Télécharger cette fiche au format PDF

S. KHOUR Y
Clinique d ’ Urologie, Hôpi t al de la Pi t ié,
P aris, France
Le t ra i t e m e n t d e p r e m i è r e
in t e n t i on d u canc e r d e la p r os -
t a t e ava n cé ( T 3 - T 4 E T N + ) o u
m é t as t a t i q ue es t esse n t i e lle -
m e n t ho r m o n al .
QUE L LE H ORMO N O T H ER A PIE ?
La base du t rai t emen t es t cons t ituée
pa r la cas t ra t i o n ( soi t chi r urgicale,
ou de plus en plus, chimique par les
analogues de la LHRH ) .
Fau t -il associer un an t i-and r ogène à la
cas t ra t ion de façon prolongée ( bloca-
ge and r ogénique maximal ) ?
Les résul t a t s des différentes é t udes
publiées son t discordan t es e t ceux
d’une mé t a-anal y se son t a t tendus à
présen t pou r savoi r si la survie e t / ou
la quali t é de la vie son t augmen t ées
par la mise en place d’un t el t rai t e-
ment combiné.
QU AND F A U T - IL COMME N CER LE
T R A I T EME N T ?
La réponse dépend de la sé v éri t é des
symptômes présen t és par le pa t ien t .
1 . Pa t ie n t s sy m p t ô m a t i q u e s
Ce groupe rep r ésen t e la majori t é des
pa t ien t s ayan t un cancer de la pros t a-
t e localemen t avancé ou mé t as t a-
t ique. Ils présen t ent des symp t ômes
dus soi t à l’ ob s t r u c t i o nsoi t aux
m é t as t as e s, en par t iculier les mé t a -
s t ases osseuses. Ces pa t ien t s doiven t
ê t r e t r ai t és immédia t emen t après le
diagnos t ic. S oixan t e dix pour cen t des
pa t ien t s réponden t objec t i v ement
C o m m en t j e t r a i t e un canc e r d e
la p r o s t a t e l o cale m e n t a vanc é e t
m é t as t a t i q u e non e nc o r e t r ai t é
?
42
Progrès en Urologie (1996), 6, suppl. 2, 42-46

( réduc t ion de la t aille de la pros t a t e,
diminu t ion des foye r s d ’ hype r fixa t ion
en scin t igraphie osseuse ) et 8 0 %
réponden t subjec t ivemen t ( améliora-
t ion des symptômes obs t r uc t i f s, des
douleurs mé t as t a t iques et de l ’ é t a t
général ) .
a ) Obs t ruc t i o n d u c o l d e vessi e
Dans ces cas, il es t p r éfé r able de ne
pas r éaliser la r ésec t ion endoscopique
de la pros t a t e immédia t emen t , car ce
geste es t souvent super f lu du fai t que
l a m ic t i o n es t a m é lio r ée ch e z la
m aj o ri t é des pa t ie n t s p a r l’ h o r -
m o n o t h éra p ie s e ule.
En ou t re, cer t ains au t eurs pensen t
que la résec t ion endoscopique de la
pros t a t e con t ribue à la dissémina t ion
de la maladie. Bien qu’il n’ y ai t pas de
preuve objec t ive de ce tt e hypothèse,
il es t néanmoins usuel en oncologie
d ’ évi t er de couper dans une t umeur à
chaque f ois que cela es t possible.
Quand la r é t e n t io n d ’ u rine es t la
premiè r e manifes t a t ion du cancer de
la p r os t a t e, la v essie es t é vacu é e
( par sondage vésical ou par ca t hé t é-
risme sus-pubien ) e t une b i o p si e
es t r é alisée .
Cer t ains urologues p r éfèren t réaliser
la résec t ion endoscopique immédia t e-
men t pour soulage r l’obs t ruc t ion.
43
F i gu r e 1 : T r a i t emen t du cance r de l a p r os t a t e l oca l emen t a v ancé e t / ou
Cance r de l a p r os t a t e
l oca l e m en t a v ancé e t / ou
m é t as t a t i que
Ma l ade sans
ac t i v i t é
Anti-androgènes
purs
Observation
Malade désireux
de garder une
activité sexuelle
Castration immédiate
chirurgicale ou par
analogues LHRH
±
anti-androgènes
P eu s y m p t o m a t i que
ou as y m p t o m a t i que
S y m p t o m a t i que
( ma j o ri t é des cas )

