Urgences reanimation tropicales_Dr Benoit
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19/10/2010 URGENCES et REANIMATION en MILIEU TROPICAL ETAT DES LIEUX URGENCES / REANIMATION = MEDECINE EN SITUATION DE PENURIE ? Réanimation – urgences – anesthesie Développement des soins d’hygiène Médecine préventive Vaccinations VS Investissement économique +++ Prix de revient +++ Qualification des personnels Santé publique « Milieu tropical » • Existence de pathologies propres liées à l’hygiène ou à l’environnement climatique ou génétique. • Expression particulière de pathologies ubiquitaires liées à l’environnement culturel, social, (formes historiques, négligées) ou sanitaire (terrain, anémies, dénutrition, épidémies, sida…) • Littérature prospective pauvre. • Tiers-monde : exercice de la médecine entravé par un manque chronique de moyens matériels, humains et financiers. • Conditions très différentes selon les pays • Précarité et pauvreté des moyens de diagnostic et de traitement qui rendent l’exercice différent. • Least developed countries (50% en Afrique). A review and analysis of intensive care medicine in the least developed countries* Critical Care Medicine 2006 1 19/10/2010 « Anaesthesia in developing countries – a risk for patients » The lancet 2008 France : 1 décès / 200 000 anesthésies Zambie : 1 décès / 1925 anesthésies Malawi : 1 décès / 504 anesthésies Togo : 1 décès / 133 anesthésies Nigéria : 1 décès / 387 césariennes La majorité des décès surviennent dans les structures rurales et seraient évitables dans 90 % des cas. Anesthesia and Its Allied Disciplines in the Developing World: A Nationwide Survey of the Republic of Zambia Anesthesia Analgesia 2008 Intubation dans 10 % des AG Pratiques anesthésiques à Yaoundé Binam F, Lemardeley P, Blatt A, Arvis T. Ann Fr Anesth Réanim 1999 78% des anesthésies réalisées par infirmier 7 % des hôpitaux ont une réanimation = 29 lits pour l’ensemble du pays (11,7 millions d’habitants) 5 respirateurs Techniques de réanimation Le problème de l’oxygène dans les pays en développement Occident : produit banal Hôpitaux de district : PED : produit cher, difficile à obtenir, manque fréquent on meurt faute d’oxygène Kenya pas d’O2 dans 13 hôpitaux Tanzanie : O2 25 % de l’année dans 75 % des hôpitaux Tchad : la moitié des hôpitaux ne disposent pas d’O2 Production cryogénie : (refroidissement – liquéfaction – distillation) O2 gazeux comprimé bouteilles en rampes ou déplacées selon les besoins pb : livraison, coût, fuites sur circuit de distribution, détendeurs … adsorption réversible de l’azote (tamis de zéolithe) individuel : concentrateur d’O2 débit de 3 à 5 l/min collectif : centrale de production pb : maintenance, pièces détachées, électricité … Techniques de réanimation – ventilation artificielle Techniques de réanimation – ventilation artificielle Faut-il ventiler les patients de réanimation dans les pays en développement ? Durasnel P, Gallet de Santerre P, Merzouki D, et al. Médecine Tropicale 2005;65:537-542 Technique fondamentale mais nombreux problèmes dans PED : Pénurie en matériel, coût, personnel qualifié, approvisionnement en électricité, en O2, climat, maintenance Influence sur la mortalité ? Mortalité peu différente des séries occidentales MAIS : jeune âge des patients caractère aigu et réversible des affections MAIS : trop de décès illégitimes formation paramédicale adéquate entretien du matériel ++++ Intensive care in the developing world. Towney RM, Ojara S Anaesthesia 2007 2 19/10/2010 Techniques de réanimation – Epuration extra rénale IRA due au sepsis (bactérien, paludisme) = facteur important de mortalité E.E.R = un des traitements les plus complexes et les plus coûteux hors des capacités logistiques et financières de la plupart des systèmes de santé des PED Dialyse péritonéale = technique la plus utilisée nécessité de formation approvisionnement en fluides complications septiques +++ Techniques de réanimation Techniques de réanimation – transfusion sanguine Principales indications : anémies de l’enfant et de la femme enceinte paludisme – hémoglobinopathies – hémorragies obstétricales – carences Pb : disponibilité