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Progrès en Urologie (1996), 6, suppl. 2, 42-46
Comment je traite un cancer de
la prostate localement avancé et
métastatique non encore traité
?
d’ une méta-analyse sont att endus à
S. KHOURY
présent pour savoir si la sur vie et/ou
la qualité de la vie sont augmentées
Clinique d’Ur ologie, Hôpital de la Pitié,
Par is, France
par la mise en plac e d’ un tel traitement combiné.
Le
tr a i te me nt de p re mi èr e
QUAND FAUT-IL COMMENCER LE
TRAITEMENT ?
in tention du ca ncer d e la p ro s tate av ancé (T3-T4 ET N+) ou
mé tasta tiqu e e s t e sse ntielle La réponse dépend de la sévérité des
ment hormo nal.
sympt ômes pr ésentés par le patient.
QUELLE HORMONOTHERAPIE ?
1. Patients symp tômatiqu es
Ce groupe r eprésente la majorité des
patients ayant un cancer de la prosta-
La base du traitement est constit uée
par la ca str ation (soit chirur gic ale,
te lo calement av anc é o u métastatique. Ils présentent des sy mptômes
ou de plus en plus, chimique par les
analogues de la LHRH).
Faut-il associer un anti-androgène à la
d us so it à l’ obstr uction soi t aux
métastases, en particulier les méta-
castration de façon prolongée (blocage androgénique maximal) ?
stases osseuses. Ces patients doiv ent
être t raités immédiatement après le
Les résultats des diff érent es études
publiées sont discor dantes et c eux
diagnostic. Soixante dix pour cent des
p atients r épond ent obj ec ti vement
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Cancer de la prostate
localement avancé et/ou
métastatique
Symptomatique
(majorité des cas)
Peu symptomatique
ou asymptomatique
Malade sans
activité
Castration immédiate
chirurgicale ou par
analogues LHRH
±
anti-androgènes
Malade désireux
de garder une
activité sexuelle
Anti-androgènes
purs
Observation
Figure 1 : Tra ite m e nt du c a nc e r de la pros ta te loc a le m e nt a va nc é e t/ou
(r éduction de la taille de la prostate,
diminution des foyers d’hy perf ixation
que la résection endoscopique de la
prostate contribue à la dissémination
en sc in tig r aphi e os seus e) et 8 0%
r épondent subjectivement (amélior a-
de la maladie. Bien qu’il n’y ait pas de
preuve objective de cette hypot hèse,
tion des symptômes obstructifs, des
douleur s métastatiques et de l’état
il est néanmoins usuel en onc ologie
d’éviter de couper dans une tumeur à
général).
chaque fois que cela est possible.
a) Ob str uction d u col de v essie
Quand la réten tio n d’ ur ine est la
Dans ces cas, il est préférable de ne
première manifestation du c ancer de
la prostate, la ve ssie e st évacu ée
pas réaliser la résection endoscopique
de la prostate immédiatement, car ce
gest e est souvent superflu du fait que
la miction est amélioré e chez la
(par sondage v ésical ou par cathétér ism e sus- pub ien) et une b iop sie
est r éalisée .
majorité d es p atients par l’ ho r - Certains urologues préf èr ent r éaliser
mo no thé rapie seule.
la résection endoscopique immédiateEn outr e, cer tains auteur s pensent
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m ent po ur s oul ag er l’ ob str uc ti on.
D’aut res préfèrent s'abstenir et comm e nç e nt
l ’ ho r mon oth ér a pi e
Si une o bstr uction urét ér al e aiguë
ré vèle la maladie , la castr ation ne
l or sque la pr euv e histolo gique est
obtenue. Le drainage vésical est main-
peut être r éalisée avant l’obtent ion
d’une preuve histologique de canc er,
tenu 3 à 4 semaines, jusqu’à ce que
l’hor monot hér apie soit ef fic ac e. La
ce qui peut prendre plusieurs jours.
Dans ce cas, l’hormonot hér apie peut
majorité des patients reprennent leur
m ic tio n ap r ès ce tte pér io de et l e
être commencée par les œstrogènes.
Ceci constitue une des dernières indi-
c athét er ou la sonde p euvent êtr e
enlevés définitivement.
c ations à l’ emploi des œs trogènes
dans le cancer de la pr ostate.