D’aut r es pré f èren t s ' abs t enir e t com -
mençen t l’ h o r m o n o t h é r a p i e
lorsque la preuve his t ologique est
ob t enue. Le drainage v ésical es t main-
t enu 3 à 4 semaines, jusqu ’ à ce que
l ’ hormonothérapie soi t efficace. La
majori t é des pa t ien t s rep r ennent leu r
mic t ion après ce tt e période e t le
ca t héter ou la sonde peu v en t ê t re
enle v és dé f ini t ivemen t .
Si l e s m ic t i o ns n e re p re n n e n t
p as après 4 semaines d’ho r mono t hé-
rapie, la r é s e c t i o npeut ê t r e réalisée.
b ) Sy m p t ô m es d u s à u n e o b s -
t ruc t io n u ré t é rale
Lorsqu’un pa t ien t qui n’a enco r e reçu
aucun t rai t emen t pour son cancer de
la p r os t a t e p r ésen t e une anurie ou
une hydronéphrose progressive avec
ou sans insuf f isance rénale, il fau t
p r opose r une h o r m o n o t h é ra p i e .
Comme une suppression androgénique
immédia t e es t néc essai r e, il es t
déconseillé de me tt re le pa t ient d'em-
blée sous analogue de la LHRH, même
en association avec un an t i-androgè-
ne, à moins que les uretères obst r ués
aien t é t é drainés pa r une sonde
double J.
Dans ces cas, il es t de r ègle de p r opo-
ser plu t ô t une cas t ra t io n c h i r ur g i -
cal e .
Si une obs t ruc t ion urét érale aiguë
ré v èl e la m ala d ie, la cas t ra t ion ne
peut ê t r e réalisée a v an t l ’ ob t ention
d’une preuve his t ologique de cancer,
ce qui peu t p r endre plusieurs jou r s.
Dans ce cas, l ’ hormonothérapie peu t
ê t re commencée par les œs t rogènes.
Ceci cons t i t ue une des dernières indi-
ca t ions à l’emploi des œs t r ogènes
dans le cance r de la pros t a t e.
Dans un sec o n d t e m p s, l’hormono -
thérapie peu t ê t re con t inuée sous la
f o r me d’une cas t ra t ion chi r urgicale ou
de l’emploi d’analogues de la LH R H
associés avec une prescrip t ion d ’ an t i-
androgènes de cour t e durée pour é v i-
t e r la flambée évolu t ive qui peu t
s’obser v er au débu t du t r ai t emen t .
Il peut ê t r e nécessai r e de met t r e en
place une n é p hr o s t o m ie t e m p o -
r a ir e ou des s o n d es d o u b le J
jusqu’à ce que l’hormono t hérapie ai t
a tt ein t son maximum d’e f ficaci t é.
c ) Mé t as t as e s o sse u ses d o ul o u -
r euses
L ’ hormonothérapie est le t raitemen t
de ré f érence en premiè r e in t en t ion. La
cas t ra t ion chi r urgicale si elle est
acceptée pa r le pa t ien t , serait plus
r apidemen t e f ficace que les t rait e-
ments conserva t eurs.
2 . Pa t i e n t s p e u sy m p t o m a t iq u es
o u asy m p t o m a t iq u es
44

a ) P a t i e n t s n ’ aya n t p lu s d ’ ac t i v i -
t é s ex u e l l e
A v ec les nou v elles modali t és théra -
peu- t iques ho r monales, l’expec t a t ive
pourrai t ê t re préjudiciable en t erme
de survie e t de quali t é de vie en par t i-
culier chez les pa t ien t s de mauvais
p r onos t ic. En ou t re, elle demande une
surveillance plus é t roi t e que si le t rai-
t emen t a v ai t é t é en t repris. Le risque
d’une t elle approche es t en effet que
le pa t ien t dé v eloppe d es m é t a -
s t a se s sile ncie u s e s s u r d e s
po i n t s d ’ ap p ui t els q u e l e r achis
o u l’e x t r é mi t é su p érieu r e d u
f é m u r e t c on s t i t u e d es f r ac -
t ur e s p a t h o l og i q u e sa v ec tou t es
leurs conséquences. L ’ hormonothéra-
pie re t a r de le momen t de la progres-
sion e t améliore la quali t é de la vie du
pa t ien t . Pour t ou t es ces raisons, il
semble pré f érable, chez les pa t ien t s
n’ayan t pas d’ac t ivité sexuelle, d e
c o mm e n cer l ’ h o r m o n o t h ér a pie
i m m é d ia t e m e n t a p r è s l e d ia -
g n o s t ic.
b ) Pa t ie n t s so u hai t an t co n s e r -
v e r le u r ac t i v i t é sexu e lle
Chez les patien t s sexuellement ac t ifs
qui veulen t le r es t er, il es t légi t ime de
réser v er l a cas t ra t io n po ur p l u s
t ar d e t d ' observer une su r veillance
régulière. Ces pa t ients peuven t aussi
ê t re t r ai t és pa r un an t i - an d r og èn e
p u r, t rai t emen t qui n’en t raîne pas
d’effe t majeur sur l ’ ac t ivi t é sexuelle.
c ) Qu e lle e s t la d u ré e d e la
ré p o n se à l’ h o r m o n o t h é ra p i e ?
M alheureusement, la réponse clinique
à l’ hormono t hé r apie ne du r e en
moyenne que 2 à 3 ans. Après cela, si
le pa t ien t n ’ es t pas décédé d’une
au t re cause, ce qui est une éven t uali-
t é fréquen t e dans le cancer de la
prosta t e, la récidi v e est iné v i t able e t
commence alors la p hase d ’ h o r m o -
n o - résis t a n ce. Les op t ions t héra-
peutiques à ce s t ade deviennen t plus
é t r oi t es e t demanden t une bonne
coordina t ion de façon à ce que les
effets indésirables des diffé r en t es
modali t és t hérapeu t iques n’annulen t
le béné f ice souven t limi t é que l ’ on
peu t ob t eni r de ces t r ai t emen t s.
BIBLIOGR A P H IE
1. D E NIS L. : Curren t s t ra t egies in ho r monal manipu-
la t ion of advanced p r ost a t e cancer. Curren t Opi-
nion in urology 1 99 1 , 1 : 1 6 -20.
2. MCCONN E LJ.D. : Physiologic basis of endocrine
t herapy for pros t a t e cancer , Urol Clinic Nor t h
A m 1 99 1 , 18, N°1 : 1- 1 4.
45