Les maladies auto

Evidence Based Medicine Recommandations officielles Avis des experts
Décembre 2015
Prise en charge pratique des patients sous abatacept 1
Rationnel
Au cours du lupus érythémateux systémique, les lymphocytes T contribuent à l’initiation et à la
pérennisation de la réponse auto-immune (1). Ils semblent directement impliqués dans le
développement des lésions tissulaires. L’interaction entre les lymphocytes T et B intervient dans
la production des auto-anticorps de forte affinité impliqués dans la pathogénie de la maladie.
Les lymphocytes T activent également les lymphocytes B et d’autres cellules effectrices, en
particulier les cellules dendritiques, qui produisent des cytokines associées aux poussées de la
maladie (2). L’activation des lymphocytes B et T est associée aux poussées de la maladie (3).
Des travaux expérimentaux sur des modèles murins lupiques ont montré une survie prolongée
après modulation de la réponse des lymphocytes T par le CTLA4-Ig (abatacept) dans le modèle
de la souris NZB/NZW (4) tandis que dans un autre modèle (Lyn-/-) l’inhibition de la co-
stimulation T n'empêchait pas les dépôts de complexes immuns ni la survenue des lésions
tissulaires (5).
Données cliniques
Peu de données sont actuellement disponibles.
• Une étude prospective contrôlée en double aveugle a évalué l’efficacité et la tolérance de
l’abatacept versus placebo, en association à un traitement conventionnel, chez des
patients atteints de lupus érythémateux systémique avec polyarthrite, lésions discoïdes ou
atteinte des séreuses (6). Les patients avec manifestations neurologiques centrales ou
rénales ne pouvaient pas être inclus. Un schéma préétabli de corticothérapie était
parallèlement administré, débutant par 30 mg/j d’équivalent prednisone pendant 1 mois.
Le critère principal d’efficacité était la proportion de patients avec nouvelle poussée
pendant l’année de traitement définie par un BILAG A ou B. L’étude n’a pas permis de
montrer de bénéfice de l’abatacept sur ce critère ni sur les critères secondaires
d’efficacité. De plus, aucune efficacité n’a pu être mise en évidence en ce qui concerne la
fréquence de nouvelles poussées (BILAG A/B ou BILAG A) dans chacun des 3 sous groupes
de patients avec polyarthrite, lésions discoïdes ou atteintes séreuses. En revanche, en
analyse post-hoc, dans le sous-groupe des patients avec atteintes articulaires où il a été
observé une diminution de la proportion de nouvelles poussées BILAG A dans l’année :
36,5% dans le groupe abatacept versus 62,5% dans le groupe placebo (différence liée au
traitement -26,1 [IC95% : -47,4 ; -4,8]).
• D'autres analyses post-hoc ont montré que le taux de patients présentant selon l'avis du
médecin une nouvelle poussée à 1 an était plus faible sous abatacept (63,6% dans le
groupe abatacept versus 82,5% dans le groupe placebo (différence liée au traitement =
-19,3 [IC95%: -30,6 ; -8,0]) (6). L'effet du traitement a encore été plus prononcé en faveur
de l'abatacept dans le sous-groupe de patients avec polyarthrite à l'inclusion (différence
liée au traitement=-28,3 [IC95%:-46,1 ; -10,5]) (6). L'analyse exploratoire des évaluations
effectuées par le patient (composante physique et psychique de la SF-36, évaluation de la
fatigue et des troubles du sommeil) a montré une amélioration significative sous abatacept
de la composante physique de la SF-36, de la fatigue et des troubles du sommeil (6).
Abatacept dans les maladies auto-immunes
(lupus érythémateux et autres maladies
auto-immunes systémiques)

Prise en charge pratique des patients sous abatacept
Décembre 2015
2
Par contre, on observait une augmentation de la fréquence des événements indésirables
graves chez les patients ayant reçu de l'abatacept (19,8%) comparativement au groupe
placebo (6,8%), en particulier au cours du premier semestre de traitement et en règle dans
le contexte d'une poussée lupique.
• L’efficacité et la tolérance de l’abatacept prescrit pendant 24 semaines chez des patients
atteints de néphrite lupique ont été évaluées dans l’étude de phase 2 ACCESS (7) menée
en double aveugle. Ainsi, 134 patients ont été enrôlés et ont reçu soit de l’abatacept soit
un placebo en association à du cyclophosphamide (protocole Eurolupus) suivie d’un
traitement par azathioprine. Aucune différence statistiquement significative n’a été
observée entre les groupes, que ce soit en terme d’efficacité (33 et 31% respectivement
dans les deux groupes) ou de tolérance.
Recommandations officielles
Les inhibiteurs de la co-stimulation T ne figurent pas dans l’arsenal thérapeutique utilisé dans le
traitement des patients atteints de lupus érythémateux systémique selon les recommandations
de l’EULAR, mais sont mentionnés dans le programme de recherche en cours (8). L’abatacept
n’est pas non plus mentionné dans le Protocole National de Diagnostic et de Soins dans la liste
des traitements utilisables chez les patients atteints de lupus érythémateux systémique (9),
mais il est utilisé par des centres expert dans des situations très particulières.
Avis des experts
En raison de l’absence d’efficacité démontrée dans la première étude contrôlée et de
l’augmentation de la fréquence des événements indésirables graves sous abatacept, il n’est pas
recommandé de traiter par abatacept les patients atteints de lupus érythémateux systémique.
Néanmoins, dans la situation d’un lupus surtout articulaire et cortico-dépendant, ce traitement
peut se discuter avec un centre de référence ou de compétences si le patient est en échec de
l’ensemble des autres stratégies.
1. Crispin JC, Kyttaris VC, Terhorst C, et al. T-cells as therapeutic targets in SLE. Nat Rev Rheumatol 2010;6:317-25.
2. Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2008;358:929-39.
3. Spronk PE, Horst G, van der Gut RT, et al. Anti-dsDNA production coincides with concurrent B and T cell activation during
development of active disease in systemic lupus erythematosus (SLE). Clin Exp Immunol 1996;104:446-53.
4. Daikh DI, Wofsy D. Cutting edge: reversal of murine lupus nephritis with CTLA4Ig and cyclophosphamide. J Immunol
2001;166:2913-6.
5. Oracki SA, Tsantikos E, Quillici C, et al. CTLA4Ig alters the course of autoimmune disease development in Lyn-/- mice. J
Immunol 2010;184:757-63.
6. Merrill JT, Burgos-Vargas R, Westhovens R, et al. The efficacy and safety of abatacept in patients with non-life-threatening
manifestations of systemic lupus erythematosus: results of a twelve-month, multicenter, exploratory, phase IIb, randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2010;62:3077-87.
7. Askanase AD et ACCESS Trial Group. Treatment of lupus nephritis with abatacept: the Abatacept and Cyclophosphamide
Combination Efficacy and Safety Study. Arthritis Rheum 2014;66:3096-104.
8. Bertsias G, Loannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus.
Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum
Dis 2008;67:195-205.
9. Lupus érythémateux systémique : Protocole National de Diagnostic et de Soins. Janvier 2010. http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-03/ald_21_pnds_lupus_web.pdf
Références