Le nerf tibial : Application clinique à la neuro
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES Le nerf tibial : Application clinique à la neuro-stimulation dans la prise en charge des troubles de la continence fécale Par Le Corre Xavier LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES Le nerf tibial : Application clinique à la neuro-stimulation dans la prise en charge des troubles de la continence fécale Par Le Corre Xavier LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Remerciements A Monsieur le professeur Paul-Antoine Lehur Pour m’avoir proposé ce sujet original et intéressant Pour son aide et sa disponibilité A Mlle Gaëlle Cam Pour les informations et les documents qu’elle m’a fournis Pour m’avoir autorisé à assister à ses essais cliniques A Messieurs nos professeurs d’anatomie Pour nous avoir éveillé à la beauté de cette science Pour la qualité de leur enseignement A nos moniteurs d’anatomie Pour leurs conseils avisés A Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin Pour leur savoir-faire, leur aide et leur gentillesse A mes camarades de Master Pour tous les bons moments que nous avons passés au laboratoire 3 Sommaire 1. INTRODUCTION 5 2. RAPPELS 2.1. Embryologie du système nerveux périphérique 2.2. Histologie des nerfs périphériques 2.3. Le plexus sacral 2.3.1. Constitution 2.3.2. Rapports 2.3.3. Branches collatérales 2.3.4. Branches terminales 2.3.5. Connexions 6 3. MATERIEL ET METHODES 3.1. Matériel 3.1.1. Sujets 3.1.2. Instruments 3.2. Méthodes 10 4. ANATOMIE DU NERF TIBIAL 4.1. Topographie 4.1.1. Origine 4.1.2. Trajet et rapports 4.1.3. Branches collatérales 4.1.4. Branches terminales 4.2. Fonctions 4.2.1. Fonctions motrices 4.2.2. Fonctions sensitives 12 5. STIMULATION PERCUTANEE DU NERF TIBIAL DANS LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA CONTINENCE FECALE 5.1. Protocole 5.2. Hypothèses 5.3. Résultats 23 6. DISCUSSION 29 7. CONCLUSION 29 8. BIBLIOGRAPHIE 30 4 1. Introduction Le nerf tibial est la branche terminale médiale du nerf sciatique ; c’est un nerf mixte destiné aux muscles postérieurs de la jambe et aux téguments de la région plantaire. Ce nerf fait suite au plexus sacral, et cette relation est exploitée dans des techniques de stimulation percutanée ayant pour but de réduire les incontinences urinaires et fécales. En effet, il a été démontré que la stimulation périphérique du nerf tibial à l’aide d’une aiguille-électrode permet d’atteindre les racines sacrées, et par un phénomène encore non élucidé de désinhiber les réflexes de contraction /relaxation indispensables à la continence. Dans le cas des incontinences fécales, ces techniques représentent une thérapeutique simple à réaliser, peu invasive et efficace, comme l’ont prouvé plusieurs études. Après une description topographique du nerf tibial, les repères utilisés dans ces techniques de stimulation percutanée pour atteindre ce nerf et le stimuler seront étudiés aux moyens de plusieurs dissections. 5 2. Rappels 2.1. Embryologie du système nerveux périphérique Les nerfs du système nerveux périphérique sont constitués de nombres variables d’axones myélinisés et non myélinisés provenant des neurones dont l’origine est située dans le cerveau, la moelle épinière ou les ganglions. Les neurones proviennent de trois tissus embryonnaires : du neuro-épithélium bordant le canal neural, de la crête neurale et, dans le cas de certains ganglions des nerfs crâniens, de régions spécialisées de l’ectoderme de la tête et du cou, appelées placodes ectodermiques. Tous les ganglions périphériques post-crâniens naissent des cellules en migration de la crête neurale. Les ganglions des racines dorsales, sensitifs, qui se condensent près de la moelle épinière, en