Sécurité des patients Suisse – Une fondation nationale qui s`engage

Sécurité des patients Suisse –
Une fondation nationale qui s’engage
pour une médecine plus sûre

Ne pas administrer le bon médicament, oublier une compresse dans la plaie opératoire ou
échanger des patientes: personne n’est infaillible dans son travail. Pourtant, aucune erreur
ne doit se produire quand notre santé est en jeu. C’est là que la fondation Sécurité des
patients Suisse entre en jeu. Soutenu par un vaste réseau d’experts et d’organisations, ce
centre de compétence national intervient en faveur de la sécurité des patients. La
Fondation est le partenaire important dans tous les secteurs du système de santé en
matière de réduction des erreurs évitables dans les soins de santé. Que ce soit pour les
pharmacies, les établissements ambulatoires et stationnaires, ou les foyers pour personnes
âgées et les établissements médico-sociaux, l’objectif reste le même: rendre plus sûrs la
consultation médicale, le traitement et le suivi. L’organisation à but non lucratif assume le
rôle de groupe de réflexion national et aborde des thèmes d’avenir qui doivent aider, dès
aujourd’hui, à éviter les erreurs de demain.
La sécurité des patients est importante
car chaque personne compte!
Mission
Le développement et la promotion de la sécurité
des patients en Suisse.
Valeurs
La Fondation est axée de manière rigoureuse sur
la sécurité des patients, elle est indépendante et
intègre, constructive, orientée vers les solutions et
la pratique, flexible, dynamique et agile, ouverte,
respectueuse et honnête, digne de confiance,
coopérative et la fonctionne en réseau.
Vision
La sécurité des patients est un thème prioritaire
du système de santé suisse. Elle progresse de
manière constante, perceptible et durable. Toutes
les personnes travaillant dans le système de santé
ont conscience de leur responsabilité à cet égard.
La sécurité des patients fait partie intégrante de
toutes les mesures de formation, de formation
continue et de perfectionnement professionnel de
tous les métiers de ce secteur. La culture de la
sécurité est implantée dans tous les organismes
de santé.
La Fondation pour la Sécurité des Patients est
un centre de compétence, de référence et un
« thinktank » reconnu dans ce domaine en Suisse.
Elle développe, en collaboration avec les acteurs
de la santé, des principes et des solutions pour la
promotion de la sécurité des patients, dont elle
encourage la diffusion.
Notre mission
Nouer des
coopérations
Développer et évaluer
des solutions
Identifier et analyser
les problèmes de sécurité
Elaborer et diffuser
les savoirs

La fondation Sécurité des patients Suisse est le centre de compétence national dédié au développement et à la promotion de la
sécurité des patients. Au sein de réseaux et en coopération avec les prestataires, la Fondation développe des projets modèles
qu’elle met en œuvre par la suite dans des programmes nationaux, comme le programme progress! La sécurité en chirurgie. La
Fondation concentre ses activités autour de quatre domaines: recherche et développement, projets et programmes, formation
continue, pré- et postgraduée, conseil et expertise. Les nouvelles découvertes scientifiques sont ainsi abordées, les leçons tirées
des erreurs, et la culture de la sécurité encouragée dans le secteur de la santé.
Domaines spécifiques
Identifier les problèmes de sécurité
Résoudre les problèmes de sécurité
Eviter les problèmes de sécurité
Nous vous soutenons à chaque étape !
PROJETS ET
PROGRAMMES
• Projets pilotes progress!: La
sécurité en chirurgie, La sécurité
de la médication aux interfaces,
La sécurité de la médication en
EMS, La sécurité dans le sondage
vésical
• CIRRNET avec Quick-Alert
• Semaine d’action de la sécurité
des patients
• Interior design & Patient safety
RECHERCHE ET
DÉVELOPPEMENT
• Sécurité des patients en psychiatrie
et en soins de longue durée
• Double contrôle
• Culture de la sécurité dans la
médecine de premier recours
• Sécurité vue par le patient
• Speak Up (quand le silence est
dangereux)
• Paper of the Month
FORMATION CONTINUE, PRÉ- ET
POSTGRADUÉE
• Error & Risk Analysis ERA
• Communication à la suite
d’un incident
• A la fois auteur et victime
• Culture de la sécurité
(module CEO/CA)
• Module MPH
CONSEIL ET
EXPERTISE
• Expertise
• Exposés/Présentations
• Recherches bibliographiques

