Les nerfs Glutéaux
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES Les nerfs Glutéaux Par SENAGE Thomas LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O RODAT Page 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES Les nerfs Glutéaux Par SENAGE Thomas LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O RODAT Page 2 Introduction : I. Rappels anatomiques : A. Région Glutéale B. Muscles Glutéaux C. Vaisseaux Glutéaux D. Nerfs Glutéaux II. II. Matériels, Méthodes et Résultats : III. III. Discussion : IV. IV. Conclusion : V. Bibliographie : Page 3 Introduction : Les personnes atteintes de paraplégie ne contrôlent plus les muscles de leurs jambes et notamment les muscles glutéaux. Ces muscles glutéaux sont importants lors de la position érigée mais également dans le mouvement dynamique de la marche. Une stimulation des nerfs qui les contrôlent, par le biais d’électrodes placées directement sur leurs troncs d’origine, permettrait donc, associée à la stimulation d’autres muscles ( ischio-jambiers, ilio psoas, … ), de faciliter le déplacement de ces personnes paraplégiques. Le but de ce mémoire est de représenter dans un premier temps la naissance et le devenir de ces nerfs, puis dans un second temps de proposer une voie d’abord antérieure. Cette voie d’abord antérieure a été préférée à une voie d’abord postérieure en raison du fait que la fesse constitue un point d’appui trop important chez ces personnes. Page 4 I. Rappels anatomiques : A. Région Glutéale : La région glutéale ou région fessière regroupe de nombreux éléments : - éléments musculaires : muscles glutéaux, mais aussi le muscle pyriforme, l’obturateur interne et les muscles jumeaux, - éléments vasculaires : vaisseaux fémoraux, - éléments nerveux : nerfs glutéaux, sciatique, cutané postérieur de la cuisse,… Page 5 B. Muscles Glutéaux Il existe trois muscles glutéaux qui partent de l’os coxal pour s’insérer sur le fémur. a. Gluteus Maximus : Vue Postérieure Page 6 Volumineux, il s’étend du sacrum et de l’os iliaque au fémur et au fascia lata. Il est innervé par le nerf glutéal inférieur. Il est extenseur de la cuisse et rotateur externe. Il redresse le bassin et le tronc. Page 7 b. Gluteus Medius : Vue Postérieure Page 8 Il s’étend de l’os iliaque ( fosse iliaque externe ) au fémur ( grand trochanter ). Il est disposé en deux faisceaux. Il recouvre le gluteus minimus et est recouvert par le gluteus maximus. Il est innervé par le nerf glutéal supérieur. Il est abducteur de la cuisse et rotateur – externe par le faisceau postérieur et interne par le faisceau antérieur. Il redresse le bassin. Page 9 c. Gluteus Minimus : Vue Postérieure Page 10 Il s’étend de l’os iliaque ( fosse iliaque externe ) au fémur ( grand trochanter ). Il est recouvert par le gluteus medius. Il est innervé par le nerf glutéal supérieur. Il est abducteur de la cuisse, rotateur interne. Page 11 C. Vaisseaux Glutéaux : a. Artères Glutéales : Vue Postérieure de la région Glutéale Page 12 • Artère Glutéale Supérieure : L’artère Glutéale Supérieure naît dans la cavité pelvienne du bord postérieur de l’artère iliaque interne. Elle donne naissance aux artères Sacrales Latérales et iliolombale. Elle passe entre le tronc Lombo-Sacré et le 1er nerf Sacré selon un trajet oblique en bas, en arrière et en dehors. Elle quitte la cavité pelvienne par l’orifice sus-piriformis de la grande échancrure sciatique ( au dessus de l’arcade fibreuse inconstante de Bouisson ). Elle pénètre alors, cheminant avec le nerf glutéal supérieur, dans la région fessière où elle se divise en plusieurs branches vascularisant la fesse. • Artère Glutéale Inférieure : Tout comme son homologue supérieure, l’artère