rapport avec chaque paire de somites, abritent les cellules sensitives qui relayent l’information depuis les récepteurs du corps vers le système nerveux central. Pendant que se forment les ganglions, les axones moteurs somatiques commencent à émerger des lames basales de la moelle épinière et à former une paire de racines ventrales à hauteur de chaque somite. Ces fibres motrices somatiques sont rejointes, ultérieurement, par des fibres motrices autonomes issues des cellules des colonnes intermédio-latérales. Les fibres motrices somatiques se rendent dans les myotomes où elles vont donc innerver les muscles volontaires. Les fibres végétatives, au contraire, se terminent dans les ganglions autonomes où elles font synapse avec les neurones périphériques qui innervent les organes appropriés. 6 2.2. Histologie des nerfs périphériques Les nerfs sont enfermés dans trois couches successives. La plus externe, l’épinèvre, est constituée de tissu conjonctif dense, irrégulier, la majorité des fibres de collagènes étant orientées longitudinalement pour limiter l’extension du nerf. Ses éléments cellulaires sont des fibroblastes, des mastocytes et un peu de cellules adipeuses. Des fines extensions de cette couche pénètrent dans le nerf, c’est le périnèvre, un mince manchon de cellules aplaties entourant de petits faisceaux d’axones nerveux. Les cellules de cette couche sont liées par des jonctions serrées, faisant du périnèvre une barrière efficace à la pénétration de macromolécules. A l’intérieur de chaque faisceau de fibres nerveuses, l’endonèvre est constitué d’un délicat réseau de fibres de réticuline entourant chaque complexe axone-cellule de Schwann. Les nerfs sont des voies de communication reliant les centres du cerveau et de la moelle épinière avec le reste de l’organisme. Ils contiennent des fibres afférentes, qui transportent l’information de la surface ou de l’intérieur de l’organisme vers le système nerveux central, et des fibres efférentes, qui transportent les influx nerveux du système nerveux central vers les tissus et organes périphériques. Les nerfs afférents naissant des organes récepteurs sensibles à la chaleur, au froid, au toucher ou à la douleur sont appelés les nerfs sensitifs. Les nerfs efférents dirigeant l’information vers les muscles, stimulant leur contraction sont appelés les nerfs moteurs et les tissus répondant aux nerfs moteurs sont dénommés effecteurs. De nombreux nerfs périphériques contiennent à la fois des fibres sensitives et des fibres motrices et sont appelés nerfs mixtes. 7 2.3. Le plexus sacral Le plexus sacral est destiné au membre inférieur et à la ceinture pelvienne. 2.3.1. Constitution Il est constitué par l’union des rameaux antérieurs des nerfs lombaires L4 et L5 et sacraux S1, S2 et S3. Les rameaux antérieurs L4 et L5 s’unissent pour former le tronc lombo-sacral. La majeure partie des rameaux antérieurs de S1, S2 et S3 fusionnent avec le tronc lombosacral pour former le nerf sciatique. 2.3.2. Rapports Le tronc lombo-sacral Il émerge du bord médial du muscle grand psoas, descend dans la fosse ilio-lombaire, en avant de l’aile du sacrum et de l’articulation sacro-iliaque. Le plexus sacral Il repose sur le muscle piriforme et est recouvert par le fascia pelvien pariétal. Il répond en avant aux vaisseaux iliaques internes et à l‘uretère. 