des PSL et sécurité transfusionnelle 71 /191 pays membres de l’OMS suivent les recommandations sur la transfusion Structures de transfusions sanguines rudimentaires : - politique fondée sur utilisation du sang total - absence de conditionnement pédiatrique - absence de politique de recrutement des donneurs rupture de stock ++ - sécurité immunologique limitée au phénotypage ABO Rh - sécurité infectieuse : VIH, Hépatites, Tréponème (si réactifs +) Paludisme - absence de déleucocytation - non fiabilité de la chaîne du froid Souvent chaque hôpital a sa propre organisation ressource : la famille du patient Méconnaissance sur le don (test Dg VIH) croyances TRIAGE – SELECTION DES PATIENTS La réalité du quotidien Personnel technique: Infirmières formées à la réanimation très rare … Hôpitaux ruraux : réanimation souvent assurée par infirmier anesthésiste Pour les personnels formés : démotivation liée aux conditions de travail qui ne permettent pas de mettre en pratique l’enseignement reçu. • Urgences = problème de santé publique structures inadaptées – mal équipées – vite débordées mortalité supérieure à celle des pays développés AVP : 11% Gabon, 25% Rwanda, 11% Côte d’Ivoire Laboratoire : NFP, test HIV, radios simples souvent disponibles Gaz du sang, urée, créatininémie, iono, coagulation : plus rarement (même dans hôpitaux de référence) bactériologie : très rare ++ TDM : hôpitaux de référence (mais participation financière +++ des familles) Électricité – eau : Approvisionnement régulier non garanti même dans les capitales danger pour les patients ventilés pannes nombreuses des matériels • Retard de prise en charge : pauvreté, traditions, automédication, carte sanitaire non adaptée, absence de ramassage et de transport médicalisé, couverture sociale • Utiliser au mieux les personnels et les moyens à qui les réserver ? • Intérêt des scores pronostiques et de gravité ? • Expérience du médecin Outcome of mechanical ventilation in Central Africa Sinclair JR, Watters D, Davison M Ann R Coll Surg Engl 1988 Délais moyens de prise en charge UA : 421 min (100 – 2430) UR : 549 min (70 – 4500) Délais de prise en charge des urgences chirurgicales au CH de Libreville Sima Zue A, Josseaume A, Ngakansafue D, Carpentier JP Ann Fr Anesth Reanim 2001 3 19/10/2010 Affections justifiant une prise en charge en soins intensifs en situation de pénurie Coût Prise en charge financière des urgences à Dakar Urgences en milieu tropical : état des lieux L’exemple des urgences chirurgicales au Sénégal Toure CT, Dieng M Orientations diagnostiques en réanimation et médecine d’urgence dans un contexte tropical Orientation diagnostique – diarrhée aiguë grave Choléra +++ déshydratation choc brutal Colibacilles entéropathogènes, staphylocoques diarrhées cholériformes graves retard thérapeutique ++ particulièrement graves chez l’enfant Coma fébrile Méningo-encéphalites Mais : formes intriquées : neuropaludisme et méningite paludisme et arbovirose Rechercher Médecine Tropicale 2002 état infectieux sévère « tuphos » coup de chaleur classique ou d’effort grande déshydratation Diarrhées dysentériques amibiase, shigelloses choc septique Dg : ne pas méconnaitre une méningite chez le nourrisson Orientation diagnostique – hémorragie digestive Rupture de varices +++ cirrhose post-hépatitique NFP bilan hépatique FOGD UGD Orientation diagnostique – hépato-néphrite Arboviroses Fièvre jaune Ne pas méconnaître une étiologie curable ++ paludisme angiocholite aiguë (drépanocytaire) coup de chaleur (hépatite fulminante) Orientation diagnostique – insuffisance cardiaque aiguë Insuffisance ventriculaire gauche valvulopathies +++ et HTA maligne +++ Penser aux Ic à haut débit : anémies chronique sévères carence en thiamine Ic congestive : rechercher une Insuffisance rénale chronique terminale Ic droite : Tamponnade (BK ++) Mais : transition épidémiologique pathologies ischémiques 4 19/10/2010 Orientation diagnostique – intoxication aiguë Intoxication à la chloroquine Fréquente Effets: stabilisant de membrane, inotrope négatif, vasodilatateur artériel Souvent asymptomatique mais : brutalité et gravité des complications