glutéale inférieure naît de l’artère iliaque interne dans la cavité pelvienne. Elle passe entre les nerfs sacrés ( entre le 2nd et le 3ème le plus souvent ). Elle quitte la cavité pelvienne par l’orifice sous-piriformis de la grande échancrure sciatique. Elle pénètre alors, cheminant avec le nerf glutéal inférieur, dans la région fessière où elle participe à la vascularisation de la fesse. b. Veines Glutéales : Il existe des veines homonymes à chacune des artères de cette région. Elles ont le même trajet que les artères. Page 13 D. Nerfs Glutéaux : On décrit deux nerfs glutéaux, un supérieur et un inférieur. Vue Postérieure : Page 14 a. Nerf Glutéal Supérieur : Né du plexus sacré, il a pour origine L4 L5 S1. Il quitte la cavité pelvienne avec son artère homonyme par l’orifice sus-piriformis de la grande échancrure ( dans l’arcade de Bouisson ). Il chemine entre les muscles Gluteus Medius et Minimus qu’il innerve. Il n’a pas de fibres sensitives, cutanées. Il a donc pour fonctions : abducteur de la cuisse, rotateur interne et externe. b. Nerf Glutéal Inférieur : Né du plexus sacré, il a pour origine L5 S1 S2 ( parfois S1 S2 S3). Il quitte la cavité pelvienne avec l’artère glutéal inférieur par l’orifice sous-piriformis de la grande échancrure. Il innerve le muscle Gluteus Maximus. Il a donc pour fonctions : extenseur de la cuisse et rotateur externe. Pour certains ( Professeur Libersa de la faculté de Lille ), le nerf glutéal inférieur est la branche motrice du nerf cutané fémoral postérieur, pour d’autres ils sont distincts ( notamment lors de mes dissections ). Page 15 II. II. Matériels, Méthodes et Résultats : A. Matériels : Dissection 1 : sujet anatomique féminin formolé. Dissection 2 : sujet anatomique féminin formolé. Dissection 3 : sujet anatomique féminin formolé. Dissection 4 : sujet anatomique masculin formolé. Dissection 5 : sujet anatomique masculin frais. Dissection 6 : sujet anatomique féminin frais. Remarque : entre chaque séance de dissection, nous avons plongé la pièce dans une solution de formol à 10 % afin d’obtenir une conservation optimale. Page 16 B. Méthodes : Dissection 1 : Abord antérieur J’ai réalisé une incision verticale suivant la ligne blanche, puis j’ai séparé les différents plans musculaires pour arriver sur le péritoine pariétal antérieur. J’ai ensuite enlevé les viscères de la cavité abdominale après ligature au niveau du jéjunum en haut et du rectum en bas. Puis, après avoir enlevé les viscères de la cavité pelvienne, j’ai pu accéder au plexus lombo-sacré. Dissection 2 : Abord postérieur Après une incision le long du bord Gauche du sacrum, j’ai exposé le muscle gluteus Maximus. Cela m’a permis, après résection de son insertion sacral et iliaque d’isoler le nerf glutéal inférieur. Ensuite j’ai réséqué l’insertion iliaque du muscle gluteus Medius pour isoler le nerf glutéal supérieur. J’ai réalisé la même méthode du côté opposé. Page 17 Dissection 3 et 4 : Pour la dissection 3 et 4, j’ai utilisé respectivement la même méthode que pour la 1ère et la 2nde. Dissection 5 : Pour cette dissection qui s’est réalisée sur une hémi pièce Gauche, j’ai utilisé la même méthode que pour la 2nde. Dissection 6 : Voie d’abord (voir Discussion ). Page 18 C. Résultats : Pendant ces différentes dissections, j’ai tenté de bien définir l’origine, le trajet et la terminaison des deux nerfs glutéaux. a. Origine : • Nerf Glutéal Supérieur : Toutes les dissections ont montré au moins une branche issue du tronc lombo-sacré ( L4-L5 ). Sur mes dissections, ce nerf naissait généralement sur le bord inférieur et externe du tronc Lombo-Sacré. Trois dissections ( sur six ) ont montré l’existence de