Urgences reanimation tropicales_Dr Benoit

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URGENCES et
REANIMATION en
MILIEU TROPICAL URGENCES / REANIMATION
=
MEDECINE EN SITUATION DE
PENURIE ?
ETAT DES
LIEUX
Développement des
soins d’hygiène
Médecine préventive
Vaccinations
Santé publique
Réanimation – urgences – anesthesie
Investissement économique +++
Prix de revient +++
Qualification des personnels
VS
« Milieu tropical »
• Existence de pathologies propres liées à l’hygiène ou à
l’environnement climatique ou génétique.
• Expression particulière de pathologies ubiquitaires liées à
l’environnement culturel, social, (formes historiques, négligées) ou
sanitaire (terrain, anémies, dénutrition, épidémies, sida…)
• Conditions très différentes selon les pays
• Précarité et pauvreté des moyens de diagnostic et de
traitement qui rendent l’exercice différent.
•Littérature prospective pauvre.
•Tiers-monde : exercice de la
médecine entravé par un manque
chronique de moyens matériels,
humains et financiers.
•Least developed countries (50% en
Afrique).
A review and analysis of intensive care medicine in the least
developed countries*Critical Care Medicine 2006

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« Anaesthesia in developing countries – a risk for patients »
The lancet 2008
France : 1 décès / 200 000 anesthésies
Zambie : 1 décès / 1925 anesthésies
Malawi : 1 décès / 504 anesthésies
Togo : 1 décès / 133 anesthésies
Nigéria : 1 décès / 387 césariennes
La majorité des décès surviennent dans les structures rurales et seraient
évitables dans 90 % des cas.
Intubation dans 10 % des AG 78% des anesthésies réalisées par infirmier
7 % des hôpitaux ont une réanimation = 29 lits pour l’ensemble du pays
(11,7 millions d’habitants) 5 respirateurs
Anesthesia and Its Allied Disciplines in the Developing World:
A Nationwide Survey of the Republic of Zambia
Anesthesia Analgesia 2008 Pratiques anesthésiques à Yaoundé
Binam F, Lemardeley P, Blatt A, Arvis T. Ann Fr Anesth Réanim 1999
Techniques de réanimation
Le problème de l’oxygène dans les pays en développement
Occident : produit banal PED : produit cher, difficile à obtenir, manque fréquent
on meurt faute d’oxygène
Hôpitaux de district : Kenya pas d’O2 dans 13 hôpitaux
Tanzanie : O2 25 % de l’année dans 75 % des hôpitaux
Tchad : la moitié des hôpitaux ne disposent pas d’O2
Production cryogénie : (refroidissement – liquéfaction – distillation) O2 gazeux comprimé
bouteilles en rampes ou déplacées selon les besoins
pb : livraison, coût, fuites sur circuit de distribution, détendeurs …
adsorption réversible de l’azote (tamis de zéolithe)
individuel : concentrateur d’O2 débit de 3 à 5 l/min
collectif : centrale de production
pb : maintenance, pièces détachées, électricité …
Techniques de réanimation – ventilation artificielle
Faut-il ventiler les patients de réanimation dans les pays en développement ?
Durasnel P, Gallet de Santerre P, Merzouki D, et al. Médecine Tropicale 2005;65:537-542
Technique fondamentale mais nombreux problèmes dans PED :
Pénurie en matériel, coût, personnel qualifié, approvisionnement en électricité, en O2, climat, maintenance
Influence sur la mortalité ?
Mortalité peu différente des séries occidentales
MAIS : jeune âge des patients caractère aigu et réversible des affections
MAIS : trop de décès illégitimes
formation paramédicale adéquate entretien du matériel ++++
Techniques de réanimation – ventilation artificielle
Intensive care in the developing world.
Towney RM, Ojara S Anaesthesia 2007

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Techniques de réanimation – Epuration extra rénale
IRA due au sepsis (bactérien, paludisme) = facteur important de mortalité
E.E.R = un des traitements les plus complexes et les plus coûteux
hors des capacités logistiques et financières de la plupart
des systèmes de santé des PED
Dialyse péritonéale
= technique la plus utilisée
nécessité de formation
approvisionnement en fluides
complications septiques +++
Techniques de réanimation – transfusion sanguine
Principales indications : anémies de l’enfant et de la femme enceinte
paludisme – hémoglobinopathies – hémorragies obstétricales – carences
Pb : disponibilité des PSL et sécurité transfusionnelle
71 /191 pays membres de l’OMS suivent les recommandations sur la transfusion
Structures de transfusions sanguines rudimentaires :
- politique fondée sur utilisation du sang total
- absence de conditionnement pédiatrique
- absence de politique de recrutement des donneurs rupture de stock ++
- sécurité immunologique limitée au phénotypage ABO Rh
- sécurité infectieuse : VIH, Hépatites, Tréponème (si réactifs +) Paludisme
- absence de déleucocytation
- non fiabilité de la chaîne du froid
Souvent chaque hôpital a sa propre organisation ressource : la famille du patient
Méconnaissance sur le don (test Dg VIH) croyances
Techniques de réanimation
Personnel technique:
Infirmières formées à la réanimation très rare …
Hôpitaux ruraux : réanimation souvent assurée par infirmier anesthésiste
Pour les personnels formés : démotivation liée aux conditions de travail qui ne
permettent pas de mettre en pratique l’enseignement reçu.
Laboratoire :
NFP, test HIV, radios simples souvent disponibles
Gaz du sang, urée, créatininémie, iono, coagulation : plus rarement (même dans
hôpitaux de référence) bactériologie : très rare ++
TDM : hôpitaux de référence (mais participation financière +++ des familles)
Électricité – eau :
Approvisionnement régulier non garanti même dans les capitales
danger pour les patients ventilés
pannes nombreuses des matériels
• Urgences = problème de santé publique
structures inadaptées – mal équipées – vite débordées
mortalité supérieure à celle des pays développés
AVP : 11% Gabon, 25% Rwanda, 11% Côte d’Ivoire
• Retard de prise en charge :
pauvreté, traditions, automédication, carte sanitaire non adaptée,
absence de ramassage et de transport médicalisé, couverture sociale
• Utiliser au mieux les personnels et les moyens
à qui les réserver ?
• Intérêt des scores pronostiques et de gravité ?
• Expérience du médecin
TRIAGE – SELECTION DES PATIENTS
La réalité du quotidien
Délais de prise en charge des urgences chirurgicales au CH de Libreville
Sima Zue A, Josseaume A, Ngakansafue D, Carpentier JP Ann Fr Anesth Reanim 2001
Délais moyens de prise en charge UA : 421 min (100 – 2430) UR : 549 min (70 – 4500)
Outcome of mechanical ventilation in Central Africa
Sinclair JR, Watters D, Davison M Ann R Coll Surg Engl 1988

