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OEDEME PULMONAIRE D’IMMERSION
Les clés du diagnostic scanographique
F. Sbardella, JM. Pontier, JB. Veyrieres, A. Rimbot, B. Soulier, C. Arteaga, T. La Folie
Journées Françaises de Radiologie 2011
Hopital d’Instruction des Armées Sainte Anne
Toulon
INTRODUCTION
Généralités
Plongée en France: 140 000 licenciés / 500 000 plongeurs loisirs
1 accident grave / 3750 plongées
Mortalité 5% / séquelles 9%
100 accidents de plongée pris en charge à l’HIA Sainte Anne en
2010, dont 13 oedèmes pulmonaires d’immersion (OPI)
OPI: Pathologie récente découverte en 1981 par Wilmshurst
INTRODUCTION
Enjeux
Les OPI ne sont pas si rares (13% dans notre série)
Leur diagnostic est radiologique.
Type d’accidents à ne pas sous-estimer, de gravité variable (allant du
malaise jusqu’à l’état de prénoyade asphyxique)
Augmentation considérable du nombre de publications sur le sujet...
...mais les données de l’imagerie scanner n’ont jamais été exploitées
...
Mécanismes physiopathologiques encore mal compris, pour lesquels
l’analyse séméiologique scanographique peut être utile
INTRODUCTION
Tableau clinique
définition: tableau clinique d’hemoptysie à minima
survenant à la remontée d’une plongée, lié à des
phénomènes
d’hémorragie
intraalvéolaire
par
dysperméabilité de la membrane alvéolocapillaire.
Typiquement: symptomatologie uniquement thoracique:
dyspnée, malaise et crachats hémoptoïques à la remontée
toux,
Sujet sain
Facteurs favorisants: Plongée avec effort en eau froide
Pas d’erreur de procédure, respect des paliers.
En général: évolution favorable sous oxygénothérapie. Quelques cas
graves : VNI/Réanimation. Rares décès
Analyse prospective de 12 cas recrutés en 2010/2011
PROBLEMATIQUE
intérêt du scanner
Dans l’OPI, l’analyse faite en scanner décrit classiquement:
«un aspect d’oedème interstitiel, +/- réticulations sous pleurales, des
images de verre dépoli en mosaïque»...
Or la séméiologie scanographique est extrêmement plus riche
lorsqu’elle se conjugue à la physiopathologie!!!
Le scanner est la modalité de référence pour comprendre les
mécanismes de survenue de l’accident.
L’atteinte radiologique étant fugace, le scanner
doit donc être réalisé dans les premières heures.
PHYSIOPATHOLOGIE
Généralités
En immersion: redistribution de 0,5 à 1L de sang vers le thorax (blood
shift)
Le froid, le port d’une combinaison (effet contention) sont responsable
d’un vasoconstriction périphérique.
L’effort physique accroit le volume circulant pulmonaire avec
engorgement capillaire => augmentation de la précharge.
Ces éléments se potentialisent au niveau d’une zone de faiblesse: la
membrane alvéolocapillaire: elle assure l’étanchéité mais aussi les
échanges entre le milieu capillaire et la lumière alvéolaire.
Tout déséquilibre entre la pression alvéolaire et la pression
hydrostatique => rupture de la membrane avec oedèmes de
perméabilité, c’est à dire l’oedème pulmonaire d’immersion.
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
PHYSIOPATHOLOGIE
la mb alvéolocapillaire
mb alvéolocapillaire: lieu d’échanges régis par la loi de Starling
fragile, zone de contrainte entre deux régimes de pression
facteurs d’élévation de la
pression alvéolaire:
- barotraumatisme
- obstacle à l’expiration
facteurs d’abaissement de
la pression alvéolaire:
- squeeze
(= collapsus alvéolaire)
uniquement en apnée
Physiopathologie
Mb alvéolo
capillaire
lumière
alvéole
Oedème type cardiogénique
facteurs d’élévation de la
pression capillaire:
capillaire
pulmonaire
équilibre
- hypertension capillaire
pulmonaire: immersion /
effort / vasoconstriction
- insuffisance cardiaque
gauche (transitoire ou
acquise)
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
PHYSIOPATHOLOGIE
le lobule pulmonaire IIr
Le lobule pulmonaire secondaire (LPS)= plus petite entité fonctionnelle du
poumon
LPS = poumon en miniature
Structure polyhédrique, centrée par l’artériole et la bronchiole, l’armature
périphérique contenant les éléments veino-lymphatique.
Or le scanner permet une étude détaillée de chaque composant du lobule
TDM HR
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
LES DIFFERENTS TYPES D’OPI
intérêt du scanner
Protocole: hélice thorax coupes fines sans injection
A réaliser idéalement dans les 2 premières heures.
Dans notre série, l’OPI présente un aspect tomodensitométrique
polymorphe avec 4 tableaux séméiologiques différents
pouvant être compliqués de signes d’inhalation