plus d’un tronc glutéal supérieur. J’ai même pu en observé trois lors de la 4ème dissection. Ces troncs se réunissent par la suite ( parfois non, aboutissant à plusieurs nerfs glutéaux supérieurs ). Page 19 Origine L4-L5 : Ces deux troncs donnaient deux nerfs glutéaux supérieurs. Vue Interne Sacrum S3 Muscle Piriforme S2 Nerf Glutéal Supérieur S1 Canal souspiriformis de la grande échancrure sciatique Tronc Lombo-Sacré L4-L5 Ligament SacroEpineux Page 20 Origine double : L4-L5 et S1 : Ces deux troncs donnaient deux nerfs glutéaux. Vue Antérieure Plexus LomboSacré Branche L4-L5 Branche S1 Nerf Obturateur Muscle piriforme Muscle Psoas Page 21 Origine triple : 2 issues de L4-L5 - 1 de S1 : Ces trois troncs donnaient trois nerfs bien distincts. Vue Antérieure 1ère branche L4-L5 2ème branche L4-L5 Grande Echancrure Sciatique Branche S1 Tronc LomboSacré Nerf Glutéal Inférieur Page 22 • Nerf Glutéal Inférieur : Les dissections ont montré une origine variable pour le tronc glutéal inférieur : L5-S1-S2, S1-S2, S1-S2-S3. Vue Postérieure Ligament Sacro Ischiatique Muscle Piriforme Nerf Glutéal Supérieur Nerf Glutéal Inférieur Muscle Obturateur Interne Gluteus Minimus Gluteus Maximus Nerf Sciatique Page 23 b. Trajet et Terminaison : • . Nerf Glutéal Supérieur : Après sa naissance, ce nerf traverse la grande échancrure sciatique au niveau du canal sus-piriformis ( dans l’arcade de Bouisson ) puis chemine entre les deux muscles gluteus medius et minimus qu’il innerve. Vue Postérieure 1ere branche du nerf Glutéal Supérieur (NGS) Gluteus Medius 3ème branche du NGS Artère Glutéale Supérieure Gluteus Minimus 2ème branche du NGS Muscle Piriforme Gluteus Maximus Artère Glutéale Inférieure Nerf Glutéal Inférieur Page 24 Vue Postérieure Artère Glutéale Supérieure sortant du canal Sus-Piriformis de la grande Echancrure Sciatique 1ère branche de division du nerf Glutéal Supérieur (NGS ) 3ème branche de division Gluteus Minimus Muscle Piriforme Canal SousPiriformis 2ème branche de division du NGS Ligament SacroIschiatique Gluteus Medius Ligament SacroEpineux Page 25 Ce nerf peut même quelquefois innerver le muscle gluteus maximus : Vue Postérieure Sacrum Gluteus Medius Branche du nerf glutéal supérieur pour le gluteus maximus Muscle Piriforme Branche du nerf glutéal inférieur pour le gluteus maximus Gluteus Maximus Page 26 • Nerf Glutéal Inférieur : Après sa naissance, ce nerf passe par le canal souspiriformis de la grande échancrure sciatique puis se divise en un très grand nombre de branches ( entremêlées avec les divisions des vaisseaux glutéaux ) pour innerver le muscle gluteus maximus. Vue Postérieure Muscle Piriforme Artère Glutéale Inférieure Artère Glutéale Supérieure Nerf glutéal Inférieur Gluteus Medius Nerf Sciatique Gluteus Maximus Page 27 Vue Postérieure Gluteus Maximus Artère Glutéale Inférieure Muscle Piriforme Page 28 c. Plexus Lombo-Sacré : Vue Postérieure Gluteus Medius S1 Nerf Gluteus Supérieur S2 Tronc L4-L5 Gluteus Maximus L5 Nerf Gluteus Inférieur L4 Page 29 Vue Postérieure Gluteus Medius Tronc L4-L5 Gluteus Minimus Nerf Glutéal Supérieur Nerf Glutéal Inférieur S1 S2 Gluteus Maximus S3 Nerf Sciatique Page 30 Zoom Avant : Vue Postérieure Nerf Glutéal Supérieur Nerf Glutéal Inférieur Page 31 d. Variation surprenante : Un nerf « Trans-Veineux » : Branche du nerf Glutéal Inférieur avant sa portion transvasculaire Portion transvaculaire de ce nerf Branche du nerf après sa portion transvasculaire Page 32 III. III. Discussion : Voie d’abord : Lors de ma dernière dissection, j’ai cherché une voie d’abord antérieure pour les nerfs Glutéaux : A 2 centimètres en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure, j’ai