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Affections justifiant une prise en charge en soins intensifs
en situation de pénurie
Coût
Prise en charge financière des urgences à Dakar
Urgences en milieu tropical : état des lieux
L’exemple des urgences chirurgicales au Sénégal
Toure CT, Dieng M Médecine Tropicale 2002
Méningo-encéphalites
Mais :formes intriquées : neuropaludisme et méningite
paludisme et arbovirose
Rechercher état infectieux sévère
« tuphos »
coup de chaleur classique ou d’effort
grande déshydratation
Orientations diagnostiques en réanimation et
médecine d’urgence dans un contexte tropical
Coma fébrile
Orientation diagnostique – diarrhée aiguë grave
Choléra +++ déshydratation choc brutal
Colibacilles entéropathogènes, staphylocoques
diarrhées cholériformes graves
retard thérapeutique ++
particulièrement graves chez l’enfant
Diarrhées dysentériques amibiase, shigelloses
choc septique
Dg : ne pas méconnaitre une méningite chez le nourrisson
Orientation diagnostique – hémorragie digestive
Rupture de varices +++ cirrhose post-hépatitique UGD
NFP bilan hépatique FOGD
Orientation diagnostique – hépato-néphrite
Arboviroses Fièvre jaune
Ne pas méconnaître une étiologie curable ++
paludisme
angiocholite aiguë (drépanocytaire)
coup de chaleur (hépatite fulminante)
Orientation diagnostique – insuffisance cardiaque aiguë
Insuffisance ventriculaire gauche
valvulopathies +++ et HTA maligne +++
Penser aux Ic à haut débit : anémies chronique sévères
carence en thiamine
Ic congestive : rechercher une Insuffisance rénale chronique terminale
Ic droite : Tamponnade (BK ++)
Mais : transition épidémiologique pathologies ischémiques

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Orientation diagnostique – intoxication aiguë
Intoxication à la chloroquine
Fréquente
Effets: stabilisant de membrane, inotrope négatif, vasodilatateur artériel
Souvent asymptomatique mais : brutalité et gravité des complications cardio-
vasculaires: ESV, TV, FV, asystolie, repolarisation évolution imprévisible +++
Signes neurosensoriels = alarme ! Flou visuel, vertiges, vomissements, agitation hypoK+
Lavage gastrique Diazépam 0,5 à 1 mg/kg/j
Intoxication aux organophosphorés
Pesticides insecticides
Action par voie cutanée ou respiratoire (ingestion suicidaire plus rare)
Bloque la dégradation de l’Ach réponse exagérée de tous les récepteurs cholinergiques
Réanimation respiratoire Atropine
Intoxication au kérosène
• Pétrole : utilisé pour de multiples usages domestiques
• P.E.D : Intoxications aux hydrocarbures = 1ere cause
d’intoxication accidentelle de l’enfant
Ochigbo SO . Accidental childhood poisoning in Calabar at the turn of the 20th century. Nigerian J Paed 2004.
Syeda A. Risk factors in acute poisoning in children – A retrospective study. Kuw Med J 2006.
Ake Assi MH. Aspects épidémiologiques des intoxications aiguës chez l’enfant en pédiatrie à Abidjan. Med Afr
Noire 2001.
• Kérosène = distillat du pétrole
dépresseur du SNC
irritant du tractus pulmonaire
Signes cliniques
Symptômes No. patients Patients (%)
Haleine typique 14 82.3
Vomissements 4 23.5
Fièvre 4 23.5
Toux 7 41.1
Tachypnée 7 41.1
Bronchospasme 3 17.6
Ronchis 4 23.5
Hypoxémie 8 47
Convulsions 1 5.8
Somnolence 5 29.4
Agitation 2 11.7
Clinique
• Les signes pulmonaires surviennent dans 65 % des cas
47 % des patients sont hypoxémiques en air ambiant à l’arrivée (SpO2 94%)
les signes neurologiques surviennent dans 47 % des cas
• Dans 41 % des cas la radio pulmonaire était anormale :
une pneumopathie systématisée
un OAP
5 pneumopathies intersticielles
Thérapeutique
• 6 enfants transférés vers dispensaire familial pour observation de 12 h
pas de complication évolutive
•11 enfants transférés en réanimation
perfusion – oxygénothérapie – aérosols de β2 mimétiques
8 ont eu une antibiothérapie iv
4 ont reçu une corticothérapie iv pour bronchospasme sévère
recours à une ventilation mécanique dans deux cas
durée moyenne de séjour : 3 1 j [1 – 17 j]
82 % des séjours 48 h
pas de séquelles à distance
1 décès à J+17 (SDRA + surinfection +sténose
laryngée et encéphalopathie)