2.3.3. Branches collatérales • Branches ventrales : - Le nerf du muscle obturateur interne, constitué de neurofibres provenant de L5, S1 et S2. Il innerve les muscles jumeau supérieur et obturateur interne. - Le nerf du muscle carré fémoral, constitué de neurofibres provenant de L4, L5 et S1. Il donne une branche à l’articulation coxo-fémorale et innerve les muscles carré fémoral et jumeau inférieur. • Branches dorsales : - Le nerf du muscle piriforme, constitué de neurofibres provenant de S1 et S2. - Le nerf glutéal supérieur, constitué de neurofibres provenant de L4, L5 et S1. Il innerve les muscles petit et moyen fessier et le muscle tenseur du fascia lata. - Le nerf glutéal inférieur, constitué de neurofibres provenant de L5, S1 et S2 innerve le muscle grand fessier. - le nerf cutané postérieur de la cuisse, nerf sensitif constitué de neurofibres provenant de S1, S2 et S3. Il donne une branche glutéale qui innerve la peau de la partie inféro-latérale de la fesse, les nerfs cluniaux inférieurs qui innervent la peau de la région sacrale, une branche périnéale et une branche fémorale. 2.3.4. Branche terminale Elle est constituée par le nerf sciatique, qui donnera notamment le nerf tibial. 8 2.3.5. Connexions Le plexus sacral s’anastomose avec : • le plexus lombaire, par la branche que L4 envoie au tronc lombo-sacral. • le plexus pudendal, par les rameaux qui unissent S3 et S4. • les ganglions sympathiques pelviens par l’intermédiaire des rameaux communicants gris qui vont des branches d’origine du plexus aux anglions sympathiques sacraux. • le plexus hypogastrique. Le plexus pudendal innerve les muscles, téguments et organes périnéaux, mais aussi les muscles et viscères pelviens, à l’exception des ovaires et des testicules. Il est constitué de la racine antérieure du nerf sacral S4, et des neurofibres provenant des nerfs sacraux S2 et S3. Il se termine par le nerf pudendal. Ce plexus joue un rôle important dans l’innervation somatique pelvienne et donc dans la continence fécale. En effet il donne entre autres le nerf du muscle élévateur de l’anus, le nerf du muscle coccygien et le nerf anal supérieur qui innerve le muscle sphincter externe de l’anus. Le nerf pudendal quant à lui, innerve également le muscle sphincter externe de l’anus via le nerf anal inférieur. Le plexus hypogastrique joue lui un rôle important dans l’innervation autonome pelvienne, et donc dans la continence fécale. Et ce, notamment via le plexus rectal moyen, qui innerve le rectum ainsi que le muscle sphincter interne de l’anus, et le plexus rectal inférieur, qui innerve le canal anal ainsi que le muscle sphincter interne de l’anus. Haut Tronc lombo-sacral gauche Nerf glutéal supérieur S1 Nerf du muscle carré fémorale et du jumeau supérieur S2 S3 S4 7 1 2 1 : Nerf sciatique 2 : Nerf glutéal inférieur 3 : Nerf du muscle obturateur interne 4 : Nerf cutané postérieur de la cuisse 3 4 5 6 5 : Nerf pudendal 6 : Nerf du muscle élévateur de l’anus 7 : Nerf rectal supérieur Figure n° 1 : Plexus sacral et pudendal, systématisation des principales branches 9 3. Matériel et méthodes 3.1. Matériel 3.1.1. Sujets Sujet n°1 : féminin – 79 ans 9 mois – frais – jambe gauche Sujet n°2 : masculin – 90 ans 5 mois – frais – jambe gauche Sujet n°3 : féminin – 81 ans 6 mois – frais – jambe droite Sujet n°4 : féminin – 88 ans 7 mois – frais – jambes gauche et droite 3.1.2. Instruments Porte-lame avec lames de 15 et de 23 Pinces à disséquer Ciseaux Ecarteurs Billots en bois Matériel pour injection : cathéter, seringue, latex (20cc) Aiguilles de neuro-stimulation 3.2. Méthodes Pièce n°1 (sujet n°1) Cette pièce a été prélevée par une section transversale au niveau du tiers inférieur de la cuisse gauche du sujet. Incision verticale d’environ 10 cm à la face postérieure du genou, puis la peau est réclinée « en volet » et la dissection est réalisée plan par plan. Mise en place de l’aiguille utilisée dans les techniques de neurostimulation percutanée au dessus de la malléole interne. Les repères retenus sont - 3 travers de doigts soit 5-6 cm au dessus de la malléole médiale - 2 travers de doigts soit 3-4 cm derrière