cardiovasculaires: ESV, TV, FV, asystolie, repolarisation évolution imprévisible +++ Signes neurosensoriels = alarme ! Flou visuel, vertiges, vomissements, agitation hypoK+ Lavage gastrique Diazépam 0,5 à 1 mg/kg/j Intoxication aux organophosphorés Pesticides insecticides Action par voie cutanée ou respiratoire (ingestion suicidaire plus rare) Bloque la dégradation de l’Ach réponse exagérée de tous les récepteurs cholinergiques Réanimation respiratoire Atropine Intoxication au kérosène Signes cliniques • Pétrole : utilisé pour de multiples usages domestiques Symptômes • P.E.D : Intoxications aux hydrocarbures = 1ere cause d’intoxication accidentelle de l’enfant Ochigbo SO . Accidental childhood poisoning in Calabar at the turn of the 20th century. Nigerian J Paed 2004. Syeda A. Risk factors in acute poisoning in children – A retrospective study. Kuw Med J 2006. Ake Assi MH. Aspects épidémiologiques des intoxications aiguës chez l’enfant en pédiatrie à Abidjan. Med Afr Noire 2001. • Kérosène = distillat du pétrole dépresseur du SNC irritant du tractus pulmonaire • Dans 41 % des cas la radio pulmonaire était anormale : une pneumopathie systématisée un OAP 5 pneumopathies intersticielles 82.3 Vomissements 4 23.5 Fièvre 4 23.5 Toux 7 41.1 Tachypnée 7 41.1 Bronchospasme 3 17.6 Ronchis 4 23.5 Hypoxémie 8 47 Convulsions 1 5.8 Somnolence 5 29.4 Agitation 2 11.7 • 6 enfants transférés vers dispensaire familial pour observation de 12 h pas de complication évolutive • 11 enfants transférés en réanimation perfusion – oxygénothérapie – aérosols de β2 mimétiques 8 ont eu une antibiothérapie iv 4 ont reçu une corticothérapie iv pour bronchospasme sévère recours à une ventilation mécanique dans deux cas durée moyenne de séjour : 3 1 j [1 – 17 j] 82 % des séjours 48 h pas de séquelles à distance 1 décès à J+17 (SDRA + surinfection +sténose 47 % des patients sont hypoxémiques en air ambiant à l’arrivée (SpO2 94%) les signes neurologiques surviennent dans 47 % des cas Patients (%) 14 Thérapeutique Clinique • Les signes pulmonaires surviennent dans 65 % des cas No. patients Haleine typique laryngée et encéphalopathie) 5 19/10/2010 • Début des symptômes rapide • 2 / 3 des patients ont des signes pulmonaires • Les anomalies radiologiques peuvent apparaître dans les deux premières heures Bamouni YA. Aspects radiologiques de l’intoxication aigue au pétrole en milieu hospitalier pédiatrique. Med Afrique Noire 1999 • 35 % des patients sont asymptomatiques • L’oxygénothérapie est la base du traitement WHO Emro A clinical decision rule for triage of children under 5 years of age with kerosene aspiration in developing countries Clin Tox 2008 • La ventilation artificielle est rare • Antibiothérapie largement prescrite • Mortalité faible 0 – 0,3 % - 0,7 % Lifshitz M. Hydrocarbon poisoning in children : A 5-year retrospective study. Wild Env Med 2003 Truemper E. Clinical characteristics, pathophysiology, and management of hydrocarbon ingestion : case report and review of the literature. Ped Emerg Care 1987 • Incidence stable (la moitié des intoxications chez les enfants < 5 ans) Baldachin BJ. Clinical and therapeutic aspects of kerosene poisoning : a series of 200 cases. Brit Med J 1964 Marandian MH. Accidental hydrocarbon ingestion in children. Clinical, radiological, biological and pathological findings in 3462 cases. Ann Ped 1981 Nagi NA. Kerosene poisoning in children in Iraq. Postgrad Med J. 1995 • Causes : mauvais stockage défaut de surveillance parentale Malangu N. Paraffin poisoning in children : what can we do differently ? SA Fam Pract 2005 • Vidange gastrique proscrite Press E. Cooperative kerosene poisoning study: evaluation of gastric lavage and other factors in the treatment of accidental ingestion of petroleum distillate products. Pediatrics 1962 • Education sanitaire et prévention +++ de Wet B. Paraffin (kerosene) poisoning in childhood – is prevention affordable in South Africa ? S Afr Med J 1994 PATHOLOGIES RENCONTREES Brûlures • • • • • • Incidence élevée : foyers mobiles au ras du sol, bouteilles de gaz non sécurisées, secours professionnels rares, prévention déficiente … Morbidité et