Item 92 Rachialgies_cours ENT
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ITEM 92 Rachialgies Diagnostiquer une rachialgie Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Alexis Homs, Interne MPR Dr Claire Jourdan, Pr Isabelle Laffont, Pr Arnaud Dupeyron 1ère démarche devant une lombalgie / rachialgie : Eliminer une lombalgie symptomatique avant de conclure à une lombalgie commune Valable pour toute rachialgie mais plus précise dans la lombalgie Drapeaux rouges : - Age < 20 ans ou > 55 ans - ATCD de traumatisme violent récent - Douleur d’horaire non mécanique, progressive - Douleur thoracique - ATCD de tumeur maligne - Fièvre si - Prise de corticoïdes au long cours - Prise de drogues, immunosuppression, VIH - Perte de poids inexpliquée - Signes neurologiques étendus - Déformation structurale - Douleurs constantes Fracture : Néoplasie : Infection : Inflammation : - Traumatisme - Corticoïdes - âge > 70 - ostéoporose - ATCD de TV - âge < 20 ou > 50 - perte de poids - ATCD tumoral - Fièvre - Douleur nocturne - Immunosuppression - IU récente, SAD - Corticoïdes - Toxicomanie IV - Début progressif - Age < 40 - Raideur matinale - Signes périphériques - Signes généraux - ATCD fam. de SPA Bilan complémentaire : NFS-CRP-VS et radios rachis lombaire F+P et bassin F Lombalgies communes aigues (= lumbago) : douleurs < 6 semaines Examen clinique : - Interrogatoire : douleur brutale / horaire mécanique / en barre / impulsive // ATCD Examen physique : douleur à la palpation / contracture / raideur (Schöber) signes négatifs ++ : examen neuro normal, apyrexie Drapeaux jaunes : facteurs de risque de chronicisation (psychosociaux) : - Fausses croyances - Insatisfaction au travail - Bénéfices secondaires - Troubles psychologiques (dépression, anxiété) - Limitation d’activités sévère - Réduction majeure d’activité physique (inadaptée) Examens complémentaires : Lombalgie commune < 7 sem : Pas de radios (sauf évolution défavorable / manip° vertébrale) Prise en charge : objectifs : antalgie / mobilité / fonction / éviter chronicité et AT prolongés - Education thérapeutique, information, réassurance - Médicamenteux : antalgiques systématiques pallier ½ - PAS de CTC - +/- myorelaxants - PAS de kiné initialement (sauf si multiples ATCD ou mauvaise évolution) - PAS de repos > 48 heures: poursuivre/reprise rapide activités normales - Arrêt de travail selon métier (sédentaire 1 j / port charges légères 3 j / travail lourd 35 j) - +/- Ceinture de maintien lombaire si efforts physiques (ne provoque pas d’amyotrophie) Lombalgies communes chroniques : douleurs > 3 mois Fréquent ++ : prévalence 25-30% / < 10% des lombalgies aigües se chronicisent Interrogatoire: outre les ATCD, facteurs déclenchants, l’évolution : - Caractériser (siège / irradiation / horaire…) et évaluer la douleur (EVA) Mode de vie, activité physique antérieure Retentissement socioprofessionnel (AT, accident de travail, contexte prof.) Examen physique : - Lombaire : trouble de la statique rachidienne / inégalité de longueur des membres mobilité rachidienne dans les 3 plans / palpation / contractures / cellulalgies - Neuro : absence de signes déficitaires / pas de Lasègue radiculaire ni de Léri Bilan pré-rééducatif : - Rétraction plans sous-pelviens : D talon fesse (quadri) / angles poplités (IJ) - Raideur rachidienne : D doigts sol / Schöber Diminution capacités musculaires (muscles du tronc…) Désadaptation cardiovasculaire à l’effort Cinésiophobie et désadapation fonctionnelle Syndrome de déconditionnement à l’effort + recherche des drapeaux jaunes composante anxio-dépressive / retentissement AVQ / fausses croyances / qualité de vie Examens complémentaires : - Radios systématiques : rachis lombaire F et P + bassin de face - IRM ++ (ou TDM) : à ne pas répéter dans l’année qui suit la 1ère discopathies +/- inflammatoires : stade Modic 1 (Modic 2 : involution graisseuse