Si l es miction s ne r epre nn en t
pas apr ès 4 semaines d’hormonothé-
Dans un se con d temps, l’hormonot hérapie peut être continuée sous la
r apie, la résection peut être réalisée.
forme d’ une castration chirurgicale ou
de l’ emploi d’ analogues de la LHRH
b) Sy mptô me s d us à u ne o bs tru ctio n urétér ale
associés av ec une pr escription d’antiandrogènes de cour te dur ée pour évi-
Lor squ’ un patient qui n’a encore reçu
aucun traitement pour son cancer de
ter l a f l amb ée év o lutiv e q ui peu t
s’observer au début du traitement.
la prostate présente une anur ie o u
une hydr onéphrose pr ogr essive avec
Il peut être nécessaire de mettre en
o u sans insuf fisance rénale, il f aut
proposer une ho rm onothér apie.
Comme une suppression androgénique
i m m éd i ate es t néc es sa ire, i l es t
déconseillé de mettr e le patient d' emblée sous analogue de la LHRH, même
plac e une né ph r osto mie te mp o r air e ou des son de s d ou bl e J
jusqu’à ce que l’hor monothérapie ait
atteint son maximum d’efficacité.
c) Mé tastases osseuse s d ou loure uses
L’hormonot hér apie est le tr ait ement
en associat ion avec un anti-androgène, à moins que les uret ères obst rués
a ie nt été d r ai né s p ar un e s on d e
double J.
Dans ces cas, il est de règle de propo-
de référence en première intention. La
c astr atio n ch iru r gi c ale si el le es t
ac cept ée par le patient, serait plus
rapidement eff ic ac e que les tr ait e-
ments conservateurs.
ser plutôt une castratio n chiru rgi cale.
2. Patien ts pe u symptomatiques
o u asy mpto matiq ues
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a) Patients n’ayant plus d’activi - p ur , tr aitement qui n’ entr aîne pas
té sexuelle
d’ef fet majeur sur l’activité sexuelle.
A vec les nouvelles modalités t hérapeu- tiques hormonales, l’expectativ e
c ) Q u el le e st la d ur é e de la
ré po nse à l’ ho rm on oth érapie ?
pourr ait être pr éj udiciable en ter me
de surv ie et de qualité de vie en parti-
Malheureusement , la réponse clinique
c ulier c hez les patients de mauv ais
pronostic. En outre, elle demande une
sur veillance plus étr oite que si le traitement avait été entr epris. Le risque
à l’ ho r m o no th érapi e ne d u re en
moy enne que 2 à 3 ans. Après cela, si
le pati ent n’est pas déc édé d’ une
autr e cause, ce qui est une éventuali-
té f r équen te dans le canc er d e la
d’une telle approche est en eff et que prost ate, la r écidive est inévitable et
l e p ati ent d évelo pp e de s mé ta commence alor s la pha se d’h ormo s t ase s si l e n c i e us es sur d es n o-r é sistanc e. Les options thér apoints d ’ap pui tels que le rachis
peut iques à ce stade deviennent plus
ou l’ e xtr ém i té su pé r ie u re d u étroites et dem andent un e b onne
fé mur e t constitue de s fra c coo rdination de f açon à c e que les
tur es pa thologiqu es avec t outes ef f et s indésir ables des dif f érentes
leurs conséquences. L’hormonot hér amodalités thérapeutiques n’annulent
pie retarde le moment de la progres- le bénéfice souvent limité que l’on
sion et amélior e la qualité de la vie du
peut obtenir de ces traitements.
patient. Pour toutes ces raisons, il
semble préférable, chez les patients
BIBLIOGRAPHIE
n’ ayant pas d’ ac tiv it é sex uelle, de
c omme nc e r l’h ormon othé r ap i e
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therapy for prostate canc er , Urol Clinic North
Am 199 1, 1 8, N°1 : 1 -14.
v er le ur activité sexuelle
Chez les pat ients sexuellement actifs
qui veulent le rester, il est légitime de
r éserve r la castration pou r plus
ta rd et d'obser ver une surveillanc e
r égulièr e. Ces patient s peuv ent aussi
être traités par un an ti-androgèn e
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