mortalité élevées : absence de services spécialisés, traitement coûteux en matériels, en soins (pansements quotidiens), en personnel, en médicaments (substituts dermiques artificiels,antibiotiques, topiques, anesthésiques) 1eres minutes : hypoxie 1ères heures : choc puis infection Facteur pronostique UBS = % SCB + (SCB 3°degré)X 3 (>100 = gravissime) TTT : voie veineuse (analgésie + remplissage) intérêt Kétamine RL (en ml) = 4 X poids en kg X % SCB ( ½ dans les 8 premières heures) objectif : diurèse = 1 ml/kg/h problèmes d’approvisionnement programme de perfusion problèmes chirurgicaux greffes – dermatomes – durée du ttt Brûlure grave = hôpital de référence national seuil : 40 % de SCB ? Accidents Vasculaires Cérébraux Pays d’Afrique pour lesquels il existe des données sur les AVC. • • • • 2ème cause de mortalité au monde et dans les PED Coût de la prise en charge + coût du handicap pour les familles Données parcellaires (registre décès – réseaux surveillance – séries hospitalières) Prise en charge limitée: populations urbaines – couverture sociale – Inde : 1 patient / 25 avec AVC sera hospitalisé Nigéria : 9% des patients avec tableau d’AVC ont un scanner • Mortalité à un mois : Occident 22,9 % vs 20 à 56 % Afrique sub-saharienne 83 % patients comateux d’emblée • Âge moyen de survenue plus jeune : 44 à 61 ans (vs 65 – 75 ans) • Facteurs de risque : HTA et diabète Ghana : 7 % des patients hypertendus prennent un traitement Gambie : 13 % des survivants à un an ont un traitement Transition épidémiologique = maladies cardiovasculaires et AVC 23 millions en 2030 ? « Le diabète : un enjeu de santé publique pour les PED : l’exemple du Mali » Médecine des maladies métaboliques 2007 170% 366 millions en 2030 ? 76% dans PED 6 19/10/2010 Déshydratation aiguë de l’enfant • Déshydratation bénigne (PP < 5 %) soluté oral de réhydratation voie per os protocole : 100 ml /kg/j (sans dose de charge) • Déshydratation modérée (PP de 5 à 9 %) soluté oral de réhydratation 1ère intention : per os 2ème intention : SNG protocole d’attaque : 100 ml/kg en 6 heures entretien : 100 ml/kg/j • Eclampsie • • • Toxémie gravidique = HTA du 3eme trimestre + protéinurie > 1g/24h complication = éclampsie = crise convulsive pronostic vital ++ Problème majeur de santé publique en Afrique Physiopathologie : ischémie placentaire enfant : RCIU ou mort in utero mère : dysfonction endothéliale atteintes cardiaques, rénales, hémostase, hépatiques, neurologiques Déshydration sévère (PP > 10 %) soluté par voie veineuse : RL + 80 ml de G30% /l + 1g/l de gluconate de calcium + 2g/l de KCl protocole d’attaque : 100 ml/kg en 6 heures entretien 100ml/kg/j puis relais SRO collapsus : macromolécules IV ou intra osseux 20ml/kg en 30 min Traumatologie - chirurgie Grands centres urbains – accidents routiers – agressions – conflits armés Urgence = mode d’admission essentiel dans les services chirurgicaux chirurgie réglée = portion congrue Pathologies non spécifiques du milieu +++ Fréquence des formes vues tardivement (coût, absence de centre, difficultés de déplacements, état des routes, fatalisme culturel, tradipraticien) Pays développés : entre 27 et 56 / 100000 naissances mortalité maternelle 2,2% Dakar 10,75 pour 1000 accouchements mortalité 35% IRA 32% Pathologie infectieuse ++ HELLP Inadéquation entre besoins du patient et moyens diagnostiques et traitements recours importants aux tractions, plâtres et amputations. 40 % de mortalité à Dakar (1,1 à 24 % séries occidentales) HRP fréquence au Bénin : 3,6 % mortalité maternelle 5,1% incidence stable (abcès liés aux inoculations, myosites tropicales) gangrène et tétanos CONCLUSIONS • Urgence / Réanimation = évidence du dysfonctionnement sanitaire en milieu tropical. • Spécificités « tropicales » : - adulte souvent jeune - état pathologique évolué / retard de traitement - terrain carencé ou immunodéprimé - tableau clinique complexe / affections multiples - insuffisance des structures - moyens diagnostiques et thérapeutiques faibles - mortalité élevée - absence de système d’assurance médicale • Inadéquation entre besoins et moyens : Utilisation rationnelle des ressources 7