Modic 3 : ostéosclérose) (hypo T1 hyper T2 : œdème) T1 T2 Lombalgies communes chroniques Prise en charge : Gestion de la douleur / Amélioration fonctionnelle / Réinsertion sociopro. Stratégie de 1ère intention : - Education thérapeutique : information « Guide du dos » / rassurer - Prise en charge de la douleur : - Antalgiques pallier 1/2 (+/- 3 exceptionnel) - TENS possiblement efficace si irradiation douloureuse - PAS de : myorelaxants / CTC / infiltrations épidurales / AINS cure longue / antidépresseurs - Maintien des activités physiques : activités compatibles avec le niveau de douleur - Séances de kinésithérapie : travail actif ++ - Étirement des plans sous-pelviens Renforcement musculaire Travail proprioceptif et postural Réentrainement à l’effort aérobie + apprentissage auto-exercices, encourager poursuite régulière d’activité - Psychothérapie : soutien, relaxation, TCC - Contact précoce avec médecine du travail ++ : objectif de reprise si en AT Si échec : pronostic fonctionnel sombre - Programmes MULTIDISCIPLINAIRES et EDUCATIFS en centre MPR (+/- en groupe) - Réinsertion socioprofessionnelle : collaboration avec médecine de travail : aménagement ou changement de poste / ½ tps thérapeutique / RQTH… Durée d’AT et reprise du travail : 6 mois : 50% - 1 an : 25% - 2 ans : quasi nulle Dans tous les cas : prise en charge multidisciplinaire ++ : Kiné, ergothérapie, psychologue, médecin du travail, diététicien, enseignant APA Dorsalgies Penser à éliminer avant tout une origine viscérale (cardio-pulm, digestive…) ou symptomatique (drapeaux rouges - Dorsalgies rachidiennes bénignes : arthropathie costo-vertébrale / statique (= posturale) / Dérangement Intevertébral Mineur DIM : douleurs locales ou à distance, métamérique / syndrome cellulo-téno-myalgique fréquent et bénin => auto-étirements et manipulations rachdiennes - Dorsalgies fonctionnelles (diag d’élim°) : contexte prof., facteurs psychologiques… Démarche diagnostique : - Examen clinique : général +++ / syndrome rachidien / trouble de la statique Examens complémentaires : systématique si pas d’orientation étiologique - Radios du rachis thoracique F + P - IRM et/ou TDM Traitement : - Dorsalgies viscérales ou symptomatiques : traitement étiologique Dorsalgies rachidiennes bénignes : antalgiques +/- manipulation Dorsalgies « fonctionnelles » : PEC antalgique / psychologique +/- adaptation poste de travail ) Cervicalgies aigües et chroniques - Toujours éliminer des cervicalgies symptomatiques : drapeaux rouges - Dans le contexte aigu : penser aux cervicalgies post-traumatiques - Causes communes : en aigu : torticolis ou posturales / en chronique : cervicarthrose Clinique des cervicalgies communes : - Aigu : brutal, matin au réveil / raideur unilatérale / contracture / douleur à la palpation Chronique : la cervicarthrose peut se révéler par plusieurs tableaux : myélopathie cervico-arthrosique / névralgie cervico-brachiale / insuff. vertébro-basilaire cf items iECN correspondants … et le syndrome cervical chronique : • • • Douleur diffuse ou localisée +/- irradiante Raideur, limitation des AA et fonctionnelle Contracture paravertébrale • • • Palpation douloureuse Syndrome cellulo-téno-myalgique Examen neuro normal ++ Examens complémentaires : - Cervicalgies communes aigues : pas de radios d’emblée (sauf manipulations) Si évolution défavorable ou origine non commune : radios (F + P + ¾ bilatéral) Cervicalgies communes chroniques : radios cervicales (+/- dorsales : douleurs projetées) Prise en charge des cervicalgies communes : - Aigu : rassurer / antalgiques / kiné / immobilisation 2-3 j maxi (si douleur élevée) Chronique : - information-éducation / antalgiques / kiné - immobilisation longue durée par collier à proscrire (↑ raideur, douleur) Kinésithérapie : - Physiothérapie antalgique Techniques myotensives Récupération de mobilité Travail proprioceptif Auto-exercices ++
