouvant devenir très intenses et
insomniantes, soulagées par la position « jambes pendantes »,
extrémités froides, oedèmateuses, érythrose de déclivité
- Stade IV : troubles trophiques = ulcères douloureux, bien limités, à
fond pâle ou jaune grisâtre, peu saignant avec bourgeonnement
quasi nul ; siège = malléole (externe ++), talon, face antérieure de
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jambe, points d’appui ; gangrène sèche ou infectée
Syndrome de Leriche = oblitération du carrefour aortique : signes artériels
bilatéraux + impuissance
Ischémie critique :
- douleurs de décubitus persistantes non soulagées par un
traitement antalgique puissant et prolongé
- pressions systoliques distales < 50 mmHg à la cheville ou
- pression digitale < 30 mmHg et TcPO2 < 30 mmHg
Ischémie aiguë
Diagnostic différentiel :
- claudication
lombaire
intermittente :
étroit,
coxarthrose,
compression
gonarthrose,
médullaire,
canal
neuropathie
périphérique, thrombose veineuse
- douleurs de décubitus : neuropathie diabétique, polynévrite
alcoolique, syndromes paranéoplasiques
- troubles trophiques : ulcères veineux, mal perforant plantaire,
artérite non athéromateuse, gelures
Examens complémentaires :
- Indice de pression distale : P. art. cheville / P. art. humérale ;
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artériopathie si < 0,8-0,9 ; peu de valeur chez le diabétique
(médiacalcose)
- Pression artérielle transcutanée en oxygène : reflet de la
microcirculation,
intérêt
pour
juger
des
possibilités
de
cicatrisation, diabétique +++
- Echo-doppler de l’aorte et des membres inférieurs +++ : siège des
lésions, degré (plaque, sténose, occlusion), type (calcification,
anévrisme, ulcération, potentiel emboligène…), état de la paroi
artérielle, extension, retentissement hémodynamique, suppléances
- TDM : calcifications de la paroi artérielle (aorte et iliaques +++)
- Angio-scanner avec reconstruction
- Artériographie de l’aorte et des membres inférieurs : réalisée si un
geste chirurgical est envisagé, étude précise des lésions, du lit
d’aval, collatéralité
Bilan de la maladie athéromateuse et général :
- cœur
- cerveau et TSA
- reins
- poumon
- biologique
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ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS
Affection grave qui engage le pronostic fonctionnel et vital +++
Etiologie :
- EMBOLIE ARTERIELLE (artère saine)
o Origine cardiaque (80-90% des cas) :
troubles du rythme (fibrillation auriculaire +++) : 2/3
infarctus du myocarde : 1/3
myxome de l’oreillette
cardiomyopathies non obstructives
prolapsus mitral
o Origine artérielle (10% des cas)
anévrysme aortique ou périphérique (poplitée ++)
aortite ectasiante
embolies cholestéroliques distales
causes
iatrogènes :
artériographie,
chirurgie,
traitement anticoagulant ou thrombolytique
o Aucune cause retrouvée (<10% des cas)
- THROMBOSE AIGUE (artère pathologique)
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Examen clinique :
- membre pâle, froid, immobile et douloureux
- abolition des pouls en aval de l’oblitération artérielle
- ischémie sensitivo-motrice ?
- retour veineux ?
Tableau clinique habituellement plus franc dans les embolies sur artères
saines du fait de l’absence de collatéralité artérielle
Urgence +++, appréciation de la gravité de l’ischémie
Antécédents ++, terrain, état général
Examens complémentaires :
- artériographie de l’aorte et des membres inférieurs +++
- bilan biologique (NFS-plaquettes) avant traitement par héparine,
bilan pré-opératoire
- bilan étiologique (embolies +++) : ECG, échographie cardiaque,
Holter, TDM aortique, étude de la crase sanguine… à réaliser
après traitement de l’ischémie aiguë
Evolution sans traitement :
- gangrène massive
-
suppuration secondaire
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Annexe I : rappel anatomique
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Annexe II : examen clinique
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Annexe III : artériographie de l’aorte et des membres inférieurs
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CAS CLINIQUE 1
Un homme âgé de 63 ans aux antécédents d’appendicectomie et d’angor traité se présente à
votre consultation pour la première fois. Plusieurs examens para-cliniques (ci-joints) ont été
réalisés un mois auparavant dans un autre centre dans lequel il ne souhaite plus retourner :
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quelles sont les données de l’interrogatoire à rechercher ?
3. Comment conduisez-vous votre examen clinique ?
4. Quel est l’examen para-clinique morphologique manquant ? Qu’en attendez-vous ?
5. Existe-t-il des signes de complication de la pathologie présentée par ce malade au
niveau des examens complémentaires ?
6. Lors de la consultation, le malade décrit une violente douleur lombaire suivie d’un
malaise. Quel doit être la complication à évoquer en urgence ?
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CAS CLINIQUE 2
Un homme âgé de 64 ans aux antécédents d’infarctus du myocarde et de cancer pulmonaire
opéré se présente à votre consultation pour des douleurs du membre inférieur droit survenant
à la marche dès 50 mètres et cessant à l’arrêt. Dans les facteurs de risque cardio-vasculaire, on
retient un tabagisme évalué à 55 paquets-années, une hypercholestérolémie et une
hypertension artérielle bien contrôlée par le traitement médical. L’examen clinique montre
une abolition du pouls fémoral droit ainsi qu’en distalité. Une échographie et une
artériographie de l’aorte et des membres inférieurs sont réalisées.
1. Quel est votre diagnostic clinique ?
2. A quel stade de la classification de Leriche et Fontaine se rapporte la symptomatologie
de ce malade ?
3. Comment interprétez-vous les clichés de l’artériographie de l’aorte et des membres
inférieurs ?
4. Le malade présente quelques jours plus tard des douleurs aigues du membre inférieur
droit associées à une pâleur et une froideur. Quel est votre diagnostic ?
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