Conduite à tenir face à un arrêt cardiaque

CONDUITE A TENIR FACE A UN ARRET CARDIAQUE
Pr M. GALINIER, Dr C. BAIXAS, C PAQUIE, L. LONJARE
Pôle cardiovasculaire et métabolique CHU Rangueil
Unité de réanimation et de soins intensifs cardiologiques
On estime qu’en France 40 000 personnes décèdent subitement chaque année et environ 50 %
de la mortalité cardiovasculaire est subite. La fibrillation ventriculaire est le souvent en
cause, puisque c’est, lors d’un arrêt cardiaque, le premier rythme enregistré par les secours
dans 45 à 80 % des cas. C’est souligner l’intérêt d’une défibrillation précoce ce qui a conduit
au développement des défibrillateurs semi-automatiques. Néanmoins les premiers gestes
demeurent essentiels, or des changements majeurs viennent d’être préconisés dans la conduite
à tenir face à un arrêt cardio-circulatoire.
La recherche de signes cliniques d’arrêt n’est plus requise pour débuter les manœuvres, en
particulier la recherche d’un pouls, et les sauveteurs ne doivent plus interrompre le massage
cardiaque externe pour rechercher la réapparition d’une circulation efficiente. Ainsi les
sauveteurs doivent masser les personnes inconscientes (sans réponse) qui ne bougent pas ou
ne respirent pas et les ventiler jusqu’à l’arrêt d’un défibrillateur automatique externe, la
réapparition de mouvements spontanés ou l’arrivée de professionnels (SAMU).
Le massage cardiaque externe a été revu à la hausse tant pour sa fréquence que son intensité.
Réalisé sur un plan dur, il se fait par compression médio-thoracique bras tendu, fort et vite,
cent fois par minute. La position des mains a été simplifiée : partie inférieure du thorax entre
les deux mamelons ou plus simplement au centre de la poitrine. L’amplitude du massage doit
être de 4 à 5 cm. La poitrine doit revenir à sa position initiale après chaque compression pour
optimiser le remplissage et le temps de compression doit égaler approximativement le temps
de relaxation. Les interruptions de massage devraient se limiter à leur stricte minimum,
essentiellement pour le choc électrique avec reprise immédiate du massage sans attendre
l’enregistrement d’un nouveau tracé.
La ventilation est donc passée au second plan, à tel point qu’un massage cardiaque seul sans
bouche à bouche, peut être une alternative envisageable chez les personnes qui refusent
d’effectuer ce dernier. Un rapport compression-ventilation de 30/2 est maintenant
recommandé. Après un premier cycle de 30 compressions, les deux insufflations initiales
doivent être immédiatement suivies d’un nouveau cycle de 30 compressions avant un
éventuel choc électrique ou deux nouvelles insufflations, etc…. Ces insufflations seront au
mieux réalisées à l’aide d’un embu. La ventilation sera réalisée la tête en légère hyperextension, le menton étant soulevé par deux doigts pour ouvrir les voies respiratoires. Il faut
prendre une inspiration normale et non pas profonde avant de débuter le bouche à bouche,
chaque insufflation doit être donnée en une seconde et occasionner un soulèvement synchrone
de la cage thoracique, visible puis être suivi de l’affaissement du thorax lors de l’expiration
passive. Les insufflations trop amples sont à proscrire. En effet, elles pourraient accroître les
pressions intra thoraciques ce qui réduit le retour veineux, le remplissage et ainsi le débit
cardiaque. Il est donc important de limiter le temps consacré aux insufflations au profit des
compressions sternales.
Dès la constatation de l’arrêt cardio-circulatoire les secours auront été bien sûr alertés et à leur
arrivée, en cas de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire un choc doit être délivré grâce à
un appareil semi-automatique en reprenant immédiatement la réanimation cardio-respiratoire
puis en attendant environ deux minutes pour vérifier le rythme cardiaque. En effet, l’analyse
du rythme après délivrance du choc par le défibrillateur semi-automatique retarderait d’au
moins 37 sec la reprise du massage cardiaque externe et même lorsque le choc a été efficace
plusieurs minutes sont nécessaires avant que le cœur soit efficient pour prodiguer un débit
cardiaque suffisant. Une voie veineuse de bon calibre sera mise en place. Si de l’adrénaline
est nécessaire, la voie veineuse est préférable à l’administration endotrachéale. Si un antiarythmique est indiqué, l’amiodarone est préférable à la lidocaïne. L’administration de
bicarbonate de sodium n’est plus recommandée, sauf en cas de suspicion en cas d’hyperkaliémie menaçante.
Il est à espérer que de telles mesures améliorent la survie des arrêts cardiaques extrahospitaliers qui est seulement de 2 à 6 % selon les séries et diminuent les séquelles
neurologiques des survivants.