Maladies mentales Classification de l`axe 1 à l `axe 2
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Maladies mentales Classification de l’axe 1 à l ’axe 2 Pr Jean Louis Senon Faculté de Médecine CRIMCUP Université de Poitiers Cercle Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Deux références internationales Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Axe 1 (maladie) et axe 2 (trouble de la personnalité) CIM ou DSM AXE 1 Maladies Névroses TP Phobies Hystérie Psychoses Schizophrénie P Paranoïaques AXE 2 trouble personnalité Troubles Bipolaires Dépression Manie Plus de 10 troubles de la personnalité Psychopathie CollègeRecherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Paraphilies Quelle épidémiologie? Psychoses: de 1 à 3% de la population générale (P.G.) Troubles dépressifs : ≈ prévalence vie‐entière 15‐20%, à 6 mois ≈ 10% de la P.G. Troubles anxieux: prévalence ponctuelle ≈ 20‐25% de la P.G. Addictions: dépendance à l’alcool: 2,5%, aux drogues 2% de la P.G. La question du suicide 12.000 morts, 120.000 TS/an, risque suicidaire « moyen/élevé » 4% de la P.G. 13/12/2007 ENM - Paris 4 Névroses Crise d’angoisse ou attaque de panique Trouble Panique Phobies TOC Hystérie Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Troubles bipolaires Manie : excitation psychomotrice Mélancolie : inhibition psychomotrice Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Formes de schizophrénie/ Âge Schizophrénie Hébéphrénie Symptômes négatifs HébéphrénoCatatonie Symptômes négatifs Symptômes moteurs Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers S Paranoïdes S Productifs Délire paranoïde Influence de l’âge sur la psychose Psychose chronique de 20 à 80 ans Schizophrénie Psychose paranoïaque Paraphrénie Délire paranoïde Délire paranoïaque Délire confabulation Envahit toute personnalité vie sociale bouleversée Personnalité préservée sauf champ délire Vie sociale touchée dans champ délire Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Vie sociale préservée Clinique de la schizophrénie Signes productifs : délire paranoïde Signes négatifs ou déficitaires : troubles du cours de la pensée, de l’affectivité et du comportement Syndrome de désorganisation : appauvrissement de la vie psychique Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers 3 axes de la clinique de la S S Négatifs S désorganisation S paranoïdes Un problème de santé publique Incidence : 0,2 à 0,6 pour 1000 par an en Europe Prévalence entre 0,2 et 1% de la population générale Surmortalité dans un facteur 4 Suicide : RSM x 10 à 20 « Déclin social » pendant la maladie Baisse du taux d’incidence Notée depuis les années 1950 Études concordantes : GB, Australie, Suède, Danemark… Baisse du taux de primo‐admission Baisse du taux d’incidence plus importante chez la femme? Raisons de la baisse probable du taux d’incidence ? Recours moindre à l’hospitalisation? Baisse de la gravité clinique ? Modification des facteurs environnementaux de vulnérabilité et réduction des agressions précoces? Évolutions de la schizophrénie conf. Consensus 1994 Évolution toujours préoccupante Évolution sur 5 ans 55% : Bons et très bons résultats 45% Mauvais résultats Évolution du 15 à 40 ans : 20% : États résiduels d’autonomie 30% : Chronicité invalidante 50% : évolutions intermédiaires ou intermittentes Pronostic Lié aux rechutes Nombre Sévérité Règle de l’aggravation temporelle infraclinique Rechutes liées à l’observance Qualité de la relation soignant soigné Information Absence d’effets secondaires des APs Rechutes après 1er épisode auteur Durée suivi (années) % rechutes Rabiner 1986 1 29 Crow 1986 2 55 Rajkumar 1989 3 59 Kane 1982 3,5 69 McCreadie 1992 5 70 Prudo 1987 5 80 Taux de non‐compliance Kane, 1998 durée % non compliants Chien 1975 12 31 Leff 1971 12 11 Falloon 1978 12 50 McCreadie 1980 9 31 Moyenne 33 Progrès thérapeutiques Prévention Prise en charge plus adaptée des premiers épisodes: Nouveaux Antipsychotiques Renouveau des techniques de soins et d’assistance Qualité de l’alliance thérapeutique Schizophrénie comme maladie chronique Relation médecin‐malade à l’épreuve du temps Singularités donc limites du TT Difficultés diagnostiques du 1er épisode Maladie assimilée à la folie Maladie chronique Représentation du malade Représentation de la famille et des proches Exigences thérapeutiques Exigences éthiques Maladie désocialisante Passage à l’acte médicolégaux Importance des premiers pas… Le pronostic à long terme est lié à la qualité du traitement du premier épisode Le succès du traitement du premier épisode passe par la qualité de l’alliance thérapeutique initiale et la travail de relation au patient et à la famille Les effets secondaires initiaux pèsent lourd dans la poursuite du traitement Deux dimensions de la prise en charge Traitement des épisodes aigus évolutifs Précocité de la prise en charge Choix des modalités : hospitalisation ou ambulatoire Mobilisation précoce Traitement d’une pathologie chronique Prise en charge de longue haleine Lutte pour l’adaptation sociale et affective Lutte contre la chronicisation et la désocialisation Schizophrénie comme Maladie Chronique J. P. Assal Travail de la communication soignant‐soigné Prise en compte des croyances de santé et représentations de la maladie Utilisation d’une pédagogie d’adulte Maladie comme handicap compensable Prise de risque et de responsabilité partagée Remise en cause de la routine de prescription Capacité à « tenir » de l’équipe soignante Schizophrénie au cœur du débat actuel L’asile entretien et fixe la pathologie Les ruptures de soins aggravent l’évolution des troubles Travail de prise en charge sur le fil du razoir Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Critiques actuelles apportées à l’exercice de la psychiatrie La psychiatrie est plus que jamais liberticide La psychiatrie est trop libertaire : Les prisons sont devenues des asiles Le malade mental