Identifier et analyser
les problèmes de sécurité
Les progrès de la médecine sont fulgurants:
on implante des cœurs artificiels, des em-
bryons sont opérés in utero, et la gériatrie
développe des concepts de traitement pour
les octogénaires. Il existe aujourd’hui des
thérapies pour bon nombre de maladies.
Grâce à la médecine moderne, nous vivons
certes plus longtemps, mais nous sommes
davantage touchés par la maladie. La com-
plexité du secteur de la santé, ainsi que les
risques, sont accrus par les procédés tech-
niques novateurs, les possibilités de diagnos-
tic et de traitement, et le nombre croissant de
personnes atteintes de maladies multiples et
chroniques. Les erreurs de diagnostic ou de
traitement peuvent causer des préjudices
humains et des frais considérables. Les
études montrent que 90 pour cent des
patients hospitalisés reçoivent un traitement
approprié, dans de bonnes conditions de
sécurité; toutefois, pour un patient sur dix, il
se produit des événements indésirables. En
règle générale, il ne s’agit que de problèmes
mineurs, mais on estime à 700-1700 le
nombre de décès dus à des erreurs dans
le domaine des soins aigus hospitaliers en
Suisse.
Même avec des systèmes d'expertise très
développés, comme le secteur de la santé,
des erreurs peuvent se produire. Ce constat
est le point de départ pour toute amélioration
dans le domaine de la sécurité des patients
et les mythes de l’infaillibilité et de la perfection
sont des obstacles. Adopter une bonne culture
de sécurité consiste entre autres à renoncer
à désigner des coupables: le plus souvent,
les erreurs en matière de soins de santé
ne sont pas la conséquence de défaillances
humaines, mais de problèmes liés au système.
Afin de pouvoir améliorer la sécurité des
patients, il est important de passer d’une
culture de la culpabilité, passéiste, à une culture
privilégiant un apprentissage et orientée vers
l’avenir. Les secteurs présentant un niveau de
risque élevé, comme l’aviation, misent pour
cela sur une culture de la communication et
de la coopération appliquée à l’ensemble de
la profession; une telle culture peut tout à fait
être transposée au secteur de la santé. Les
méthodes alternatives telles que les entraîne-
ments en équipe, les simulations, les jeux de
rôle, les systèmes de déclaration et de feed-
back se révèlent extrêmement efficaces dans
cette optique.
PROJETS ET PROGRAMMES
CIRRNET avec Quick-Alerts
CIRRNET (Critical Incident Reporting & Reacting
NETwork) est une plate-forme électronique supra-
régionale de déclaration des erreurs sur laquelle
sont saisies les notifications des CIRS locaux.
Ce réseau regroupant les systèmes locaux de
déclaration des erreurs permet d’apprendre des
expériences des autres. Sécurité des patients
Suisse s’occupe de la gestion de ce réseau,
identifie les domaines posant des problèmes de
sécurité pour les patients pertinents au niveau
supra-régional, s’appuie sur ces résultats pour
développer avec des experts des recommandations
d’action, et publie ces dernières sous forme de
Quick-Alerts.
FORMATION DE BASE, POSTGRADUÉE
ET CONTINUE
Error & Risk Analysis
Le cours de plusieurs jours propose une méthode
d’analyse systémique des erreurs conformément
au «London Protocol» qui peut ensuite être mise en
application de manière autonome. Les questions
centrales traitées sont entre autres: «Comment
se détacher de la question de la faute?» et «Votre
organisation apprend-elle systématiquement de
ses erreurs? Par quelle méthode?». Des premières
analyses sont effectuées, présentées et discutées
durant le cours. Sécurité des patients Suisse
propose des cours ERA en allemand, français
et italien.

