Item 92 Rachialgies_cours ENT

Rachialgies
Diagnostiquer une rachialgie
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
ITEM 92
Alexis Homs, Interne MPR
Dr Claire Jourdan, Pr Isabelle Laffont, Pr Arnaud Dupeyron

Drapeaux rouges :
- Age < 20 ans ou > 55 ans
- ATCD de traumatisme violent récent
-Douleur d’horaire non mécanique, progressive
- Douleur thoracique
- ATCD de tumeur maligne
- Fièvre
- Prise de corticoïdes au long cours
- Prise de drogues, immunosuppression, VIH
- Perte de poids inexpliquée
- Signes neurologiques étendus
- Déformation structurale
- Douleurs constantes
Eliminer une lombalgie symptomatique avant de conclure à une lombalgie commune
Valable pour toute rachialgie mais plus précise dans la lombalgie
Fracture :
- Traumatisme
- Corticoïdes
- âge > 70
- ostéoporose
- ATCD de TV
Néoplasie :
- âge < 20 ou > 50
- perte de poids
- ATCD tumoral
Infection :
- Fièvre
- Douleur nocturne
- Immunosuppression
- IU récente, SAD
- Corticoïdes
- Toxicomanie IV
Inflammation :
- Début progressif
- Age < 40
- Raideur matinale
- Signes périphériques
- Signes généraux
- ATCD fam. de SPA
si Bilan complémentaire : NFS-CRP-VS et radios rachis lombaire F+P et bassin F
1ère démarche devant une lombalgie / rachialgie :

Examen clinique :
- Interrogatoire : douleur brutale / horaire mécanique / en barre / impulsive // ATCD
- Examen physique : douleur à la palpation / contracture / raideur (Schöber)
signes négatifs ++ : examen neuro normal, apyrexie
Lombalgies communes aigues (= lumbago) : douleurs < 6 semaines
Drapeaux jaunes : facteurs de risque de chronicisation (psychosociaux) :
- Fausses croyances
- Insatisfaction au travail
- Bénéfices secondaires
- Troubles psychologiques (dépression, anxiété)
-Limitation d’activités sévère
-Réduction majeure d’activité physique (inadaptée)
Lombalgie commune < 7 sem : Pas de radios (sauf évolution défavorable / manip°vertébrale)
Examens complémentaires :
Prise en charge :objectifs : antalgie / mobilité / fonction / éviter chronicité et AT prolongés
-Education thérapeutique, information, réassurance
- Médicamenteux : antalgiques systématiques pallier ½ - PAS de CTC - +/- myorelaxants
-PAS de kiné initialement (sauf si multiples ATCD ou mauvaise évolution)
-PAS de repos > 48 heures: poursuivre/reprise rapide activités normales
- Arrêt de travail selon métier(sédentaire 1 j / port charges légères 3 j / travail lourd 35 j)
-+/- Ceinture de maintien lombaire si efforts physiques (ne provoque pas d’amyotrophie)

Lombalgies communes chroniques : douleurs > 3 mois
Fréquent ++ : prévalence 25-30% / < 10% des lombalgies aigües se chronicisent
Interrogatoire: outre les ATCD, facteurs déclenchants, l’évolution :
-Caractériser (siège / irradiation / horaire…) et évaluer la douleur (EVA)
-Mode de vie, activité physique antérieure
-Retentissement socioprofessionnel (AT, accident de travail, contexte prof.)
Examen physique :
-Lombaire : trouble de la statique rachidienne / inégalité de longueur des membres
mobilité rachidienne dans les 3 plans / palpation / contractures / cellulalgies
-Neuro : absence de signes déficitaires / pas de Lasègue radiculaire ni de Léri
Bilan pré-rééducatif :
- Rétraction plans sous-pelviens : D talon fesse (quadri) / angles poplités (IJ)
- Raideur rachidienne : D doigts sol / Schöber
- Diminution capacités musculaires (muscles du tronc…)
-Désadaptation cardiovasculaire à l’effort
- Cinésiophobie et désadapation fonctionnelle
Syndrome de
déconditionnement
à l’effort
+ recherche des drapeaux jaunes
composante anxio-dépressive / retentissement AVQ / fausses croyances / qualité de vie
Examens complémentaires :
- Radios systématiques : rachis lombaire F et P + bassin de face
- IRM ++(ou TDM) : à ne pas répéter dans l’année qui suit la 1ère
discopathies +/- inflammatoires : stade Modic 1
(hypo T1 hyper T2 : œdème)
(Modic 2 : involution graisseuse
Modic 3 : ostéosclérose) T1 T2

Lombalgies communes chroniques
Prise en charge : Gestion de la douleur / Amélioration fonctionnelle / Réinsertion sociopro.
-Education thérapeutique : information « Guide du dos » / rassurer
- Prise en charge de la douleur :
- Antalgiques pallier 1/2 (+/- 3 exceptionnel)
- TENS possiblement efficace si irradiation douloureuse
-PAS de:myorelaxants/CTC/infiltrations épidurales/AINS cure longue/antidépresseurs
-Maintien des activités physiques : activités compatibles avec le niveau de douleur
- Séances de kinésithérapie : travail actif ++
- Étirement des plans sous-pelviens
- Renforcement musculaire
- Travail proprioceptif et postural
-Réentrainement à l’effort aérobie
+ apprentissage auto-exercices,
encourager poursuite régulière d’activité
-Psychothérapie : soutien, relaxation, TCC
- Contact précoce avec médecine du travail ++ : objectif de reprise si en AT
Stratégie de 1ère intention :
Si échec : pronostic fonctionnel sombre
- Programmes MULTIDISCIPLINAIRES et EDUCATIFS en centre MPR (+/- en groupe)
-Réinsertion socioprofessionnelle : collaboration avec médecine de travail :
aménagement ou changement de poste / ½ tps thérapeutique / RQTH…
Durée d’AT et reprise du travail : 6 mois : 50% - 1 an : 25% - 2 ans : quasi nulle
Dans tous les cas : prise en charge multidisciplinaire ++ :
Kiné, ergothérapie, psychologue, médecin du travail, diététicien, enseignant APA