irresponsabilisé échappe aux soins comme à la justice Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Psychiatrie liberticide Maintien d’un nombre de lits trop élevé HDT en augmentation constante Judiciarisation de la loi de 1990 pour mieux protéger la liberté individuelle Réaffirmation du consentement comme pièce centrale de la relation médecin‐malade dans la loi de mars 2002 Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Evolution de l’hôpital psychiatrique DMS HTC Hospitalisation sans consentement Paradoxes sanitaires Développement continu de la file active Urgences à saturation Absence de lits disponibles CMP en liste d’attente Psychiatres privés saturés Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Raisons structurelles Augmentation des demandes Dédramatisation de la psychiatrie Accès plus rapide Phénomène psy Élargissement du champ d’intervention Stress social Psychologie médicale Clinique de l’acte Inégalités croissantes Démographie médicale et paramédicale en chute libre Hôpitaux en fermeture Postes vacants Doubles contraintes sociales Psychiatrie liberticide Liberté individuelle du patient Droit des malades Consentement au cœur de la relation médecin malade Psychiatrie libérale Sécurité Peur du malade mental Sénat et Assemblée nationale Les HDT représentent 14% des hospitalisations en psychiatrie versus 11% en 1990 Non respect de la loi de mars 2002 qui restreint insuffisamment les HO « banalisation abusive des hospitalisations sous contrainte » « Les sorties d’essai sont utilisées comme obligation de soins en ambulatoire sans qu’aucun cadre légal ne garantisse les droits de la personne malade » Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Assemblée nationale Georges Hache : « la représentation parlementaire se trouve face à une menace pour les droits de l’homme sans avoir la moindre explication par le ministre de la santé… » Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Les prisons nouveaux asiles de la république « Les malades mentaux sont dans les prisons » Enquête sur les troubles mentaux dans les établissements pénitentiaires Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Insécurité, prison, malades mentaux SOCIETE crise Économique Chômage Insécurité PRISON Malades mentaux Sur-pénalisés Boucs émissaires Sur-répréssion et Désinstitutionalisation Psychiatrique Étude DGS DAP, Rouillon, Falissard, 2004 23 établissements, 799H, 99F Troubles anxieux : 56% Troubles de l’humeur : 47%H, 51%F Schizophrénie : 9% Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Étude épidémiologique sur la santé mentale des personnes détenues Cadre DGS, DAP 3 études : ‐ étude transversale ‐ étude longitudinale ‐ étude rétrospective Collectif Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Étude transversale : antécédents Rouillon, Falissard, 2004 Traumatismes précoces : ATCD suivi JE : 20% ATCD décès proche enfance : 35% Séparation : 42% ATCD psychiatriques : C psy : 36% Hospitalisation : 17% Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Étude transversale : diagnostics Rouillon, Falissard Troubles thymiques : Syndrome dépressif : 38% Dépression mélancolique : 5% État dépressif chronique : 7% Manie : 7% Troubles anxieux : AP : 7% Agoraphobie : 16% Phobie sociale : 15% NO : 8% Névrose traumatique : 21% Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Etude transversale (2) Rouillon, Falissard Addictions : Abus et dépendance à l’alcool : 19% (global) 27% (MA) Abus et dépendance aux substances 27% (global) 36% (MA) Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Etude transversale (3) Rouillon, Falissard Troubles psychotiques : Schizophrénie : Schizophrénie dysthymique : 3% Psychose chronique non S : Global : 9% MA : 8% MC : 19% Global : 8% MA : 7% MC : 19% Personnalité antisociale : 30% Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Rapport Pradier « Tout se passe comme si la prison était devenue le seul lieu d’accueil pour un nombre croissant de psychotiques rejetés à l’extérieur de l’institution hospitalière par les responsables médicaux » Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Études françaises Toulouse : équipe SMPR Dauver : CD Caen SMPR : psychoses chroniques entre 3 et 5% Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Étude SMPR de Toulouse Gallet, Camilleri, Crochet, Laurencin, Nouvel Comparaison MA Saint Michel CD de Muret Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Toulouse, Laurencin, 2002 Psychotiques incarcérés 98‐99 St Michel Toulouse 17 psychotiques recensés : 3,5% des détenus ¾ schizophrènes ¼ paranoïaques 46% ATCD psychiatriques 66% incarcérés pour la première fois 31% des délits sont révélateurs de la psychose 23% : diagnostic psychose porté pour 1ère fois Majorité : ATCD judiciaires lourds (trafic stupéfiants, vols…) Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers CD Muret 98‐99 28 psychotiques recensés : 4,6% des détenus ¾ schizophrènes ¼ : paranoïaques 38% ATCD psychiatriques 63% : première incarcération 80% meurtre d’un proche Suivi régulier sur plus 10 ans, tous après meurtre Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers CD Muret (suite) 2 meurtriers ont un lourd passé judiciaire et un passé psychiatrique important sans suivi 51% : délit révèle la psychose 55% meurtre 27% viol 82% : incarcération pour la 1ère fois 36% : acte commis sur un proche Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Métanalyse Fazel Danesh Lancet 2002 Chiffres globaux Épisodes dépressifs majeurs (EDM) Psychoses schizophréniques Troubles de la personnalité dont psychopathie Collège Recherche Information Multidisciplinaire Criminologie Université Poitiers Pathologies psychiatriques Méta‐analyse Fazel Danesh Psychoses Psychoses Hommes prévenus Psychoses hommes condamnés Psychoses femmes prévenues Personnalité antisociale Comment travailler la disjonction santé justice? ? 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