le tibia Incision ovale entourant l’aiguille et dissection plan par plan en respectant l’implantation de l’aiguille. Incision le long du tibia depuis la malléole interne jusqu’au genou et dissection plan par plan. Pièce n°2 (sujet n°2) Pièce prélevée par une section transversale au niveau du tiers inférieur de la cuisse gauche du sujet. Incision le long du tibia depuis la malléole interne jusqu’au tiers supérieur de la jambe puis dissection plan par plan. Incision verticale médiane depuis le creux poplité jusqu’au tiers supérieur de la jambe et dissection plan par plan. 10 Pièce n°3 (sujet n°3) injectée Le sujet est en décubitus ventral. Une incision verticale d’environ 10 cm est pratiquée à la face postérieure de la cuisse, une dizaine de centimètre au dessus de l’articulation du genou. Ouverture du fascia lata puis incision verticale des muscles semi-tendineux et semimembraneux pour atteindre l’artère fémorale superficielle. L’artère est alors successivement injectée de latex et d’acide acétique. Le prélèvement sera effectué en sectionnant l’articulation du genou. Mise en place de l’aiguille utilisée dans les techniques de neurostimulation percutanée au dessus de la malléole interne selon les repères précédemment décris. Incision le long du tibia, la peau est réclinée vers l’arrière en respectant la position de l’aiguille puis dissection plan par plan. Pièces n°4 et n°5 (sujet n°4) Mise en place de l’aiguille de neuro-stimulation selon les repères précédemment décrits. Délimitation d’une ouverture rectangulaire qui comprend l’aiguille et dissection plan par plan. 11 4. Anatomie du nerf tibial 4.1. Topographie 4.1.1. Origine Le nerf tibial, anciennement nerf sciatique poplité interne est la branche terminale médiale du nerf sciatique. C’est un nerf mixte constitué de neurofibres des nerfs lombaires L4 et L5, et sacraux S1, S2 et S3. 4.1.2. Trajet et rapports Dans la fosse poplitée Le nerf tibial suit d’abord l’axe médian de la fosse poplitée en continuant la direction du nerf sciatique. Il s’enfonce ensuite en avant des chefs du muscle gastrocnémien pour passer sous l’arcade tendineuse du muscle soléaire. Rapports avec les parois - En avant : successivement surface poplitée, ligament poplité oblique et muscle poplité. - En arrière : au fascia poplité et au muscle gastrocnémien. - Médialement: Muscles semi-membraneux et semi-tendineux en haut, chef médial du muscle gastrocnémien en bas. - Latéralement : Muscle biceps fémoral en haut, muscle plantaire et chef latéral du muscle gastrocnémien en bas. Rapports vasculo-nerveux - Le nerf fibulaire commun diverge latéralement du nerf tibial. - Le nerf tibial rejoint les vaisseaux poplités et longe le bord postéro-latéral de la veine dans la partie moyenne de la fosse poplitée. - En arrière, le nerf cutané sural médial et la veine petite saphène reposent sur le fascia poplité. 12 Haut Médial Muscle biceps fémoral Artère et veine poplitées Muscle semimembraneux Nerf sciatique Nerf fibulaire commun Nerf tibial Muscle gasctrocnémien Nerf cutané sural médial Veine petite saphène Figure n° 2 : Le nerf tibial dans la fosse poplitée 13 Haut Médial Nerf sciatique Nerf fibulaire commun Muscle semimembraneux Artère et veine poplitées Nerf tibial Muscle soléaire Figure n° 3 : Fosse poplitée après désinsertion du muscle gastrocnémien 14 Dans la région postérieure de la jambe A la jambe, il descend en obliquant médialement pour traverser le sillon malléolaire médial. Rapports musculaires - En avant : successivement muscle tibial postérieur et muscle long fléchisseur des orteils. - En arrière : muscle soléaire dans ses deux tiers supérieurs puis le fascia crural et la peau dans son tiers inférieur. - Médialement : muscle long