Progrès en Urologie (1996), 6, suppl. 2, 42-46 Comment je traite un cancer de la prostate localement avancé et métastatique non encore traité ? d’ une méta-analyse sont att endus à S. KHOURY présent pour savoir si la sur vie et/ou la qualité de la vie sont augmentées Clinique d’Ur ologie, Hôpital de la Pitié, Par is, France par la mise en plac e d’ un tel traitement combiné. Le tr a i te me nt de p re mi èr e QUAND FAUT-IL COMMENCER LE TRAITEMENT ? in tention du ca ncer d e la p ro s tate av ancé (T3-T4 ET N+) ou mé tasta tiqu e e s t e sse ntielle La réponse dépend de la sévérité des ment hormo nal. sympt ômes pr ésentés par le patient. QUELLE HORMONOTHERAPIE ? 1. Patients symp tômatiqu es Ce groupe r eprésente la majorité des patients ayant un cancer de la prosta- La base du traitement est constit uée par la ca str ation (soit chirur gic ale, te lo calement av anc é o u métastatique. Ils présentent des sy mptômes ou de plus en plus, chimique par les analogues de la LHRH). Faut-il associer un anti-androgène à la d us so it à l’ obstr uction soi t aux métastases, en particulier les méta- castration de façon prolongée (blocage androgénique maximal) ? stases osseuses. Ces patients doiv ent être t raités immédiatement après le Les résultats des diff érent es études publiées sont discor dantes et c eux diagnostic. Soixante dix pour cent des p atients r épond ent obj ec ti vement 42 Cancer de la prostate localement avancé et/ou métastatique Symptomatique (majorité des cas) Peu symptomatique ou asymptomatique Malade sans activité Castration immédiate chirurgicale ou par analogues LHRH ± anti-androgènes Malade désireux de garder une activité sexuelle Anti-androgènes purs Observation Figure 1 : Tra ite m e nt du c a nc e r de la pros ta te loc a le m e nt a va nc é e t/ou (r éduction de la taille de la prostate, diminution des foyers d’hy perf ixation que la résection endoscopique de la prostate contribue à la dissémination en sc in tig r aphi e os seus e) et 8 0% r épondent subjectivement (amélior a- de la maladie. Bien qu’il n’y ait pas de preuve objective de cette hypot hèse, tion des symptômes obstructifs, des douleur s métastatiques et de l’état il est néanmoins usuel en onc ologie d’éviter de couper dans une tumeur à général). chaque fois que cela est possible. a) Ob str uction d u col de v essie Quand la réten tio n d’ ur ine est la Dans ces cas, il est préférable de ne première manifestation du c ancer de la prostate, la ve ssie e st évacu ée pas réaliser la résection endoscopique de la prostate immédiatement, car ce gest e est souvent superflu du fait que la miction est amélioré e chez la (par sondage v ésical ou par cathétér ism e sus- pub ien) et une b iop sie est r éalisée . majorité d es p atients par l’ ho r - Certains urologues préf èr ent r éaliser mo no thé rapie seule. la résection endoscopique immédiateEn outr e, cer tains auteur s pensent 43 m ent po ur s oul ag er l’ ob str uc ti on. D’aut res préfèrent s'abstenir et comm e nç e nt l ’ ho r mon oth ér a pi e Si une o bstr uction urét ér al e aiguë ré vèle la maladie , la castr ation ne l or sque la pr euv e histolo gique est obtenue. Le drainage vésical est main- peut être r éalisée avant l’obtent ion d’une preuve histologique de canc er, tenu 3 à 4 semaines, jusqu’à ce que l’hor monot hér apie soit ef fic ac e. La ce qui peut prendre plusieurs jours. Dans ce cas, l’hormonot hér apie peut majorité des patients reprennent leur m ic tio n ap r ès ce tte pér io de et l e être commencée par les œstrogènes. Ceci constitue une des dernières indi- c athét er ou la sonde p euvent êtr e enlevés définitivement. c ations à l’ emploi des œs trogènes dans le cancer de la pr ostate. Si l es miction s ne r epre nn en t pas apr ès 4 semaines d’hormonothé- Dans