Développer et évaluer
des solutions
Les spécialistes les mieux formés et les plus
motivés ne sont pas non plus à l’abri des er-
reurs. Ne pas opérer la bonne partie du corps
ou se tromper d'intervention, oublier des corps
étrangers, ne pas administrer le bon médica-
ment, autant d’événements d’une extrême
gravité qui sont tabous et qui pourtant se pro-
duisent même dans les systèmes de santé
les meilleurs. La Suisse ne fait pas exception
à la règle: ici aussi, des événements indésirables
surviennent lors d’actes chirurgicaux et des
erreurs de médication peuvent avoir lieu. Bon
nombre de ces événements sont considérés
comme évitables. La Fondation pour la Sécurité
des Patients mise sur des projets modèles
afin de donner aux organisations de santé les
moyens de faire changer le système. Ces
projets se caractérisent par le fait qu’ils sont
extrêmement innovants. Le nombre des
déficits systémiques majeurs doit pouvoir être
diminué grâce à une approche méthodique
s’appuyant sur la science et tournée vers
la pratique.
Sécurité des patients Suisse a initié les pro-
jets progress! en collaboration avec l’Office
fédéral de la santé publique; deux de ces
programmes ont déjà été mis en œuvre, et
un autre est en phase d'implémentation. La
conception du projet sur la securité de la
médication en EMS est en pause. Ces
projets, conçus comme des projets pilotes,
font office de modèles, sont orientés vers la
pratique; ils doivent contribuer à constituer en
Suisse un savoir-faire en matière d’initiatives de
sécurité et de stratégies de réduction des
risques. Les programmes pilotes progress!
font partie de la stratégie de qualité de la
Confédération et sont largement soutenus
financièrement par l’OFSP.
PROJETS ET PROGRAMMES
La sécurité en chirurgie
L’utilisation de la check-list chirurgicale permet
d’identifier et d’éviter les erreurs peri-opératoires,
comme les erreurs de site opératoire ou l’oubli de
corps étrangers. Le projet progress! La sécurité en
chirurgie avait pour objectif de mettre en place cette
mesure de sécurité élémentaire. Dix établissements
pilotes ont mené un projet d’approfondissement,
achevé avec succès à l’été 2015.
La sécurité de la médication aux interfaces
Un patient hospitalisé sur dix environ subit des dom-
mages liés aux médicaments. L’admission et la sortie
de l’hôpital sont des moments présentant un niveau
de risque particulièrement élevé. Les erreurs de
dosage ou les omissions de médicaments peuvent
être évitées si les médicaments sont systématique-
ment contrôlés. Dans ce but, la fondation a lancé le
programme, qui a débuté en 2014 et doit continuer
jusqu’en 2016.
La sécurité dans le sondage vésical
Le troisième programme pilote progress! de Sécurité
des patients Suisse a pour but de réduire le recours
aux sondes vésicales car celles-ci sont à l’origine
de 20 pour cent des infections nosocomiales. Des
études montrent que, par des interventions spéci-
fiques, il est possible de réduire la fréquence du
recours au sondage vésical. Le programme a étè
développé avec Swissnoso.
La sécurité de la médication en EMS
Le thème du quatrième programme national est la
réduction de la polypharmacie ainsi que l’usage sûr
des médicaments chez les personnes âgées dans les
établissements médico-sociaux. La prescription des
médicaments, le suivi des symptômes et des valeurs
de laboratoire, ainsi que la révision de la liste des
médicaments actuels revêtent ici un rôle central. Le
projet est en pause.