fléchisseur des orteils. - Latéralement : muscle long fléchisseur de l’hallux. Rapports vasculo-nerveux Les vaisseaux tibiaux postérieurs longent son bord médial. Haut Latéral Nerf tibial Artère tibiale postérieure Veine tibiale postérieure Muscle soléaire Figure n°4 : Passage du nerf tibial sous l’arcade du soléaire 15 Haut Nerf tibial Latéral Artère tibiale postérieure Muscle soléaire récliné Muscle long fléchisseur des orteils Muscle long fléchisseur de l’hallux Tendon du muscle tibial postérieur Figure n° 5 : Rapports du nerf tibial dans la région postérieure de la jambe 16 Dans le sillon malléolaire médial Il se divise dans la partie postérieure de la région infra-malléolaire médiale (ou gouttière calcanéenne), en nerfs plantaires médial et latéral. Rapports Le nerf tibial chemine dans la même gaine que les vaisseaux tibiaux postérieurs. Il se situe en arrière de l’artère tibiale postérieure qui longe elle-même le tendon du muscle long fléchisseur des orteils. Il est recouvert par le rétinaculum des fléchisseurs. Haut Avant Tibia Muscle soléaire Muscle long fléchisseur des orteils Vaisseaux tibiaux postérieurs Muscle long fléchisseur de l’hallux Muscle tibial postérieure Nerf tibial Muscle court fibulaire Figure n° 6 : Le nerf tibial au tiers inférieur de la jambe L’artère tibiale postérieure semble se trouver en arrière du nerf tibial sur cette photo, car après les avoir séparé de leur gaine commune ils ont été placés ainsi pour une meilleure visibilité de ces structures. 17 4.1.3. Branches collatérales Dans la fosse poplitée Le nerf tibial donne : • Le rameau articulaire postérieur du genou • Les nerfs médial et latéral du muscle gastrocnémien • Le nerf supérieur du soléaire • Le nerf du muscle plantaire • Le nerf du muscle poplité, qui donne lui-même un rameau à l’articulation tibiofibulaire proximale. • Le nerf cutané sural médial Ce nerf nait à la partie inférieure de la fosse poplitée et descend dans le sillon qui sépare les deux chefs du muscle gastrocnémien. A la partie inférieure de ce muscle il traverse le fascia crural par le même orifice que la veine petite saphène. Il fusionne ensuite avec la communicante fibulaire pour devenir le nerf sural. Au niveau de la jambe le nerf sural longe le bord latéral du tendon calcanéen ; la veine petite saphène étant médiale au nerf. A la cheville le nerf sural contourne la malléole latérale pour se terminer en rameaux calcanéens latéraux et nerf cutané dorsal latéral du pied. A la jambe Le nerf tibial donne : • Le nerf inférieur du soléaire • Le nerf du muscle tibial postérieur • Le nerf du muscle long fléchisseur des orteils • Le nerf du muscle long fléchisseur de l’hallux • Les rameaux vasculaires • Les rameaux articulaires pour l’articulation talo-crurale • Le rameau calcanéen médial 18 Muscle gastrocnémien Nerf tibial Branches pour le muscle gastrocnémien Muscle plantaire Branche pour le muscle plantaire Haut Médial Figure n° 7 : Premières branches motrices collatérales dans la fosse poplitée 19 Haut Médial Branches motrices du nerf tibial Muscle tibial postérieur Muscle long fléchisseur des orteils Muscle long fléchisseur de l’hallux Nerf tibial Figure n° 8 : Branches motrices du nerf tibial à la jambe 20 4.1.4. Branches terminales Le nerf tibial se divise dans la région infra-malléolaire médiale, au-dessus et en arrière de la division de l’artère tibiale postérieure, en nerfs plantaires médial et latéral. A leur origine, les nerfs plantaires latéral et médial sont recouverts par le rétinaculum des fléchisseurs et le muscle abducteur de l’hallux. Ils croisent la face profonde des vaisseaux plantaires. 