réalisé une incision verticale de 5 cm. Puis j’ai écarté les différents éléments sur lesquels je suis arrivé : en dedans le péritoine pariétale antérieur délimitant la cavité péritonéale et les vaisseaux iliaques ; en dehors le muscle Psoas rejoignant le muscle iliaque, et le nerf obturateur qui chemine en dedans. J’ai ainsi pu accéder au plexus Lombo-Sacré ( L4-L5-S1S2-S3 ). Le nerf Glutéal Supérieur est directement visible en suivant le Tronc Lombo-Sacré, juste avant son entrée dans la grande échancrure sciatique. Pour le nerf Glutéal Inférieur, il m’a fallu isoler les 1er et 2nd nerfs sacrés puis rechercher ce nerf qui passe en dessous du muscle Piriforme. Page 33 Voie d’abord antérieur des nerfs glutéaux Gauches : • Voie d’abord : A 2 centimètres en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure : Bord antérieur de la crête iliaque Nerf Obturateur Nerf Glutéal Supérieur Epine Iliaque antérosupérieure Tronc L4-L5 Page 34 • Nerf Glutéal Supérieur : Le nerf Glutéal Supérieur est directement visible en suivant le Tronc Lombo-Sacré, juste avant son entrée dans la grande échancrure sciatique. Nerf Obturateur Muscle Psoas Tronc L4-L5 Artère Iliaque Externe Nerf Glutéal Supérieur Artère Glutéale Supérieure Page 35 • Nerf Glutéal Inférieur : Pour le nerf Glutéal Inférieur, il m’a fallu isoler les 1er et 2nd nerfs sacrés puis rechercher ce nerf qui passe en dessous du muscle Piriforme. Muscle Psoas Nerf Obturateur Vaisseaux Iliaques Externes Tronc Lombo-Sacré L4-L5 Artère Glutéale Supérieur Nerf Glutéal Inférieur S1 Page 36 Voie d’abord antérieur des nerfs glutéaux Droits : • Voie d’abord : A 2 centimètres en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure : Plexus Lombo-Sacré Nerf Glutéal Supérieur Nerf Obturateur Epine Iliaque antérosupérieure Artère Iliaque Externe Veine Iliaque Externe Muscle Psoas Page 37 • Nerf Glutéal Supérieur : Le nerf Glutéal Supérieur est directement visible en suivant le Tronc Lombo-Sacré, juste avant son entrée dans la grande échancrure sciatique. Tronc Lombo-Sacré Nerf Obturateur Muscle Psoas Artère Iliaque Externe 1ère branche du nerf Glutéal Supérieur Veine Iliaque Externe 2ème branche du nerf Glutéal Supérieur Muscle Piriforme Page 38 • Nerf Glutéal Inférieur : Le nerf Glutéal Inférieur passe en dessous du muscle Piriforme. Nerf Glutéal Supérieur Muscle Psoas Artère Iliaque Externe Muscle Piriforme Nerf Glutéal Inférieur Plexus Lombo-Sacré Veine Iliaque Externe Page 39 IV. IV. Conclusion : Cette voie d’abord antérieure permet d’atteindre les Nerfs Glutéaux au niveau de la grande échancrure sciatique, à un endroit où les nerfs Glutéaux peuvent être isolés en un tronc unique ( ou plus ) et donc à un endroit où des électrodes peuvent être posées. Ces électrodes rendraient possible une stimulation des muscles Glutéaux. Dans le cas où plusieurs troncs existeraient, ces électrodes permettraient au moins une stimulation partielle des muscles Glutéaux. ( Pour une stimulation complète de ces muscles, il faudrait rechercher tous les troncs existants ). Cette voie permet de ne pas passer par la région fessière. Page 40 V. Bibliographie : Mémoire de Stéphane BOLZER « Suppléance du territoire artériel Glutéal supérieur par les artères circonflexes fémorales »; 1992-1993. Claude LIBERSA, Anatomie, Schémas de travaux pratiques ; Myologie Angeiologie Névrologie Topographie, Fascicule 4 : Membre inférieur, Vigot Editions Paris. WILLICK S E, MARGHERITA A J, CARTER G T. Isolated superior gluteal nerve injury :two case reports ; Muscle Nerve 1998 Jul ; 21(7) : 951-3. MC CRORY P, BELL S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock ; Sports Med. 1999 Apr ; 27(4): 261-74. Page 41