un se con d temps, l’hormonot hérapie peut être continuée sous la r apie, la résection peut être réalisée. forme d’ une castration chirurgicale ou de l’ emploi d’ analogues de la LHRH b) Sy mptô me s d us à u ne o bs tru ctio n urétér ale associés av ec une pr escription d’antiandrogènes de cour te dur ée pour évi- Lor squ’ un patient qui n’a encore reçu aucun traitement pour son cancer de ter l a f l amb ée év o lutiv e q ui peu t s’observer au début du traitement. la prostate présente une anur ie o u une hydr onéphrose pr ogr essive avec Il peut être nécessaire de mettre en o u sans insuf fisance rénale, il f aut proposer une ho rm onothér apie. Comme une suppression androgénique i m m éd i ate es t néc es sa ire, i l es t déconseillé de mettr e le patient d' emblée sous analogue de la LHRH, même plac e une né ph r osto mie te mp o r air e ou des son de s d ou bl e J jusqu’à ce que l’hor monothérapie ait atteint son maximum d’efficacité. c) Mé tastases osseuse s d ou loure uses L’hormonot hér apie est le tr ait ement en associat ion avec un anti-androgène, à moins que les uret ères obst rués a ie nt été d r ai né s p ar un e s on d e double J. Dans ces cas, il est de règle de propo- de référence en première intention. La c astr atio n ch iru r gi c ale si el le es t ac cept ée par le patient, serait plus rapidement eff ic ac e que les tr ait e- ments conservateurs. ser plutôt une castratio n chiru rgi cale. 2. Patien ts pe u symptomatiques o u asy mpto matiq ues 44 a) Patients n’ayant plus d’activi - p ur , tr aitement qui n’ entr aîne pas té sexuelle d’ef fet majeur sur l’activité sexuelle. A vec les nouvelles modalités t hérapeu- tiques hormonales, l’expectativ e c ) Q u el le e st la d ur é e de la ré po nse à l’ ho rm on oth érapie ? pourr ait être pr éj udiciable en ter me de surv ie et de qualité de vie en parti- Malheureusement , la réponse clinique c ulier c hez les patients de mauv ais pronostic. En outre, elle demande une sur veillance plus étr oite que si le traitement avait été entr epris. Le risque à l’ ho r m o no th érapi e ne d u re en moy enne que 2 à 3 ans. Après cela, si le pati ent n’est pas déc édé d’ une autr e cause, ce qui est une éventuali- té f r équen te dans le canc er d e la d’une telle approche est en eff et que prost ate, la r écidive est inévitable et l e p ati ent d évelo pp e de s mé ta commence alor s la pha se d’h ormo s t ase s si l e n c i e us es sur d es n o-r é sistanc e. Les options thér apoints d ’ap pui tels que le rachis peut iques à ce stade deviennent plus ou l’ e xtr ém i té su pé r ie u re d u étroites et dem andent un e b onne fé mur e t constitue de s fra c coo rdination de f açon à c e que les tur es pa thologiqu es avec t outes ef f et s indésir ables des dif f érentes leurs conséquences. L’hormonot hér amodalités thérapeutiques n’annulent pie retarde le moment de la progres- le bénéfice souvent limité que l’on sion et amélior e la qualité de la vie du peut obtenir de ces traitements. patient. Pour toutes ces raisons, il semble préférable, chez les patients BIBLIOGRAPHIE n’ ayant pas d’ ac tiv it é sex uelle, de c omme nc e r l’h ormon othé r ap i e 1. DENIS L. : Current strategies in hormonal manipui mm éd ia te me nt a pr ès l e dia gnostic. lation of advanced prost ate canc er. Current Opinion in urology 199 1, 1 : 16-20. b) Patients so uh aitan t co nser - 2. MCCON NE L J.D. : Phy siologic bas is of endoc rine therapy for prostate canc er , Urol Clinic North Am 199 1, 1 8, N°1 : 1 -14. v er le ur activité sexuelle Chez les pat ients sexuellement actifs qui veulent le rester, il est légitime de r éserve r la castration pou r plus ta rd et d'obser ver une surveillanc e r égulièr e. Ces patient s peuv ent aussi être traités par un an ti-androgèn e 45