4.1.4.1. Nerf plantaire médial Ce nerf se dirige en avant pour suivre le bord latéral de l’artère plantaire médiale. Il innerve les muscles abducteur de l’hallux, court fléchisseur de l’hallux, court fléchisseur des orteils et carré plantaire ainsi que les articulations du tarse et tarso-métatarsienne. Il donne également des rameaux cutanés pour la face médiale de la plante du pied. Il se divise ensuite en deux branches, médiale et latérale. 4.1.4.2. Nerf plantaire latérale Il se dirige obliquement en avant et latéralement. A la plante du pied, il passe entre les muscles court fléchisseur des orteils et carré plantaire. Il se dirige en branches superficielle et profonde après avoir donné des rameaux musculaires pour les muscles carré plantaire, abducteur du V et opposant du V, des rameaux vasculaires et des rameaux cutanés pour la face latérale de la plante du pied. Tendon du muscle tibial postérieur Tendon du muscle long fléchisseur des orteils Artère tibiale postérieure Nerf tibial Rameau calcanéen médial du nerf tibial Nerfs plantaires médial et latéral Figure n° 9 : Branches terminales du nerf tibial Avant Haut 21 4.2. Fonctions 4.2.1. Fonction motrice Le nerf tibial assure l’innervation des muscles de la loge postérieure de la jambe et de la plante du pied. Il est essentiellement fléchisseur des orteils et extenseur du pied. 4.2.2. Fonction sensitive Le territoire sensitif du nerf tibial regroupe : • La partie inférieure de la face postérieure de la jambe • La partie postéro-latérale de la cheville et du talon • Le bord latéral du pied • La plante du pied • La face plantaire des orteils et la face dorsale des dernières phalanges des orteils. Nerf cutané postérieur de la cuisse Nerf fibulaire commun Nerf cutané sural médial Nerf fibulaire superficiel Nerf tibial via les rameaux calcanéens médiaux Nerf sural Nerf plantaire latéral Nerf plantaire médial Nerf saphène Figures n° 10 et n° 11 : Territoires sensitifs à la face postérieure de la jambe et à la plante du pied 22 5. Stimulation percutanée du nerf tibial dans la prise en charge des troubles de la continence fécale L’incontinence fécale est un état qui atteint entre 0.4% et 18% de la population et représente un enjeu majeur de santé publique. Il est maintenant reconnu que des mécanismes extra-sphinctériens jouent un rôle important en ce qui concerne le contrôle de la continence. Des techniques moins invasives que la chirurgie comme la stimulation des racines sacrées se sont avérées bénéfiques dans le traitement de l’incontinence fécale. Le mécanisme d’action de la stimulation des racines sacrées n’est pas parfaitement élucidé, mais il se pourrait que la neuromodulation de la racine S3 ait pour effet d’accroître la capacité de retarder la défécation et de réduire les épisodes d’incontinence fécale, quelle que soit l’intégrité des sphincters. Le nerf tibial est un nerf mixte qui contient des neurofibres provenant des racines L4 à S3 ; il comprend donc l’extrémité des nerfs sacraux qui modulent l’alimentation nerveuse somatique et végétative du plancher pelvien, innervant directement la vessie, les sphincters urinaires, le rectum et le sphincter anal. La neuromodulation du plexus sacral est donc possible via le nerf tibial. C’est une technique peu invasive avec une efficacité similaire à la stimulation directe des racines sacrées. La technique de stimulation percutanée du nerf tibial a premièrement été décrite pour des problèmes d’ordre urologique par McGuire et al. puis a été adapté par Shafik et a.l pour traiter l’incontinence fécale. 