OPI avec aspect cardiogénique (risque de récidive)

OPI par hyperpression capillaire pulmonaire isolée sans dysfonction
cardiogénique

OPI par mécanisme microbarotraumatique

OPI par phénomène de «squeeze» (hyperdépression thoracique lors
d’une plongée en apnée)
Et l’OPI compliqué de prénoyade
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
OPI DE TYPE CARDIOGENIQUE
séméiologie scanner
Mécanisme physiopathologique: lésion de la membrane par augmentation
de la p°capillaire avec signes d’«insuffisance cardiaque G» transitoire
(effort, blood shift) ou acquise. Elévation biologique du pro-BNP.
6 cas dans notre
série
- Lésions de verre dépoli
en mosaique
- Réticulations
interlobulaires (kerley B)
et aspect pavimenteux
- Augmentation de calibre
des veines pulmonaires
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
OPI DE TYPE CARDIOGENIQUE
séméiologie scanner
gradient
gradient
aspect de «gradient» de verre dépoli
localisation postéro basale
ou
antéro basale
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
OPI DE TYPE CARDIOGENIQUE
séméiologie scanner
2ème exemple
Plages de verre dépoli
bibasales, sus
diaphragmatiques
Quelques réticulations
interlobulaires
Augmentation
significative du calibre
des veines pulmonaires
atteinte basale constante, déclive, respect des apex
L’OPI avec signes TDM cardiogéniques => bilan cardiologique
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
OPI DE TYPE CAPILLAIRE
séméiologie scanner
Mécanisme physiopathologique: lésions de la membrane en
rapport avec le blood shift et la vasoconstriction périphérique.
Tableau d’engorgement précapillaire et capillaire. Absence de
participation cardiogénique, le pro BNP étant négatif.
2 cas dans notre
série
- Verre dépoli
confluent
- Atteinte périhilaire
- Absence de
dilatation des veines
pulmonaires
- Absence de lignes
septales
interlobulaires
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
OPI DE TYPE BAROTRAUMATIQUE
séméiologie scanner
Mécanisme physiopathologique: rupture de la membrane par mécanisme de microsurpression pulmonaire. Plongée avec exercice physique en eau froide pour les 3
patients. Nombreux à-coups pressionnels dans les 10 premiers mètres. Pro BNP -.
3 cas dans notre
série
Séméiologie TDM de l’accident de microsurpression + sd oedémateux
rechercher des lésions de bronchoalvéolocèle (post traitement minIP)
minIP 3mm
minIP 3mm
alvéolocèle
Veines de calibre normal
Absence de réticulations interlobulaires
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
OPI DE TYPE SQUEEZE
séméiologie scanner
Rare
Mécanisme physiopathologique: plongée en apnée uniquement.
Phénomène de dépression excessive intraalvéolaire liée à la
profondeur => collapsus complet de la lumière de l’alvéole et lésion de
la membrane. Pro BNP négatif.
1 cas dans
notre série
Syndrome
interstitiel en
verre dépoli,
flou,
centrolobulaire
de faible
intensité.
Atteinte diffuse
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
OPI ET PRE-NOYADE
séméiologie scanner
GRAVITE +++
(évolution en SDRA)
séméiologie TDM de
l’oedème pulmonaire
d’immersion
+
comblements alvéolaires
médiobasaux (D>G)
correspondant à des
lésions d’inhalation
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
METHODE D’ANALYSE TDM
TDM: éléments clés
Etapes clés de l’interprétation
Décrire le syndrome interstitiel: verre dépoli en mosaïque, topographie
centrolobulaire floue (squeeze)...
Préciser la topographie: basale? périhilaire? diffuse?
Rechercher des critères de gravité : intensité lésionnelle, inhalation
Dépister des signes en faveur d’une défaillance plutôt cardiogénique:
taille veines pulmonaires, réticulations interlobulaires et lignes kerley
B, + étude de la silhouette cardiaque et recherche de calcifications
valvulaires. Confronter au dosage du pro-BNP
Eliminer une rare cause microbarotraumatique en étudiant le
parenchyme en minimum intensity Projection
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
CONCLUSION
Take home messages
Nouvelle entité parmi les accidents de plongée
13% des accidents de plongée dans notre centre
Ce travail démontre l’intérêt diagnostic,
physiopathologique et pronostic majeur du TDM.
Polymorphisme lésionnel et richesse séméiologique
scanographique (4 tableaux distincts dans notre série)
Physiopathologie
Oedème type cardiogénique
Oedème capillaire Oedème barotraumatique
Squeeze
Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
Références
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