5.1. Protocole Le patient est allongé, la jambe ayant effectué une rotation externe avec flexion du genou et abduction de la cuisse. Une aiguille de 34G est alors insérée 5-6 cm soit trois travers de doigts au dessus de la malléole interne et environ 3 cm en arrière du tibia, entre le bord postérieur de cet os et le tendon du muscle soléaire pour se trouver juste à coté du nerf. Une électrode adhésive est placée sur la même jambe près de la voûte plantaire. L’aiguille et l’électrode sont connectées à un stimulateur à basse tension alimenté par une pile de 9 volts qui dispose d’une plage d’intensité réglable de 0 à 9 mA, d’une largeur d’impulsion fixe de 200 microsecondes et d’une fréquence de 20 Hz. L’intensité est lentement augmentée jusqu’à ce qu’on observe une flexion des orteils et/ou un picotement au niveau de la plante du pied (fonctions du nerf tibial). Ces réactions confirment l’exactitude du positionnement de l’aiguille. On peut alors effectuer une stimulation de 30 minutes. 23 5.2. Hypothèses Les repères choisis dans cette technique de stimulation percutanée pour atteindre le nerf tibial via l’aiguille-électrode sont les suivants : Trois travers de doigts au-dessus de la malléole interne, soit 5-6 cm. Environ deux travers de doigts, soit environ 3cm en arrière du tibia. La qualité de ces repères pour atteindre le nerf tibial dans son tiers distal a été testée au moyen de quatre dissections comprenant deux jambes gauches et deux jambes droites, comme décrites précédemment. Figures n° 12 et n°13 : placement de l’aiguille-électrode Figure n° 14 : Placement des électrodes 24 5.3. Résultats Malléole interne Nerf tibial Avant Bas Figures n° 15 et n° 16 : Première vérification de la bonne position de l’aiguille sur une jambe gauche 25 Avant Haut Nerf tibial Figures n° 17, n° 18, n° 19 et n° 20 : Première vérification de la bonne position de l’aiguille sur une jambe droite 26 Avant Bas Nerf tibial Figures n° 21, n° 22 et n° 23 : Seconde vérification de la bonne position de l’aiguille sur une jambe gauche 27 Arrière Bas Nerf tibial Figures n° 24, n° 25 et n°26 : Seconde vérification de la bonne position de l’aiguille sur une jambe droite 28 6. Discussion Au cours de chacune de ces quatre dissections, l’aiguille-électrode s’est retrouvé à proximité du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur. L’ensemble des mouvements subis par l’aiguille lors des dissections plans par plans peut constituer un biais pour cette étude, mais les repères utilisés ont pour but de placer l’aiguille suffisamment proche du nerf tibial pour pouvoir le stimuler. La précision de l’emplacement de l’aiguille est donc relative. De plus les réactions du patient (picotement de la plante du pied et/ou flexion des orteils) confirment la bonne position de l’aiguille. Il semblerait donc que les repères utilisés soient tout à fait valables pour la mise en œuvre des techniques de stimulation percutanée concernant le nerf tibial. 7. Conclusion Le nerf tibial fait suite au nerf sciatique, lui-même issu du plexus sacral. Il existe des relations entre ce plexus sacral et les plexus pudendal et hypogastrique, qui contrôlent la sphère pelvienne et donc les capacités de continence, notamment fécale. Les fibres constituant le nerf tibial ainsi que le trajet de ce dernier au niveau du membre inférieur ont rendu possible la mise en place de techniques de stimulation percutanée non invasives pour traiter avec efficacité les problèmes d’incontinences fécales. Bien que les mécanismes exacts de ce genre de techniques ne soient pas tout à fait clairs, les stimulations percutanées du nerf tibial représentent une thérapeutique très intéressante. 29 8. Bibliographie 1. A. SHAFIK, L. AHMED, O. EL-SIBAI, R.M. MOSTAFA, Percutaneous peripheral neuromodulation in the treatment of fecal incontinence, European surgical research 2003 ; 35 : 103-107. 2. FH. NETTER, Atlas d’anatomie humaine, 4ème édition, Masson 2007. 3. H. ROUVIERE, A. 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